AUTOR:
Enric Sirvent Ribalda
Antropólogo, fisioterapeuta, DUE. Profesor titular de la E.U.F. Gimbernat. Adscrita a la Universidad Autónoma de Barcelona Coordinador de la Servei Universitàri de Recerca i fisioteràpia
Jordi Huguet Boqueras
Medico traumatólogo de la de la Unitat d´estudi de l´espatlla i colze del Hospital de Sabadell. Profesor asociado de la EUF Gimbernat, Adscrita a la Universidad Autónoma de Barcelona
Vicenç Punsola Izard
Fisioterapeuta del Centre de la Mà de Barcelona. Profesor asociado de la EUF Gimbernat, Adscrita a la Universidad Autónoma de Barcelona
Introducción
Cada vez con mayor frecuencia, la fisioterapia, en su quehacer diario, se encuentra con el reto de dar continuidad al tratamiento general quirúrgico u ortopédico de patologías traumáticas que afectan a la extremidad superior, entre ellas las patologías traumáticas y/o evolutivas del codo
Las causas de esta elevada incidencia son múltiples y afectan de manera transversal a la población. El aumento de la esperanza de vida, envejecimiento de la pirámide poblacional, los accidentes de alta inercia, el aumento en la práctica de deportes de riesgo o las nuevas actividades lúdicas de jóvenes con diabólicos instrumentos sobre ruedas.
La búsqueda del “balance articular perfecto” del uso de la radiología como elemento básico de criterio para la elección del tratamiento quirúrgico han dejado paso a criterios terapéuticos basados en la funcionalidad global de las personas en función de sus necesidades. No es extraño escuchar términos como: “tratamiento personalizado” o tratamiento según la demanda, “a la carta” etc. En este sentido se impone, sin ninguna duda, la utilización de metodologías basadas en datos empíricos ya sea por medio de procedimientos cuantitativos o/y cuantitativos, es decir se impone el diagnóstico fisioterapéutico.
La fisioterapia no debería situarse al margen de estas nuevas orientaciones. Lo funcional debe sustituir a lo goniometricamente correcto, esta funcionalidad por tanto debe ser individual y acorde en cada caso con las necesidades propias de los afectados y sobre todo debe tener en cuenta a la extremidad superior como una unidad funcional.
En el centro del marco teórico- el núcleo duro- para los tratamientos del codo se encuentran los campos referidos a la terapia manual pasiva, las terapias activas, la facilitación neuromuscular propioceptiva, la alteración neuroperiférica y la integración de los segmentos en la organización global del cuerpo.
Este artículo pretende ser una actualización de conceptos tanto diagnósticos-fisioterapéuticos como en técnicas de tratamiento de las lesiones más frecuentes en el codo.
Orientaciones diagnósticas y terapéuticas en la reeducación del codo inestable. Marcos teóricos.
No deberíamos ni siquiera plantear en la reeducación del codo, inestable o fracturado la disociación estricta entre el complejo osteo-articular y cápsulo ligamentosos del mío tendinoso, no solo están vinculados, se configuran una sola unidad funcional que requiere de todos para su utilización.
Leroy, Pierron et als, Peninou. et alts entienden que la concepción de la función del codo requiere de dos características, “fuerza y fineza” . La función del codo como bisagra no existe y está reemplazada por una doble función en relación con el hombro y la mano. Para estos autores, “conviene relacionar la prono supinación con la flexo-extensión, “no como un segundo grado de libertad independiente” sino como un elemento inseparable, reflejo de la unicidad articular ( una sola cápsula) y de los dobles componentes musculares: flexores-supinadores y flexores-pronadores por una parte, y extensores-pronadores y extensores-supinadores por otra .
No se debería aceptar que la articulación del codo es simplemente una “acodadura” entre el brazo y antebrazo que requiere indispensablemente (para una buena funcionalidad) la posición de extensión total activa. Si observamos el trabajo diario de la articulación, la posición del codo de las personas que nos rodean, podremos observar como en la mayor parte de las actividades , el codo en su relación con la mano y el hombro actúa en semiflexión y aproximadamente a 10 grados de valgo y en un 60% de las actividades con carga cubital; escribir, pintar, andar con muletas, con caminador, etc.. Apoyarse en definitiva, requiere de un cierto grado de flexión, podemos entender desde este punto de vista que la extensión completa “obsesiva “ para algunos fisioterapeutas o cirujanos no tiene la misma utilidad funcional que por ejemplo, la extensión de la rodilla.
I. Xardez ya advertía en los 70´s que la reeducación del codo presentaba especificidades respecto a otras articulaciones, En su Vademécum informaba de la realidad de muchos cirujanos que tenían reticencias para con la reeducación del codo, los malos resultados eran evidentes, la reeducación, unas veces indicada por el propio cirujano y otras por el fisioterapeuta tenía una característica común : el trabajo pasivo muchas veces forzado de las articulaciones del codo después de una intervención o traumatismo. A pesar de todo, Xardez deja una puerta abierta a la actuación de la fisioterapia: “ precoz, suave, indolora, activa y bajo control de las contraindicaciones “
En 1987, Leroy, Pierron et als, exponían las diferencias, los resultados finales de la reeducación activa del codo , frente a la pasiva.
Fanton Gary y Mishra Allan en 1.996 vuelven a señalar en una revisión comparativa los resultados de las diferencias entre la reeducación activa y la pasiva del codo.
En todos los casos se acepta una cierta participación del trabajo pasivo para la reeducación, sin embargo este trabajo no va dirigido al aumento directo de la flexo-extensión o prono-supinación sino a conseguir mayor información propioceptiva por medio del movimiento y a conseguir la movilización articular multidireccional del codo , de su cápsula sus ligamentos o los músculos que la traspasan, el objetivo es facilitar el alcance de la amplitud activa que el propio paciente determina en función del dolor o de las retracciones reflejas de los músculos flexores.
Datos epidemiológicos y mecanismos de las lesiones ligamentosas
La estabilidad estática del codo se realiza por medio de la puesta en tensión de los elementos del complejo cápsulo ligamentoso es decir: la cápsula articular, el ligamento radio-anular proximal, el ligamento colateral medial de disposición triangular y tres fascículos (dos para algunos autores) de los que es especialmente importante y significativo en la estabilidad estática el fascículo medio y el ligamento colateral lateral, especialmente su fascículo posterior que juega un papel fundamental en la estabilización en varo y rotación.
La estabilidad estática se consigue mediante la puesta en tensión de lazos musculares, la estabilidad sagital queda reforzada por los músculos flexores y extensores. La estabilidad en el plano frontal y rotatorio mediante los grupos epicondileos laterales y mediales que actúan como estabilizadores "blandos" en caso de lesiones en los ligamentos colaterales.
Bajo el concepto de inestabilidad del codo se agrupan un amplio abanico de lesiones músculo-ligamentosas y osteo-musculo-articulares. Si bien estas últimas están más relacionadas con destrucciones óseas traumáticas o enfermedades reumáticas, las lesiones ligamentosas, especialmente en el compartimiento interno pueden acabar provocando inestabilidades y luxaciones recidivantes.
Según Menlhoff (2000) y Cohen 1.998, existen tres estadios que determinan la inestabilidad crónica del codo.
Tras la luxación se produce una lesión del ligamento unlunar, a partir de esta y debido a un mal funcionamiento de la circulación del antebrazo – aumento de movimientos circulares- se producen dehiscencia y elongaciones capsulares. Finalmente un tercer estadio, la lesión total o parcial del Ligamento lateral interno o de alguno de sus fascículos produce la luxaciones de repetición , recidivas que aumenta con la actividad deportiva.
Para Perugia , Mariani y Manresa, Existe la posibilidad de que "una vez establecida la inestabilidad interna , esta también puede ser asintomática" con lo que nos podemos encontrar casos especialmente en los deportistas en los que a pesar de no percibir una sensación clara de inestabilidad presentan trastornos como subluxación dolor o afectaciones de la cadena neuromeníngea ya sea en forma de trastornos epi o intra- neurales.
La asociación traumática en las luxaciones del codo se distribuyen de la forma siguiente:
Dumontier (2000)
Fracturas de cabeza radial 5 – 10 %
Fracturas de coronoides 10 %
Desinserciones de
epicóndilos lateral
y medial 10-15 %
Inestabilidad persistente 15 – 35 %
Jofesson (1984), Mehlhoff (2000)
Luxación recidivante 1- 2 %
O´Driscoll (1992 y 2000)
Osificación periarticular 75 %
Limitación por osificación 5 %
Cohen (1998)
O´Driscoll (1.991) establece los criterios para una teoría coherente de la inestabilidad del codo: la luxación aumenta de frecuencia en determinadas actividades como el deporte, especialmente el que requiere actividades de brazo armado y/o lanzamiento. En estos casos las tipologías muestran como en las fases I y II solo se afecta el LLE en la fase III también se asocia a rotura del LLI lo que acaba generando una inestabilidad multidireccional del codo.
A pesar de que el mecanismo no es del todo conocido existen factores de coincidencia a la hora de padecer este tipo de lesiones.
Para este autor, la luxación se produce por una mecanismo de caída en la posición de supinación-valgo y compresión axial
Diagnostico fisioterapéutico
Detallamos a continuación los mínimos exploratorios y la respuesta a la evaluación que practicamos los fisioterapeutas en las lesiones de codo. Estas son de especial importancia cuando las lesiones se asocian con sospecha de inestabilidad:
Relato:
- Generalmente se describen episodios traumáticos o de sobrecarga deportiva anteriores.
- Sensación de inestabilidad al ejecutar trabajos de la vida cotidiana o práctica deportiva.
- Dolor en la cara interna del codo en las AVD
Deficiencias:
- Dolor a la palpación del ligamento lateral medial del codo que aumenta con el valgo al llevarlo a la posición de 60 º de flexión.
- Laxitud comparativa aumentada en valgo respecto a la contralateral.
- Dolor en los músculos flexores y extensores de la muñeca en función de molestias del epicóndilo medial o lateral.
- Eventualmente calcificaciones intraligamentarias
- Dolor funcional en las actividades realizadas en valgo a +/- 30 grados de flexión.
- Ocasionalmente la inflamación, los hematomas, la inmovilización... consecutivos a las patologías traumáticas del codo, pueden afectar de manera secundaria (compresión y/o irritación) al nervio periférico en forma de patologías extra o intra neurales.
Observación - Medición:
- Lateral-Pivot-Shift-Test: Lo practicamos con el paciente en decúbito supino, brazo en RI, partimos de flexión de codo de aprox. 45 º : El test es + si al solicitar supinación y extensión aumenta el valgo.
- Bostezo radiológico a 30 grados en valgo
- La laxitud lateral puede ser medida en grados goniometricos.
- La palpación cutánea debe verificar si existe falta de extensibilidad en la piel en alguna de sus caras, en este sentido debemos hacer constar la diferencia el cuanto a viscosidad cutánea en la cara anterior o posterior. En los casos postoperatorios tras una ruptura ligamentosa esta exploración debe incluir a la cicatriz quirúrgica que en ocasiones puede suponer un freno en la ganancia de amplitudes
- En la exploración de los síntomas neuromeníngeos evidenciamos:
- Análisis del dolor: El dolor situado en áreas próximas a la zona donde se ha producido la compresión, indica una irritación del tejido conjuntivo más externo del nervio (epineurio externo): Patología extra neural. El dolor lineal que sigue el trayecto de un nervio, indica una irritación del tejido conjuntivo interno del nervio (epineurio interno, perineurio): Patología intra neural extra fascicular. El dolor superficial (cutáneo o sub cutáneo) situado en los dermatomas o en las áreas de inervación cutánea correspondientes indica una afectación del tejido neural: Patología intra neural intra fascicular.
- Tests neurodinámicos: Nos permitirán valorar la movilidad y la elasticidad neuromeníngea. En las patologías del codo, los nervios que hay que valorar son el musculocutáneo, el mediano, el radial y el cubital.
- Exploración neurológica: La presencia de signos neurológicos como alteraciones de la sensibilidad, pérdida selectiva de fuerza, alteración de los reflejos... indica la afectación del tejido neural: Patología intra neural intra fascicular.
Reeducación
En todos los casos diferenciamos el tratamiento en función del tratamiento medico, en ocasiones conservador con un breve periodo de inmovilización y otras quirúrgico ya sea mediante suturas o ligamento plastias a cielo abierto o artroscopicas.
Coincidiendo con nuestra experiencia en la Unidad de Estudio y Tratamiento del Hombro y Codo (Sirvent 2000), para autores como Meur, Alnt, Dumontier, Berthe A. (2000), el tratamiento fisioterapéutico tiene como objetivo la recuperación del gesto funcional afectado.
En la reeducación usamos técnicas relacionadas directamente con la facilitación neuromuscular propioceptiva, con el concepto de trabajo de destreza y fuerza y sobre todo con la mejoría de la información propioceptiva La reeducación por tanto se basa en el trabajo propioceptivo con el método Kabat, y en la reeducación de la fuerza y la destreza desde diferentes posiciones que asocian pronación y supinación a flexión y extensión. El uso de unas u otras combinaciones se realiza en función del objetivo terapéutico: fuerza (generalmente trabajo desde el hombro) y destreza (desde la mano).
La terapia manual pasiva incluye movilizaciones especificas y en términos de Raymond Sohier recentrage articular, estos son especialmente importantes en las subluxaciones anteriores o antero-externas de la cabeza radial, la disminución de la interlinea radio humeral, discordancia frontal de la tróclea humeral y de la cavidad sigmoidea, la liberación de la extensión pasiva y la reharmonización de la discordancia cubito-humeral.
Las movilizaciones pasivas específicas no suponen un tratamiento de elección para forzar el movimiento sino que su objetivo es conseguir mayor elasticidad de la cápsula articular (cabe recordar que esta se encuentra íntimamente asociada a las inserciones mío tendinosas) y sobre todo en términos de Sohier: reharmonizar los “derrapages” articulares
La terapia activa es la base del tratamiento, se basa en el uso de movimientos sinérgicos, el método Kabat puede constituir la base del tratamiento, se utilizan los pívot de codo de las diagonales de la extremidad superior, para el trabajo de fuerza se usan las que asocian flexión de codo a supinación y extensión a pronación y para el trabajo de destreza las que combinan flexión y pronación y extensión con supinación. Por otra parte es muy interesante el uso del pívot de dedos asociado al de codo y en el que para la reeducación de la fuerza usamos pinzas disto-proximales y en la destreza próximo-distales.
Finalmente añadimos a este respecto que la utilización del método Kabat para la inestabilidad del codo ofrece la estupenda posibilidad de efectuar cambios de resistencia ( próximo-distal y disto-proximal) en la ejecución del pívot/tes así como el uso de amplitudes de trabajo variables.
La utilización de los estiramientos musculares configura una parte también esencial del tratamiento. El estiramiento muscular por tracción muscular manual (asociada a masaje) es especialmente útil en el periodo inicial. Por ejemplo combinar estiramiento manual analítico del bíceps braquial a masaje de las estructuras anteriores del codo es en el periodo inicial más efectivo ( produce menos molestias y se controla directamente) que el estiramiento indirecto.
En el periodo en que el dolor remite o se torna únicamente funcional se añaden al tratamiento los estiramientos indirectos analíticos, siempre teniendo en cuenta las múltiples posibilidades según la posición articular desde la que efectúa el estiramiento en busca del no dolor, especialmente en los músculos biarticulares. En estos casos la técnica de contracción - relajación - estiramiento produce mejores resultados comparativos a otros tipos de estiramiento.
Cuando exista una afectación o un riesgo de afectación de la cadena neuromeníngea, el tratamiento debe iniciarse de forma precoz, a poder ser durante la fase de inmovilización.
Básicamente, el tratamiento consistirá en:
- Para evitar la formación de adherencias o liberarlas si estas ya existen, entre la interfaz mecánica y el nervio periférico (patología extra neural), la técnica que utilizaremos será los deslizamientos
- Para evitar la formación de adherencias o liberarlas si estas ya existen, en el interior del nervio (patología intra neural extra fascicular), la técnica que utilizaremos será la puesta en tensión.
- Para evitar la formación de una fibrosis intra fascicular (patología intra neural intra fascicular), La técnica que utilizaremos será la puesta en tensión.
A modo de protocolo utilizable para los pacientes operados y no operados debemos diferenciar tres fases:
Fase de inmovilización, generalmente entre 8 y 10 días iniciales. (en los operados se trata del periodo de cicatrización cutánea). El codo se encuentra hinchado, hay edema y dolor
Crioterapia
Tratamiento postural del edema y activos de los dedos
Amplitud y trabajo de las articulaciones adyacentes
Organización postural estática
Trabajo reflejo a distancia
Fase de movilización vigilada entre 8-10 días y 3 semanas
Evitar el trabajo que suponga valgo
Continuar con el trabajo iniciado
Masaje de drenaje suave de presión controlada y vibración
Flexo-extensión y especialmente prono supinación
Control postural escápulo-torácico y de la mano
Confección de férulas de material termo moldeable
Artromotor*
Fase de movilización a partir de las 3 semanas
Búsqueda de todas las amplitudes
Masaje y drenaje previo
Tratamiento de la cicatriz( en los operados)
Recuperación articular mediante terapia pasiva**
Ganancia de amplitud articular activa sin cargas adicionales
Integración del codo en el esquema corporal
Obertura y cierre de ojos
Trabajo óculo táctil
Tratamiento de las alteraciones neuromeníngeas
Trabajo mediante PNF de fuerza y destreza.
Conclusiones
Como hemos visto, existe en el tratamiento fisioterapéutico de las lesiones del codo, operados o no operados, elementos que junto al diagnóstico de fisioterapia no deben olvidarse como las fracturas en las inserciones tendinosas, la estabilidad de los tratamientos quirúrgicos o las posibilidades reales en cada caso.
En ningún caso deberíamos obviar que el codo se mueve en un engranaje continuo junto con el hombro y la mano sin perdida de continuidad para las funciones habituales de la extremidad.
Si bien es verdad que las alternativas terapéuticas difieren en función de cada lesión y el tratamiento personalizado es básico para el proceso reeducador, conocer el alcance de nuestra intervención: la elección del trabajo auto pasivo, activo o la prohibición del pasivo forzado del codo llevan a resultados distintos
En ningún caso deberíamos tratar la articulación del codo con presencia de dolor. Este aspecto y el grado de compromiso del paciente son claves para el resultado de la reeducación.
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Xardez, I. Vademécum de fisioterapia. 1970
* El uso del artromotor en el postoperatorio del codo es igualmente defendido y despreciado sin que hasta el momento existan evidencias empíricas sobre su utilidad.
** En las condiciones señaladas anteriormente