Autor: Guillermo Renzo Véliz Paredes
Licenciado en Terapia Física y Rehabilitación, egresado de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos de Lima Perú, actualmente laboro en CRYMEF (Centro de Medicina Física y Reeducación Neuromuscular), centro privado especializado en tratamientos fisioterápicos en patologías de columna, lesiones deportivas, traumatológicas, pre y post quirúrgicas, reumatológicos y con aplicación de Terapia Manual (Concepto Cyriax, Kaltenborn, McKenzie, Janda, etc.).
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1- INTRODUCCIÓN
2- ANATOMÍA DE LA ARTICULACIÓN SACROILÍACA (ASI)
3- MOVIMIENTOS DE LA ARTICULACIÓN SACROILÍACA
4- IMPORTANCIA DINÁMICA DE LOS ELEMENTOS ESTÁTICOS
5- PROBLEMAS MECÁNICOS DE LA ARTICULACIÓN SACROILÍACA
6- EVALUACIÓN DE LA ARTICULACIÓN SACROILÍACA
7- TRATAMIENTO
8- BIBLIOGRAFÍA
INTRODUCCIÓN
El avance actual en cuanto a tecnología abarca todas las áreas del desarrollo humano, las ciencias de la salud no están ajenas a ello y de manera inherente la fisioterapia. Pero sería poco saludable y grato olvidar de donde venimos, muchos más en nuestra realidad en la cual no es siempre posible contar con aparatología de última generación.
Resulta también poco saludable darle descanso a lo más valioso con lo que contamos: nuestras manos y nuestro cerebro. Somos ciencia y arte, somos percepción y análisis, es pues necesario echar a rodar todo el potencial que poseemos.
De estos pensamientos renacen nuestras raíces, las técnicas manuales, de gran desarrollo en Europa con años de aplicación, pero poco difundidos en nuestro medio. Estos, si bien es cierto en un inicio fueron empirismo puro, en la actualidad no son otra cosa que análisis artrocinemático y biomecánico altamente desarrollado, a través del cual, es evidente la comprensión de una serie de entes harto conocidos pero pobremente analizados.
Es por esto que no sólo quien escribe estas líneas, sino también mis compañeros de promoción e internos de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, nos vemos en la necesidad de relanzar las técnicas de terapia manual, las cuáles, y está harto comprobado, son un arma importantísima tanto para el desarrollo de la evaluación como el tratamiento fisioterapéutico. La fisioterapia manual ortopédica (OMT) es un campo realmente valiosísimo que enriquece a todo aquel que valora su concepto, desarrollando tanto capacidad de percepción como análisis.
Dentro de lo amplio del concepto y de una forma práctica he querido presentar este pequeño resumen de Anatomía, biomecánica, evaluación y tratamiento de la evolución de la articulación sacroilíaca (ASI), debido a los múltiples casos de lumbalgias que se presentan a diario en el Departamento, y para desterrar o por lo menos sembrar la duda en cuanto a las “algias inespecíficas” sin causa aparente y por consiguiente con un tratamiento paliativo.
No es para nada una contradicción a la teoría de McKenzie, por el contrario es un complemento de la misma, ya que si bien es cierto muchos de dolores de espalda baja tienen relación con el anillo fibroso lumbar, este puede haberse originado por una disfunción de la ASI, o cursar de manera conjunta en un problema lumbar.
Inclusive síntomas muy similares pueden tener orígenes en distintas estructuras como veremos a medida de irnos introduciendo en el análisis, o lograrse avances en el tratamiento sin llegar a ser eficaz, por menospreciar ciertas estructuras aparentemente poco funcionales.
En la estructura humana como en las matemáticas todo tiene un como y un porque nada está sobrando, y cada parte por pequeña que parezca tiene su función, y sin la cual se puede crear grandes disbalances.
No es voluntad personal que esto sea tomado al pie de la letra, ni que se convierta en un manual de tratamiento y evolución. Espero que todo aquel que lea este corto pero sustancioso resumen se sienta, y es en realidad el objetivo del presente trabajo, motivado a indagar más acerca del tema y realizar una crítica de esto. Verá en este terreno virgen un mundo fascinante el cual abrirá su mente, y le dará excelentes armas para su desarrollo profesional. La invitación esta hecha sólo es cuestión de aventurarse
ANATOMÍA DE LA ARTICULACIÓN SACROILÍACA (ASI)
La cintura pélvica forma la base del tronco. Asimismo, constituye el sostén del abdomen y lleva a cabo la unión entre los miembros inferiores y el tronco. Se trata de un anillo osteoarticular cerrado compuesto por tres piezas óseas y tres articulaciones.
Las tres piezas óseas son:
- los dos hueso ilíacos, pares y simétricos
- el sacro, impar y simétrico,
- bloque vertebral constituido por la fusión de cinco vértebras sacras.
Para algunos esta articulación es considerada una anfiartrosis, por lo tanto no es capaz de realizar movimientos salvo en el momento del alumbramiento en la mujer. En realidad es una falsa anfiartrosis, ya que es capaz de realizar movimientos ligeros de rotaciones y deslizamientos.
Por tanto la pelvis posee gran importancia en el equilibrio inestable de la columna vertebral, ya que cualquier discordancia en la primera repercutirá inevitablemente en la segunda, por lo cual podríamos considerarla una unidad funcional. Las articulaciones sacroilíacas son el relevo entre la columna vertebral que es flexible por encima y la estabilidad de la pelvis por debajo.
Las superficies articulares del sacro y el ilion se caracterizan por la presencia de elevaciones y depresiones que hacen difícil determinar que superficie articular es cóncava y cúal es convexa. Para efectos prácticos, Kaltenborn, confecciona un modelo mecánico donde el sacro es una cuña encajada entre los dos ilíacos por lo cual considera a esta, la superficie cóncava y a aquella, la cóncava.
Se considera que el sacro forma parte de las vértebras lumbares, y que los ilíacos forman parte de los miembros inferiores
MOVIMIENTOS DE LA ARTICULACIÓN SACROILÍACA
? Movimientos de ilíaco sobre sacro
Las alas ilíacas presentan dos principales movilidades: 1. la movilidad en anterioridad – posterioridad; y la movilidad en apertura – cierre
Rotación anterior del ilíaco. El ala ilíaca realiza una rotación alrededor de un centro: la cabeza del fémur. Por tanto hay un descenso de la espina ilíaca antero superior y un ascenso de la postero superior. Una anterioridad bilateral provocará lo que conocemos como anteversión pélvica. Kaltenborn denomina al movimiento como rotación ventral.
Rotación posterior del ilíaco. El ala iliaca realiza una rotación posterior alrededor de la cabeza del fémur. Aquí sucede todo lo contrario que en el movimiento anterior, una ascenso de la EIAS y un descenso de la EIPS. Tendremos a su vez en la suma bilateral del movimiento una retroversión pélvica. Kaltenborn la denomina rotación dorsal.
Apertura ilíaca. Alrededor de un eje oblicuo, el ilíaco realiza un movimiento de apertura que implica: la cresta ilíaca hacia fuera, hacia delante y hacia abajo (en relación al eje); la rama isquio – pubiana, hacia adentro, hacia atrás y hacia arriba (en relación al eje); el sacro se verticaliza durante la apertura de los ilíacos.
Cierre ilíaco. Alrededor del eje oblicuo tenso de la sacro ilíaca en el pubis, el ilíaco realiza un movimiento de cierre que implica: la cresta ilíaca hacia adentro, hacia atrás y hacia arriba (en relación al eje); la rama isquio – pubiana hacia fuera, hacia delante y hacia abajo (en relación al eje); el sacro se horizontaliza durante el cierre ilíaco.
? Movimientos de sacro sobre ilíaco
Para Kaltenborn el sacro posee movimientos en tres ejes:
Movimientos alrededor del eje frontal, se produce principalmente en el polo superior del sacro. Cuando la base del sacro se mueve en sentido ventrocaudal en relación con ambos ilíacos, el movimiento recibe el nombre de nutación. El movimiento opuesto de la base en sentido dorsocraneal, se denomina contranutación.
Movimientos alrededor del eje sagital, se produce en el polo inferior del sacro y se denomina flexión lateral a la derecha y a la izquierda. Durante la flexión lateral a la derecha, el polo superior derecho del sacro se mueve en sentido caudal, y el polo izquierdo se mueve en sentido craneal.
Movimientos alrededor del eje vertical o longitudinal, se produce principalmente en el polo superior del sacro y se describe como rotación a ala izquierda y a la derecha. Cuando el lado derecho se mueve en sentido ventral, el lado izquierdo se mueve en sentido dorsal.
LA PELVIS EN ESTÁTICA
La cintura pélvica, considerada en conjunto transmite fuerzas entre el raquis y los miembros inferiores: el peso que soporta la quinta vértebra lumbar se reparte en dos partes iguales hacia los alerones del sacro, para, a continuación, a través de las espinas ciáticas, dirigirse hacia la cavidad cotiloidea. En este punto se recibe la resistencia del suelo al peso del cuerpo que transmite el cuello del fémur y la cabeza femoral; una parte de esta resistencia queda anulada por la resistencia opuesta a la altura de la sínfisis púbica tras haber atravezado la rama horizontal del pubis
LA PELVIS EN DINÁMICA
A pesar de lo mínimo de sus movimientos la articulación sacroilíaca tiene importancia capital en los movimientos. Haciendo un análisis en la marcha tenemos que:
En el miembro inferior en apoyo:
La reacción del suelo, transmitida por el miembro portador, eleva la articulación coxofemoral correspondiente, la cual a su vez promueve una posteriorización ilíaca. El peso del resto del cuerpo que cae sobre la charnela lumbosacra promueve una horizontalización sacra. Es aquí donde al producirse una abertura del ángulo isquiococcígeo, entran a tallar de manera los ligamentos sacrociáticos, los cuales deben mantener armonía durante estos deslizamientos
En el miembro inferior en balanceo:
Pues lo que se produce es todo lo contrario. El peso del miembro en suspensión tiende a descender la coxofemoral opuesta, como resultado tenemos una anterioridad ilíaca y una contrahorizontalización sacra.
IMPORTANCIA DINÁMICA DE LOS ELEMENTOS ESTÁTICOS
La fisiología funcional requerida por el organismo hace que el juego ligamentario posterior sea el responsable del valor mecánico de esta región.
Bajo el efecto de estas dos influencias ascendentes y descendentes, se registra una separación del extremo inferior del sacro que parte hacia atrás y de la tuberosidad que parte hacia delante. La abertura del ángulo isquiococcígeo revaloriza el papel de los ligamentos sacrociáticos mayores y menores.
Estos ligamentos absorben las fuerzas a fin de preservar la fisiología de la ASI.
Toda estructura conjuntiva (ligamento, tendón, vaina, aponeurosis, etc.) dispone de abundantes receptores sensitivos. Estas estructuras fibrosas, por tanto, no aceptarán un estiramiento superior al de su tensión máxima fisiológica. Más allá del umbral de tensión, los receptores sensitivos enviarán información de estiramiento y de dolor. Estas informaciones, por vía refleja, desencadenarán un respuesta de defensa muscular (espasmo). En este caso en particular el piramidal entran en tensión, cuando ve que la primera barrera de defensa (ligamentos sacrociáticos) están siendo vencidos. Todo responde a una necesidad de preservación de la fisiología normal de la articulación en mención.
Esto sin tener en cuenta la afectación de otras zonas e incluso yendo contra las leyes de economía y confort del organismo. Siguiendo el análisis del caso particular encontramos que cualquier disfunción de la articulación sacroilíaca provocará un espasmo reflejo del músculo piramidal, y este a su vez, por sus relaciones anatómicas con el nervio ciático (ver dibujo), se verán implicado en las ciatálgias, debido a una neuropatía de compresión.
PROBLEMAS MECÁNICOS DE LA ARTICULACIÓN SACROILÍACA
En osteopatía se habla de muchas reglas de organización corporal. Una de las básicas refiere que la pérdida de movilidad de una estructura (articulación) debe ser suplida en otros sectores (articulaciones) para que así se mantenga la movilidad general. Es de aquí que nacen dos términos, los cuales podrían englobar la patología sacroilíaca: la hipomovilidad y la hipermovilidad. Sería bastante redundante definir cada cual, el nombre los describe por sí solos, y a su vez están harto relacionados si tomamos en cuenta la regla de la que se habla al comienzo del párrafo: la primera traerá como consecuencia la segunda.
Una hipomovilidad, bloqueo o fijación de la ASI puede darse en cualquiera de las posiciones finales de todos los movimientos de descritos con anticipación, por tanto tenemos bloqueos de sacro e ilíaco.
Las fijaciones de la ASI son uno de los factores mayores de restricción de las articulaciones lumbo – sacras y de degeneración discal lumbar baja. Tambien pueden ser responsables de un hipermovilidad lumbosacra, fuente de protrusión discal, por tanto de ciática. El dolor por regla general, asienta sobre el segmento articular hipermóvil por esto el sitio del dolor es muy raramente el sitio de la fijación articular que hay que corregir.
Ejemplos:
- una fijación de la ASI puede ser responsable de una hipermovilidad dolorosa de la ASI opuesta o de la sínfisis pubiana.
- Una fijación de la sínfisis pubiana puede igualmente ser el origen de una hipermovilidad compensatoria dolorosa de una de las ASI.
EVALUACIÓN DE LA ARTICULACIÓN SACROILÍACA
Existen innumerables pruebas para verificar la movilidad de la ASI, difieren entre autores y complejidad, y cada cual a su vez puede ser adaptada por cada fisioterapeuta. Inclusive una misma prueba puede constatar situaciones distintas. He aquí unas cuántas, que a criterio personal, son las que pueden dar una guía bastante confiable del cuadro frente al cual nos encontramos. Cabe destacar a su vez la necesidad de una anamnesis antes de dichas pruebas, ya que ella nos guiará hacia este tipo de examenes, e incluso podría aligerarnos el trabajo. Nada es mejor información, que la rescatada de la persona que siente la molestia.
Test de movilidad de las ASI
A pesar de ser bastante general debe considerarse la prueba de de inicio para evaluar las ASI. Si bien es cierto no tiene especificidad, nos brinda una información de la movilidad en la estructura en mención.
Ubicación del paciente: decúbito supino con los miembros superiores flexionados 90º
Ubicación del evaluador: a los pies del paciente con sus manos cogiendo los tobillos y los pulgares exactamente bajo los maléolos tibiales.
Maniobra: se le pide al paciente que se siente y mientras el se levanta sin quitar las manos ni la vista de la ubicación inicial realizamos una abducción con rotación externa para finalmente cuando este acabando de adoptar la posición sedente llevemos nuevamente los miembros inferiores a su posición inicial.
Conclusiones: se tendrá una idea muy general acerca de la simetría del movimiento de ambas ASI por el nivel de los maleolos. Si se observa uno más arriba que el otro puede comenzar a sospecharse de bloqueo en alguna de las ASI sin saber exactamente cuál es.
Test de Downing
Este test sirve para objetivar las diferentes lesiones ilíacas en anterioridad o posterioridad y establecer la diferencia entre el déficit total o parcial de movilidad de los hueso ilíacos sobre el sacro. Las limitaciones de estos movimientos o sus exageraciones nos darán informaciones preciosas. El test consta de dos partes:
a. Test de alargamiento
Este test tiende a anteriorizar el ala ilíaca, por tanto, a objetivizar un posible bloqueo en posterioridad.
Maniobra: Aducción (puesta en tensión del Ligamento de Bertín + abertura de la ASI) más rotación externa (mayor tensión sobre el lig de Bertín + anteriorización ilíaca).
Fisiológicamente debe existir un alargamiento de 15 a 20 mm
b. Test de acortamiento
Este test tiende a posteriorizar el ala ilíaca, por tanto, a objetivar un posible bloqueo en anterioridad.
Maniobra: Abducción (tensión del ligamento isquiofemoral) más rotación interna (sobrecarga isquiofemoral + posteriorización ilíaca)
Fisiológicamente hay un acortamiento de 15 a 20 mm
Entre cada uno de estos test, se debe anular el efecto producido por un flexión máxima de la pierna sobre el muslo y del muslo sobre el tronco. Estos tests se practican bilateralmente.
C Test fisiológico en lateroflexión
El evaluador palpa al mismo tiempo ambas hemibases sacras. Al realizar, el paciente, una lateroflexión del tronco: del lado de lateroflexión la base sacra se adelanta, si no es el caso ésta está fijada posteriormente. En el lado opuesto de la lateroflexión la base sacra se hace posterior, si no es así, está fijada en anterioridad.
Test de flexión de cadera de Gillet
El paciente está de pie frente a una pared sobre la cual apoya las manos. El operador coloca sus pulgares uno sobre la EIPS de un lado y el otro sobre la base sacra del mismo lado, a continuación pedimos al paciente que flexione su cadera y su rodilla.
Si el pulgar ilíaco no desciende cuando el paciente levanta la pierna del lado del ilíaco, es que existe una fijación el ilion. Si el pulgar sacro no desciende cuando el paciente levanta la pierna del lado opuesto, es que existe una fijación de la base sacra.
Deslizamiento de sacro a ventral
Si la destreza del evaluador es importante se puede testar un bloqueo intentando deslizar las superficies articulares. También son importantes los síntomas que pueda describir el paciente durante estos deslizamientos, en cuanto a exacerbación o atenuación de los mismos. Si bien es cierto, aquí se presenta sólo un deslizamiento se puede evaluar todos los deslizamientos de la ASI.
TRATAMIENTO
• Desbloqueo de la ASI
De gran ayuda puede resultar la manipulación o desbloqueo de la ASI incluso con efectos inmediatos. La maniobra se realiza con el paciente relajado, el fisioterapeuta coge con cuidado la pierna exactamente sobre el tobillo. Con oscilaciones relaja el miembro e intempestivamente realiza un “jalón” de la pierna casi sobre el mismo plano del paciente.
Como se dijo en un inicio puede producir alivio inmediato pero como todo maniobra manipulativa no se debe abusar de ella, y debe a su vez ir acompañada de otras técnicas, como las que siguen a continuación, coadyuvantes de un tratamiento integro y no de una simple atenución temporal de los síntomas.
• Deslizamientos
Dependiendo de una concienzuda evaluación tendremos en claro que deslizamientos debemos realizar. Se debe tener en cuenta para los mismos, la ley del cóncavo convexo y la atenuación o exacerbación de síntomas (dolor): maniobra que provoque aumente el dolor no es parte del tratamiento, por el contrario, forma parte del mismo aquel que disminuya los síntomas.
• Estiramientos
Con la técnica de Janda se consigue ganar elasticidad en estructuras contráctiles. Si bien es cierto debemos mejorar la elasticidad general de la ASI (psoas, abdominales, cuadriceps, isquiotibiales, glúteos), es de importancia capital, como vimos con anterioridad, la recuperación de la elasticidad y relajación del piramidal de la pelvis.
• Reorganización de las cadenas neuromusculares
Debido a las descompensaciones clásicas en cuanto a fuerza, resistencia y coordinación, y las predominancias particulares de las cadenas bien de apertura y mayormente de cierre, logrando con ello una armonía y equilibrio neuromusucular.
• Cuidados posturales
Mediante el estudio de la ocupación, actividad laboral, deporte o hobby de cada persona tendremos en cuenta sus hábitos posturales de mayor predominancia. Estos a su vez nos guiarán hacia situaciones productoras de los problemas encontrados.
Correcciones simples como la forma de sentarse, el uso constante de un billetera muy gruesa en el bolsillo trasero del pantalón, la posición del monitor del computador, forma de dormir, la forma de realizar ejercicios rutinarios e inclusive el asiento del auto son situaciones a tener en cuenta para mejorar problemas mecánicos como el de este tipo.
Bibliografía
Léopold Busquet - Las Cadenas Musculares Tomo III: La Pubalgia – 3ª edición – editorial Paidotribo – Barcelona Espáña
Léopold Busquet - Las Cadenas Musculares Tomo IV: Miembros inferiores – 3ª edición – editorial Paidotribo – Barcelona Espáña
Francois Ricard, Jean Luc Salle – Tratado de Osteopatía – Escuela de Osteopatía de Madrid – 1ª edición – Madrid España
Freddy M. Kaltenborn – Fisioterapia Manual: Columna – 10ª edición – Mc Graw Hill/interamericana – España 2000
Alan Stoddard – Manual de Técnica de la Quiropráctica – 2ª edición – editorial JIMS – Barcelona España 1982
A.I. Kapandji – Fisiología articular, tomo III: Tronco y Raquis - 5ª edición – Editorial Médica Panamericana – Madrid España 1998