eFisioterapia

Cristina Roldán Jiménez
Fisioterapeuta por la Universidad de Málaga
Colegiada en el Ilustre Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Andalucía.

Introducción

Los trastornos de la deglución por causas neurológicas en niños es muy frecuente, y su tratamiento es muy importante, ya que del proceso de la deglución va a depender la nutrición que tendrá el niño, lo cual es vital para su salud, y más aún teniendo en cuenta que la disfagia es un síntoma que suele ir a asociado a enfermedades, síndromes y todo tipo de afecciones sistémicas. Es por ello que se consideró muy útil elaborar un artículo basado en referencias bibliográficas que aporte información sobre la intervención del fisioterapeuta en la disfagia de estos niños.

Objetivos

• Informar sobre la fisiología de la deglución, dando a conocer las fases de las que consta y las estructuras anatómicas que se ven afectadas.
• Exponer los tipos de disfagia.
• Mostrar las técnicas de reeducación de la deglución con las que cuenta el fisioterapeuta.

Fisiología de la deglución

La deglución consiste en una serie de coordinadas contracciones musculares que desplazan el bolo alimenticio desde la cavidad oral al estómago a través del esófago. Esta actividad muscular es voluntaria, involuntaria y refleja, dependiendo de la parte de las que consta (1), las cuales  van siendo modificadas durante el desarrollo normal del niño debido a la maduración anatómica y fisiológica. Tiene su inicio en la doceava semana de gestación y sobre las 34 semanas la mayoría de los bebés pueden llevarla a cabo. En los recién nacidos, la deglución consiste en el reflejo de succión y la deglución en sí junto  con la respiración. Posteriormente, madura hacia las siguientes cuatro fases (2):

• Oral de preparación

Es una fase voluntaria en la cual el bolo alimenticio se prepara.

• Oral propulsiva

También es voluntaria. La lengua propulsa el bolo hacia la orofaringe, donde se acumula desencadenándose el reflejo de deglución al tocar la pared posterior de la faringe.

• Tránsito faríngeo

Esta fase es involuntaria y en ella se lleva el bolo hacia el esófago evitando que haya aspiración hacia la vía aérea.

• Tránsito esofágico

En esta fase involuntaria el bolo alimenticio se transporta hacia abajo a través de ondas peristálticas (2,3)

Las estructuras involucradas en el proceso de deglución son huesos, cartílagos, músculos estriados, nervios craneanos y centros de control  (2).

La deglución está controlada por el área cortical situada en la porción inferior de la circunvolución precentral. Se establecen conexiones eferentes con la médula mediante el hipotálamo, donde se localiza el centro de la deglución, que coordina los nervios y músculos implicados en el proceso (4)
Los 30 pares de músculos estriados que participan son músculos de la mandíbula (como músculos masticatorios encontramos el pterigoideo lateral, el digástrico, el masetero, el pterigoideo medial y el temporal, junto con la participación del milohioideo y el genohioideo), de la cara, intrínsecos de la lengua, extrínsecos de la lengua, del paladar blando (el velo del paladar es elevado y  tensado por los músculos elevadores y tensores del paladar), de la faringe y cricofaringe (constructor  superior, medio e inferior;  palatofaríngeo, salpingofaringeo y estilofaringeo) , intrínsecos de la laringe y supra e infrahioideos (5–8).

Tipos de disfagia

La disfagia es una interrupción en el proceso de deglución, que incluyen la dificultad en el transporte (o la falta de transporte) de un alimento o un bolo de líquido de la boca a través de la faringe y del esófago hasta el estómago. Las causas de las interrupciones en el proceso de deglución pueden dividirse en superior (orofaringe) e inferior (esofágica). La disfagia puede ser causada por un trastorno en diferentes partes del sistema nervioso central o trastornos neuromusculares y musculares (9).

Teniendo en cuenta la fase de la deglución que se ve afectada, podemos clasificar las disfagias en dos tipos:

• Disfagias orofaríngeas: En este tipo de disfagias se afecta la musculatura estriada y su control motor, siendo, por tanto, susceptibles de reeducación (10). En la mayoría de las disfagias, los problemas con más predominancia clínica son los relacionados con este tipo (11).
• Disfagias esofágicas: hay  una alteración de la motilidad esofágica, dependiente de la musculatura lisa que se estimula por acción vagal, o bien por procesos obstructivos a ese nivel. No son susceptibles de reeducación (10).

Según su etiología, se pueden dividir en:

• Disfagias de origen orgánico: generada por alteraciones estructurales en el tracto de la deglución o zonas adyacentes. Estas pueden ser de origen congénito o debidas a procesos de cirugía carcinológica.

• Disfagias neurogénicas: Las más frecuentes, causadas por trastornos en la coordinación sensitivomotriz. La alteración puede asentar en los diferentes niveles de la regulación neuromotriz de la deglución: sistema nervioso central, sistema nervioso periférico, placa neuromuscular y músculo. También se incluye como causa las lesiones periféricas de los pares craneales implicados más directamente en la deglución (VII, IX, X y XII) (10).

Si no es reconocida ni tratada, la disfagia neurógena puede conducir a la deshidratación, la desnutrición y las complicaciones respiratorias. Sus síntomas incluyen babeo, dificultad para iniciar la deglución, regurgitación nasal, dificultad para manejar las secreciones y ahogo /episodio de tos mientras se alimenta, y la comida se pega en la garganta (12).

Principales causas de la disfagia neurogénica en niños.

Debemos distinguir entre:

• Causas agudas: Hemorragia intracraneal, infarto cerebral y lesiones traumáticas.
• Causas congénitas y crónicas: Tumores intracraneales, parálisis cerebral, alteraciones genéticas, encefalopatías y neuropatías

Hay diagnósticos que pueden aumentar el riesgo de padecer disfagia en niños, como son: Parálisis cerebral, múltiples minusvalías, lesiones traumáticas cerebrales, alteraciones genéticas, infartos cerebrales, síndrome de Rett, síndrome de Down y desórdenes de las conexiones musculares, como la miastenia gravis y la distrofia de Duchenne.

Del mismo modo, las alteraciones motoras superiores son muy comunes en niños con disfagia neurogénica, pudiendo afectar la cabeza, cuello y tronco, y, como consecuencia, la capacidad para deglutir y alimentarse por sí mismos (13).

Fisioterapia (14,15)

Por toda la información obtenida en la búsqueda,  la intervención fisioterapéutica se orienta hacia las disfagias neurogénicas, por ser las más comunes, y orofaríngeas, por ser las susceptibles de reeducación y las de mayor predominancia clínica, tal y como se indicó en apartados anteriores.

Podemos destacar los siguientes ejercicios:

• Control Motor Oral: 

Lateralización de la lengua durante la masticación;  elevación de la lengua en dirección al paladar duro, modelar la lengua para recibir el bolo de una forma consistente, movimiento antero-posterior de la lengua en el inicio de la fase oral.

• Inhibición de los Reflejos Patológicos: 

Inhibir los reflejos de: búsqueda, mordida y vómito.

• Ejercicios para Controlar el Bolo : 

Debe ser ofrecido al paciente algo que él pueda controlar dentro de la boca (ejemplo: tubo de látex de 2 cm). También se puede utilizar cambios en el  volumen y consistencia de éste para mejorar el tránsito oral  y/o la seguridad en la deglución.

• Ejercicios de Resistencia: 

Empujar el depresor lingual; empujar el dedo del terapeuta para aumentar la fuerza y extensión del movimiento.

Figuras 1,2 y 3. Cinesiterapia activa resistida en distintos movimientos de la lengua mediante el dedo del terapeuta y/o un depresor lingual.

• Estimulación del Reflejo de la Deglución: 

Un espejo laríngeo es  utilizado porque permite al terapeuta manipular la cabeza del espejo dentro de la boca del paciente y tocar sus pilares para desencadenar el reflejo de la deglución.

 

Figura 4. Estimulación del reflejo de deglución mediante espejo laríngeo.

• Maniobras de deglución.

Utilizadas para mejorar la motilidad de la base de la lengua y laringe en pacientes que pueden recibir órdenes. Cabe destacar la deglución supraglótica, super-supraglótica, maniobra de Mendelsohn y la deglución con esfuerzo.

• Técnicas para el realce sensorial:

Mejoran el proceso neuromuscular mediante el aumento de la percepción del bolo. Puede cambiarse el sabor, la textura y la temperatura para mejorar el desencadenamiento del reflejo de deglución.

En ocasiones, en la terapia no se introducen alimentos en la vía oral por riesgo de aspiración.

Figuras 5 y 6. Estimulación mediante distintos olores.

• Posicionamiento: 

Las posturas funcionales son básicas para la función motriz-oral. El control postural antigravitatorio es necesario para que otros movimientos tengan lugar, siendo necesario un punto de estabilidad y un punto de movilidad para que el movimiento ocurra.

El posicionamiento para que el niño sea alimentado es de fundamental importancia. En los niños con comportamientos motores severos, la posición adecuada hará con que los reflejos sean inhibidos, facilitando así el funcionamiento motor oral, orofaríngeo, respiratorio y sensoriomotor.

La mejor postura para alimentar a un niño es: cuello en posición neutra; hombros descendidos y simétricos;  tronco simétrico; posición simétrica y estable de la pelvis; pies con ligera flexión dorsal; respetando la línea media. No obstante, no existe un sistema universal efectivo para todos, siendo necesario adaptarse a la individualidad de cada niño y siendo evaluado permanentemente.

Dentro de este apartado describiremos algunas técnicas posturales:

• Flexión anterior del cuello (Fig. 7).

Cierre de la vía aérea, protegiéndola de aspiraciones y penetraciones.

• Rotación de la cabeza hacia el lado dañado (Fig. 8).

Para dirigir el bolo hacia el lado sano

• Deglución en decúbito lateral.

Impide que la acción de la gravedad lleve el bolo hacia la faringe.

                             
Figura 7. Flexión anterior del cuello.                     Figura 8. Rotación de la cabeza.

• Mejorar la movilidad y el tono de estructuras que están involucradas en la deglución (control cefálico, músculo orbicular de la boca…).

             

Figuras 8 y 9. Maniobras de facilitación de la oclusión oral y control cefálico.

Figura 10. Trabajo de los músculos orbiculares de la boca al no dejar escapar el papel.

Otros aspectos a tener en cuenta.

• Las instrucciones mentales deben darse en función al nivel de entendimiento.
• En aquellos niños con falta de concentración recordar constantemente que deben tragar y masticar.
• Promover ambiente relajado y sin distracciones
• Proporcionar a los cuidadores información para el manejo de dificultades en la alimentación (13).

Conclusiones.

• La gran complejidad de la deglución conlleva la necesidad de un equipo multidisciplinar (médicos, logopedas, terapeutas ocupacionales, enfermeras, dietistas…) para el total abordaje del niño.
• Pensar en el enfoque holístico del paciente y en repercusión que puede tener la disfagia en otras áreas (social, psicológica…).
• Es necesario individualizar el tratamiento según las características de cada paciente, sobre todo al elegir la postura, si es necesaria la inhibición de reflejos y evitando las aspiraciones.
• Al tratar con niños con afectaciones neurológicas es muy posible que otras estructuras afectadas estén afectando a la deglución y que deben ser tomadas en cuenta en nuestra intervención fisioterapéutica.
• Es importante dar a los padres pautas de  tratamiento para que éste tenga continuidad en casa.

Bibliografía Referenciada

1.            Okeson JP. Tratamiento de Oclusion y Afecciones Temporomandibulares. Elsevier España; 2008.

2.            Reyes MA, Duque GA. Neumología pediátrica: Infección, alergia y enfermedad espiratoria en el niño. Ed. Médica Panamericana; 2006.

3.            Guerrero DB, Román DA de L. Manual de nutrición y metabolismo. Ediciones Díaz de Santos; 2006.

4.            Floch MH. Netter.Gastroenterología. Elsevier España; 2006.

5.            Bondi JL. Aparato Digestivo [Internet]. Bondisalud. [cited 2012 Sep 29]. Available from: https://www.bondisalud.com.ar/14.html

6.            Ash MM, Nelson SJ. Wheeler Anatomia Dental, Fisiologia Y Oclusion. Elsevier España; 2003.

7.            Pérez FG, Gallardo BT. ANATOMÍA DE LA VOZ. Editorial Paidotribo; 2008.

8.            Moore KL, Agur AMR, Moore ME. Anatomía con orientación clínica. Ed. Médica Panamericana; 2007.

9.            Olszewski J. Causes, diagnosis and treatment of neurogenic dysphagia as an interdisciplinary clinical problem. Otolaryngol Pol. 2006;60(4):491–500.

10.          Souto S, González L. Fisioterapia orofacial y de reeducación de la deglución. Hacia una nueva especialidad. Fisioterapia. 2003;25(5):248–92.

11.          Bascuñana Ambros H. Disfagia neurológica. Generalidades. Características en el accidente vascular cerebral, en el traumatismo craneoencefálico y en la parálisis cerebral infantil - Editorial Elsevier. Rehabilitación. 1998;32(5):331–6.

12.          Buchholz DW. Dysphagia associated with neurological disorders. Acta Otorhinolaryngol Belg. 1994;48(2):143–55.

13.          Identificación y manejo de la disfagia en niños con afectación neurológica. Best Practice. 2000;4(3):1–6.

14.          Parra Reyes D. Disfagia neurogénica en niños con parálisis cerebral. Revista digital especializada en Motricidad Orofacial. 2010;1(1):27–33.

15.          Chauan S CCI, Egaña MA EA, Lin Muñoz P GAM, Salinas P SMM, García C PAF, Tohá MD VR. Guía Clínica de Alimentación en niños con dificultad en masticar y deglutir, derivado de alteración en el sistema nervioso [Internet]. Ministerio de Salud. Gobierno de Chile; 2010 [cited 2012 Sep 27]. Available from: https://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/a01c4b10a7d4219ae04001011f017145.pdf

Bibliografía  Consultada.

• Downie PA, Cash JE. Neurología para fisioterapeutas. Ed. Médica Panamericana; 1989.
• Fenichel GM. Neurología pediátrica clínica: Un enfoque por signos y síntomas. Elsevier España; 2006.
• Latarjet M, Liard AR. Anatomía Humana. Ed. Médica Panamericana; 2004.
• Patti F, Emmi N, Restivo DA, Liberto A, Pappalardo A, Torre LM, et al. Neurogenic dysphagia: physiology, physiopathology and rehabilitative treatment. Clin Ter. 2002 Dec;153(6):403–19.
• Reyes MA, Duque GA. Neumología pediátrica: Infección, alergia y enfermedad respiratoria en el niño. Ed. Médica Panamericana; 2006.
• Román DA de L. Dietoterapia, nutrición clínica y metabolismo. Ediciones Díaz de Santos; 2010.
• Thews G, Mutschler E. Anatomía, fisiología y pato fisiología del hombre. Reverte; 1983.
• Velayos JL. Anatomía de la cabeza: Para odontólogos. Ed. Médica Panamericana; 2007.
• Pautas para mejorar la deglución [Internet]. [cited 2012 Sep 27]. Available from: https://www.elaandalucia.es/fisioterapia/41-pautas-para-mejorar-la-deglucion/76-pautas-para-mejorar-la-deglucion.html.
• PobleteM . La disfagia. Examen y estrategias terapéuticas. [Internet]. Espacio Logopédico. 2002 [cited 2012 Sep 27]. Available from: https://www.espaciologopedico.com/articulos/articulos2.php?Id_articulo=207