eFisioterapia

Concepción Orozco Roselló.
Nº colegiado 466.
Fisioterapeuta del “Centre Cívic del Major Mare de Déu de les Neus”. Calp.

RESUMEN

La evaluación de la marcha y el equilibrio es probablemente la herramienta más eficaz y fundamental para la identificación de pacientes con riesgo de caídas. El objetivo del presente trabajo es comparar una batería de tests utilizados en la práctica clínica diaria para la valoración del equilibrio en la población mayor, tras un programa de ejercicio físico con trabajo específico del equilibrio, en relación al número de caídas en el último año. La población estuvo formada por usuarios del “Centre Cívic del Major Mare de Déu de les Neus” de Calp (Alicante) y se llevaron a cabo dos intervenciones: I) programa de ejercicio físico en el mayor y II) el mismo programa anterior más un protocolo específico de equilibrio y control postural. El efecto de las intervenciones resultó estadísticamente significativo en los cuatro tests clínicos valorados. Por lo que respecta al estudio de la correlación del número de caídas con los tests clínicos Timed Up and Go, apoyo monopodal y Berg resultó estadísticamente significativa, a excepción del test de Tinetti.

PALABRAS CLAVE

Caídas, equilibrio, personas mayores, ancianos, envejecimiento, evaluación.

ABSTRACT

The evaluation of walking and balance is probably the most effective and fundamental tool to identify those patients with a higher risk of falling. The objective of the present study is to compare a battery of tests used in the daily clinical practice to evaluate the balance in elders after a program of physical exercise with a specific work in balance, in connection with the number of falls during the last year. The population was composed by users of the “Centre Cívic del Major Mare de Déu de les Neus” in Calp (Alicante) and two interventions took place: I) program of physical exercise in the elder and II) the same program plus a specific balance protocol and posture control. The effect of these interventions proved to be statistically significant in the four clinical tests involved. With regard to the study about the correlation of the number of falls with the clinical tests Timed Up and Go, monopodal stance and Berg proved to be statistically significant, except for the Tinetti test.

KEY WORDS

Falls, balance, elderly, aging, older people, assessment.

INTRODUCCIÓN

Las caídas representan un importante problema en la población mayor (1), aproximadamente una de cada cuatro personas de más de sesenta y cinco años manifiestan haber sufrido una caída en el último año (2,3). Además, frecuentemente, haber sufrido un accidente de caída determinará la capacidad funcional del paciente, disminuyendo su autonomía y su esperanza de vida (4,5).

Existe evidencia científica de que se puede actuar sobre el equilibrio, como factor modificable a través de un programa de ejercicio físico, incluso en edades avanzadas y así, prevenir episodios de caídas detectando su pérdida y deterioro.

Con el desarrollo de las ciencias de la salud y la especialización de las disciplinas, se han ido generando multitud de instrumentos de medición de los diferentes aspectos de la salud. Se hace necesario conocer con mayor rigor metodológico los diferentes tests y sus características que están al alcance de los profesionales sanitarios para su correcta elección y mejor valoración del paciente. Cada una de las diferentes técnicas de valoración del equilibrio presenta una serie de ventajas e inconvenientes, la selección de la prueba dependerá del estudio que se quiera realizar y del grupo a estudiar, ya que no hay una sola técnica que puede valorar toda la integridad del control postural.

OBJETIVOS

El objetivo principal del estudio consistió en realizar un análisis comparativo de la relación entre el número de caídas y las diferentes pruebas de evaluación del equilibrio: Tinetti, Timed Up and Go, apoyo monopodal y Berg; en personas mayores tras la aplicación de un programa terapéutico de ejercicio físico y trabajo específico del equilibrio.
De forma más general, se plantea la investigación en el ámbito de la prevención de caídas mediante el conocimiento y la elección más adecuada entre las diferentes técnicas de valoración.

MATERIAL Y MÉTODOS

Población.
La muestra de participantes se formó con usuarios mayores de 60 años del “Centre Cívic del Major Mare de Déu de les Neus” de la localidad de Calp (Alicante). Son mayores que participan de forma activa en la sociedad, con un alto grado de autonomía, sin limitación funcional ni discapacidad. Se inscribieron un total de 103 sujetos y tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión resultó un tamaño muestral de  96 individuos, que se dividieron de forma aleatoria en tres grupos de 32 personas: 1. Grupo control (sin intervención), 2. Grupo experimental (programa de ejercicio físico) y 3. Grupo experimental II (con el que se realizó el mismo programa de ejercicio físico anterior más un trabajo específico de equilibrio y control postural).

Procedimiento.
Durante 27 semanas en el periodo comprendido entre el 26 de septiembre del 2011 y el 30 de marzo del 2012, se llevaron a cabo las intervenciones sobre los grupos experimentales I y II. La duración del programa de ejercicio físico fue de 45 minutos por sesión y de 15 minutos por sesión para el entrenamiento del equilibrio y control postural. La pauta de administración fue de tres sesiones semanales en días alternos (lunes, miércoles y viernes) El programa de ejercicio físico constó de una serie de ejercicios clasificados en cuatro bloques de trabajo controlados y supervisados por la fisioterapeuta: calentamiento (5 min.), ejercicios de movilidad articular y flexibilidad (10 min.), ejercicios de fortalecimiento muscular (20 min.) y técnicas de relajación y trabajo de la respiración (10 min.).

El protocolo de tratamiento constó de diez ejercicios (Tabla 1), en los que se trabajó de forma específica el equilibrio con y sin aferencias visuales, en estático y dinámico.

PROTOCOLO DE EQUILIBRIO Y CONTROL POSTURAL

1. En bipedestación, mantener el apoyo monopodal 30 seg, primero con una extremidad y después con la otra, contando en voz alta desde el 1 en adelante.

2. Mismo ejercicio anterior con los ojos cerrados.

3. Mantener el apoyo  cambiando el pie de apoyo a diferentes velocidades con la orden verbal del fisioterapeuta.

4. Caminar sobre las puntas de los pies.

5. Caminar sobre los talones.

6. Caminar en tándem.

7. Caminar en tándem con los ojos cerrados.

8. Caminar en tándem hacia atrás.

9. Caminar hacia un lado y después, al lado contrario.

10. Caminar hacia un lado, cruzando los pies por delante y por detrás, y después, hacia el lado contrario.

Tabla 1: Protocolo específico de equilibrio y control postural.

Todos los participantes en el estudio fueron valorados en tres ocasiones: inicialmente, antes de la aplicación de los programas, a los 3 meses, ya que según algunos autores (6,7) con este período ya son evidentes las mejores de equilibrio, y finalmente a los 6 meses.

Descripción de los tests.

Las pruebas realizadas consistieron en:

1. Test de Tinetti (figura 1):
Fue descrito en 1986 para detectar problemas de equilibrio y movilidad en los mayores y para determinar el riesgo de caídas (1). Está formado por dos subescalas, una de equilibrio y otra de marcha. La primera se compone de 9 tareas, con un valor máximo de 16 puntos. La segunda está formada por 7 tareas, con una puntuación máxima de 12. La subescala de marcha no intenta analizar meticulosamente la misma, sino detectar problemas obvios y observar la capacidad funcional. Baloh (8), en un estudio longitudinal en ancianos sanos con un seguimiento de 8 años, observó que las puntuaciones globales de este test disminuían anualmente. Su administración requiere poco tiempo, no precisa equipamiento ni entrenamiento especial del explorador, y es sensible a los cambios clínicos (1). Puede evaluar con una gran precisión las anomalías del equilibrio y la marcha del mayor (9). Se considera que es el test clínico más apropiado para evaluar el equilibrio en la población mayor (10). Así, puntuaciones inferiores a 19 indican un alto riesgo de caídas y puntuaciones entre 19 a 28 (máxima puntuación del test), un bajo riesgo de caídas.

          
             Figura 1: Escala de Tinetti.                                          Figuras 2 y 3: test Timed Up and Go.

2. Test Timed Up and Go (figuras 2 y 3):
El test “Get up and go” (11) fue diseñado como una herramienta de cribado (screening) para detectar problemas de equilibrio en la población, en la que el sujeto debía levantarse de una silla con reposabrazos, caminar tres metros, girar sobre sí mismo, retroceder los tres metros y volver a sentarse. Para obviar su subjetividad, Podsialo (12) desarrolló el test “Timed Up and Go”, en el que el sujeto realiza las mismas tareas que el “Get up and go”, mientras el examinador cronometra el tiempo que precisa para realizar la prueba.

Los adultos sin enfermedad neurológica que son independientes en tareas de equilibrio y movilidad habitualmente son capaces de realizar este test en menos de 10 segundos. Sin embargo, los adultos que necesitan más de 13,5 segundos para completarlo tienen un riesgo elevado de sufrir caídas (13). Para otros autores (14), que definen este test como la herramienta de mayor uso en clínica para identificar a la población mayor con riesgo de caídas, un tiempo de realización mayor de 9 segundos es indicativo de mayor riesgo de caídas.

3. Tiempo de apoyo monopodal (figuras 4 y 5):
El tiempo de apoyo monopodal es un test empleado para valorar el control postural, en el que el sujeto debe mantenerse en posición erecta de bipedestación sobre una pierna todo el tiempo que pueda, con los ojos abiertos o cerrados. La capacidad para permanecer en bipedestación sobre un pie es muy variable en la población y disminuye rápidamente con la edad, sobre todo con los ojos cerrados.  Son diversas las formas propuestas para evaluar el equilibrio: duración máxima del apoyo monopodal a partir de tres intentos, número de apoyos necesarios para mantenerse durante un determinado tiempo, capacidad o no de mantenerse sobre un solo pie más de 5 segundos. La imposibilidad para mantenerse se ha relacionado con un aumento en el riesgo de caídas (15). En el presente trabajo se optó por la primera opción, teniendo en cuenta la duración máxima de tres intentos.

           
Figuras 4 y 5: apoyo monopodal sobre MI.                             

Figura 6: escala de Berg.                                         

4. Escala de equilibrio de Berg (figura 6):
La escala de equilibrio o test de Berg fue desarrollada en 1989 como una medida cuantitativa del estado funcional del equilibrio del anciano reproducible y con una fuerte consistencia interna. Es sensible a los cambios clínicos y tiene una buena fiabilidad intra e interobservador en la población mayor y se ha considerado útil en la predicción de caídas (16). El test de Berg consta de 14 tareas que valoran aspectos estáticos y dinámicos del control postural puntuadas de 0 a 4. El valor máximo de 56 expresa un equilibrio óptimo. Valores bajos, hasta 20  puntos, son indicativo de un alto riesgo de caídas; entre 21 y 40 puntos, riesgo moderado de caídas; y valores superiores a 40 indican un bajo riesgo de caídas. En la actualidad, puede considerarse uno de los mejores tests clínicos para la evaluación clínica del equilibrio (9).

RESULTADOS

Establecidos los tres grupos se realizó el análisis estadístico para comprobar la homogeneidad de los grupos en el pretest. [Sig (p)>0,05]. En relación al número de caídas en los dos últimos años no se dió ninguna diferencia estadísticamente significativa entre los tres grupos [Chi cuadrado de Pearson c²=7,254; gl=6; p=0,298]. Tampoco respecto a las caídas en el último año [Chi cuadrado de Pearson c²=5,375; gl=6; p=0,497]. Respecto a la valoración del equilibrio, para comparar las medias de los tres grupos del estudio se realizó un análisis de varianza o ANOVA. Se comprobó que para Sig(p)>0,05, los tres grupos fueron iguales en los cuatro tests valorados.

Para evaluar los efectos de las intervenciones sobre los tres grupos se estudió y se realizó el análisis estadístico de las tres variables: tests clínicos y episodios de caídas. Se realizó un ANOVA 3(grupo) x 3(tiempo) con medidas repetidas en el  factor tiempo para cada una de las variables en el tiempo inicial (T1), a los 3 meses (T2) y a los 6 meses (T3). El efecto de los programas se pudo estudiar en el efecto de interacción  GRUPO x TIEMPO, que fue estadísticamente significativo en los cuatro tests anteriores y la prevalencia de las caídas.

Por último, se procedió al análisis de la relación entre las variables de interés para el presente estudio. Para ello se realizaron correlaciones de Pearson de dichas variables.
En la siguiente tabla (tabla 2) se resumen los valores de las correlaciones de Pearson:

Variables	Caídas
Tinetti	0,121
Timed Up and Go	0,263**
Apoyo monopodal derecho	-0,134**
Apoyo monopodal izquierdo	-0,043**
Berg	-0,227*

 **. La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).
*. La correlación es significativa al nivel 0,05 (bilateral).
Tabla 2: Relación entre las variables y las caídas.

Al estudiar la relación de la prevalencia de caídas en nuestra muestra con los resultados obtenidos en la valoración final se observó:

• La relación con el test de Tinetti resultó estadísticamente no significativa.
• La relación con el test Timed Up and Go fue estadísticamente significativa. Las personas que habían sufrido un episodio de caída  obtuvieron un alto resultado en este test, es decir, necesitaron mayor tiempo para realizar el test.
• La relación con los tests de apoyo monopodal derecho e izquierdo resultó estadísticamente significativa. Los participantes que tuvieron alguna caída mantenían un menor tiempo el equilibrio monopodal.
• Para el test de Berg, la relación resultó ser estadísticamente significativa. Así, las personas con episodio de caídas, obtuvieron una puntación baja en el test.

De acuerdo con los resultados que se observan es el test Timed Up and Go la prueba de valoración que manifiesta un mayor grado de relación con el riesgo de caídas.

DISCUSIÓN

El test de Tinetti, ha sido uno de los tests más empleados para estudiar el riesgo de caídas, junto a la escala de Berg, con buenos resultados (1,9,13,17), sin embargo en el presente estudio, el análisis de su relación con el riesgo de caídas resultó no significativo estadísticamente, lo que difiere de la mayoría de literatura consultada. Esta no significación podría deberse, en nuestra opinión, a las características del grupo diana: mayores con total grado de autonomía que viven en comunidad de forma totalmente independiente.
Sí encontramos coincidencia con multitud de autores al comparar los tests Timed Up and Go, apoyo monopodal y Berg con el riesgo de caídas y encontrar una relación significativa (9,12-15).

Finalmente, teniendo en cuenta todas estas consideraciones lo esencial es que cada profesional elija la prueba de evaluación más eficaz pero también más factible para su entorno y características particulares (conocimiento, experiencia…).

Es necesario no olvidar que las caídas no se deben a un único factor, sino que normalmente resultan de la interacción de varios factores de riesgo. Se habla por tanto de una multicausalidad, referenciada por varios autores (4,18-21) y pueden por lo tanto existir otros factores de riesgo no detectables en estas pruebas.

CONCLUSIONES

A partir de los resultados obtenidos, podemos concluir que sí existe relación entre el riesgo de caídas y los tests para valorar el equilibrio Timed Up and Go, apoyo monopodal y Berg. Así, las personas que sufrieron un episodio de caída tuvieron peores puntuaciones en los tests valorados.

BIBLIOGRAFÍA

1. Tinetti ME, Williams TF, Mayewski R. Falls risk index for elderlyy patients base don Lumber of chronic disabilities. Am J Med 1986; 80: 429-34.
2. Cwikel J, Fried AV. The social epidemiology of falls hmong community-dweling elderly: guidelines for prevention. Disability and rehabilitation 1992; 14: 113-121.
3. Bllake AJ. Falls in the elderly. Br J Hosp Med 1992; 47: 268-272.
4. American geriatrics society, British geriatrics society, American of orthopedy surgeons panel on falls prevention. Guideline for the prevention of falls in older persons. American geriatrics society 2001; 49: 664-672.
5. Yamazaki S, Ichimura S, Iwamoto J, Takeda T, Toyama Y. Effect of walking exercise on bone metabolism in postmenopausal women with osteopenia/ osteoporosis. Japan. 2004: 22: 500-508.
6. Grossman GE, Leigh RJ, Bruce EN, Huebner WP, Lanska DJ. Performance of the human vestibuloocular reflex Turing locomotion. J Neurophysiol 1989; 62: 264-72.
7. Deecke L. Electrophysiological correlatos of movement initation. Rev Neurol (Paris) 1990; 146: 612-19.
8. Baloh RW, Ying SH, Jacobson KM. A longitudinal study of gait and balance dysfuntion in normal older people. Arch Neurol 2003; 60 (6): 835-9.
9. Pérennou D, Decavel P, Manckoundia P, Penven Y, Mourey F, Launay F et al. Evaluation of balance in neurologic and geriatric disorders. Ann Readapt Med Phys 2005; 48: 317-335.
10. Lin MR, Hwang HF, Hu MH et al. Psychometric comparisons of the timed up and go, one-leg stand, functional reach, and Tinetti balance measures in communitydwelling older people. J Am Geriatr Soc 2004; 52: 1343-8.
11. Mathias S, Nayak USL, Isaacs B. Balance in the elderly patient: The “Get –up and Go” test. Arch Phys Med Rehabil 1986; 67: 387.
12. Podsialo D, Richardson S. The Timed “Up & Go”: a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc 1991; 39: 142-148.
13. Shumway-Cook A, Woollacott MH. Control of posture and balance. Motor control. Theory and practical applications. Williams & Wilkins. Baltimore, 1995. p.119-168.
14. Bohannon RW. Reference values for the Timed Up and Go Test: a descriptive meta-analysis. J Geriatr Phys Ther  2006; 29(2): 64-68.
15. Vellas BJ, Wayne L, Romero L, Baumgartner RN, Rubinstein LZ, Garry PJ. One leg balance is an important predictor of injurious fall in older persons. J Am Geriatr Soc 1997; 45: 735-738.
16. Berg K, Wood-Dauphinée S, Williams JI, Gayton D. Measuring balance in the elderly: preliminary development of an instrument. Physiotheraphy Canada 1989; 41: 304-11.
17. Raiche M, Hebert R, Prince F, Corriveau H. Screening older adults at risk of falling with the Tinetti balance scale. Lancet 2000 Sep 16; 356 (9234): 1001-2.
18. Delbaere K, Van de Noortgate N, Bourgois J, vanderstraeten G, Tine W, Cambier D. The physical performance test as a predictor of frequent fallers: a prospective community-based cohorte study. Clin Rehabil 2006 Jan; 20(1): 83-90.
19. De Santillana H, Alavarado M, Medina B, Gómez O, Cortés G. Caídas en el adulto mayor. Factores intrínsecos y extrínsecos. Rev Med IMSS 2002; 40(6): 489-493.
20. Romero C, Uribe M. Factores de riesgo para que le población mayor institucionalizada presente caídas. Rev.Cienc. Salud. Bogotá (Colombia) 2004; 2 (2): 91-110.
21. González S, Rodríguez F, Ferro A, García M. Caídas en el anciano, consideraciones generales y prevención. Rev Cubana Med Gen Integr 1999; 15(1): 98-102.

ANEXOS
I. TINETTI.

 ESCALA DE TINETTI

Evaluación de la marcha y el equilibrio
1. MARCHA Instrucciones: El paciente permanece de pie con el examinador, camina por el pasillo o por la habitación (unos 8 metros) a “paso normal” luego regresa a “paso ligero pero seguro”.
1. Iniciación de la marcha (inmediatamente después de decir que ande).

1. Algunas vacilaciones o múltiples para empezar………………………………..… 0
2. No vacila……………………..………………………………………………………………… 1

2. Longitud y altura de peso

1. Movimiento del pie derecho
2. No sobrepasa el pie izquierdo con el paso…………………………………………. 0
3. Sobrepasa el pie izquierdo………………………………………………………………   1
4. El pie derecho no se separa completamente del suelo con el peso……….  0
5. El pie derecho se separa completamente del suelo……………………………… 1
6. Movimiento del pie izquierdo
7. No sobrepasa el pie derecho con el paso…………………………………………… 0
8. Sobrepasa al pie derecho…………………………………………………………………. 1
9. El pie izquierdo no se separa completamente del suelo con el peso…….  0
10. El pie izquierdo se separa completamente del suelo……………………………  1

3. Simetría del paso

1. La longitud de los pasos con los pies derecho e izquierdo no es igual……. 0
2. La longitud parece igual………………………………………………....................... 1

4. Fluidez del paso

1. Paradas entre los pasos……………………………………………………………………. 0
2. Los pasos parecen continuos…………………………………………………………….. 1

5. Trayectoria (observar el trazado que realiza uno de los pies durante unos 3 metros)

1. Desviación grave de la trayectoria………………………………………………………. 0
2. Leve/moderada desviación o uso de ayudas para mantener la trayectoria. 1
3. Sin desviación o ayudas…………………………………………………………………..... 2

6. Tronco

1. Balanceo marcado o uso de ayudas.………………………………………………………..............0
2. No se balancea pero flexiona las rodillas o la espalda o separa los brazos al caminar 1
3. No se balancea, no se reflexiona, ni otras ayudas…………………………………………........2

7. Postura al caminar

1. Talones separados………………………………………………………………………....... 0
2. Talones casi juntos al caminar……………………………………………………………..1

PUNTUACIÓN MARCHA: 12

2. EQUILIBRIO Instrucciones: El paciente está sentado en una silla dura sin apoyabrazos. Se realizan las siguientes maniobras:

1.-Equilibrio sentado

1. Se inclina o se desliza en la silla…….…………………………………………………. 0
2. Se mantiene seguro…………………………………………………………………………. 1

2. Levantarse

1. Imposible sin ayuda………………………………………………………………………… 0
2. Capaz, pero usa los brazos para ayudarse…………………………………………..1
3. Capaz de levantarse de un solo intento……………………………………………….2

3. Intentos para levantarse

1. Incapaz sin ayuda……………………………………………………………………………  0
2. Capaz pero necesita más de un intento……………………………………………….1
3. Capaz de levantarse de un solo intento……………………………………………….2

4. Equilibrio en bipedestación inmediata (los primeros 5 segundos)

1. Inestable (se tambalea, mueve los pies), marcado balanceo del tronco………………0
2. Estable pero usa el andador, bastón o se agarra a otro objeto para mantenerse…1

          Estable sin andador, bastón u otros soportes……………………………………............... 2

5. Equilibrio en bipedestación
Inestable…………………………………………………………………………………………........0
Estable, pero con apoyo amplio (talones separados más de 10 cm) o usa bastón u otro soporte......................................................................................................1
Apoyo estrecho sin soporte……………………………………………………………………….2

6. Empujar (el paciente en bipedestación con el tronco erecto y los pies tan juntos como sea posible). El examinador empuja suavemente en el esternón del paciente con la palma de la mano, tres veces.

1. Empieza a caerse…………………………………………………………………………… 0
2. Se tambalea, se agarra pero se mantiene………………………………………….1
3. Estable……………………………………………………………………………………………2

7. Ojos cerrados ( en la posición 6)

1. Inestable…………………………………………………………………………………………......0
2. Estable……..………………………………………………………………………………………....1

8. Vuelta de 360 grados

1. Pasos discontinuos……………………………………………………………………………….0
2. Continuos………………………………………………………………………………………......1
3. Inestable (se tambalea, se agarra)…………………………………………………..…….0
4. Estable…………………………………………………………………………………………...... 1

9. Sentarse

1. Inseguro, calcula mal la distancia, cae en la silla………………………………. 0
2. Usa los brazos o el movimiento es brusco………………………………………… 1
3. Seguro, movimiento suave……………………………………………………………… 2

PUNTUACIÓN EQUILIBRIO: 16         PUNTUACIÓN TOTAL: 28

II.TIMED UP AND GO.

Nombre	Tiempo (segundos)

III. TEST DE APOYO MONOPODAL. 

Norma de aplicación: el sujeto debe mantenerse en posición erecta de bipedestación sobre una pierna el máximo, la otra, rodilla flexionada 90º y brazos a lo largo del cuerpo durante todo el tiempo que pueda.

Valoración: Intentos	Apoyo Monopodal derecho	Apoyo Monopodal Izquierdo
1
2
3

IV. BERG.