eFisioterapia

Autora:

Licda. Alexka C. Valladares P.
Caracas, Agosto 2010

INTRODUCCIÓN.

Han existido varias formas de identificar el estilo de vida, una forma ampliamente difundida ha sido caracterizar los comportamientos de riesgo de las personas para aludir a aquellos comportamiento y hábitos que en un momento determinado ponen en peligro la salud, por ejemplo: el habito de fumar, la conducta sexual desprotegida, los hábitos inadecuados del consumo de alimentos, el sedentarismo, entre otras., es en este punto donde aparecen las conductas protectoras de salud, es decir, las acciones que las personas llevan a cabo para defenderse de las enfermedades o de sus secuelas.

La obesidad constituye una de esas enfermedades y un problema de salud pública, aumentado considerablemente en el Mundo durante estos últimos años. De un 16 a un 33 por ciento de las personas de mundo son obesos. La obesidad es una de las condiciones médicas más fáciles de reconocer, pero cuyo tratamiento es muy difícil. El aumento en peso no saludable debido a una dieta inadecuada y la falta de ejercicio es la responsable de más de trescientas mil (300.000) muertes cada año.

Tal es el caso de Venezuela, que el problema de la obesidad se ha acrecentado en los últimos años, incrementándose aun más su frecuencia en las mujeres embarazadas durante y después del periodo de gestación, debido a la inadecuada imitación y consumo de alimentos con alto valor energético, por altos niveles de sedentarismo, por la tecnificación globalizada que no invade y por muchas otras razones más que hacen de esta enfermedad un problema de salud pública.

Es evidente entonces, que nuestra condición de seres vivos con capacidad de movimiento e interacción con las cosas y otros seres del mundo que nos rodean, permite que la actividad física se encuentre en cualquier ámbito de nuestra vida. Es una práctica humana que está presente en el trabajo, la escuela, el tiempo libre y otras tareas cotidianas y familiares, desde la infancia hasta la vejez.

Las personas difícilmente podemos llevar una vida plena y sana sin posibilidades de movimiento e interacción con el mundo. De ahí que la actividad física sea un factor, entre otros muchos, a tener en cuenta para mantener la salud y el bienestar de las personas y más aun en personas obesas de cualquier tipo.

Por ello vemos de suma importancia la práctica de actividades físicos terapéuticas y profilácticas en personas obesas y más aun en mujeres embarazadas que padecen de esta enfermedad crónica no transmisible.

Las Actividades Físicas Terapéuticas y Profilácticas son el método de tratamiento que se utiliza para la curación o atenuación de enfermedades y lesiones, en la profilaxis de sus agudizaciones y complicaciones, así como para la recuperación de la capacidad de trabajo y/o reinserción en la sociedad. El principal medio que emplea las Actividades Físicas Terapéuticas y Profilácticas como estimulador esencial de las funciones vitales del organismo, son los ejercicios físicos terapéutico; esto diferencia a la Cultura Física Terapéutica de los demás métodos terapéuticos.

Los ejercicios físicos terapéutico influyen en el grado de reacción de todo el organismo, por lo tanto la Las Actividades Físicas Terapéuticas y Profilácticas contempla la ejecución consciente y activa de los ejercicios físicos por parte del enfermo para tratar la enfermedad que padece y a la vez interiorizar el proceso de curación de la misma. La terapéutica integral no sólo actúa sobre los tejidos, órganos o sistemas del organismo en general, sino que trabaja también sobre la etapa de recuperación y en la necesidad de restitución de la capacidad de trabajo del individuo. Pero antes de señalar el papel que juega la actividad física en la salud de las personas obesas y en las mujeres embarazadas, es necesario definir: ¿A qué llamamos Actividad Física?

Se entienden por Actividad Física todos los movimientos naturales y/o planificados que realiza el ser humano obteniendo como resultado un desgaste de energía, con fines profilácticos, estéticos, desempeño deportivo o rehabilitadores. La "actividad física", es todo tipo de movimiento corporal que realiza el humano durante un determinado periodo de tiempo, ya sea en su trabajo o actividad laboral y en sus momentos de ocio, que aumenta el consumo de energía considerablemente y el metabolismo de reposo, es decir, la actividad física consume calorías.

Según Arias Rodríguez Luis y Col, 2003: Actividad Física:es cualquier movimiento corporal, realizado con los músculos esqueléticos que produce un gasto de energía y una experiencia personal, la cual nos permite la interacción con los seres y el ambiente que nos rodea, incluyendo prácticas cotidianas como andar, caminar y otras más organizadas, planificadas y repetitivas que reciben el nombre del ejercicio físico además las competitivas, reglamentadas e institucionalizadas que conocemos como Deporte.

Respecto a la definición de la Actividad Física Terapéutica y Profiláctica:consiste en la aplicación de ejercicios físicos con fines profilácticos y medicinales para lograr un rápido y completo restablecimiento de la salud, de la capacidad de trabajo y la prevención de las consecuencias de los procesos patológicos.

Las variables que influyen en el consumo de calorías cuando se realiza una actividad física son:

• Tiempo: La cantidad de tiempo que se dedica a la actividad física afecta a la cantidad de calorías que se consumen.
• Peso: El peso corporal de una persona que realiza una actividad física tiene una influencia sobre la cantidad de calorías quemadas. Así las personas de mayor peso consumen más calorías.
• Ritmo: el ritmo al que una persona realiza la actividad física influye en la cantidad de calorías gastadas. Por ejemplo, caminar a 5 kilómetros por hora consume más calorías que caminar a 2 kilómetros por hora.

El realizar una actividad física diaria es beneficioso para la salud, de tal manera que las mejores actividades físicas son las actividades cotidianas de la vida diaria, como andar, montar en bicicleta, subir escaleras, hacer las labores del hogar, hacer la compra, si éstas se realizan frecuentemente. Pero lo más recomendable es practicar un ejercicio físico programado y de intensidad moderada.

Efectos de la actividad física:

1. Metabolismo basal: la actividad física no sólo aumenta el consumo de calorías sino también el metabolismo basal, que puede permanecer elevado después de 30 minutos de una actividad física moderada. La tasa metabólica basal puede aumentar un 10% durante 48 horas después de la actividad física.
2. Apetito: la actividad física moderada no aumenta el apetito, incluso lo reduce. Las investigaciones indican que la disminución del apetito después de la actividad física es mayor en individuos que son obesos, que en los que tienen un peso corporal ideal.
3. Grasa corporal: la reducción de calorías en la dieta junto con la actividad física puede producir una pérdida de grasa corporal del 98%, mientras que si sólo se produce una reducción de calorías en la dieta se pierde un 25% de masa corporal magra, es decir, músculo, y menos de un 75% de la grasa.

Por el contrario, el abuso de la actividad física sin planeación y vigilancia puede ser destructivo. Desde envejecimiento celular prematuro, desgaste emocional y físico, debilitamiento del sistema inmunológico, entre otros.

La falta de actividad física trae como consecuencia:

• El aumento de peso corporal por un desbalance entre el ingreso y el gasto de calorías, que puede alcanzar niveles catalogados como Obesidad.
• Disminución de la elasticidad y movilidad articular, hipotrofia muscular, disminución de la habilidad y capacidad de reacción.
• Ralentización de la circulación con la consiguiente sensación de pesadez y edemas, y desarrollo de dilataciones venosas (varices).
• Dolor lumbar y lesiones del sistema de soporte, mala postura, debido al poco desarrollo del tono de las respectivas masas musculares.
• Tendencia a enfermedades como la Hipertensión Arterial, Diabetes, Cáncer de colon, entre otras.
• Sensación frecuente de cansancio, desánimo, malestar, poca autoestima relacionada con la imagen corporal, otras.

La Influencia de las Actividades Físicas Terapéuticas y Profilácticas en las Gestantes Obesas son amplias, pudiendo definir las siguientes:

• Facilita a la embarazada una preparación muscular fisiológica, que permitirá un parto rápido y con menos complicaciones; y un embarazo sano, sin molestias y trastornos sobreañadidos, lo que avala la necesidad de practicarlos preferiblemente con fines profilácticos y en caso de ser necesario, con fines terapéuticos.
•  Aumenta la ventilación por minuto, provocando la sensación de disnea; aumenta el equivalente respiratorio (VE) sobre el consumo de oxígeno (VO2); disminuye la PCO2 y aumento del pH.
• Mejora la tolerancia de glucosa e incrementa la sensibilidad periférica a la insulina.
• Aumento de la elasticidad y movilidad articular. Mayor coordinación, habilidad y capacidad de reacción. Ganancia muscular, la cual se traduce en aumento del metabolismo, que a su vez produce una disminución de la grasa corporal (prevención de la obesidad y sus consecuencias). Aumento de la resistencia a la fatiga corporal (cansancio).
• Aumento de la resistencia orgánica, mejoría de la circulación, regulación del pulso y disminución de la presión arterial. Disminuyen los factores de riesgo asociados a enfermedades cardiovasculares y metabólicas.
• Disminuyen los factores de riesgo asociados a enfermedades cardiovasculares y metabólicas.
• Mejora de la capacidad pulmonar y consiguiente oxigenación.
• Desarrolla la fuerza muscular que a su vez condiciona un aumento de la fuerza ósea (acrecimiento de la densidad óseo-mineral) con lo cual se previene la osteoporosis. Mejoría de la posición corporal por el fortalecimiento de los músculos lumbares. Prevención de enfermedades como la Diabetes, la Hipertensión Arterial, la Osteoporosis, lumbalgias, otras.
• Aminora la frecuencia cardiaca y la presión arterial, mejora la eficiencia del funcionamiento del corazón y disminuye el riesgo de arritmias cardiacas (ritmo irregular del corazón).
• Disminuye la producción de ácido láctico, la concentración de triglicéridos, colesterol y LDL (colesterol malo), ayuda a disminuir y mantener un peso corporal saludable, normaliza la tolerancia a la glucosa (azúcar), aumenta la capacidad de utilización de grasas como fuente de energía, el consumo de calorías, la concentración de HDL (colesterol bueno) y mejora el funcionamiento de la insulina.
• Reduce la producción de adrenalina (catecolaminas), aumenta la producción de sudor, la tolerancia a los ambientes cálidos y la producción de endorfinas (hormona ligada a la sensación de bienestar).
• Incrementa la capacidad de fuerza de voluntad y de autocontrol, disminuye la ansiedad, la agresividad y la depresión, estimula la creatividad, la capacidad afectiva y mejora la memoria y autoestima de la persona. Disminuye los niveles de ansiedad, estrés y depresión. Evita la depresión pre y post parto.

Previo al inicio de un plan de ejercicios es importante realizar una especializada valoración médica con el fin de conocer el estado de salud de la persona, conocer los requerimientos, protecciones y demandas de la actividad física a realizar e investigar factores de riesgo que pueda ocasionarle dichas prácticas.

De acuerdo a lo anteriormente expuesto, es necesario determinar que en la presente investigación abordaremos tres temas fundamentales la Obesidad como una enfermedad crónica no transmisible y sus enfermedades asociadas como es el caso de las afecciones del aparato locomotor y la preparación psicofísica de la mujer en gestación, destacando la impotencia e influencia que tiene la Actividad Física para mejorar o atenuar sus signos y síntomas así como sus riesgo y complicaciones, proporcionándole a la persona bien sea obesa o embarazada incorporarla con mejor calidad de vida a la sociedad y/o al trabajo. Por consiguiente, a continuación procedemos a explicar cada uno de los temas.

Actividades Físicas Terapéuticas y Profilácticas para mujeres embarazadas de 25 años de edad que padecen de obesidad severa y espalda lordótica

Uno de los problemas que más frecuentemente sucede durante la gestación, es la pérdida del alineamiento postural correcto. A medida que progresa el embarazo, el útero aumentado de tamaño, acarrea diversos trastornos traducidos muchas veces en alteraciones de la estática y dinámica de la postura en la gestante; afectándose significativamente, grupos musculares esenciales en su mantenimiento correcto: abdominales y paravertebrales, lo cual se ve agravado por la liberación de estrógenos y relaxina, provocando una relajación adicional de los ligamentos, ablandamiento de los cartílagos y alteraciones del tono muscular.

El centro de gravedad del cuerpo es desplazado hacia delante, expandiéndose el útero en la cavidad abdominal y sobre estirando sus músculos, lo que disminuyen el tono. Esto lleva a la gestante a asumir y/o reforzar una postura lordótica, con acortamiento e hipertonicidad de los músculos extensores del área lumbar, causa directa de la lumbalgia, y además, de los trastornos del equilibrio y de la marcha, sumado a esto encontramos a algunas gestantes que antes de la concepción son personas obesas en cuales quieras de sus clasificaciones pero que de una forma u otra ayuda a que el sobre peso ya adquirido antes del embarazo más el obtenido durante el desarrollo de gestación procure que se acentué y se agudice la afecciones del aparato locomotor propias de la obesidad y del embarazo. Tal es el caso de las mujeres embarazadas objetos de estudio que se caracterizan por presentar OBESIDAD SEVERA SIN ENFERMEDADES ASOCIADAS Y ESPALDA LORDÓTICA LUMBAR.

Es necesario referir que para realizar este estudio nos vimos en la necesidad de dirigirnos a al Modulo de Barrio Adentro ubicado en la comunidad de Altavista de la Parroquia Sucre del Municipio Libertados, Caracas; comunidad seleccionada para conocer de la existencia de las mujeres embarazadas controladas en dicho módulos, de los cuales detectamos un grupo de 10 mujeres en estado de gestación entre la 4ta y la 30 semanas de concepción con un desarrollo de embarazo normal. Cabe destacar que cuatro de estas mujeres están integradas al programa de Gimnasia para Mujeres Embarazada que desarrolla la Misión Barrio Adentro Deportivo en esta comunidad, el cual con autorización del médico se ha mantenido realizando actividad física desde la cuarta semana de embarazo, declarando ser practicantes sistemáticas de actividades físicas antes del embarazo.

Cabe destacar, que luego de conocer a ente grupo de jóvenes, cuyas edades oscilaban entre 22 y 26 años, procedimos a entrevistar a cada una de ella aplicándoles  una Amnanesis, que consiste en conocer todo lo relacionado con los antecedentes de la patología que padece la persona y otros de interés que nos permita obtener más conocimiento de las características individuales de las pacientes. Así mismo, realizamos el examen postural que consiste en hacer una inspección visual del cuerpo humano, con el objetivo de detectar los defectos o alteraciones que en él existan, mediante la aplicación de un examen o test postural.

Es un método de gran valor e importancia para el especialista de la actividad física terapéutica ya que es el instrumento necesario que corrobora la indicación o el diagnóstico que trae el sujeto para la realización de los ejercicios que le permitirá establecer una orientación adecuada del tratamiento. Por eso es tan importante que la persona evaluada venga con una indicación médica y que además esté avalado por un rayo X como forma de hacer más verídico el diagnóstico. Sin embargo, en nuestro caso por tratarse de mujeres en gestación basta con conocer la historia clínica del paciente, recibir la autorización del médico, aplicarle el test postural y la amnanesis. Cabe destacar, que después de haber realizado el examen postural a través de los métodos de observación y la palpación, entonces estamos aptos para poder realizar un diagnóstico al paciente y poder ponerle un tratamiento con ejercicio físico que lo ayude a corregir o a mejorar su padecimiento.

Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto y luego de la aplicación de dichas pruebas a cada una de las elegidas, decidimos seleccionar sola una de ellas para aplicarle las Actividades Físicas Terapéuticas y Profilácticas planificadas, de cuales cuyos resultados obtuvimos los siguientes:

• Fecha de Nacimiento: 29 de Octubre de 1985
• Edad: 25 años de edad.
• Estatura: 158 cm
• Presión Arterial: 120/80.
• Peso antes del Embarazo: 64.8 kg.
• Peso Actual: 75.2 kg.
• Sexo: Femenino
• Tiempo de Gestación  : 14 semanas
• Altura Uterina: 24 cm correspondiéndose con la edad gestacional.
• Resumen Clínico: Paciente con aparente embarazo normal, con antecedentes de Obesidad causada por factores ambientales  antes del embarazo, tales como aumenta de la ingesta e insufciente actividad física, sin enfermedades asociadas. El tipo  de obesidad que presenta es: postpuberal, exógena, con un grado de sobre peso Severo (40.1%) resultado alterado producto del embarazo ya que en pruebas realizadas anterior al embarazo el grado de sobrepeso arrojado era Moderado, sin embargo, tomaremos en cuenta como resultado final para clasificar el tipo de obesidad de nuestra paciente el índice de masa corporal (IMC) el cual resulta 44.3 lo que significa una Obesidad Severa (GIII); tomaremos solo esta clasificación como referencia.
• Resumen del Examen Postura:
• Plano Frontal Vista Anterior:  Rodillas Valgas y pies Varos
• Plano Sagital: Glúteos prominentes, espalda Lordótica, abdomen prominente, tórax al frente cabeza y hombros retraídos.
• Plano Frontal Vista Posterior: Escapulas retraídas.

Antes de proceder a la planificación de la Actividades Físicas Terapéuticas y Profilácticas planificadas para esta paciente, es necesario hacer una descripción y caracterización de las patologías que padece, de las cuales comenzaremos con las:

• CARACTERÍSTICAS DE LA OBESIDAD:

La Obesidad, es el producto de la interacción de una serie de factores, genéticos, ambientales y psicosociales, que actúan fisiológicamente, a través de mediadores de la ingesta y del gasto energético. Representa un estado de almacenamiento excesivo de energía química, asociada a un crecimiento anormal del órgano adiposo por hipertrofia o hiperplasia e hipertrofia de las células adiposas, producto de un balance energético positivo sometido.

También se define como una acumulación de triglicéridos en el tejido adiposo debido a un desbalance entre ingreso de energía y gasto de energía como metabolismo basal y actividad física.

Clasificaciones de la Obesidad:

La obesidad se puede clasificar de diferentes formas:

1. De acuerdo con la edad de aparición, se divide en:

- La obesidad prepuberal, también llamada hiperplástica, es aquella que ocurre en la primera etapa de la vida, determina cambios en el tejido adiposo, al multiplicarse el número de células normales. Estas personas son muy difíciles de hacerlas adelgazar.

- La obesidad postpuberal es aquella que se observa en el adulto, donde el número de adipositos normales se hipertrofia, es decir aumenta considerablemente el tamaño de la célula, por su gran contenido en grasa.

2. Desde el punto de vista causal puede ser considerada:

- La obesidad exógena es aquella  en que el paciente recibe un aporte de alimentos muy ricos en calorías y nutrientes, el cual es superior al gasto energético debido a problemas relacionados con la disponibilidad o el consumo de alimento.

- La obesidad endógena es aquella que se observa asociada con otros procesos patológicos, como la diabetes mellitus, hiperfunción adrenal o el hipotiroidismo, entre otros.

- La obesidad mixta se produce como resultado de la aparición de las causas primarias y secundarias en un mismo individuo.

3. Atendiendo a su mayor o menor grado de sobrepeso según la talla la obesidad puede considerarse:

Ligera (sobrepeso entre el 20-29 % del ideal)

Moderada (30-39 %)

Severa (40-99 %)

Masiva (100 % o más).

4. Grado de obesidad según el Índice de Masa Corporal (IMC) o Índice de Quetelet: peso/talla:

IMC entre 18.5 y 24.9 = rango normal para un individuo

IMC entre 25.0 y 29.9 = sobre peso ligero, grado 1

IMC entre 30.0 y 39.9 = sobre peso moderado, grado 2

IMC mayor a 40 = sobre peso severo, grado 3

5. Según el índice de cintura/cadera (ICC) se puede obtener la siguiente clasificación:

-Obesidad androide: mayor concentración de grasa en la zona abdominal y menor en las otras partes del cuerpo. Es más frecuente en los hombres y es la de mayor riesgo para las enfermedades del corazón, por estar la grasa más cerca de  órganos importantes (corazón, hígado, riñones, etc.)

-Obesidad Ginoide: menor concentración de grasa en la zona abdominal y mayor en la cadera, los glúteos y los muslos. Es más frecuente en las mujeres y tiene menos riesgo para las enfermedades cardiovasculares.

Valores del ICC:

Cintura/Cadera ICC

-Hombre igual o menor de 0.9   Normal

-Mujeres igual o menor de 0.8   Normal

Causas:

1. Endógenas                                                      

Factores Genéticos

2. Exógenos

A.- Factores ambientales:

•       Aumento de la ingesta

•       Sobrealimentación

B.- Descenso en el gasto energético:

•       Inactividad Física

 C.- Nutrición fetal

Manifestaciones clínicas:

La obesidad, no es un problema social y cosmético, sino una enfermedad que a su vez es un factor de alto riesgo para otras enfermedades. La severidad de las secuelas estará dada por el grado de obesidad que tenga la persona, entre más alto sea su índice de masa corporal (IMC), mayor será el riesgo y la severidad de las secuelas, encontrando las siguientes manifestaciones clínicas:

Cardiovasculares: Existe una relación muy estrecha entre la hipertensión arterial y la obesidad, siendo esta uno de los factores más importantes para el desarrollo de la hipertensión arterial. En las personas menores de 45 años, el riesgo es mucho mayor. Cuando la relación cintura- cadera es mayor a 0.80, la frecuencia de problemas cardiovasculares y de presión arterial elevada es mayor, siendo generalmente las cifras bajas las que primero se elevan.

La insuficiencia cardiaca se presenta ya que el corazón es insuficiente para poder llevar por todo el organismo a la sangre, teniendo que hacer un gran esfuerzo contra la resistencia que le ofrece un cuerpo con obesidad.

La ateroesclerosis es el endurecimiento de las arterias, que junto con la obesidad y el exceso de grasa circulante en la sangre, ocluye más rápidamente y de manera más importante todas las arterias, especialmente las arterias coronarias que son las que irrigan al corazón.

La obesidad provoca que las venas, especialmente de los miembros inferiores tengan que hacer un gran esfuerzo para llevar la sangre de la periferia al corazón y cada vez se van haciendo más insuficientes presentándose la insuficiencia venosa que se manifiesta con las varices ya que cada vez se van debilitando más y más las paredes de las venas.

Cerebrales: es mayor el riesgo en las personas obesas a los accidente cerebro vascular, debido al exceso de grasa en el cuerpo, en las arterias del cerebro se va depositando grasa y se va haciendo más estrecho el paso de sangre por estos vasos sanguíneos pudiendo llegar a ser tan estrecho el diámetro que sería muy factible se tape dicho vaso sanguíneo provocando un accidente vascular cerebral.

Dermatológicas: En la obesidad, la acumulación de grasa se da en el tejido subcutáneo en donde se va depositando. La piel está compuesta por elastina lo que le proporciona a esta una cierta capacidad para su elasticidad y dar cabida a este exceso de grasa, pero llega a cierto límite y entonces este tejido se rompe y aparecen las estrías, que según el grado de obesidad y la genética de cada individuo, será de diferente distribución y de diferente intensidad. Igualmente al romperse la piel se va pigmentando en esas zonas, ya que la melanina lo utiliza como un medio de defensa al rompimiento de la piel.

Durante el proceso de la obesidad, también se dan cambios en el sistema endocrino, tanto en las glándulas centrales como en las glándulas sudoríparas y sebáceas en la piel, dando como resultado crecimiento de mayor vello en diversas regiones del cuerpo y esto se conoce como hirsutismo. Igualmente aumenta la sudoración y debido a la obesidad se presentan en las zonas de roce los furúnculos y en las zonas de pliegues empiezan a aparecer infecciones por hongos.

Gastrointestinales: En la obesidad, existe un exagerado consumo de alimentos sin importar el tipo, la calidad, la textura y la cantidad del mismo. Todo esto propicia que se inflame la mucosa del estomago provocando gastritis y debido a la gran cantidad de alimento el ángulo esófago gástrico se debilita y permite que el ácido del estomago se regrese hacia el esófago provocando el reflujo esofágico. Por todos estos excesos de alimentos la vesícula biliar se vuelve insuficiente y se empieza a acumular la bilis en su interior y con el paso del tiempo se presenta la litiasis vesicular.

Con el exceso de grasa que se presenta en la obesidad, el hígado no es capaz de metabolizar toda la grasa y se empieza a acumular en las células del hígado, presentando el conocido hígado graso. Por todo lo señalado anteriormente también se inflama la mucosa del intestino grueso, mejor conocida como colitis, que puede desencadenar en cáncer de colon.

Con todo el abundancia de carga alimentaría, del aparato digestivo se inflaman las venas que se encuentran en la parte final del colon y se presentan las hemorroides que pueden llegar a sangrar o a trombosarse, requiriendo una intervención quirúrgica de emergencia.

Genitourinarias: La función de la vejiga que al ser elástica, sirve para acumular una gran cantidad de orina, debido al problema de obesidad, la vejiga se ve comprimida y se vuelve insuficiente para retener la orina, presentándose la incontinencia urinaria.

Por el exceso de alimentos que se presenta en la obesidad, el riñón se vuelve insuficiente para eliminar los desechos metabólicos y se van acumulando presentándose los cálculos renales. Debido al problema de obesidad, se producen alteraciones importantes en las hormonas, tanto en la mujer como en el hombre.

En la mujer dichas alteraciones pueden provocar que se altere el proceso de ovulación y como consiguiente se presenten alteraciones en la menstruación. También debido a la obesidad, los ovarios se rodean de grasa y no permiten que se dé la ovulación. Como podemos observar existen 2 mecanismos por los cuales se pueden presentar alteraciones en la menstruación debido a la obesidad y en el hombre problemas en la próstata.

En la mujer, la obesidad puede desencadenar lesiones en el útero, que pueden ser benignas o malignas. Lo mismo sucede en los senos y debido al exceso de grasa no es posible detectar a la exploración de los mismos cualquier alteración que quizá si no existiera la obesidad pudiera detectarse en fase más temprana, evitando problemas de mayor gravedad.

Metabólicas: Una de las enfermedades más serias y que tienen mayor impacto en la salud y la calidad de vida de las personas es la diabetes (niveles de glucosa (azúcar) circulantes altos en la sangre) y dicha enfermedad a veces es detectada cuando ya aparecen los síntomas como son poliuria nocturna (orinar mucho durante la noche), polidipsia (tomar mucho agua), polifagia (comer mucho) y pérdida de peso. Generalmente la aparición de estos síntomas se presentan entre 8 y 10 años después de tener los niveles de glucosa circulantes en la sangre por arriba de los niveles normales (>115 mg/dl. en ayunas).

La obesidad provoca que se presente una resistencia a la insulina, provocando un aumento de producción de insulina para compensar el exceso de glucosa circulante en sangre y dicha producción al ser insuficiente provoca el deterioro de las células beta del páncreas que son las productoras de insulina.

También es importante saber que la obesidad con un alto índice de masa corporal, como una proporción cintura- cadera por arriba de 0.80, así como el sedentarismo predisponen a la presentación de la diabetes.

Generalmente en la obesidad, se encuentran altos los niveles de grasa (lípidos) circulantes en la sangre y se pueden dividir en: hipercolesterolemia,  hipertrigliceridemia, hiperlipidemia mixta.

Osteoarticulares: Debido al sobrepeso por la obesidad, cada vez es mayor la dificultad para la movilización, es más difícil desplazarse de un lado a otro, subir y bajar escaleras. Los músculos que se encargan de sostener y movilizar nuestro cuerpo que son conocidos como músculos esqueléticos se van debilitando y su volumen va disminuyendo presentando hipotrofia muscular.

El mismo problema de sobrepeso causado por la obesidad va desgastando las articulaciones y disminuyendo su movilidad y por lo mismo disminuye la circulación del líquido sinovial y disminuye el aporte nutritivo de estas causando una artritis tanto de los miembros inferiores y de la columna vertebral, pudiendo presentar fácilmente una hernia de disco intervertebral.

Psicológicas: Uno de los factores que son más importantes y que además retroalimentan el problema de la obesidad, es la pérdida de la autoestima, que cada vez va siendo más y más intensa y como consecuencia se cae en un cuadro de depresión y esto baja aun más la autoestima y nos hace caer en una depresión cada vez mas y mas profunda y algunas personas tratan de compensar dicha situación usando a la comida como un aliciente para su problema y eso consecuenta mas este problema creando un circulo vicioso.

El cuerpo obeso puede representar una protección, un caparazón, una barrera o una máscara como defensa para protegerse de su inseguridad, dependencia y ansiedad.

Los niños y adolescentes obesos muestran poca tolerancia a las actitudes de sus compañeros y familiares en relación con su aspecto y aceptación, muy pronto se sienten marginados y rechazados, los insultos de sus compañeros pueden ser destructivos.

La obesidad en los niños y adolescentes está también asociada con un aumento en el riesgo de problemas emocionales. Los adolescentes con problemas de peso tienden a tener una autoestima mucho más baja y tienden a ser menos populares con sus pares. La depresión, la ansiedad y el desorden obsesivo compulsivo también pueden ocurrir.

Estos niños son por lo general pasivos, reprimidos, tímidos, su gran apetito obedece a una actitud de escape, comen de manera compulsiva, tienen bajo rendimiento escolar y deportivo.

Respiratorias: Debido al exceso de peso causado por la obesidad, el tórax y el abdomen se encuentran más rígidos y se necesita mucho mayor fuerza para desplazar los músculos torácicos para la inspiración y la persona se fatiga fácilmente y le hace falta el aire (disnea), aunque sea en desplazamientos cortos, por lo que tiene que interrumpir frecuentemente la marcha y reposar.

La obesidad favorece la aparición de una obstrucción repetida de las vías aéreas superiores provocando una dificultad para respirar durante el sueño que se conoce como síndrome de apnea obstructiva del sueño.

Al estar más rígido el pulmón por lo mencionado con anterioridad, se produce un aumento del volumen sanguíneo pulmonar y se forman pequeñas comunicaciones en las zonas de declive de los pulmones y en esa zona se pueden formar acumulaciones de los elementos de la sangre y presentar pequeños trombos, desencadenando una trombosis pulmonar.

Quirúrgicas: En el paciente que presenta obesidad se presentan una gran variedad de problemas desde el periodo preoperatorio ya que hay gran dificultad para canalizar las venas para administrar las soluciones y los medicamentos.

Durante la anestesia se presentan problemas desde la intubación (colocación de un tubo en la tráquea para mejor ventilación). Igualmente se dificulta la anestesia por vía espinal (raquídea). Por el problema de obesidad, la dosis de medicamentos anestésicos es muy variable. Durante la cirugía, el aumento de la grasa en el tejido adiposo, dificulta las maniobras tanto de abrir como de cerrar la incisión quirúrgica y también se dificulta el control de los vasos sangrantes (hemostasia).

En el postoperatorio, la mortalidad se encuentra muy aumentada en los pacientes que padecen obesidad, por una disminución de la concentración de oxígeno en las arterias. Se presentan frecuentemente neumonías (infección pulmonar), infecciones de la herida quirúrgica y también se asocia a tromboflebitis (inflamación de las venas) de miembros inferiores.

Reproductivas: Alto riesgo durante el embarazo, debido al problema de obesidad, se producen alteraciones importantes en las hormonas. En la mujer dichas alteraciones provocan que se alteren tanto los niveles de estrógenos como los de progesterona y alteren el proceso de ovulación. Por esta misma razón se presenta la infertilidad.      Por el exceso de grasa en la obesidad, las relaciones sexuales son ineficientes y no se pueden llevar a cabo de manera habitual y la mayoría de las veces no se realiza dicha relación de manera satisfactoria.

La obesidad es una de las entidades que con mayor frecuencia complican la evolución del embarazo. La mujer que inicia su embarazo con un índice de masa corporal por arriba de 25 unidades se considera con obesidad y se limita el crecimiento del producto a expensas del plan de alimentación bajo en calorías para que no suba mas de peso. Además se ha visto que las embarazadas con obesidad tienen productos macrosómicos.

Sanguíneas: Poliglobulia: Debido al exceso de grasa que se presenta en la obesidad y que la respiración es deficiente, la oxigenación se ve disminuida y para compensar esto, la medula ósea produce más glóbulos rojos (Poliglobulia) y se eleva la hemoglobina (que es la que transporta él oxigeno a todo el cuerpo) y encontramos los niveles arriba de 18 mg/dl. y en algunas ocasiones cuando las cifras son muy altas es necesaria practicar una sangría (sacar sangre). Las alteraciones circulatorias no se hacen esperar, la presión ejercida por el útero, y los órganos abdominales y pélvicos desplazados por este; las dificultades del retorno venoso y la disminución del bombeo que el diafragma debe ejercer sobre las venas abdominales por dificultad de su descenso, figuran entre las causas principales en la aparición de las venas varicosas.

Sociales: De las secuelas más importantes definitivamente son las que tienen implicaciones sociales, ya que en la sociedad actual la persona con obesidad no es aceptada y más aun si es mujer el rechazo será mayor.

A nivel laboral, los patrones generalmente no desean tener gente con obesidad, sobre todo a nivel de trabajo de oficina, recepción, ventas, etc., etc. ya que dicen que la primera imagen que percibe el cliente es la que se percibe de la empresa, a veces ni tan siquiera les interesan los conocimientos y las virtudes de sus empleados sino su apariencia física.

Ni que hablar de lo que sucede a nivel escolar, ya que como sabemos los niños no se callan nada y siempre el agredido es el que presenta obesidad, no se le permite que juegue con los demás y siempre es objeto de burlas y segregación, provocando en los niños, grandes complejos que requerirán tarde o temprano de ayuda profesional para resolver toda la problemática señalada en los párrafos anteriores.

Y todo esto los lleva al aislamiento, a separarse de la gente, a encerrarse en las cuatro paredes y para reconfortarse de todas estas situaciones recurren a la comida y lo que esto va haciendo es hacer más grave este problema.

La presión social a la que está sometido el niño obeso puede llevar a grandes tensiones: los compañeros le ponen sobrenombres, hostigan y molestan; consideraciones que merman la autoestima del individuo en pleno proceso de formación, además de menoscabar su salud. El pequeño al sentirse rechazado, puede derivar en cuadros de ansiedad, depresión u otro problema sicosomático, tendiendo a aislarse, situación social que debe encarar el niño y la familia.

Esta condición se exacerba en los adolescentes en los que coincide con los cambios físicos propios de su edad. Ser obeso o tener ligero sobrepeso, está fuera de moda.

Mayor riesgo de sufrir accidentes: Los pacientes con obesidad, tienen mucho mayor riesgo de sufrir accidentes, ya que pierden más fácilmente su centro de gravedad y además no pueden percibir alteraciones en el piso o altura de escalones o hasta podrían romper una silla que no se encuentre en buen estado o pueden caer al rotarse en una cama de exploración y así podríamos seguir poniendo ejemplos reales alrededor de esta situación.

Riesgos y Complicaciones:

La obesidad implica riesgos de salud de orden: mecánico, metabólico, cardiovascular, respiratorio, psicológico, expectativas de vida.

• Se agravan las enfermedades cardiovasculares, la osteo artritis.
• Aumenta la propensión a la hipertensión y a enfermedades de la vesícula.
• Facilita la aparición de la Diabetes.
• Aumenta los peligros de las cirugías y la anestesia.
• Deforma las posturas.
• Puede producir disnea por insuficiencia pulmonar.
• Dificulta los procesos fisiológicos como el embarazo y el parto.
• Constituye uno de los principales "estigmas sociales", disminuyendo las oportunidades de empleo y educación, con el consiguiente costo psicológico individual (disminución del autoconcepto, autoimagen y autoeficacia, aumento de la ansiedad y afectos disfóricos, disminución de la calidad general de las relaciones interpersonales, etcétera).
• Crea un síndrome con una alta prevalencia de comorbilidad psiquiátrica (trastornos de ansiedad, depresión, conductas adictivas, desarrollo de síntomas bulímicos y/o anoréxicos, etcétera).

Métodos para Diagnosticar y Evaluar la Obesidad:

Para evaluar la adiposidad se aplicarían varias técnicas:

• La Desintometría que determina el potasio corporal.
• La  Dilución Isotónica con agua tritiada.
• La determinación de la conductividad eléctrica corporal total.
• La técnica que utilizaremos en nuestro programa, es la medición del grosor de determinados pliegues cutáneos con un calibrador, a través de las pruebas antropométricas.
• Determinación de la composición corporal que con estos métodos nos permitiríamos medir el  % de grasa corporal, peso que tiene la persona en grasa, masa corporal activa, índice de sustancias activas, índice de masa corporal activa, índice cintura-cadera, entre otras.

Para calcular el % de grasa en el cuerpo:

%G = 2,745+ 0.0008+(x1) +0.002(x2) +0.637(x3) +0.809(x4)

Donde:

    X1 = Pliegue del tríceps

    X2 = Pliegue infraescapular

    X3 = Pliegue suprailiaco

    X4 = Pliegue bicipital

Para determinar el peso corporal en grasa:

PCG: Pct x % Grasa/ 100 (se le restar la masa corporal activa MCA = PT – PCG)

Para medir el índice de sustancia activa: ISA

ISA = MCA(Kg.) X105      (ó)        ISA = MCA(gr.)X10

             (Talla (cm.))                                 (Talla (cm.))3

Para hallar el índice de masa corporal: IMC

IMC = P(Kg.)

        (Talla m)2

Escala de evaluación:

Escala	Calificación
< 16	Delgadez extrema
16.1 a  16.9	Delgadez moderada
17 a 18.4	Marginal o ligera
18.5 a 24.9	Normal
25 a  29.9	Obesidad ligera (GI)
30 a  39.9	Obesidad moderada (GII)
+ 40	Obesidad severa (GIII)
+ 50	Obesidad masiva (GIV)

Para calcular el índice cintura-cadera: Este índice predice la presencia de grasa en órganos diana (órganos del abdomen, hígado, páncreas, corazón)

CC = Circunferencia cintura

       Circunferencia cadera

Riesgos a padecer enfermedades:

Categorías	Masculino	Femenino
Inferior	<  0.78	< 0.94
Intermedio	0.79- 0.84	0.95-0.99
Superior	> 0.85	> 1

Otras herramientas que se pueden utilizar para conocer más sobre las características del obeso pueden ser:

El Examen somatoscópico, que le permitirá al rehabilitador evaluar la estructura del cuerpo (talla, peso, deformidades, entre otros), el cual requiere de que:

• El individuo  este de pie.
• Con la menor cantidad de ropa posible.
• El local debe ser amplio e iluminado.
• El individuo no se mueve de su postura.
• El examinador es el que gira alrededor.
• Hoja de anotación o planilla de examen postural.

También la psicología permite aplicarle al paciente test psicológicos de tipo cualitativo, tales como:

• La técnica de dibujo.
• La técnica de completar de frases.
• La técnica de composición.
• El Test de cualidades volitivas.
• El Test de Ansiedad.

Estas herramientas psicológicas permiten conocer más sobre las características individuales del obeso, ya que estos presentan escasa capacidades de autoafirmación y de autocontrol, un bajo nivel de autoestima y una tendencia a la pasividad.

Su comportamiento vendría determinado más por el ambiente que por las motivaciones intrínsecas. Se trataría de individuos preferentes “campo dependientes” con comportamiento pasivo seguido de poca interacción social (auto expresividad, relaciones agradables con los demás, autoafirmación, facilidad de comunicación).

El tratamiento debe ser llevado a cabo por especialistas psicoterapeutas y siempre bajo control médico.

Se evaluará extensamente el nivel de autoestima o el grado de localización de control (percepción de la propia capacidad de controlar los acontecimientos) y se supeditara a los individuos que necesitan tratamiento con técnicas apropiadas. Una de las técnicas vigentes actualmente es la del “training asertivo” que tiene como finalidad desarrollar la capacidad de iniciar y mantener contactos sociales positivos.

El programa se basa en la 1ra fase, en conversaciones con los padres y en la observación directa e indirecta del individuo y en la 2da fase, en discriminación de comportamiento, individualización de las situaciones sociales difíciles, fase de aprendizaje (mediante feed - back, juego, etc.) y exámenes continuados.

Antes de iniciar la actividad motora es conveniente una valoración física que repita posteriormente en un plazo semestral, ya esta tiene la función de:

• Controlar los aparatos osteoarticulares y neuromusculares que deben soportar, sobre todo el exceso de trabajo y valorar las posibles lesiones que el sobrepeso ha ejercido en ellos. Individualizar con posibles paramorfismos, patologías musculares u osteoarticulares.
• Examinar el comportamiento motor, el análisis temporal de la marcha y graduar el incremento del ejercicio físico en las formas y los tiempos de su realización.

Una de las principal deformidades causada por el sobrepeso corporal es el genus valgo y con frecuencia ligeramente inferior los pies planos y la hiperlordosis lumbar debida también a la vida sedentaria (ver deformidades ortopédicas). Son muy frecuentes las alteraciones psicomotoras responsables del cansancio motor global, las dificultades de lateralización, de coordinación y la velocidad de acción decisivamente moderada que convierte a los individuos en torpes o débiles.

El tratamiento inicial de rehabilitación es inherente al tratamiento de las alteraciones psicomotoras (relajación, educación de la lateralidad, coordinación óculo-manual, organización espacio temporal, educación respiratoria, educación postural) al que se le añade la potenciación muscular, especialmente de los abdominales, los glúteos, los isquiocrurales y los extensores dorsales. Al redactar el programa de preparación física se tiene en cuenta la reducida capacidad física del obeso en comparación con los de pesos normales.

Luego de conocer todas las características de las personas obesas, procederemos a la planificación de todos los ejercicios físicos que le proponemos como tratamiento.

El tratamiento de la obesidad se apoya en cuatros pilares fundamentales:

1-Educación para la salud:

    El obeso debe conocer todo lo relacionado con la obesidad, por lo que la información constituye un pilar fundamental. Lo ayudará a comprender su problema y a erradicarlo adecuadamente.

2-El apoyo psicológico:

Es un aspecto de mucha importancia en el tratamiento de estos pacientes, ya que una gran parte de los obesos son muy ansiosos, y esto le da más apetito, además es importante descubrir las motivaciones que puede llevar a cada paciente a interesarse por el tratamiento de reducción del peso corporal.

3-Educación Alimentaria:

Sin ella no hay reducción de peso. La dieta debe ser hipocalórica, calculada para las 24 horas del día, fraccionada en seis comidas, individual, en dependencia del gusto del paciente y su familia, ya que surge de lo que come la familia, solo que reducida en cantidad. Debe ser calculada a razón de 20 calorías por kilogramos de peso ideal.

4-El Ejercicio físico:

Los ejercicios más recomendados para ser realizados por los obesos son los aeróbicos, por consumir mayor cantidad de energía y crear menos productos de desecho nocivos al organismo (como el ácido láctico), así como por utilizar como fuente de energía, además de los carbohidratos, los lípidos. Estos procesos aeróbicos se logran con ejercicios de larga duración, sin ser excesivamente prolongados, efectuados con un ritmo lento o medio y la participación de grandes grupos musculares con esfuerzos dinámicos; hoy en día los ejercicios de fuerza son un componente importante en el entrenamiento de los obesos ya que hace aumentar el volumen muscular y esto contribuye a mantener un metabolismo basal elevado.

Sin embargo, para aquella mujeres embarazadas que presenten esta patología, los ejercicios que realizasen cumplirán como principal función la de preparar y fortalecer al organismo para el puerperio y el parto, y para mantener el incremente desmesurado del peso.

• CARACTERÍSTICAS DE LAS AFECCIONES DEL APARATO LOCOMOTOR:

Luego de aplicar el examen postural a la gestante seleccionada, observamos una series de deformidades en el aparato locomotor, tales como: aumento de la curvatura cervical y lumbar, disminución de la curvatura Dorsal de la columna vertebral, pelvis basculada al frente aumentando su ángulo de inclinación, abdomen y glúteos prominentes, cabeza y hombros atrasados, tórax sobresaliente, escápulas retraídas, afecciones todas propias de una: ESPALDA LORDOTICA, deformidad muy común en personas obesas y mucho más en mujeres embazadas.

De esta manera vemos que uno de los problemas que más frecuentemente sucede durante la gestación, es la pérdida del alineamiento postural correcto. A medida que progresa el embarazo, el útero aumentado de tamaño, acarrea diversos trastornos traducidos muchas veces en alteraciones de la estática y dinámica de la postura en la gestante; afectándose significativamente, grupos musculares esenciales en su mantenimiento correcto: abdominales y paravertebrales (fig. 6.1), lo cual se ve agravado por la liberación de estrógenos y relaxina, provocando una relajación adicional de los ligamentos, ablandamiento de los cartílagos y alteraciones del tono muscular.

El centro de gravedad del cuerpo es desplazado hacia delante, expandiéndose el útero en la cavidad abdominal y sobreestirando sus músculos, los que disminuyen el tono. Esto lleva a la gestante a asumir y/o reforzar una postura lordótica, con acortamiento e hipertonicidad de los músculos extensores del área lumbar, causa directa de la lumbalgia, y además, de los trastornos del equilibrio y de la marcha. Conseguir una postura correcta constituye uno de los retos más importantes para lograr que el cuerpo pueda soportar, sin grandes trastornos, la sobrecarga que significa el embarazo.

  

Fig. 01. Curvaturas mecanocompensantes de la columna vertebral.

Tomado de R. Hernández Corvo y modificado por Yamila Fernández.

De aquí, la extrema importancia que se debiera asignar al entrenamiento y desarrollo de la resistencia isométrica de los músculos abdominales, desde las etapas más tempranas de la gestación, antes de que el útero pase a ser un órgano abdominal, con el objetivo de fortalecer los glúteos y musculatura abdominal para impedir su sobredistención y garantizar un buen trabajo de la prensa abdominal durante el período expulsivo del parto, disminuir la inclinación pélvica y mejorar su tono fundamentalmente.

Conseguir una postura correcta constituye uno de los retos más importantes para lograr que el cuerpo pueda soportar, sin grandes trastornos, la sobrecarga que significa el embarazo más el peso ya adquirido por la obesidad.

Sin embargo, los músculos que se asientan alrededor de la vagina, la uretra y el ano, también se ven forzados a soportar gran peso adicional durante el embarazo, y aún más, son sometidos a un estiramiento máximo durante el período expulsivo del parto; se trata del suelo pelviano o base de la pelvis.

Mantener a la gestante en buena forma física durante el embarazo, sería uno de los principales objetivos de cualquier programa de ejercicios diseñado para ellas. La ejercitación física como parte de la preparación fisicopsíquica para el parto, debe reconocer que lo más importante durante el trabajo de parto es la respiración y la relajación que la parturienta sea capaz de lograr, pues de esto dependerá que economice sus energías, y evite el agotamiento y la fatiga.

Por lo tanto, resulta imprescindible combinar cada ejercicio con la respiración adecuada; así como ejecutar sesiones de relajamiento al final de cada clase. Por lo general, la habilidad de aislar varios grupos de músculos resulta muy difícil, pues el control que se tiene sobre los músculos del cuerpo es muy limitado; precisamente este es uno de los problemas que más dificultan la segunda etapa del parto (período expulsivo). Lo ideal sería que la parturienta pudiera coordinar de manera simultánea dos acciones diferentes: contraer los músculos abdominales, fundamentalmente el recto (favoreciendo la acción de la prensa abdominal), pero al mismo tiempo, pudiera relajar los del periné (favoreciendo la rápida expulsión del feto). Lograr esto, facilitaría un parto rápido, pero no es algo que se puede aprender estando ya en la sala de partos, necesariamente demanda mucha práctica, desde mucho antes. Una forma sencilla de entrenarlos consiste en contener y dejar escapar la orina voluntariamente a intervalos (ejercicio de Kegel). La acción de detener y provocar la micción, hace que trabajen los músculos de los esfínteres, los que rodean la salida de la uretra y los de la vagina sobre la base de la pelvis.

Según las recomendaciones del Colegio de Obstetras y Ginecólogos de los Estados Unidos (ACOG, 2002), a menos que existan razones médicas que lo impidan, las mujeres embarazadas pueden y deben hacer ejercicio con moderación durante al menos 30 a 40 minutos todos los días o al menos tres veces por semana, atendiendo a las siguientes Indicaciones Metodológicas Generales  para embarazadas obesas y con espalda lordótica:  

• Las clases para embarazadas deben de comenzar con un ligero calentamiento que dura aproximadamente entre 5 y 7 minutos, donde se preparan articulaciones y músculos por medio de ejercicios de flexiones, extensiones, torsiones y círculos de las articulaciones, también se pueden realizar estiramientos estáticos simples, para acelerar el proceso de adaptación a la actividad física.
• Luego del calentamiento se pueden hacer ejercicios generales localizados para diferentes partes del cuerpo, después se pasan a los propios ejercicios del embarazo y el parto.
• Finalmente se deben de realizar acciones propias para la recuperación, con ejercicios respiratorios específicos y de relajación.
• En las clases de Gimnasia para Embarazada, no se deben realizar ejercicios de gran intensidad, ni saltos, ni trotes o carreras, tampoco se realizan ejercicios de equilibrios que puedan provocar caídas y no se usan los movimientos con cambios bruscos de dirección, por la misma causa.
• La intensidad del trabajo en estas clases es de moderada a baja (menor al 60 % de su frecuencia cardiaca máxima).
• Las pulsaciones no deben exceder las 160 por minutos ya que elevar el pulso por encima de esto puede provocar la reducción del fluido sanguíneo al feto.
• El número de repeticiones oscila entre las 8 y 16 repeticiones, utilizando si fuera necesario pausas entre un ejercicio y otro con ejercicios respiratorios, siempre hay que tener en cuenta el tipo de ejercicios y al estado físico de la gestante.
• Se debe utilizar un calzado y vestuario cómodo que le permita el mejor desenvolvimiento en las actividades.
• Evitar el agotamiento y la fatiga en la gestante.
• Sugerir a la gestante, ingerir abundante líquido antes y después de la actividad física (de ser necesario, también durante).
• Contar con colchonetas o algún medio auxiliar que las sustituya que sea suave, donde la mujer pueda sentarse y acostarse cómodamente para realizar los ejercicios en el piso, ya que en esta etapa producto de la liberación de progesteronas y progestadiol se reblandecen las articulaciones de las caderas y coxofemorales y pueden sentir incomodidades al sentarse o acostarse sobre superficies duras.
• Las clases pueden realizarse desde los primeros meses de gestación y su frecuencia ideal es de 3 frecuencias semanales, los horarios más adecuados son las primeras horas de la mañana.
• Es importante conocer el comportamiento de la tensión arterial antes del inicio de la clase y la toma del pulso antes, durante y al terminar la actividad física.
• Se debe orientar a la gestante, el hacer ejercicios, luego de 1 hora y media aproximadamente de haber ingerido alimentos, no se deben hacer ejercicios en ayunas, las clases deben empezar con la vejiga evacuada además en ellas no deben exponerse al sol, ni se recomienda lo hagan, pues durante el embarazo ya que este hace que salgan manchas o cloasmas en la piel.
• De ser posible pueden acompañarse los ejercicios con música, para ello deben escogerse ritmos de intensidad moderada para el calentamiento y parte principal de la clase, e instrumentales lentos para la relajación y recuperación.
• Ante cualquier síntoma de pérdida de líquido, sangre, dolor o fatiga, detener la actividad.

Es necesario tener en cuenta que aquellas gestantes que no tengan permiso de su médico, que abortan con facilidad o tienen sangramientos, las que padecen de fiebre reumática o las que presenten patologías propias del embarazo que limite su participación en alguna actividades físicas no deben hacer ejercicios durante el embarazo.

Contraindicaciones en práctica de la actividad física terapéutica y profiláctica durante el embarazo:

Absolutas:

• Miocardiopatía activa.
• Fiebre reumática tipo II o superior.
• Tromboflebitis.
• Embolismo pulmonar.
• Infecciones agudas.
• Riesgo de parto pretérmino.
• Cérvix incompetente.
• Pérdidas endometriales.
• Sospecha de distress fetal.
• Aborto espontáneo.
• Placenta previa.
• Preeclampsia – eclampsia.
• Miomas.

Relativas:

• Anemia.
• Anemia y alteraciones de la sangre.
• Disfunción tiroidea.
• Diabetes (si existiera hipoglicemia o hiperglicemia con cetosis).
• Asma bronquial.
• Obesidad excesiva.
• Embarazo múltiple.

Debemos destacar que los principales Objetivos de las Actividades Físicas Terapéuticas y Profilácticas para una mujer embarazada, obesa y con espalda lordótica son:

• Mantener activa a la gestante durante el embarazo.
• Fortalecer la musculatura y las articulaciones que tienden a experimentar grandes sobrecargas durante el embarazo y el parto (abdominal, paravertebral y perineal).
• Crear hábitos posturales correctos.
• Adiestrar la respiración y relajación adecuadas a ejecutar durante
• las distintas etapas del trabajo de parto, para evitar la fatiga materna
• durante el período expulsivo.
• Mejorar y acortar el trabajo de parto.
• Acortar el tiempo de hospitalización post parto.
• Reducir las cesáreas
• Acortar el tiempo de recuperación de la embarazada durante el puerperio.
• Favorecer el suministro de oxígeno a la madre y el feto.
• Contribuir al mejoramiento de las funciones cardiovascular, respiratoria, metabólica y nerviosa, entre otras.
• Controlar el aumento de peso innecesario.
• Prevenir fenómenos de estasis en la pelvis y miembros inferiores, facilitando el retorno venoso.
• Alivio de síntomas molestos.
• Crear predisposición positiva y la seguridad psicológica de que el esfuerzo en el parto se hará en forma adecuada y eficaz.
• Conjuntamente con la psicoprofilaxis, sustituir el reflejo condicionado parto – dolor, desviando el foco de atención hacia un trabajo que vincule la contracción uterina a una acción activa de la mujer (respiración – relajación).
• Durante el puerperio se persigue restablecer el tono muscular, las dimensiones tendinosas y el equilibrio, así como recupera la figura.

 

Recomendaciones para la aplicación de las Actividades Físicas Terapéuticas y Profilácticas para embarazadas obesas y con espalda lordótica:  

• Las gestantes deben ser estudiadas y controladas por su médico, quien determinará si puede o no realizar actividad física.
• El embarazo no constituye el mejor momento para iniciarse en un
• deporte o empezar a llevar una vida activa, si antes, el estilo de vida era sedentario.
• Tener en cuenta que la realización de actividades físicas, sobreañadiría nuevas necesidades de aporte calórico; por lo tanto, es preciso una dieta adaptada.
• El entrenamiento debe ser dosificado en función del estado físico de la gestante.
• El ejercicio físico estará en dependencia del estado psicofísico de la gestante, pero las charlas educativas y las sesiones de relajación no tienen contraindicaciones.

Medios para la realización de las Actividades Físicas Terapéuticas y Profilácticas con embarazadas:

• Colchonetas.
• Sillas.
• Barras fijas.
• Espejos.
• Reloj.
• Reproductora de música.

Planificación de una clase de Actividades Físicas Terapéuticas y Profilácticas para mujeres embarazadas de 25 años de edad que padecen de Obesas Severa y Espalda Lordótica:

PLAN DE CLASE

N Clase:	24	N Pacientes:	01	Edad:	25 años
Horario:	8: 00 a.m. A 8:40 a.m.	Frecuencia	1era de 3 en la semana	Semana de Gestación	14

OBJETIVOS:	1. Fortalecer la musculatura abdominal y glúteos a través de ejercicios localizados que permitan una correcta postura en la gestante.
	2. Lograr la coordinación de los movimientos de cada ejercicio con los diferentes tipos de respiración que permitirán a la gestante la preparación para el parto.
	3. Mejorar el control cardio-respiratorio de la mujer embarazada.

PARTES	ACTIVIDADES	DOSIFIC.		FORMAS ORGANIZATIVAS	MEDIOS	METODOS	ORIENTACIONES METODOLÓGICAS
		T	R
INICIAL	Formación. Presentación de la clase. Información de la actividad a realizar. Toma de Pulso. Calentamiento: P. I. (posición inicial). Parada de frente a una  barra fija, manos apoyadas en ella, elevar pie del piso. Realizar flexión plantar y dorsal del pie sin apoyo. Regresar a la P. I. y cambiar de pie. Desde la misma P. I. Realizar balanceo talón – punta. Desde la misma P. I. Elevar con lentitud el borde interno de los pies y flexionar los dedos. Desde la misma P. I. Elevarse con lentitud sobre los dedos de los pies y adoptar la posición de cuclillas o semicuclillas, según sea el caso. P. I.- Parado piernas separadas con manos en la parte baja de la cadera, realizar flexión con torsión anterior del tronco a tocar el pie contrario, volver a P. I., alternar.  P.I.-Parado, piernas ligeramente separadas, manos en la parte baja de la cadera, realizar flexión y extensión al frente, balancear hacia atrás punteando. Repetir 4 veces con la misma pierna y alternar. Caminar lentamente y realizar flexión ventral y dorsal de la cabeza. Caminar progresivamente  elevando brazos al frente, al lado, arriba, abajo, atrás.	1´ 1´ 1´ 1´ 1´ 1´ 1´ 1´       2´ 10´	6 a 8 6 a 8 6 a 8 4 a 6 6 a 8 6 a 8 6 a 8 6 a 8	Fila Dispersos Disperso	Barra Fija Espejo	Explicativo Verbal Demostrativo- Repetitivo Verbal	Preguntarle a la gestante como se siente físicamente y anímicamente, ya que conocer esos aspectos influye mucho en el desarrollo de la clase. Mantener  en todo momento las medidas de seguridad para evitar cualquier  inconveniente. Fijar bien el apoyo en la barra al momento de realizar los ejercicios evitando la pérdida del equilibro. Verificar que se estén haciendo correctamente los ejercicios. Combinar cada movimiento con los diferentes tipos de educación de la respiración. Adoptar las posturas correctas en cada ejercicio, evitando malos movimientos que puedan agravar la afección que padece.
PRINCIPAL	Toma de Pulso. Ejercicios para la tonificación Muscular: P. I.- Sentado en un banco con piernas abiertas, manos en la parte baja de la cadera, realizar: Flexión bilateral del tronco Inclinación del tronco al frente Inclinación con torsión hacia la pierna derecha e izquierda. P. I.- Decúbito supino, piernas flexionadas tratando de pegar los talones en los glúteos y la cintura al suelo. Sentarse manteniendo las piernas rodeando las rodillas con los antebrazos y llevando la cabeza a la rodilla. P. I.- Decúbito supino, piernas flexionadas en abducción, manos debajo de los muslos, llevar la rodilla a los hombros, manteniéndolas flexionadas y llevando el mentón hacia el pecho. Toma de Pulso.  P. I.- Decúbito supino, piernas flexionadas, brazos a los lados del cuerpo respiración profunda al exhalar contrayendo la parte baja del abdomen y retrayendo la pelvis pegando la cintura al suelo. P. I.- Decúbito supino, elevar los brazos en tres tiempos realizando inspiraciones profundas hasta tocar el piso, luego bajar los brazos hasta colocarlos al lado de las caderas espirando completamente. Apoyo mixto en pies y manos, realizar semiflexión de las piernas y luego estirarla manteniendo la cabeza entre los brazos. Parado.  Apoyada en la pared o en la barra fija con los brazos extendidos y piernas separadas a la anchura de los  hombros, flexionar despacio los brazos manteniendo el cuerpo recto. De espalda contra la pared, con el cuerpo lo más recto posible, presionar los codos hacia atrás. Caminar a 60 pasos por minutos dispersas en todo el terreno.	2´30´´ 2´30´´ 2´30´´ 2´30´´ 1´30´´ 2´30´´ 1´30´´ 1´30´´     08´ 25´	6 a 8 C/U 6 a 8 6 a 8 6 a 8  8 a 10 8 a 10 6 a 8 6 a 8	Disperso	Barra Fija Espejo Silla	Explicativo-Demostrativo Verbal	Acostar a la paciente decúbito supino siempre sobre una superficie dura, ya que esto le permitirá rectificar las vertebras de la columna vertebral y estirar los músculos paravertebrales y lumbares que se encuentren contraídos. Se deben de combinar los diferentes tipos de respiración abdominal, completa, superficial, torácica progresivamente acelerada y desacelerada y contenida. La caminata debe ser suave pero progresiva, no aumentando mucho la velocidad para evitar llegar al límite de la fatiga. Se debe verificar en todo momento el estado físico de la paciente, sus pulsaciones y de ser necesaria la presión  arterial. Adoptar las posturas correctas en cada ejercicio, evitando malos movimientos que puedan agravar la afección que padece. Realizar correctamente cada ejercicio.
FINAL	Toma de Pulso. Ejercicios de Contracción  y  Relación combinados con la respiración: P.I. Decúbito supino. Cerrar los ojos y relajar todo su cuerpo. Contraer el abdomen, manteniendo el resto del cuerpo relajado. Sentir la tensión. Relajar el abdomen, sentir como se afloja poco a poco. Respirar suave y relajar los abdominales a medida que bota el aire.  Contraer los músculos de la vagina con fuerza, también los del ano, identificando la tensión, manteniendo los abdominales relajados. Relajar el periné, aflojando la vagina, el ano. Sentir como se relajan. Respirar suavemente y botar el aire por la boca mientras se relaja. Respirar profundo y relajar todo su cuerpo a medida que bota el aire. Visualizar todas las partes de su cuerpo. Estirarse suavemente y respirar profundo. Abrir los ojos y sentarse suavemente. Toma del pulso. Análisis de la clase. Despedida de la clase.	5´		Disperso	Reproductor de Música	Descriptivo Verbal	Las actividades se indicaran de forma narrativa con una música de fondo instrumental que permita lograr una rápida relajación. Tomar el pulso luego de concluida la actividad. Reforzar los consejos prácticos para una dieta balanceada y nutritiva.

 

Método a utilizar para Evaluar la evolución de la gestante.

• El Control del Peso durante todo el embarazo es el Método fundamental dirigido al Control de los factores de riesgo y los cambios hemodinámicas que produce la Obesidad y el embarazo por el incremento de la Albumina y la Dispilemia (Aumento del Colesterol y Triglicérido) así como de la Creatinina.
• El Control de la Frecuencia Cardiaca basal así como la que resulta antes, durante y al terminar cada ejercicio es otro de los indicadores que nos permitirán observar la evolución del paciente.
• Control del Flujo Respiratorio, realizando ejercicios respiratorios específicos para evaluar el ritmo de la respiración.
• Realizar cada 3 meses el Test Postural para evaluar la evolución  de las deformidades detectadas en la paciente.
• Para evaluar la evolución del embarazo se llevará a través de los controles médicos en consulta y terreno cada 15 días, se verá ganancia de peso, altura uterina, curva de tensión arterial, vegetales, entre otros.
• Verificar el cumplimiento de los consejos Dietéticos dado por el especialista, para lograr el balance dietético, es decir, equilibrada, balanceada (consumo igual al gasto) y dietética (integrada por todos los contenidos calóricos nutritivos, tales como proteína, carbohidratos, cereales, vitaminas, entre otros).

También pudiéramos tomar en cuenta estas Pruebas Funcionales para ser aplicadas en las diferentes etapas del tratamiento y evaluar así la evolución del paciente, sin embargo, cabe aclarar que en el caso de la mujer embarazadas no deben aplicarse estas pruebas que a continuación se describen ni las anteriormente mencionadas como especificas para Diagnosticar y Evaluar la Obesidad, ya que requieren de esfuerzos físicos que la gestante no debe realizar y además muchos de los resultados podrían salir alterados por el estado de gestación que presentan. Las pruebas que proponemos son las siguientes:

Pulso de Entrenamiento: Es la frecuencia cardiaca que los pacientes deben alcanzar y mantener durante la parte principal de la clase de ejercicio.

Formas de Calcularlo:

1-Fórmula de Karvonen:

PE= (Fc máx. – Fc rep.) * 0.6 - 0.8 + Fc rep.

2-Otras  formula según la edad:

a)    220 - Edad = FC máx.

           FC max --- 100%

           X 60 - 80%

b)  190 – Edad = FC submáx.

     PE = (Fcsubmám – Fcrep) x 0.6 – 0.8 + FC rep.

Test de Ruffier

Objetivos       

• Evaluar la actitud cardiaca.
• Evaluar la reacción vagotónica del corazón al esfuerzo

Forma de realizarlo:

• Tomar la frecuencia cardiaca y la TA en reposo.

• Realizar 20 sentadillas en 30 segundos.

• Las 10 primeras sentadillas deben realizarse en los primeros 15 segundos.

• Tomar la  frecuencia cardiaca en los 10 primeros segundos del primer y segundo minuto de recuperación.

Fórmula para evaluar (Ruffier)

R =Pr + P 1 + P2  – 200 / 10

Escala  evaluativa:

• Igual a 0:  Excelente
• De 0 hasta 5: Muy bien 
• De 5 hasta 10: Medio    
• De 10 hasta 15: Débil    

Más de 15: Mal   

BIBLIOGRAFÍA.-

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