eFisioterapia

Autor:

José David Cerdeño Arconada

Profesor Asociado Universidad Alcalá de Henares.

Departamento de Fisioterapia.

Diplomado en Fisioterapia. Nº Colegiado 2371.

Técnica de Punción Seca.

La técnica de Punción Seca (PS) o “dry needling” se define como la técnica invasiva por la cual se introduce una aguja de acupuntura en el cuerpo sin introducir sustancia alguna. Al no emplear ningún agente químico, se considera que este estímulo mecánico constituye un agente físico que permite clasificar la técnica como fisioterapia invasiva.

Dentro de la punción seca podemos diferenciar varias técnicas según la profundidad de aplicación:

Punción superficial o Técnica de Baldry

Consiste en introducir agujas de acupuntura en la piel y en tejido celular subcutáneo que recubre el Punto Gatillo Miofacial (PGM). La aguja se puede introducir con una profundidad máxima de 1cm y mantener puesta durante unos 15 minutos, durante los cuales se puede manipular con el fin de provocar algún estímulo doloroso en el paciente. Se establece una pauta de 9 sesiones a días alternos. Si tras la 3ª sesión el paciente no encuentra mejoría, se recomienda pasar al tratamiento con punción profunda.

Punción profunda:

Se distinguen varias técnicas dentro de la punción profunda:

1- Técnica de entrada-salida rápida de Hong:

Consiste en la entrada y salida rápida al Punto Gatillo Miofascial, produciendo una Respuesta de Espasmo Local (REL) y evitando la aguja no esté en la fibra muscular sino en el tejido celular subcutáneo cuando se produce el espasmo. Esta maniobra se repite hasta que se elimina el REL. La respuesta de espasmo local, es una contracción involuntaria de un músculo; suele considerarse indicativa de haber pinchado en una zona con punto gatillo, y por lo tanto, es de esperar que asegure el éxito en la punción.

2- Técnica de estimulación intramuscular de Gunn:

Consiste en la punción de los músculos paravertebrales profundos de los segmentos relacionados con las zonas de dolor del paciente y la punción de músculos periféricos en los que se puede evidenciar acortamiento.

En la punción profunda se suele establecer una pauta de una sesión semanal durante un máximo de 6 sesiones. Si tras la 3ª sesión el paciente no muestra ninguna mejoría se interrumpirá el tratamiento.

Contraindicaciones de la Punción Seca

Las contraindicaciones son escasas, al igual que los peligros y las complicaciones. La mayoría de las contraindicaciones son relativas, aunque en algunos casos puntuales, éstas pueden ser absolutas.

Contraindicaciones absolutas:

• Belonefobia (miedo insuperable a las agujas).
• Punción profunda en personas con alteraciones de la coagulación.

Contraindicaciones relativas:

• Miedo relativo a las agujas, Coagulopatías o tratamiento con anticoagulantes.
• Inmunodepresión o inmunosupresión, linfadenectomías, hipotiroidismo.
• Niños; contraindicación vinculada directamente a la primera contraindicacióncitada en este apartado (miedo a las agujas).
• Punción sobre zonas de la piel que presenten algún tipo de herida o cicatriz, enfermedades dérmicas como psoriasis o infecciónes, máculas, o tatuajes.
• Alergia a los metales (especialmente al níquel). Se pueden emplear agujas de otros materiales (de oro o revestidas de teflón).
• Punción profunda en mujeres embarazadas, especialmente durante los primeros 3 meses del embarazo, y después de este periodo, siempre y cuando la zona a tratar pueda afectar al feto.

Síndrome de Dolor Miofascial.

Podemos definir el Síndrome de Dolor Miofacial (SDM) como un trastorno no inflamatorio que se manifiesta por dolor localizado, rigidez y cuya característica primordial es la presencia de puntos gatillo (PG).

El sistema muscular comprende más de 650 músculos y se puede considerar el órgano más grande del cuerpo humano pues representa aproximadamente entre el 40% del peso corporal de un individuo. Por tanto, si “cualquiera” de los músculos del cuerpo humano puede producir Síndrome de Dolor Miofascial, la importancia del conocimiento sobre las patologías que afectan al mismo se hace imprescindible.

La NOMINA ANATOMICA (NA)* reportó en la Convención de Verna una lista de 200 pares de músculos, un total de 400 músculos en los que se puede producir Síndrome de Dolor Miofascial que irradie dolor y produzca disfunción motora, generalmente a una localización distante del músculo causante (punto gatillo).

Existen varias teorías acerca de los posibles mecanismos fisiopatológicos involucrados en este tipo de dolor. La teoría mas aceptada explica que estos dolores se deben a la exagerada actividad neurológica de los llamados “puntos gatillo” (trigger points). Estos puntos gatillo se desarrollan en diferentes tejidos (músculo, fascia, periostio), en respuesta a una sobrecarga mecánica sostenida combinada con la presencia de factores metabólicos e histológicos complejos. La otra teoría menos conocida asocia el dolor crónico musculoesquelético con el desarrollo de neuropatía radicular y/o periférica secundaria a una discopatía.

El dolor miofascial (DM) tiene tres componentes:

• Una banda palpable en el músculo afectado.
• Un punto gatillo.
• Un dolor referido característico.

El dolor no necesariamente es secundario a lesión, puede persistir cuando coexisten:

• Nocicepción constante.
• Factores Psíquicos (depresión, etc).
• Funcionamiento anormal del sistema nervioso.

En el Dolor Miofascial Neuropático (DMN) existen también factores estructurales como acortamiento muscular, degradación, debilitamiento de colágeno y cambios tróficos. Además se produce hipersensibilización periférica producida por alteración de las conductancias iónicas en las terminaciones periféricas y por liberación de citoquinas y factores de crecimiento que contribuyen a la mayor sensibilidad de los nociceptores.

Se presenta en ambos sexos y a cualquier edad aunque es más frecuente en mujeres entre los 30 y 55 años que realizan trabajos sedentarios y poca actividad física.

El dolor miofascial por (PG) puede llegar a ser de intensidad intensa. Habitualmente no compromete funciones vitales. En cambio sí, suele constituir un grave compromiso para la calidad de vida. Frecuentemente es causa de alteraciones generales en el equilibrio psicológico y en el estado de ánimo.

(*) La Nomina Anatomica es la nomenclatura sobre términos anatómicos que fue redactada por el International Anatomical Nomenclature Committee, grupo formado en el 5º Congreso Internacional de Anatomistas, reunido en Oxford en 1950. También se le denomina con su forma abreviada, NA.

Puntos Gatillo Miofasciales

Los puntos gatillo pueden considerarse las placas motoras de inervación muscular sometidas a sobrecarga de inervación, de hay que reciban el nombre de zonas de hiperactividad neurológica, manteniendo al músculo en contracción mantenida, y por consiguiente produciendo las patologías derivadas de la misma.

Podemos por tanto definir el PGM como:

Punto: Describe una posición en el espacio.

Gatillo: Recibe el nombre de gatillo por generar dolor reflejo a distancia del punto de presión

Miofascial: Mio: Músculo. Fascial: Membrana que recubre los músculos.

La forma más común de clasificar los PGM son el PG activos y PG latentes. Un PG activo provoca dolor, restricción de la movilidad y debilidad de forma espontánea. El PG latente no ocasiona dolor, salvo se realice presión sobre el mismo, pero puede ocasionar limitación de la movilidad y debilidad del músculo afectado.

Para localizar los puntos gatillo se aplicará una presión moderada sobre el punto apareciendo un aumento de dolor local, que continuará con una sensación de entumecimiento doloroso sobre su zona de influencia.

Agudeza de la lesión

Dependiendo de la agudeza de la lesión, podemos hallar tres niveles de respuesta:

• Dolor intenso que tiende a aumentar y a agravar el proceso.
• Dolor intenso durante todo el tiempo de la presión mantenida sin manifestar disminución.
• Dolor en oleada que aumenta pero que al cabo de unos segundos decrece generando alivio y relajación del músculo afecto.

Dependiendo de la situación que nos encontremos, debemos insistir o no en el tratamiento. En el primer caso estará contraindicado. En el segundo nos daremos cuenta de que con la técnica conseguiremos poco. El tercero será el más adecuado e indicado, ofreciendo buenos resultados. (Típico de los procesos crónicos).

Localización

Su localización más frecuente es en la musculatura de la cabeza, el cuello, los hombros, los brazos, las piernas y la parte baja de la espalda.

Técnica de Punción Seca, Dolor Miofacial y Puntos Gatillo Miofasciales.

Dentro del tratamiento de los puntos gatillos existen numerosas técnicas entre las que se encuentran: El masaje, estiramientos, compresión isquémica, técnica de Jones, ultrasonido, electroterapia, infiltración, láser, cyriax, técnica de Mitchell , entre otras técnicas que se utilizan en la práctica clínica.

Entre todas ellas, la punción seca se ha revelado como una técnica muy eficaz para inactivar los PGM, así lo demuestran estudios realizados por autores como Lewit y Gunn, y las experiencias clínicas que nos transmiten Simon y Travell.

Lewitt, Gumm y Dommerholt prefieren y aconsejan la punción seca frente a la infiltración. Lewitt describió el “efecto aguja” como productor de analgesia en cuanto la aguja consigue conseguir el punto responsable de los síntomas del paciente. Se localiza el punto, se penetra con la aguja hasta conseguir la orientación y la profundidad adecuada para desencadenar el dolor, responsable de dicho efecto.

Por tanto podemos decir que la técnica está encaminada al tratamiento de los puntos gatillos (miofascial trigger points), definidos estos como puntos hiperirritables dentro de una banda tensa de un músculo.

Cada vez se utilizan más la PS para el tratamiento de múltiples dolencias, sin necesidad de otros tratamientos asociados, dando buenos resultados.

Actualmente no existe evidencia que demuestre mayor efectividad de la infiltración con sustancias frente a la punción seca que utiliza únicamente el efecto mecánico como terapia, siempre que se obtenga una respuesta de espasmo local.

Mecanismo

El objetivo de la punción seca es “desactivar” los síntomas que el punto gatillo está generando a ese nivel o a distancia, para conseguir así, la relajación refleja de dicho músculo. Es una técnica levemente dolorosa en el momento y puede persistir dolor post-punción durante unas horas. La punción no suele durar más de unos 5 minutos aproximadamente. En ocasiones se pude realizar un tratamiento post-punción para disminuir la sensación producida por la punción que incluye masaje de la zona y estiramientos suaves de la musculatura implicada.

La idea es tratar esta zona de contractura máxima (punto gatillo miofascial) mediante la introducción de una aguja, normalmente de acupuntura, en ese punto gatillo. Como hemos visto existen distintas formas de hacerlo.

Esto hace que el sistema nervioso central comience un proceso de regeneración de este músculo dañado de forma que llegan más nutrientes, y si la punción ha sido acertada, el músculo se relaja en su totalidad y desaparecen síntomas como el dolor local y el dolor irradiado.

Diagnóstico

Actualmente todo fisioterapeuta debe conocer y tener conocimientos sobre el Síndrome de Dolor Miofascial necesario para la práctica clínica actual. El entendimiento, la identificación y sus principales características permiten ampliar los diagnósticos diferenciales y obligan a examinar adecuadamente al paciente. Como siempre ocurre debe realizarse un minucioso examen físico y una exhaustiva historia clínica, son los elementos básicos para llegar a un correcto diagnóstico.

Es de interés saber que los PG gatillo coinciden con los puntos motores de mejor respuesta eléctrica. Se detectan a la palpación como zonas hipertensas, hipersensibles al dolor, inflamadas y fibrosadas cuando el proceso se ha cronificado.

Existen “mapas” que nos indican las zonas sobre las que se reflejan las molestias o dolor referido. Los mapas son relativamente fiables ya que, en la práctica, el mismo punto puede inducir su manifestación hacia una localización y otras veces para otra, aunque suelen coincidir en la mayoría de las ocasiones.

Tratamiento

Los procedimientos invasivos en el ámbito de la práctica de la terapia física en todo momento deben realizarse por personal adecuado y certificado. Entre ellos se encuentra el fisioterapeuta el cual tiene la capacitación adecuada para realizar este tipo de tratamiento.

• Es fundamental orientar el tratamiento a resolver la causa de la neuropatía
• Es necesario tratar todos los músculos comprometidos del miotoma incluyendo los pararraquideos
• La aguja de acupuntura también es un instrumento de diagnóstico, porque permite conocer el estado de los músculos sean estos superficiales o profundos.

El tratamiento de estos puntos gatillo miofasciales, por un profesional cualificado y conocedor de los patrones de dolor de cada punto, como es el Fisioterapeuta, llevará en muchos casos a solucionar problemas crónicos para los que no se encontraba solución.

Por tanto el tratamiento con (PS) se realizara para cualquier patología que curse con dolor miofascial tanto a nivel local como a distancia.

- Cervicalgias, dorsalgias, lumbalgias.

- Lesiones musculares: contracturas, elongación muscular, etc.

- Tendinopatías.

- Artrosis: En cada articulación afectada se activan distintos PGM que desencadenan un dolor independiente al propio daño intraarticular que puede mejorarse con la aplicación de punción seca en dichos PGM.

- Lesiones de hombro: impigement, etc.

- Dolores de cabeza y cráneo.

El mejor resultado terapéutico comporta una disminución inmediata del dolor de más del 20%, seguida de otra paulatina mejoría en los días siguientes al tratamiento.

En ocasiones los efectos de la PS en los PGM son inmediatos y espectaculares, pero en la mayoría de las ocasiones se necesita tiempo y varios días tratamientos para conseguir los resultados adecuados.

Si en dos o tres tratamientos la respuesta obtenida no es del todo satisfactoria debemos volver a examinar al paciente y a seleccionar otra área a tratar. Si continuamos sin mejoría paralizaríamos el tratamiento.

Las mejores zonas para usar PS son los puntos que reproduce el dolor referido, o los puntos dolorosos paravertebrales localizados en los niveles somáticos y autonómicos más relevantes relacionados con la zona dolorosa.

Tratamientos asociados al tratamiento de PS sobre los PGM proporcionan un beneficio adicional en función del nivel de hiperactividad neurológica que quede aun en el área tratada.

COMENTARIOS

La PS por tanto además de ser diagnóstica se usa como tratamiento y aunque es una técnica aparentemente simple, es a veces muy poderosa en su práctica clínica diaria.

Las técnicas de PS, las formas de insertar las agujas y los tipos de agujas son variados, quedando a elección del profesional después de un diagnóstico adecuado, la utilización más apropiada.

Aunque todavía son necesarios más estudios, si parece cierto el beneficio terapéutico del uso de la PS para el tratamiento del dolor miofacial. La punción seca sería, por tanto, una opción a barajar para tratar cualquier síntoma de dolor local o referido que creamos que tiene relación con la existencia de un punto gatillo.

El uso combinado de la PS con otras terapias debe continuar evaluándose para comprobar su eficacia y poder establecer protocolos adecuados al tratamiento.

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