Abordaje integral de fractura de codo en paciente adulto

Publicado el 17/11/2009 por efisioterapia.

Autor: Florit Rozas Jonatán
Córdoba, Argentina, 2009

ÍNDICE

Introducción
Marco teórico
Presentación del caso
Historia Clínico – Kinésica
Evaluación
Objetivos del tratamiento
Plan terapéutico
Evolución
Conclusión
Bibliografía
Anexos

INTRODUCCIÓN

Cada persona es única e irrepetible, a cada individuo le ha sido entregado el don de vivir en esta tierra y por ende tiene innato e intrínseco el valor propio y personal que le otorga la humanidad. De ahí se desprende, más allá de toda cuestión legal, que cada ser humano tenga el derecho encontrar salud en la medida que la busque. Los ejecutores de las ciencias médicas tienen la obligación de procurar la salud de los demás, no solo por juramento o por profesión sino también por el deber moral de ejercer el bien que se sepa hacer.

Más allá de esta realidad, llegan momentos en la etapa del aprendizaje, estudio e incluso de la profesión en los que se deben reconocer las cualidades más importantes de cada caso clínico con el fin de analizarlo correctamente y llegar a una feliz resolución.

Las lesiones de codo corren el riesgo de ser dejadas de lado: Su anatomía y biomecánica aparentan ser simples al compararlas con sus articulaciones vecinas, y como dichas articulaciones próximas poseen buen rango de movimiento suplen aceptablemente (y supuestamente) la falta de movilidad producida; es un error pensar que aquello no afectará la vida del paciente significativamente. Además el codo tiene la particularidad de tender a complicaciones tempranas y tardías de la lesión, lo que requiere de precauciones especiales durante el tratamiento y una rehabilitación más larga de lo que a simple vista pueda llegar a parecer.

El miembro superior es esencial para la interacción y comunicación con el medio. Una falla en el mismo entorpece la alimentación, el higiene, el trabajo, la recreación e infinidad de actividades de la vida diaria, en fin: entorpece la salud. El codo es una de las tres principales articulaciones de la cadena cinética del tren superior junto con el hombro y la muñeca.

La unión del brazo con el antebrazo es entonces de evidente relevancia y sus patologías sumamente perjudiciales, son esas las razones por las que se ha elegido esta articulación para analizar mediante el presente trabajo. Sumado a lo anterior está la infrecuencia del tipo de lesión, dado que el subtipo de fractura desarrollado en este caso teóricamente no se suele encontrar de esa manera, por lo tanto se presenta el desafío de poder resolver este tratamiento aún a pesar de no estar ampliamente contemplado bibliográficamente.

MARCO TEÓRICO

Anatomía del codo

Anatómicamente el codo es un complejo articular formado por tres articulaciones: Humerorradial (cóndilo del húmero con cabeza radial, de tipo condílea, con dos ejes de movimiento: flexoextensión y rotación para pronosupinación), humerocubital (tróclea del húmero con cavidad sigmoidea mayor del cúbito, de tipo troclear, con un solo eje de movimiento: flexoextensión) y radiocubital proximal (cuello del radio con cavidad sigmoidea menor del cúbito, de tipo trocoide, con un solo eje de movimiento: la rotación para la pronosupinación); incluidas dentro de una misma cápsula con una sinovial común. Desde el punto de vista funcional la articulación del codo por excelencia es la trocleoartrosis humerocubital.

La epitróclea y el epicóndilo forman con la tróclea y el cóndilo humerales la denominada paleta humeral en el extremo inferior del húmero. En la epitróclea se insertan el ligamento lateral interno (inserto a su vez en la cara interna del extremo superior del cúbito) y los músculos epitrocleares (pronador redondo, palmar mayor, palmar menor, cubital anterior y flexor común superficial de los dedos) fundamentalmente flexores y pronadores del codo e inervados por el nervio mediano (excepto el músculo cubital inervado por el nervio cubital). En el epicóndilo de insertan el ligamento lateral externo (inserto a su vez en la cara externa del extremo superior del radio) y los músculos epicondíleos (supinador largo, segundo radial externo, extensor común de los dedos, extensor propio del meñique, cubital posterior y ancóneo) principalmente extensores y supinadores del codo e inervados por el nervio radial. Por la parte anterior del codo se transcurren: El músculo bíceps braquial, inserto en la tuberosidad bicipital del radio e inervado por el nervio musculocutáneo, que es flexor y supinador del codo; y el músculo braquial anterior, inserto en la apófisis coronóides del cúbito e inervado por el nervio musculocutáneo, que es flexor del codo. En la parte posterior del codo existe un refuerzo ligamentoso de la cápsula articular y por allí transcurre el músculo tríceps braquial, inserto en el olécranon e inervado por el nervio radial, que es extensor del codo. El cuello del radio está unido a la parte externa del cúbito por el ligamento cuadrado de Denucé y la cabeza del radio está sujeta al cúbito por el ligamento anular.

Entre la epitróclea y el olécranon transcurre el nervio cubital. Entre el músculo pronador redondo y el tendón bicipital transcurre el nervio mediano y la arteria cubital. En el surco intermuscular parabicipital externo transcurre el nervio radial con una arteria que lo acompaña. Las venas profundas siguen el trayecto de las arterias y son dos para cada una de esas arterias; las venas superficiales son cuatro: vena cubital superficial (por delante de la epitróclea), vena radial superficial (por delante del epicóndilo), vena mediana (por el centro de la flexura del codo donde se divide en dos ramas) y vena cubital posterior (es inconstante y pasa por la parte posterointerna del codo).

Fisiología del codo:

El brazo y el antebrazo forman, con el codo extendido un ángulo abierto hacia fuera (valgo fisiológico) de 10º. Las amplitudes fisiológicas del codo son: 145º para la flexión, 0º para la extensión (con hiperextensión de -5º a -10º en algunos individuos), 85º para la pronación y 90º para la supinación. En reposo, el tono de los músculos flexores mantiene el codo alrededor de 20 a 25º de flexión y 15º de pronación.

El codo tiene tres funciones principales: Posicionar la mano en el espacio orientando la palma hacia el lugar deseado; actuar como pivote de la palanca del antebrazo acortando o alargando el miembro superior; en el caso de minusvalía de miembros inferiores es una articulación de sostén. Para que el codo pueda cumplir con sus funciones requiere del sector útil necesario de su arco de flexoextensión que va de 30 a 130º, asociado con un arco de 100º de pronosupinación.

Evaluación del codo:

Interrogatorio: Comparada con el resto de las articulaciones del miembro superior la del codo es particularmente dolorosa, por lo que se investigará principalmente sobre las características del dolor (localización, frecuencia, intensidad, tipo, antigüedad). Si la patología es traumática también se indagará sobre el mecanismo de lesión y su data.

Inspección: Se observará la cara posterior del codo evaluando sus relieves óseos (epitróclea, epicóndilo y olécranon) que con el codo en flexión deberían ubicarse en los ángulos de un triángulo isósceles (Triángulo de Hueter) y con el codo en extensión deberían encontrarse en una misma línea horizontal, pueden estar modificados alteración de las partes duras o pueden no distinguirse a causa de tumefacciones. Se investigará la presencia de rubor, nódulos, tofos, placas de psoriasis, equimosis (la cual suele ser importante) y de edema (que a menudo es marcado y puede difundir hacia antebrazo y mano). También se observará la presencia de actitudes viciosas y el valgo fisiológico (o patológico es caso de estar alterado) que en extensión será de alrededor de 15º. La actitud característica del codo traumatizado es elevación del muñón del hombro e inclinación homolateral de la columna cervical.

Palpación: Con ella se valorará la temperatura, el respeto anatómico (en especial la integridad de los canales olecranianos y las inserciones tendinosas), se buscarán adherencias o tumefacciones y se investigará la ubicación del dolor.

Exploración funcional: Se evaluarán mediante un goniómetro las amplitudes extensión y la flexión en especial y también la pronosupinación. Con respecto a la flexoextensión el sector mínimo de función es de 80º a 110º de flexión, el sector funcional de 30º a 120º de flexión y el sector de lujo de 130º de flexión y 0º a -3º de extensión. También se investigará si la movilidad produce dolor es sus distintas modalidades (pasiva, activa libre y activa resistida).

Exploración Radiológica: Se indica principalmente ante sospecha de enfermedad ósea no articular. Las incidencias utilizadas son de frente con el codo extendido y de perfil con el codo en flexión de 90º, en ambos casos con el antebrazo en supinación. Se evaluarán la regularidad de los contornos, la integridad de la continuidad ósea, la concordancia de las superficies articulares, la luz articular y la presencia de imágenes extrañas de resta o de suma tanto intra como extracorticales.

Patología traumática del codo:

El codo puede ser víctima de patologías tumorales, vasculares, infecciosas, nerviosas, reumáticas y traumáticas. En este trabajo se desarrollará la patología traumática concentrándose en análisis de la fractura del codo.

Una fractura es la solución de la continuidad de un hueso. Su etiología puede ser traumática, espontánea, patológica o por fatiga o sobrecarga. Se pueden localizar en la metáfisis del hueso, en su epífisis o en relieves específicos particulares. Pueden ser completas o incompletas (según si su trazo atraviesa toda la cortical ósea o no) y, en el caso de ser completas, pueden estar desplazadas o no. Pueden estar asociadas a luxaciones y/o lesiones de partes blandas. Su cuadro clínico fundamental es dolor e impotencia funcional; además se le puede agregar percepción de crujido en el momento de la fractura, deformación de un eje o tumefacción con equimosis.

Las fracturas de codo se dividen en fracturas del niño o del adulto. En el niño suelen encontrarse las fracturas: supracondílea, del cóndilo externo humeral, del cuello del radio y de epitróclea. En el adulto las fracturas generalmente son: supraintercondílea del húmero, de la eminencia capitata, de la cabeza del radio, del olécranon y de la apófisis coronóides.

El caso desarrollado es sobre una fractura de apófisis coronóides. Tales fracturas pueden ser de dos tipos: De pico, difícilmente aparece como lesión aislada sino que suele acompañarse luxación; De fragmento grande, lesión grave pero infrecuente.

Complicaciones en fracturas de codo:

Inmediatas: Lesiones nerviosas, lesiones musculosas o ligamentarias y Síndrome isquémico de Volkmann (circulo vicioso de retroalimentación positiva de inflamación intracompartimental con riesgo de lesión nerviosa y muscular por isquemia por compresión).

Mediatas: Calcificaciones o miositis osificante (crecimiento de tejido óseo en partes blandas) especialmente cuando la lesión produjo hemorragia importante o compromiso de las partes blandas.

A largo plazo: Consolidación viciosa y, principalmente, disminución del rango de movimiento. Esto puede ser por rigidez articular postraumática, contracturas musculares o por aumento del tope óseo, como sucede en el caso de las fracturas de apófisis coracóides. La disminución de la amplitud articular del codo genera múltiples limitaciones y trastornos biomecánicos que repercuten en la vida cotidiana: Cuando solo puede flexionar hasta 50° o 70° la mano no llega al occipucio, la boca o al hombro opuesto; a los 90° de flexión se alcanzan esos objetivos pero se necesitarán 110° para llegar al sacro con la mano. Los movimientos más propensos a ser difíciles para recuperar su amplitud son la flexión y la pronosupinación. Puede tolerarse una rigidez de un rango de movimiento de flexoextensión desde 70° hasta 20° para las actividades de la vida diaria y de la mayoría de los labores profesionales, pero requerirá de una compensación máxima de parte de la columna cervical, antebrazo y muñeca más un cierto aporte de parte del hombro, lo que a la larga puede repercutir negativamente sobre dichas articulaciones debido a su sobreuso y actitudes o gestos viciosos.

Tratamiento de fractura de codo

El tratamiento médico fundamental para las fracturas de codo es, como para cualquier otra, inmovilización (previa reducción en caso de ser necesaria). Hay quienes indican la inmovilización por cabestrillo, mientras que otros autores la desaconsejan prefiriendo la posición del codo contra el cuerpo de tipo Dujarier por riesgo de excluir el miembro superior del esquema corporal. En caso de usarse cabestrillo se deberían tener en cuenta medidas preventivas para evitar cervicalgias, edema o atrofia del miembro (contracciones isométricas de miembro superior, movilización activa de columna cervical y cintura escapular). La posición de inmovilización es con el brazo al costado del cuerpo, el codo flexionado en 90° y el antebrazo en supinación; en el caso de fracturas deberá mantenerse de 3 a 6 semanas.

Luego del período de inmovilización corresponde el tratamiento fisiokinésico, se desarrolla a continuación una breve reseña las propiedades terapéuticas de distintos recursos utilizados en esta patología:

Crioterapia: La aplicación indirecta de hielo o pack de gel producen analgesia (por reducir la velocidad de los impulsos nerviosos y actuar como contra irritante para aliviar el dolor); reduce la inflamación y hemorragia (por vasoconstricción refleja y efecto directo sobre los vasos al disminuir la temperatura) lo cual también reduce el dolor; disminuye en el músculo la espasticidad, el espasmo y el tono (por disminución de la actividad refleja) lo que elimina otra causa de dolor.

Lámpara Infrarroja: Produce calor, lo cual aumenta la extensibilidad del tejido con colágeno y reduce la rigidez de las articulaciones (por alteración de las propiedades físicas de las fibras); produce analgesia (a un nivel nervioso por elevar el umbral del dolor y por sobrecargar las vías de conducción nerviosa, según la teoría de la puerta de entrada de Melzak y Wall, además por acción de endorfinas); aumenta el flujo sanguíneo (por resultado directo de la elevación de la temperatura y por mecanismos reflejos homeostáticos) y por lo tanto, además de mejorar la nutrición y metabolismos celulares, colabora en la resolución de infiltrados inflamatorios, edema y exudados, y ayuda a resolver el dolor referido por isquemia; la analgesia repercute reduciendo los espasmos musculares secundarios, pero también el calor afecta la actividad de la fibra gama del músculo disminuyendo su sensibilidad al estiramiento.

Ultrasonido: En su modalidad continua posee un efecto térmico al aumentar la temperatura de los tejidos a un nivel profundo con las mismas consecuencias detalladas en la lámpara infrarroja. Además tiene un efecto mecánico al transmitir vibraciones sonoras a los tejidos, lo que ayuda a reabsorber infiltrados inflamatorios, edemas y exudados, colabora con el aumento de la plasticidad de los tejidos, y mejora el intercambio de metabolitos y por ende la nutrición y salud de las células. En su modalidad pulsátil el efecto térmico pierde su presencia, predominando el efecto mecánico y siendo eminentemente útil para una terapia antiinflamatoria.

Masaje: La estimulación los receptores periféricos de la piel produce un efecto de relajación muscular, dilatación de arteriolas y sedación. Sus efectos mecánicos consisten en colaborar con el flujo de retorno de la circulación sanguínea y linfática al movilizar los fluidos mediante manipulaciones centrípetas, además el movimiento intramuscular es efectivo para estirar las adherencias entre las fibras musculares y relajarlas. No deberá realizarse fricción profunda en la cara anterior del codo por precaución a la complicación de calcificaciones o miositis osificante.

Movilización: Si la articulación no recorre su amplitud máxima en ningún momento en el transcurso del día se desarrolla rigidez y se limita el arco de movimiento, por lo tanto es necesaria la movilización articular diaria para mantener y amentar la amplitud de la articulación. Cuanto mayores sean el dolor y la inflamación más delicado será el ejercicio, se comenzará movilizando suavemente la parte afectada de forma pasiva completando toda la amplitud de su movilidad libre; a medida que el dolor disminuya y aumenten la fuerza y el grado control del paciente, el mismo tomará mayor participación en los ejercicios hasta llegar a la movilidad activa sin asistencia y luego con carga. Tanto la amplitud del movimiento como la carga irán en aumento con una progresión gradual, de esta forma se podrá aumentar la fuerza y el rango de movimiento de la articulación.

Elongación: El estiramiento en la articulación del codo es controversial puesto que los desgarros capsulares consecuentes no son poco frecuentes y de ocurrir aumentan la contractura muscular y la rigidez articular. Se propone solamente para las últimas fases de rehabilitación luego del ejercicio de carga, ya que en ese contexto el estímulo de estiramiento en la fibra muscular aumenta la respuesta de síntesis de proteínas en el músculo y además colabora para la necesaria relajación post ejercicio.

Trabajo propioceptivo: Siempre en menor o mayor grado existen lesiones ligamentarias en las fracturas próximas a la articulación que, por contener gran cantidad de mecanoreceptores y al sumársele el período de inmovilización, resultan en una pérdida importante de la percepción de la movilidad de dicho segmento, imprescindible para su correcto funcionamiento. La propiocepción también debe reeducarse; esto se logra mediante estabilizaciones ritmadas, solicitaciones multidireccionales, descarga de peso sobre el miembro a tratar, con variaciones de velocidad de ejecución, trabajo de coordinación, etcétera. De esa manera se recluta el uso de los receptores que informan sobre las posiciones y movimientos que sostiene el miembro, con el objetivo de que durante la vida cotidiana esa información más certera pueda utilizarse para generar un movimiento eficaz.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente adulto 24 años con antecedente de traumatismo de caída sobre miembro superior derecho. Fue inmovilizado con cabestrillo durante un mes y medio para luego comenzar el tratamiento de vendaje neuromuscularlogía y Fisioterapia.

El cuadro clínico que predomina al inicio del tratamiento es de dolor, falta de movilidad y debilidad. Se puede apreciar una notable disminución de la masa muscular.

El diagnóstico médico es fractura de apófisis corónides del cúbito derecho.

HISTORIA CLÍNICO - KINÉSICA

Datos del paciente:

Apellido y nombre: T. F.
Obra Social: OSDE
Domicilio: L.A. XXXX
Localidad: Los Bulevares
Fecha de nacimiento: 22/06/08
Edad: 24 años (durante el tratamiento).
Ocupación: Estudiante.

Antecedentes patológicos personales:

Tensión arterial: Normal.
Diabetes: No.
Fumador: No.
Problemas cardíacos: No.
Artrosis: No.
Artritis: No.
Cirugías: No.

Antecedentes patológicos familiares:

Artrosis.

Diagnóstico de ingreso:

Fractura de apófisis coronoides (de codo derecho).

EVALUACIÓN

Realizada el 02/05/2008

Interrogatorio:

El paciente refiere dolor moderado intermitente profundo en el codo derecho provocado en los extremos del rango de flexo extensión y en la inserción de los músculos epicondíleos ante la pronación máxima. El dolor comenzó en el momento del traumatismo (6 semanas atrás) de manera aguda, constante e intensa localizada en todo el codo; y fue disminuyendo gradualmente hasta presentar las características de la primera consulta fisiokinésica antes mencionadas. El mecanismo de lesión fue un traumatismo indirecto por caída hacia atrás con hombro, codo y muñeca extendidos (del miembro superior derecho) descargando la fuerza del impacto sobre la palma de la mano.

Inspección:

En la cara posterior del codo flexionado el Triángulo de Hueter se encuentra conservado, y al extenderlo los relieves óseos forman la correspondiente línea horizontal. No se evidencian signos visibles de tumefacciones ni alteraciones de la piel. El valgo en ambos codos extendidos está aumentado por igual a 20º.

Además se evaluaron los perímetros articulares como un indicador del trofismo muscular, las mediciones siempre se realizaron 4 cm por encima del pliegue del codo y 2 cm por debajo del mismo:

Perímetro braquial: Miembro afectado: 22.5 cm; miembro sano: 24 cm.
Perímetro antebraquial: Miembro afectado: 22.5 cm; miembro sano: 24 cm.

Palpación:

Tanto la temperatura como el respeto anatómico se encuentran normales. La presión en la cara anterior del codo produce dolor moderado. Se puede percibir la tensión de la retracción en los músculos epicondíleos, bíceps braquial y tríceps braquial. No se palpa ninguna otra anormalidad.

Exploración funcional:

Extensión: Miembro afectado: 5º ; miembro sano: - 5º.
Flexión: Miembro afectado: 128º ; miembro sano: 148º.
Pronación: Miembro afectado: 80º ; miembro sano: 83º.
Supinación: Miembro afectado: 90º ; miembro sano: 90º.

Exploración radiológica:

Radiografía de frente con codo derecho extendido y de perfil con codo derecho flexionado (ambos casos con supinación) realizada el 24/03/2008 deja ver en su incidencia de perfil un trazo fracturario incompleto ubicado detrás de la apófisis coronoides del codo.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

A corto plazo:

Obtener analgesia.
Disminuir las retracciones musculares.

A largo plazo:

Recuperar el rango de movimiento.
Fortalecer los músculos involucrados en la articulación.
Recuperar la sensibilidad propioceptiva.
Reeducar el miembro superior para su correcto funcionamiento en las actividades de la vida diaria y tareas ocupacionales.

PLAN TERAPÉUTICO

Se utilizó para la terapia el protocolo con los recursos descriptos en el marco teórico. Tales Fueron:

Ultrasonido: Pulsante 1,2 watt/cm2 5 minutos en cara anterior, lateral y posterior de codo. Con fin analgésico y antiinflamatorio.
Crioterapia: Codo envuelto por cold packs 10 minutos, respetando los relieves óseos, se utilizó la modalidad pulsante para evitar irritación del periostio y como precaución ante el riesgo de estimulación fibroblástica indeseada. Su objetivo fue antiinflamatorio, relajación de los tejidos articulares y colaborador de la salud celular.
Lámpara infrarroja: Durante 10 minutos a 60 cm de cara anterior de codo e igual tiempo y distancia para la cara posteroexterna. Para analgesia, relajación de los tejidos articulares y aumento del flujo sanguíneo local.
Masoterapia: Suave, movilizando los músculos epicondíleos, epitrocleares, tríceps braquial, bíceps braquial y sus inserciones y tendones. Con el objetivo de relajar los músculos y prepararlos para la movilización.
Movilización activa asistida y libre: Para aumentar la amplitud articular y preparar al miembro para la movilización activa resistida.
Movilización activa resistida y ejercicios con pesas: Con el fin de fortalecer los músculos del miembro afectado y ampliar el rango de movimiento.
Ejercicios de descarga de peso: Con el objetivo de aumentar la propiocepción y aumentar la amplitud del movimiento de extensión de codo.
Ejercicios de flexiones de brazo: Con el objetivo de fortalecer los extensores de codo, aumentar la propiocepción y aumentar la amplitud de la flexoextensión de codo.
Elongación: Para aumentar la efectividad del ejercicio y ampliar el rango de movimiento.

Se describe a continuación el tratamiento sesión por sesión:

1º Sesión: 02/05/2008
- Ultrasonido.
- Crioterapia.

2º Sesión: 05/05/2008
- Lámpara infrarroja.
- Ultrasonido.
- Movilización activa asistida: En codo 2 series de 10 repeticiones de flexoextensión y 2 series de 10 repeticiones de prono supinación de codo.

- Crioterapia.

3º Sesión: 06/05/2008
- Lámpara infrarroja.
- Ultrasonido.
- Movilización activa asistida: En codo 1 serie de 10 repeticiones de flexoextensión, 3 series de 10 repeticiones de prono supinación y 2 series de 10 repeticiones de flexoextensión combinadas con pronosupinación.

- Crioterapia.

4º Sesión: 07/05/2008
- Lámpara infrarroja.
- Ultrasonido.
- Masoterapia.
- Movilización activa asistida: En codo 1 serie de 10 repeticiones de flexoextensión, 3 series de 10 repeticiones de prono supinación y 2 series de 10 repeticiones de flexoextensión combinadas con pronosupinación.

- Movilización activa resistida: Resistencia a través de banda elástica amarilla (primer nivel de resistencia). 3 series de 10 repeticiones de prono supinación y 3 series de 10 repeticiones de flexoextensión en distintas posiciones de pronosupinación (supinación, posición neutra y pronación).

- Elongación: De flexores y extensores de codo, previa contracción isométrica media de 10 segundos seguida de una relajación de 2 segundos para inhibir el reflejo miotático y evitar una respuesta contráctil.

- Crioterapia.

5º Sesión: 08/05/2008
- Lámpara infrarroja.
- Ultrasonido.
- Masoterapia.
- Movilización activa asistida: En codo 1 serie de 10 repeticiones de flexoextensión, 3 series de 10 repeticiones de prono supinación y 2 series de 10 repeticiones de flexoextensión combinadas con pronosupinación.

- Crioterapia.

6º Sesión: 09/05/2008
- Lámpara infrarroja.
- Ultrasonido.
- Masoterapia.
- Movilización activa asistida: En codo 1 serie de 10 repeticiones de flexoextensión, 3 series de 10 repeticiones de prono supinación y 2 series de 10 repeticiones de flexoextensión combinadas con pronosupinación.

- Movilización activa resistida: Resistencia a través de banda elástica verde (tercer nivel de resistencia). 3 series de 10 repeticiones de prono supinación y 3 series de 10 repeticiones de flexoextensión en distintas posiciones de pronosupinación (supinación, posición neutra y pronación).

7º Sesión: 12/05/2008
- Lámpara infrarroja.
- Ultrasonido.
- Masoterapia.
- Movilización activa asistida: En codo 1 serie de 10 repeticiones de flexoextensión, 3 series de 10 repeticiones de prono supinación y 2 series de 10 repeticiones de flexoextensión combinadas con pronosupinación.

8º Sesión: 14/05/2008
- Lámpara infrarroja.
- Ultrasonido.
- Masoterapia.
- Movilización activa asistida: 2 series de 10 repeticiones de flexoextensión de codo combinadas con pronosupinación, flexoextensión de muñeca y movimientos diagonales en todos los ejes del hombro.

- Movilización activa resistida: Resistencia manual. 3 series de 10 repeticiones de prono supinación y 3 series de 10 repeticiones de flexoextensión en distintas posiciones de pronosupinación (supinación, posición neutra y pronación).

9º Sesión: 15/05/2008
- Lámpara infrarroja.
- Ultrasonido: No se realizó porque el paciente llegó tarde.

- Masoterapia.
- Movilización activa asistida: 2 series de 10 repeticiones de flexoextensión de codo combinadas con pronosupinación, flexoextensión de muñeca y movimientos diagonales en todos los ejes del hombro.

10º Sesión: 16/05/2008
- Lámpara infrarroja.
- Ultrasonido.
- Masoterapia.
- Movilización activa asistida: 2 series de 10 repeticiones de flexoextensión de codo combinadas con pronosupinación, flexoextensión de muñeca y movimientos diagonales en todos los ejes del hombro.

11º Sesión: 19/05/2008
- Lámpara infrarroja.
- Ultrasonido: No se realizó porque el paciente llegó tarde.

- Masoterapia.
- Movilización activa asistida: No se realizó porque el paciente llegó tarde.

12º Sesión: 20/05/2008
- Lámpara infrarroja.
- Ultrasonido.
- Masoterapia.
- Movilización activa libre: 2 series de 10 repeticiones de flexoextensión de codo combinadas con pronosupinación, flexoextensión de muñeca y movimientos diagonales en todos los ejes del hombro.

- Ejercicios con pesas: Mancuerna de 1,5 Kg. 3 series de 10 repeticiones de flexión de codo en distintas posiciones de pronosupinación (supinación, posición neutra y pronación) y 3 series de extensión de codo.