El síndrome subacromial o tendinitis, es una patología del hombro que afecta al complejo muscular del manguito de los rotadores, sea por roce o una irritación mecánica de los tendones, por uno o más de los diferentes componentes del arco acromial: acromion, articulación acromioclavicular, ligamento acromiocoracoideo y apófisis coracoides. Además de esta estructuras del complejo articular puede existir una afectación del tendón lago del bíceps y de la bolsa subacromial. El manguito e los rotadores es un grupo de tendones que une entrelazados al hueso del húmero. Estos tendones están conectados de una forma individualizada a unos cortos pero muy importantes músculos que se originan en la escápula. La contracción de estos músculos hace girar la articulación del hombro hacia arriba, adentro y afuera de ahí el nombre de manguito de los rotadores.
El tendón más superior del manguito el supraespinoso, pasa por debajo del hueso del hombro llamado acromion. En algunas personas el espacio entre el hueso y el tendón ocupado por la bursa que lubrifica, esta articulación, se inflama produciendo una disminución del espacio entre ambos. Esta situación puede volverse crónica dando a lugar a un conflicto del espacio debajo del acromion llamado síndrome subacromial.
Según Neer, la degeneración tendinosa del manguito de los rotadores se produce en un 95% de los casos por compresión externa o pinzamiento extrínseco, aunque puede haber distenciones o cizallamientos por inestabilidad articular o desequilibrios musculares, espacialmente en deportistas o en problemas vasculares y de irrigación tendinosa; según este autor se diferenciaron varios estadios clínicos en relación con esta lesión, la gravedad y la edad del paciente.
El estadio I, se caracteriza por edema e inflamación del tendón, a veces hemorragia del músculo supraespinoso, se da al menos en pacientes alrededor de los 25 años, se trata de una lesión reversible, que cursa con dolor en la cara anterior y/o lateral del hombro de agudización nocturna, existe dolor a la palpación sobre el troquíter, tendón del supraespinoso y acromion. En el movimiento de abducción esta presente un arco doloroso entre 70˚- 120˚, en realidad es una tendinopatía aguda de sobrecarga mecánica.
El estadio II, se da aproximadamente en pacientes en edades entre loe 26-40 años, con dolor vivo que interviene en el sueño o que se cronifica, hay fibrosis degenerativa y evolución a una tendinopatía crónica, con engrosamiento de la bolsa subacromial, que aumenta la compresión del manguito de los rotadores, a la exploración se encuentra crepitación y limitación de la movilidad activa y pasiva.
El estadio III, por degeneración tendinosa y rotura, sea parcial o total del maguito rotador. Se da aproximadamente en personas de 40 años y con una larga evolución. Se ha producido ya complicaciones irreversibles como la atrofia muscular y la debilidad motora (hombro pseudoparalítico), se puede distinguir entre roturas agudas y roturas crónicas. Las roturas agudas son fruto de un traumatismo, caída sobre el hombro o levantamiento de objetos exageradamente pesados. Existe dolor a la palpación del troquíter y debilidad para realizar la flexión y la abducción del hombro.
La etiopatogenia del síndrome subacromial, existen causas fundamentales, la mayoría de las veces asociadas, que producen lesión de las fibras terminales del manguito rotador y rotura completa como estadio final. Entre las causas vasculares, el tendón del supraespinoso, se demostrado con el empleo de doopler láser, un zona crítica situado a 1 cm de su inserción en el troquíter, cuya vascularidad es precaria, o sea, una zona de relativa avascularidad, esta capacidad disminuye con la edad. Las causas mecánicas; Neer (1972) demostró que el arco funcional del hombro es anterior y no lateral. El movimiento más habitual de la vida diaria es una combinación de antepulsión, flexión rotación interna, en el movimiento de abducción del hombro, el manguito rotador roza con el tercio antero inferior del acromion. La etiología mecánica se agrava con la presencia de u osteofito en la cara inferior del acromion, que produce un severo rozamiento con los tendones del manguito. El engrosamiento de la bolsa subacromial también es un factor desencadenante del rozamiento de las estructuras que recorren el arco coracoacromial, el dolor en le hombro aparece por carga repetitiva. Las causas traumáticas se dan por la acción de microtraumatísmos repetidos que provocan la degeneración e incluso la rotura del manguito; las alteraciones degenerativas se producen a partir de la quinta década de la vida. Los movimientos repetitivos son frecuentes en le práctica deportiva y la actividad laboral.
Según Abel Renovell, la sintomatología clínica del síndrome subacromial, se caracteriza por ser insidioso, progresivo y mecánico. No se presenta de repente, empieza con un dolor leve que con el tiempo desemboca en impotencia funcional y dolor agudo, el dolor es sordo con sensación de fatiga, de aparición nocturna. También aumenta si le dolor es excesivo, la principal manifestación clínica es el dolor al realizar determinados movimientos, es más intenso por la noche, en otros casos puede irradiar a zona de trapecio, antebrazo y la mano con sensación de hormigueo y parestesias dado la perdida de fuerza de la extremidad. Muy importante ver como se diagnostica las lesiones del síndrome subacromial, el diagnóstico incluye un cuidadoso historial clínico realizado por el médico y terapeuta físico. Ante las variantes de la patología de hombro y dada su complejidad, puede ser recomendable establecer protocolos orientativos para tratar los diferentes procesos patológicos de esta articulación. Se debe hacer hincapié, en que cada proceso del hombro debe ser tratado de acuerdo a loa explorado, explicado en la historia clínica del paciente y del momento de la patología, sabiendo establecer limitaciones ante las maniobras técnicas en cada situación no son adecuadas.
Existen varios cuadros clínicos que también pueden diagnosticar síndrome subacromial como por ejemplo; tendinitis del manguito rotador, tendinitis cálcica, rotura del manguito rotador, tendinitis bicipital, bursitis, capsulitis adhesiva o retráctil. Cabe destacar de referencia que entre los factores que aumentan el riesgo de padecer síndrome subacromial se incluye vejez (de los tendones del manguito, mala postura, ejercicios repetidos, trabajo pesado), debilidad de los músculos del hombro (falta de ejercicio).
Cierto sea el caso, de que los problemas de síndrome subacromial tenga mas comprometido la articulación del hombro se opta por la opción quirúrgica para hacer descompresión del espacio subacromial; en el síndrome de pinzamiento anterior del hombro muy importante destacar que la elección quirúrgica debe tener en cuenta la edad, los requerimientos del hombro a tratar, la bóveda subacromial, la patología lesional del manguito rotador y el estadio evolutivo de la misma.
Según Steve A. Mora, si no se trata el síndrome subacromial con cirugía en casos avanzados algunos puntos de los tendones rotos se fragmentan y se dañan gravemente los músculos atrofiándose y haciendo imposible la reparación; con la extirpación de los fragmentos tendinosos puede mejorar el dolor aunque no devolver la fuerza normal del hombro. Cuando existe una rotura delos tendones del manguito de los rotadores, puede ser reparada mediante técnicas quirúrgicas. El tipo de cirugía que va emplear el médico dependerá de la intensidad de los síntomas, estado de salud del paciente y las necesidades funcionales de ese hombro. En el paciente joven en plena actividad laboral, la reparación tendinosa debe ser aconsejable. En algunos pacientes de edad avanzada que no precisen de una habilidad especial para realizar por enzima de la cabeza, la reparación del manguito puede ser importante. La presencia de dolor crónico e incapacidad funcional a cualquier edad debe plantear la posibilidad del tratamiento quirúrgico.
Según Michael Gilman, el resultado importante de la cirugía del maguito rotador por síndrome subacromial, la mejoría del dolor es lo más frecuente, en el paciente joven con una pequeña lesión se prever un buen resultado. Si la lesión es más severa con fragmentación o degeneración no se puede esperar buen resultado.
El tratamiento del síndrome subacromial se basa en ser global y especifico en lo que fisioterapia se refiere. La meta de la terapia física la sintomatología dolorosa, la fuerza muscular y aumentar en lo posible el rango de movimiento; cabe recalcar que el tratamiento también esta basado como rehabilitador y tratamiento conservador.
El abordaje fisioterapéutico para tratar el síndrome subacromial, comprende todas sus estructuras de la articulación, la intervención de terapia física en el síndrome subacromial, no solo se basará en mejorar el dolor, fuerza y rango de movimiento, sino también en el estadio post cirugía de la patología; se utilizará medios físicos como: crioterapia, termoterapia superficial, hidroterapia, masoterapia, electroterapia, ultrasonido, láser y la intervención con alta frecuencia y ejercicio terapéutico. En el tratamiento fisioterapéutico en primer lugar seria reducir la inflamación y el edema que se encuentra alrededor de la zona lesionada y las otras molestias a causa del mismo síndrome. Muy importante tomar en cuenta en que proceso se encuentra la patología sea en agudo. Sub-agudo y crónico. En lo que refiere la evaluación fisioterapéutica, se evalúa rangos de movilidad articular de la articulación, sensibilidad, temperatura y color de la piel, además se emitirá el uso de pruebas diagnósticas, maniobras que provocan dolor y principalmente además importante la palpación. Las mas comunes a utilizar son: el test de Neer; se evalúa con la extremidad hasta el máximo de flexión anterior, fijando también la escápula, es positivo en el pinzamiento; el test de Jobe, se coloca al paciente con los brazos extendidos y los hombros en abducción de 90˚, ante posición horizontal de 30˚ y rotación interna (pulgar señalando al suelo), el médico efectúa una presión hacia abajo en el brazo, la aparición de dolor indica patología de la porción superior del manguito de los rotadores, el supraespinoso, y también la prueba de abducción activa del hombro; si resulta indoloro hasta los 45˚, dolorosa en el arco de 45˚ a 120˚, y nuevamente indolora al final con mas de 120˚, puede haber rotura del manguito rotador. Si hay presencia de artrosis acromioclavicular puede resultar falsamente positiva. En roturas totales puede ser ya imposible la abducción parcial. El diagnóstico diferencial terapéutico, son muchas las lesiones que producen dolor en el hombro, por lo que a veces la diferencia requiere pruebas complementarias, las maniobras de provocación de dolor, que por contraste con las especificas del síndrome de pinzamiento, proporcionan una orientación las mas utilizadas son: prueba de Thompson, test de Spurling, prueba del cajón anterior y posterior, signo del surco o cajón inferior, prueba de Yergason, sigo de Hueter.
En si el abordaje fisioterapéutico para el síndrome subacromial se dará de la siguiente manera; la crioterapia se aplicará para el alivio del dolor, la inflamación y el edema, ya que entre sus efectos menciona, vasoconstricción y la disminución de la circulación local de la piel, así también disminuye la velocidad de conducción nerviosa y muy beneficioso para el tejido de colágeno porque aumenta viscosidad y la extensibilidad de este, además gran efecto en le metabolismo del tejido tisular ya que disminuye la actividad y la necesidad de oxígeno y nutrientes disminuyendo los fenómenos inflamatorios.; efecto indirecto sobre la inflamación y el edema, el frio puede disminuir el dolor reduciendo localmente la circulación sanguínea, la reacción inflamatoria y el edema postraumático, liberando presión sobre los nervios y estructuras periarticulares muy inervadas. Entre las modalidades de aplicación de la terapia del frio, se realiza por masaje con cubito de hielo, ya que el efecto propio del frio, resulta para tratamientos breves en zonas limitadas, la aplicación no sobrepasaría mas de 3-5 minutos, produciendo un enrojecimiento cutáneo por activación de la histamina. Otra modalidad de aplicación de crioterapia, sería compresa fría (cold-pack). Su efecto es menos intenso que con hielo directo sobre la piel, la duración de la aplicación no pasará de 10-15 minutos como máximo. Hay que tener precaución con la aplicación de frio porque el paciente puede presentar hipersensibilidad a éste.
La aplicación de estímulos eléctricos también será de gran ayuda para la recuperación y rehabilitación del síndrome subacromial, se empleará tantos estímulos de baja frecuencia y mediana frecuencia. Se puede aplicar corrientes interferenciales para la analgesia de la zona dañada e inflamación, ya que su estimulo es suave y el paciente lo tolera muy bien, entre sus efectos daría la disminución del dolor, la relajación y la circulación de la zona, lo que aumentara el metabolismo del tejido dañado; mejorando el trofismo la licuefacción del tejido intersticial, su aplicación seria; corriente portadora 5000Hz con AMF: 100-250Hz para proceso agudo con modulación de frecuencia para evitar la acomodación; 5000Hz de corriente portadora, AMF: 80-150Hz para proceso subagudo, si el caso se vuelva crónico, portadora de 5000Hz, AMF: 1-250Hz, con modulación de frecuencia (MF) para evitar la acomodación, se hará con aplicación tetrapolar, en ciertos casos bipolar, el tiempo de terapia es de 15-20 minutos como máximo. La aplicación de Microcorrientes es muy beneficiosa, ya que estos estímulos son imperceptibles, tienen efecto reparador y regenerador del tejido que se encuentra dañado, su efecto se dará en la célula a nivel de mitocondria tiene efectos de reducción del dolor, el incremento del índice reparativo del tejido, aumenta la síntesis de proteínas y disminuye la infección en el área tratada en caso de que el paciente con síndrome sub acromial haya tenido cirugía; la aplicación con Microcorrientes se hará con frecuencia de 30Hz, amplitud 80-100µa por 15-20 minutos para el tratamiento del dolor en caso de edema se trabajara con frecuencia entre 30-100Hz con amplitud de 100 µa por 15- 30 minutos, además para le regeneración del tejido se trabajara con frecuencia COI 0,2Hz-0,3Hz, con amplitud de 80-110µa.Otro estimulo eléctrico con buenos efectos, es la corriente de Alto Voltaje, entre sus efectos principales tiene reparación, regeneración, es analgésica y reabsorbente de edemas, el alto voltaje se utiliza en la fase positiva que en sus características, es analgésica y reparadora, se aplicara con frecuencia de 80-120pps con la amplitud de corriente percibida a la sensación del paciente, si hay caso de que el paciente tenga inflamación y edema se empleara frecuencias entre 1-50pps que por lo cual estas frecuencias activan el drenaje y analgesia por liberación de endorfinas, el tiempo de tratamiento será de 20-25 minutos.
El ultrasonido es otro tipo de energía que se puede emplear en le organismo, proviene del efecto de vibraciones mecánicas no audibles. Se aplica con fines de disminución del dolor, la relajación del tejido, reabsorción de edemas; aumenta la permeabilidad de la membrana y aumenta la capacidad regenerativa del tejido. Se aplicara con dosis bajas de 0,8 w/cm², pulsado al 50%, cabezal con superficie de 5 cm² por 8 minutos con una potencia de penetración de 3MHz, también de puede aplicar en la modalidad continua, esto al proceso crónico en caso de que haya adherencias, con 0,8 w/cm² pero con menos tiempo de tratamiento (5 minutos), con potencia de penetración de 3MHz. Muy importante la aplicación de laser ya que tiene efectos regenerativos, antiinflamatorios y reparador del tejido, estimula la microcirculacion del tejido lesionado, se aplicara laser de Diodo, Helio Neón y Arseniuro de Galio Aluminio, con la modalidad puntual con un potencia de 3 J/cm², pulsado por 2 minutos y 30 segundos por cada punto, además se puede utilizar la modalidad de aplicación ducha laser.
La aplicación de alta frecuencia o más bien termoterapia profunda, será de gran beneficio para patologías que se encuentran en estado crónico pero también de gran provecho ahora en la actualidad pero en patologías que se encuentran en estado agudo en la modalidad pulsada. El tipo de alta frecuencia a utilizar es la microonda, ya que la energía generada es absorbida mas por el tejido peri articular, la dosificación seria grado II, que es un calor moderado claramente perceptible en la modalidad pulsada con una frecuencia de 25 a 50 Watts; entre sus efectos sus efectos estaría, aumento de la temperatura de la zona, licuación del tejido intersticial por extravación del agua, eliminación de residuos metabólicos, da muy buen resultado para inflaciones de tipo crónico. Otro medio terapéutico a utilizar es la aplicación de campos magnéticos, por sus efectos primordiales de modificación y normalización del equilibrio iónico de la membrana, aporta energía a la bomba sodio potasio obteniendo el equilibrio de la membrana con el mínimo gasto de oxigeno celular.
Los ejercicios terapéuticos son de gran beneficio para el tratamiento conservador y rehabilitador del síndrome subacromial, entre los medios o bien técnicas a aplicar seria: cinesiterapia pasiva, activa, ejercicios resistidos y además técnicas de ejercicio terapéutico especifico. Los ejercicios terapéuticos deben ser para mantener o incrementar el rango de movilidad articular cierto el caso disminuir el dolor. El programa de fortalecimiento debe de empezarse solo cuando el dolor ya la inflamación hayan cedido, los efectos de la movilidad pasiva y activa es mantener integridad da la articulación, menos formación de contracturas, reducir e inhibir el dolor. La aplicación de ejercicios específicos como Codman, consisten en producir una circunduccion del hombro permitiendo que la cabeza del húmero se separe por fuerza de gravedad, debe de realizarse entre los límites donde no produzca dolor, se hacen 5 a 10 repeticiones a ambos lados completando 4 series, con un péndulo entre 1-2,5 kg. Chandler se basa en lo mismo pero con movimientos de flexo-extensión en una posición del paciente de decúbito prono. En lo que refiere a ejercicios de flexibilidad del hombro, que consiste en mejorar la flexibilidad, disminuir el dolor; seria beneficioso hacer ejercicios de estiramiento para ayudar a aumentar el rango de movimiento articular. Se harán ejercicios de subir con lo dedos la escalerita pagada en la pared, se le indica al paciente que suba y luego baje haciendo 3-5 repeticiones en diferentes posiciones.
Los ejercicios de fortalecimiento ayudan a estabilizar el hombro, aumentando la fuerza de los músculos que brindan apoyo a la articulación; se aplicaría con el paciente en bípedo con los pies alineados a una distancia de un brazo de la pared hace push-up contra la pared, realizando de 10-15 push-up o lo que el paciente tolere. Se trabaja movimientos de abducción, aducción del hombro con mancuernas o pesas de 1-2,5 kg, aumentando hasta realizar 10-15 repeticiones además se puede incluir los movimientos de rotación externa e interna. Cabe recalcar otra modalidad de ejercicio terapéutico, seria la utilidad de theraban con el fin de fortalecer, puede realizarse los ejercicios tumbado en el suelo, de pie y sentado; comenzar con 10-15 veces los movimientos y progresar con mas tensión de la theraban o liga o sino también de acuerdo al color del theraban.
Uno de los medios terapéuticos importantes es l terapia acuática, ya que trae efectos y beneficios muy buenos para los pacientes que tienen esta patología. Una de las ventajas de la hidroterapia es que permite una temprana movilización, en un medio que ayuda a la relajación; facilita la progresión del ejercicio; los ejercicios a realizar seria movimientos de abducción, aducción, flexión y extensión con o sin flotadores o bien con implementos como pesas en forma de flotador, que sirven para el fortalecimiento y mas bien ayuda a la comodidad del paciente ya que la resistencia del agua nos ayuda para ello.
Las patologías de hombro son las que afectan a la población entre los 25 a 50 años de edad, siendo el índice mayor hombres jóvenes deportistas de alto rendimiento y personas adultas mayores que realizan trabajos pesados. El síndrome subacromial es una patología muy compleja; a lo largo de este ensayo se destacó todas las posibles manifestaciones y consecuencias que podría generar este síndrome. Se concluye que para tener un buen diagnóstico en Terapia Física debe de haber una historia clínica, donde se detalla los puntos para llegar hacer una buena rehabilitación. La intervención temprana de Terapia Física es de mucho beneficio ya que ayuda al paciente a mejorar la condición de salud y nuevamente a realizar las actividades de la vida diaria. Se concluye también que con la aplicación de medios físicos terapéuticos y ejercicio terapéutico, se logrará mejorar los signos y síntomas y otras manifestaciones que el síndrome subacromial presenta. La manera de optar por la aplicación de ejercicio terapéutico, no solo ayudará a la sintomatología, si no también en le aspecto físico de la persona joven y adulto mayor. Como sucede con cualquier otra afectación, mejor prevenir que curar, hacer estiramiento del hombro ayuda a conservar el mayor número de movimientos, también realizar periódicamente ejercicios de potenciación de la musculatura.
Se concluye además, la recomendación de reposo, en primer lugar y sobre todo utilizar formas de buena postura. Es importante concluir como moderar las sesiones de entrenamiento y programar periodos adecuados de descanso entre éstas para prevenir así otra tendinitis. El prestar atención inmediata a un dolor en el hombro puede prevenir un problema crónico. Se concluye también, que la rehabilitación o más bien el abordaje fisioterapéutico del síndrome subacromial es muy complejo, muy importante tener en cuenta la participación e iniciativa y la colaboración del paciente en cualquier procedimiento terapéutico. La rehabilitación a corto y mediano plazo será de provecho, ya que se le pedirá al paciente que siempre mantenga cuidados de la lesión, deberá tener en cuenta que si no se trata a tiempo el tratamiento siguiente seria una cirugía y si no se traslaría a una lesión irreversible o mas bien una degeneración completa.
Por último, se concluye que un abordaje terapéutico bien plasmado y con ayuda de otros profesionales, tanto historia clínica del médico, será de gran beneficio para el paciente como así al terapeuta físico y una intervención dicha y precoz, mejorará la condición de salud y el aspecto físico de la persona, y no será predispuesto a complicaciones graves que compromete la vida dicha patología a largo plazo.
Autor. Lic. Javier Álvarez Ortiz; Fisioterapeuta.