eFisioterapia

AUTOR
Juan G. Miñano Vigo

CENTRO DE TRABAJO:
Unidad Docente e Investigación de Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Rehabilitación y Medicina Física de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Rey Juan Carlos.

TITULACIÓN ACADÉMICA DEL AUTOR:
Fisioterapeuta
Colaborador interno de la Universidad Rey Juan Carlos(URJC) en asuntos de docencia e investigación.

RESUMEN

El presente trabajo expone los resultados de un caso clínico de un paciente con fascitis plantar crónica y recidivante, que debido al mantenimiento de los síntomas, la punción seca fue el tratamiento llevado a cabo.

Tras cuatro sesiones , los resultados fueron muy positivos, sobre todo en la sintomatología dolorosa y en la capacidad funcional.

El material ha sido los artículos revisados durante 2003 en las bases de datos Medline, Embase, CINHAL, PEDRO, Cochrane y MANITS .Los métodos se describen más adelante(elección de artículos, criterios de búsqueda...).Los artículos tenían que cumplir los siguientes criterios:

• Haber sido publicado en una revista científica
• Estar publicado en lengua inglesa
• El artículo debía ser un ensayo clínico o un estudio con personas; los estudios con animales fueron descartados

Resultados. El paciente tras 4 sesiones de tratamiento, y tras 3 meses de seguimiento tras la finalización del tratamiento, presenta una mejoría objetivada, en su sintomatología y en su capacidad funcional, sin secuelas hasta el momento por la lesión.

Conclusión. Se puede estimar que el abordaje de una fascitis plantar mediante el tratamiento clásico de los PGM, siempre y cuando el paciente sea diagnosticado de

síndrome de dolor miofascial, es un abordaje novedoso y eficaz , aunque presenta el inconveniente de ser bastante doloroso.

PALABRAS CLAVE.
Fascitis plantar, punción seca, punto gatillo miofascial, caso clínico

ABSTRACT.

The present work exposes the results of a clinical case of a patient with plantar fasciitis to plant chronicle and recidivante, that owed al maintenance of the symptoms, the dry needling was the processing carried out. After four sessions, the results were very positive, above all in the sintomatology and in the functional capacity
The material has been the articles revised during 2004 and 2005 in the databases Medline, Reach base, CINHAL, PEDRO, Cochrane and MANITS. The methods are described further on (election of articles, criteria of search. ..).Los articles had to comply the following criteria:

• to have been published in a scientific magazine
• to Be published in English tongue
• The article should be a clinical trial
• study with people; the studies with they ruled out

Results. The patient after 4 sessions of processing, and after 3 months of monitoring after the finalización of the processing, presents an improvement objectified, in its sintomatology and in its functional capacity, without consequences up to now by the wound.

Conclusion. It can be reckoned that the approach of a fascitis to plant by means of the classical processing of the PGM, whenever the patient be diagnosed of
syndrome of pain myofascial syndrome, is an efficient and novel approach, although presents the quite painful objection to be

KEYWORDS.
Plantar fasciitis, dry needling, myofascial trigger point , clinical case

INTRODUCCIÓN.

La fascitis plantar se define como la inflamación de la banda gruesa de tejido (aponeurosis/fascia plantar), que se extiende desde el calcáneo hasta el antepié(1) . En la figura 1 se puede observar una imagen de la fascia plantar (figura 1)
Se manifiesta como un dolor agudo que aparece a la bipedestación y al inicio de la marcha por inflamación a nivel del tubérculo medial del calcáneo. A dicho nivel se localiza el origen calcáneo de la fascia plantar que recubre el músculo flexor corto de los dedos del pie y que contribuye al mantenimiento de la bóveda plantar(2) .
Es típico el dolor matinal tras el reposo nocturno. La hiperextensión pasiva de los dedos reproduce la hipersensibilidad, al igual que la palpación local
La bipedestación prolongada y el exceso de peso predisponen a padecerla, así como la alteración en la estática del pie (calzado inadecuado, de tacón alto, excesiva pronación, pie plano o cavo), enfermedades sistémicas, síndrome de Reiter, enfermedades autoinmunes o microtraumatismos repetidos por prácticas deportivas u ocupacionales (corredores, bailarines) que implican una excesiva tracción de la fascia, como las dorsiflexiones metatarsofalángicas y flexiones plantares del tobillo máximas.
En el diagnóstico diferencial se debe considerar el síndrome del túnel del tarso distal, con dolor en el talón por encima del tubérculo medial del calcáneo, debido a neuropatía compresiva de las ramas plantares del nervio tibial (3).
El tratamiento clásico de esta lesión(4) suele consistir en la indicación de AINES, spray & stretching, vendaje funcional, masaje de cyriax , fortalecimiento de la muscultura

plantar, en casos rebeldes, inflitración con anestésico y corticoide, y sólo en casos extremos (5% a los 6 meses), intervención quirúrgica(5) .

Por su parte un Punto gatillo miofascial(PGM) es un foco hiperirritable dentro de una banda tensa de músuclo esquelético. El punto es doloroso a la compresión y cuando es estimulado puede evocar dolor referido caracterítico, disfunción motora y fenómenos autonómicos. Pueden ser activos(provocan dolor y disfunción), o latentes(silenciosos para el paciente salvo que presionen sobre él). El abordaje terapéutico de los PGM, puede llevarse a cabo mediante tratamiento conservador(compresión isquémica, spray & stretching, masaje...) y/o invasiva , mediante punción seca, que debe ser aparcado como última opción terapéutica.(6)

MATERIAL Y MÉTODOS

El material con el que se realizó el estudio fue un paciente diagnosticado de fascitis plantar crónica y recidivante, de 25 años de edad, con un largo historial clínico. Se realizó un seguimiento anterior a la llegada del paciente a nuestra consulta (5 meses desde la lesión originaria y la llegada a nuestra consulta), y posterior a nuestra consulta , que se prolonga durante 3 meses después a la finalización de nuestro tratamiento.

Identificación de artículos. Búsqueda en bases de datos.
El material consultado para completar el caso clínico han sido los artículos revisados durante mediados / finales de 2004 y principios de 2005 en las bases de datos Medline, Embase, CINHAL, PEDRO, Cochrane y MANITS . ). Se limitó la búsqueda a artículos escritos en lengua inglesa, debido a que la mayoría de la literatura científica se encuentra en este idioma. Los términos médicos de búsqueda empleados (Medical Subject Headings – MeSH) fueron los siguientes: “plantar fasciitis”, “dry needling”, ”myofascial trigger point” ”plantar fasciitis” combinado con “dry needling”, “plantar fasciitis” combinado con “myofascial trigger point”,

Selección de artículos y extracción de los datos.
Los artículos tenían que cumplir los siguientes criterios:

• Haber sido publicado en una revista científica
• Estar publicado en lengua inglesa
• El artículo debía ser un ensayo clínico o un estudio con personas; los estudios con animales fueron descartados

RESULTADOS

Paciente varón de 25 años, futbolista( no profesional), acude a mi consulta con dolor agudo localizado en el talón y en la zona interna del pie , que aparece a la bipedestación y al inicio de la marcha además de dolor matinal tras el reposo nocturno. El paciente presentaba un largo historial.

La primera vez que el paciente refirió dolor en la planta del pie, se produjo durante un partido de fútbol, notando un gesto brusco de flexión plantar (lo que el refirió como “el pie se me fue hacia debajo de manera exagerada”). El paciente acudió al médico, y tras diagnosticarle la fascitis, le indicó unicamente AINES y reposo durante 15 días. Transcurridos únicamente 7 días, el paciente presentaba un mayor dolor en la región plantar, por lo que asistió a un fisioterapeuta. Este , llevo a cabo un tratamiento mediante ultrasonido (el paciente como es lógico no supo concretar la frecuencia o si el modo era continuo o pulsátil), masaje tranverso profundo de Cyriax(7), y vendaje funcional. La terapia se realizó durante dos semanas, 3 veces por semana. El paciente volvió a los entrenamientos de su equipo un mes después de la lesión, y volvió a jugar en esa misma semana, pero tuvo que ser sustituido porque las molestias volvieron a aparecer.

El paciente dada la situación acudió de nuevo al médico que optó por la infiltración local con corticoide y anestésico, en 3 con una periodicidad semanal, por la cara interna del talón y por fuera de la zona de apoyo. En la figura 2 se puede observar el procedimiento de infiltración en una fascitis plantar (figura 2) El paciente notó una clara mejoría, y volvió a los entrenamientos de su equipo dos semanas después de la última infiltración (dos meses después de producirse la lesión). Siguió con los entrenamientos y disputando partidos oficiales durante un período de 3 meses, pero de nuevo, en un entrenamiento volvió a resentirse de la misma sintomatología.

En este punto el paciente acude a mi consulta, 5 meses después de la lesión . Después de conocer el historial y todos los tratamientos llevados a cabo, me percaté, después de la exploración, que el paciente presentaba PGM activos en elabductor corto del primer dedo, sin presentar ningún otro PGM ni en flexor corto plantar, abductor del quinto dedo, cuadrado plantar, interóseos, aductor corto del primer dedo, flexor corto del primer dedo En la figura 3 se observan los PGM más habituales del abductor del primer dedo (figura 3) Así, llevé a cabo un tratamiento tanto conservador como invasivo:

--En el tratamiento conservador apliqué la denominada Técnica Suiza(8):

• Se piden al paciente 10 contracciones concéntricas a la vez que se comprime el PGM
• Se realiza compresión isquémica
• Masaje de estiramiento local.
• Masaje fascial / Facilitación neuromuscular propioceptiva(9)
• Estiramiento analítico(10)
• Autoestiramiento

--En el tratamiento invasivo (11) se llevó a cabo la punción seca

• El protocolo de tratamiento fue de 2 sesiones semanales durante 2 semanas. La zona de inserción de la aguja de acupuntura (se utilizó la medida de 0.32 x 40 mm) fue donde se hallaba el PGM del Abductor del dedo gordo, es decir en la cara interna del talón y por fuera de la zona de apoyo). Para ello calcularemos una trayectoria hasta el tubérculo medial del calcáneo no mayor de 4 cm.

Se acompañó el tratamiento con spray & stretching y de fortalecimiento de la musculatura plantar.

Tras estas cuatro sesiones , el paciente presentaba una clara mejoría de la sintomatología ( pasó en la EAV de un 7 sobre 10 al llegar a mi consulta , a un 3 sobre 10 tras estras 4 sesiones) , y durante la siguiente semana, se hizo una readaptación progresiva a su deporte, entrenando los gestos más acusados , trabajando flexiones dorsales/plantares forzadas, trabajo en cuclillas, puntillas...

Después de estas tres semanas ( dos de terapia y una de readaptación), el paciente volvió a entrenar con su equipo, y siempre bajo mi supervisión, a la quinta semana volvió a disputar unos minutos en partido oficial. Tras tres meses de seguimiento y contacto permanente, el paciente en la actualidad entrena y disputa partidos sin ninguna molestia , y con una capacidad funcional sin secuelas tras su lesión.

CONCLUSIONES

Queda claro con este trabajo , que la fascitis plantar, en numerosas ocasiones es una lesión de complicado abordaje, y que en numerosas ocasiones , si el tratamiento no es el más adecuado, puede dar recidivas constantes, afectando de manera considerable a la capacidad funcional del afecto.

Se ha intentado objetivar, asímismo, que el abordaje de los PGM del Abductor corto del primer dedo(si es que el paciente los tiene, activos o latentes), mediante tratamiento conservador e invasivo, puede ser de gran eficacia terapéutica para el tratamiento de las fascitis plantar.

Por ello, y como conclusión quizás más significativa, destacar, que en todas las lesiones diagnosticadas como fascitis plantar, antes de recurrir al tratamiento clásico y habitual, es aconsejable llevar a cabo una minuciosa exploración de los PGM, de la musculatura que puede producir dolor directamente o de manera referida( abductor del primer dedo, flexor corto plantar, abductor del quinto dedo, cuadrado plantar, interóseos, aductor corto del primer dedo, flexor corto del primer dedo)

DISCUSIÓN

• Destacar que sólo se trata de un caso clínico aislado, y muy particular, y que para verdaderamente demostrar que este abordaje terapéutico de la fascitis plantar es eficaz, habría que contar con más estudios de esta índole.

• Destacar que aunque el resultado del tratamiento con punción seca en esta lesión, suele ser bastante eficaz, hay que objetivar que en esta zona concreta es dolorosa, por lo que hay que informar la paciente de los pormenores de la técnica y de las sensaciones aproximadas de la misma.

• No suele ser muy corriente que en las lesiones diagnosticadas como fascitis plantar, el abordaje terapéutico llevado a cabo sea el de un PGM, y sólo hemos encontrado un artículo relacionado con el tema que hable de este mismo abordaje para esta lesión (12).

• Sería interesante que posteriores estudios intenten seguir con esta línea de investigación, para poder comparar los resultados .

FIGURA 1. ANTOMÍA DE LA FASCIA PLANTAR.

Anatomía básica de la fascia plantar

FIGURA 2. INFILTRACIÓN DE CORTICOIDE Y ANESTÉSICO EN FASCITIS PLANTAR

Infiltración de la fascitis plantar

FIGURA 3. PGM DEL ABDUCTOR CORTO DEL PRIMER DEDO.

PGM del músculo abductor corto del primer dedo