DR. JESUS VELAZQUEZ GARCIA
El manejo del paciente quemado desde el punto de vista del Rehabilitador, debe ser lo mas completo posible, valorándolo integralmente, para así mismo poder tener parámetros que nos permitan un tratamiento congruente y basado en las evidencias clínicas.
Durante nuestra actividad en la Unidad de quemados del Hospital de Traumatología Magdalena de las Salinas, nos dimos a la tarea de conducir el aprendizaje de los Residentes de Rehabilitación, Terapistas Físicos y Ocupacionales de las distintas instituciones que acudían con nosotros para su capacitación en el manejo del paciente quemado.
Ideamos un método nemotécnico con las palabras QUEMADOS / MEMORIA para facilitar la retención del conocimiento adquirido.
A continuación describimos detalladamente el acróstico:
VALORACION
Q uemadura: Mecanismo, Grado y Porcentaje de superficie corporal afectada. Estos datos nos servirán para considerar la magnitud del problema, así como el lapso requerido de hospitalización durante el cual se requerirá de procedimientos de rehabilitación y prevención de secuelas de manera oportuna.
Utilidad en A.V.D.: Consignar datos positivos con respecto a posibles deficiencias para alimentación, vestido, traslado e higiene de acuerdo al grado de independencia para estas actividades.
Edema-inflamación: Se pondera de + a +++, dependiendo de la limitación para el movimiento articular.
+ Permite el movimiento sin problema: Significa que la quemadura fue superficial o que esta en fase de epitelizacion con disminución de la inflamación.
++ Permite parcialmente el movimiento: Significa que la quemadura es de mayor grado y por lo tanto presenta más limitantes.
+++ Limita casi por completo el movimiento: En estos casos se contraindica el ejercicio e inclusive se puede pensar en un Síndrome Compartimental que requiera fasciotomia.
Para ponderar edema o inflamación en cara, nos basamos en una comparación entre la fisonomía previa y la actual.
+ Podemos reconocer a la persona por la fisonomía de su cara.
++ La reconocemos con dificultad.
+++ Es irreconocible
Movilidad y marcha: Describir el movimiento articular en su limitación así como su causa. Considerar antecedentes previos al respecto incluyendo postura y marcha.
Areas especiales afectadas: Como son la cara, genitales, cuello, zonas de flexión, dorso de manos, etc y que por sus características requieren manejo específico de un Equipo Interdisciplinario capacitado
Decisiones de manejo de C.R.: De acuerdo al método oclusivo, expuesto, T.A.I., apli-
cacion de Piel Cultivada, etc. También la decisión de Rehabilitación será específica
Otros padecimientos agregados: Previos o concomitantes como cardiopatías, fracturas,
Diabetes, embarazo, etc. que tendrán influencia en el tratamiento y pronostico de Rehabilitación a corto, mediano y largo plazo.
Situación Social y Psicológica: Hacer énfasis en la estructura y dinámica familiar previas al accidente para tener un Diagnostico mas completo y ser congruentes en la toma de decisiones para el manejo integral a corto, mediano y largo plazo.
PLAN DE MANEJO
Utilizamos la palabra “MEMORIA” y basándonos en la Valoración previa, determinamos el manejo integral de la siguiente manera:
Modalidad: Se refiere al recurso de Terapia Física que emplearemos, como la hidro-terapia no inmersiva, que se utiliza de esta forma en los principales centros de atención a quemados en lugar del método inmersivo de las tinas de remolino o de Hubbard que con- dicionan una mayor incidencia de infecciones y en ocasiones desequilibrio hidroelectrolitico en el gran quemado en etapa hospitalaria. En etapa de convalecencia, la piel se torna mas seca y quebradiza por lo que si se llega a usar este procedimiento, debe ser seguido de una lubricación adecuada. La fluidoterapia es otro recurso que se puede usar, siempre bajo vigilancia, ya que algunos pacientes presentan mayor respuesta inflamatoria, la parafina aplicada en su modalidad de guante o con brocha, también es un excelente recurso en la fase de convalecencia que se maneja en las Unidades de Medicina Física. El Ultrasonido terapéutico para las contracturas secundarias a cicatriz hipertrófica y retráctil es excelente seguido de ejercicio de estiramiento y férulas en caso necesario, algunos pacientes no toleran el paso del cabezal pero con un aparato de U.S. para estos casos, se resuelve el problema. El Láser da buen resultado en lesiones limitadas. Estos y otros recursos, no representan una panacea y cada paciente debe ser tratado de acuerdo con la valoración de personal experimentado.
Ejercicio: Dosificado y cuantificado de acuerdo a la situación clínica de cada paciente.
Respiratorio: En general a casi todos los pacientes con técnicas para eliminar secreciones bronquiales y de relajación.
Isométrico: A zonas donadoras a las 24 hs. De P.O., Glúteos y abdominales cuando no es posible aun la movilización libre, siempre y cuando no existan contra indicaciones.
Isotónico: Con desplazamiento de segmento articular, activo o activo-asistido.
De resistencia progresiva: Bajo programa diseñado específicamente.
De estiramiento: 4 movilizaciones suaves, relajantes y la 5ª. Sostenida hasta empezar a notar “aclaramiento” de la zona para o provocar lesión.
Orofaciales: También llamados gestos, cuando esta afectada la cara.
Contraindicaciones: En etapa inflamatoria (l0 días promedio), exposición tendinosa, zona injertada, la cual iniciara ejercicio prescrito por personal de rehabilitación experto en comunicación con C.R. y de manera gradual y progresiva. Las condiciones clínicas en que se encuentre el paciente también son evaluadas integralmente.
El ejercicio isocinetico también es importante el la Rehabilitación Profesional
Masaje, férulas, vendaje: El masaje tipo Eflurage a las zonas proximales no afectadas, mejora el retorno venoso, disminuyendo el edema. Las férulas son de tipo preventivo o correctivo, en sentido opuesto al patrón de contractura, dependiendo de la gravedad de la quemadura y la cooperación del paciente y familia. El vendaje siempre de distal a proximal tratando de mantener alineado el segmento, pudiéndose evitar el uso de férulas.
Las férulas nunca deben ser a favor de la contractura y las “yesotomias” están proscritas.
Ocupacion dirigida: Se refiere a la Terapia Ocupacional, la cual tiene como objetivo recuperar las actividades de la vida diaria (A.V.D.) y mantener un estado de animo para la autosuficiencia, mejorar la coordinación visomotriz, el manejo adecuado de Ortesis y prótesis ,etc
Reposo y posiciones: De acuerdo a la situación de cada paciente en particular, tratando de favorecer la bipedestación temprana.
Informacion: A familiares y pacientes sobre Historia Natural de la Enfermedad incluyendo los 3 niveles de Prevención, con pronóstico a corto, mediano y largo plazo. Se hace énfasis en posibles secuelas si no existe una adherencia terapéutica adecuada por parte de familiares y pacientes, RESPONSABILIZÁNDOLOS y dándoles opciones de Rehabilitación de acuerdo a condiciones Socio-económicas. Cita abierta para control y seguimiento de caso aun y cuando estén “dados de alta hospitalaria” y hallan sido enviados a su Unidad Medica de Adscripción. En estas platicas se evita la palabra CULPA que solo estigmatiza y desintegra familias con lo cual se impide la Rehabilitación Integral, la palabra es RESPONSABILIDAD presente y futura.
Apoyo de otros servicios: Se requiere la participación de Trabajo Social, Higiene Mental, Grupos de Auto Ayuda, Damas Voluntarias, Servicios Religiosos; debemos conocer otras Instituciones como la Asociación Mexicana de Quemaduras, D.I.F., México para los quemados, y tener el Directorio para la atención de quemados a nivel
Nacional con objeto de brindar un tratamiento integral digno EN MÉXICO
EN EL ESQUEMA DEL MARGEN IZQUIERDO, MARCAMOS LA SUPERFICIE CORPORAL AFECTADA PONDERANDO SU RELACION CON EL EJERCICIO.
ROJO: CONTRAINDICACION DE EJERCICIO.
AMARILLO: EJERCICIO INDICADO Y SUPERVISADO .
VERDE: SIN CONTRAINDICACION PARA EL EJERCICIO LIBRE.
AHORA “HOSPITAL DE TRAUMATOLOGIA VICTORIO DE LA FUENTE N.”
ACROSTICO PARA LA VALORACION Y TRATAMIENTO DE QUEMADOS
