Alumno: Daniel Truco Uzquiano

APLICACIÓN DE LA FISIOTERAPIA EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

Resumen_

Introducción

Definición

Historia

Fisiopatología

Etiología

Síntomas

Epidemiología e impacto

Estadios de la enfermedad

Tratamiento general

Desarrollo del trabajo

Evidencia científica

Valoración del paciente

Valoración física

Valoración AVD

Valoración capacidad cognitiva

Tratamiento fisioterápico

Ejercicio

Estiramientos

Tratamiento a través de Perfetti

Terapia a través de Bobath

Tratamiento manual

Fisioterapia respiratoria

Aprendizaje psicomotor

Hidroterapia

Bibliografía

Anexos, tablas y fotos

Resumen

La enfermedad de Parkinson es un proceso degenerativo de presentación progresiva e incapacitante ocasionada por una deficiencia dopaminérgica asociada a la degeneración de la sustancia negra, que forma parte de los ganglios basales.

Es por tanto tema de interés para los fisioterapeutas ya que es una enfermedad que afecta al sistema nervioso, concretamente al área encargada de coordinar el tono muscular y los movimientos. El tratamiento de la enfermedad permite la aplicación de métodos, procedimientos y actuaciones fisioterápicas de reeducación o recuperación funcional dirigidas al mantenimiento y promoción de la salud. Este tratamiento está encuadrado dentro de un equipo multidisciplinar.

A través del siguiente trabajo se van a proponer diferentes actuaciones terapéuticas para la mejora de la calidad de vida del paciente con Parkinson. Para la realización de este trabajo, se ha llevado a cabo una búsqueda bibliográfica de diferentes trabajos y artículos, seleccionando los más actuales. Por lo que el tratamiento propuesto está basado en la evidencia científica y clínica.

Palabras clave: Enfermedad de Parkinson - Terapia física - Temblor

Abstract

The Parkinson Disease is a progressive and incapacitating degenerative process, caused by an associated dopaminergic deficiency that provokes the degenation of the Black substance, that composes the basal ganglia.

Because of this, it is an interesting issue for physiotherapists as it is a disease that affects the nerve system, specifically the area that coordinates the muscular tone and the movements. Its treatment allows the application of physiotherapy methods, procedures and actions of re-education or functional recuperation focused on the health maintenance and promotion. This treatment is classified among a multidisciplinary team.

Different physiotherapy actions are going to be proposed in this paper in order to improve the life quality of Parkinson's disease patients. The carrying out of this paper has been done through a bibliographic research of different papers and articles, choosing the most recent ones. For this, the suggested treatment is based on the scientific and clinical evidence.

Keywords: Parkinson disease - Physical Therapy - Tremor

Introducción

Definición

El Glosario Terminológico de Enfermedades ICD-9-CM Diagnosis Code 332 (año 2010) define el Parkinson como “un desorden degenerativo y progresivo, caracterizado por temblor, rigidez, bradicinesia, inestabilidad postural así como de alteraciones en la marcha, causado por la pérdida de neuronas y deficiencia dopaminérgica” (1)

Historia

Aunque los síntomas de la enfermedad ya se encuentran descritos en la antigüedad fue durante el siglo XVIII-XIX donde se desarrolla el marco conceptual y es Parkinson 1755-1824 el primero que unió una serie de síntomas de esta enfermedad, publicándolos bajo la denominación de “parálisis agitante”. Posteriormente Jean Martín Charcot (1825-1893) padre de la neurología clínica, describió tras explorar meticulosamente a sus pacientes que los pacientes tenían rigidez. Fue Charcot quien rebautizó la parálisis agitante como enfermedad de Parkinson, haciendo honor al nombre del autor de la primera definición más exhaustiva de la enfermedad James Parkinson.

El último gran avance hasta la actualidad, fue realizado por Carlsson y Homikyewicz, que a finales de los años 50, descubrieron que en el cerebro de los parkinsonianos había poca dopamina, y fue a partir de entonces cuando se investigó buscando fármacos que pudieran aumentar la concentración de este neurotransmisor en el SN y así mejorar los síntomas

No hay que olvidar que aparte de la Enfermedad de Parkinson, existen los síndromes parkinsonianos, la primera es un proceso degenerativo de inicio en la segunda mitad de la vida y con un curso progresivo, mientras que los síndromes parkinsonianos dependen de una causa, como sucede en la enfermedad de Alzheimer. La enfermedad del Parkinson es la segunda enfermedad degenerativa más frecuente después del Alzheimer (2).

Fisiopatología

Hay una degeneración de las neuronas de la sustancia negra que afecta a la función del núcleo estriado. Ambas zonas contienen prácticamente toda la dopamina del cerebro humano. El normal funcionamiento de estas neuronas es la producción de la dopamina (3). La dopamina actúa como transmisor inhibidor en los ganglios basales, pero posiblemente excita otras zonas del encéfalo. (4) (Foto 1)

Estos ganglios basales están formados por cinco núcleos principales situados entre la corteza y el tálamo. Son el núcleo caudado y el putamen (que en los animales forman una única sustancia conocida como núcleo estriado), el globo pálido (dividido en el núcleo externo (GPe) y el interno (GPi)), el núcleo subtalámico y la sustancia negra (conocida por este nombre por el pigmento melánico de sus células). Esta sustancia negra se divide en la porción reticulada (SNpr) y la compacta (SNpc). Los ganglios en general reciben los principales impulsos a través de la corteza cerebral y las devuelven a ésta a través del tálamo a través del circuito córtico-basal-tálamo-cortical. Aunque también hay que añadir que tiene ciertas eferencias hacia el tronco del encéfalo sin pasar por el tálamo. Las aferencias que llegan son recibidas principalmente por el núcleo caudado y el putamen y las principales eferencias parten del globo pálido interno (GPi) y de la sustancia negra porción reticulada (SNpr). Existen dos vías principales:

-La vía directa. Consta de proyecciones directas desde el estriado al GPi o a la SN pr.

-La vía indirecta. Comprende proyecciones del estriado al GPe, después al núcleo subtalámico y finalmente al globo pálido interno o a la sustancia negra porción reticular.

Estas vías producen efectos totalmente contrarios, la activación de la vía directa inhibe la neurona eferente, mientras que la activación de la vía indirecta produce una estimulación. A estas vías hay que añadir la vía dopaminérgica que parte de las células de la sustancia negra porción compacta, y que va hacia el estriado liberando dopamina. La dopamina tiene acciones opuestas sobre las vías directa o indirecta, siendo excitatoria en la vía directa e inhibitoria en la vía indirecta. (Foto 2). La función que poseen los ganglios basales no está del todo clara. Una versión bastante simplificada es que actúan como freno y acelerador de los movimientos, ya que las vías de las que hemos hablado son capaces de permitir un movimiento o de inhibirlo. En la Enfermedad de Parkinson ocurre una degeneración de las neuronas dopaminérgicas que se proyectan al estriado. Esto nos lleva a una hiperactividad de la vía indirecta y a una hipoactividad de las vías directas. Como resultado final nos da un exceso de eferencias inhibitorias, es decir, una reducción en la cantidad del movimiento. Hay que añadir que con este modelo no se puede dar explicación a muchos de los síntomas de sus trastornos.

Etiología

No se sabe porqué aparece, aunque se cree que hay factores genéticos y ambientales determinantes (3). Aunque es curioso ver que en los fumadores tienen menos posibilidades de sufrir Parkinson, la reducción del riesgo es del 15% por cada 10 paquetes adicionales de cigarrillo al año (5). Por otro lado, también se ve que hay una reducción en los consumidores de café (6).

Síntomas

Los síntomas iniciales pueden pasar desapercibidos, pero se agudizan con el tiempo, los principales síntomas motores son:

• Bradicinesia. No sólo lentitud a la hora de ejecutar el movimiento sino también a la hora de iniciarlo.
• Hipocinesia. Escasez de movimiento
• Postura. Se conoce como postura simiesca, y se caracteriza por tener las rodillas y caderas ligeramente flexionadas, los hombros arqueados y la cabeza inclinada hacia delante (Foto 3).
• Marcha, pérdida de movimientos asociados en los brazos (braceo); disminución longitudinal del paso, arrastrando los pies y de curso lento. Festinación, incremento progresivo de la velocidad y disminución de la longitud del paso, con problemas a la hora de frenar la marcha. Congelación durante la marcha (freezing). Pérdida progresiva talón – pie.
• Temblor de reposo (de 4 a 6 Hz), y se define como cualquier movimiento involuntario rítmico, aproximadamente sinusoidal, de un miembro o parte corporal.
• Rigidez (signo de rueda dentada). Aumento de la resistencia a los movimientos pasivos relativamente lentos, lo que la diferencia de la espasticidad es que en la rigidez esta resistencia es constante durante todo el recorrido y no es dependiente de la velocidad.
• Pérdida de reflejos posturales.
• Inestabilidad postural.
• Hipofonía. Hablar muy bajo y de manera monótona.
• Sialorrea. Secreción exagerada de saliva
• Micrografía. Tendencia a escribir pequeño
• Alteración de la motricidad fina.

Y los no motores incluyen depresión, ansiedad, alteraciones cognitivas, trastornos del sueño, alteraciones en la sensibilidad y el dolor, anosmia (pérdida del olfato) y trastornos de la función autonómica (3), (7). Debido a todo lo anterior, hay ciertos problemas derivados de ellos. Están condicionados por la edad y la progresión de la enfermedad. Incluyen (8):

• Atrofia muscular, debilidad por desuso, malnutrición.
• Cambios respiratorios, rigidez, alteraciones en la deglución, síndrome restrictivo, neumonías.
• Cambios nutricionales y pérdida de peso, buen apetito, dificultad en la alimentación, masticación y deglución, constipación crónica.
• Osteoporosis, inactividad y edad, dieta escasa, fracturas.
• Cambios circulatorios, secundarios a éxtasis venoso por disminución movilidad.
• Deformidades y contracturas.
• Úlceras en decúbito.

Epidemiología e impacto

Según un estudio realizado desde 1998 al 2000, se estimó que dicha enfermedad generó un gasto de 116.346.589,30 euros en ese período que afectaba a un número de 69571 personas en toda España (9).

Por otro lado, “La Fundación Española de Enfermedades Neurológicas” dice que la incidencia de la enfermedad de Parkinson se calcula en 4,5-16 por 100.000 habitantesy año con una prevalencia entre 18-328 por 100.000 habitantes. Sin embargo estas cifras,son también dependientes de la edad, de forma que mientras en la población general laincidencia es del 0,3%, ésta alcanza el 3% en los mayores de 65 años (10). También es interesante un estudio de la OMS en el que dice que en el mundo están afectadas unos mil millones de personas de problemas neurológicos, entre los que se incluye lógicamente la Enfermedad de Parkinson (11). No existen diferencias de prevalencia en relación al sexo, la clase social o diferencias geográficas (3).

Estadios de la enfermedad

La escala de Hoehn y Yahr valora en qué estadio se encuentra la enfermedad (12) (Tabla 1). También existe la UPDRS (Unified Parkinson´s Disease Rating Scale) que es un test con diferentes ítems agrupados en varios apartados (estado mental, conducta y estado de ánimo; actividades de la vida diaria; examen motor; y complicaciones de la terapia, que debe ser aplicado por un especialista con experiencia, que asigna un valor entre 0 y 4 a cada uno de los ítems. (36) Tabla 2.

Tratamiento general

Al ser una enfermedad progresiva e invalidante el tratamiento debe ser paliativo, sintomático y multidisciplinar. Según la “Parkinson Disease Society”(13), “Drugs are the predominant means of controllingthe symptoms of Parkinson'swhile research into finding a cure continues. Surgical options are available for some people with Parkinson's, depending on their symptoms. Therapists can help indealing with daily life. Many people with Parkinson's find complementary therapies beneficial.” Los tres pilares del tratamiento van a ser la farmacología, la rehabilitación (dentro de ésta se encuentran la fisioterapia, la logopedia y la terapia ocupacional) y ocasionalmente la cirugía.

Tratamiento farmacológico

La reducción de dopamina a nivel cerebral lleva consigo una producción relativamente aumentada de acetilcolina en los ganglios basales. Por lo que el tratamiento farmacológico debe tener dos puntos principales. Por un lado aumentar la cantidad de dopamina, esto se realiza suministrando su precursor, conocido como levodopa. Suele administrarse en combinación con una sustancia que evita su metabolismo extracerebral. Y por otro lado reducir la cantidad de acetilcolina. Se suelen administrar fármacos como el benzhexol o la orfenadrina.

Los fármacos que contienen levodopa ayudan para aliviar síntomas como la bradicinesia, la pobreza de movimientos voluntarios, la rigidez y el temblor. Por supuesto que tienen sus efectos colaterales, que sobre todo son notables al inicio del tratamiento, como son las náuseas, vómitos, hipotensión postural y estados de confusión. Los efectos colaterales que pueden darse en meses o años incluyen movimientos involuntarios coreiformes (discinesias) de la cara o miembros, así como fenómenos “off” en los que el paciente permanece severamente acinético e incapaz de moverse en períodos de 30 minutos a dos horas. Aunque estos efectos puede ser controlados, ya que son dosis-dependientes.

En cuanto a los fármacos anticolinérgicos tienen una acción particularmente beneficiosa sobre la rigidez. También se usan otros medicamentos como son la amantadita (utilizada en casos leves, estimula la liberación de dopamina), la bromocriptina y la pergolida (imitan los efectos de la levodopa, pero tienen un período de acción ligeramente mayor) y la apomorfina (actúa igual que la levodopa pero con la diferencia de que actúa de manera rápida, y su efecto dura una hora, el problema que tiene son sus efectos secundarios como son náuseas, vómitos, hipotensión postural, inestabilidad postural, etc) (3)

En sujetos jóvenes se acostumbra a tratar con agonistas dopamínicos, que tiene como efecto que la dopamina retenida por el cuerpo no se reduzca o gaste tan rápidamente, esto es así porque el cuerpo se acostumbra a la dopamina en un plazo de 10 años, y de esta manera se puede alargar(14).

Tratamiento quirúrgico

Según la Parkinson Disease Society, la cirugía es dirigida a aquellos que han sufrido de esta enfermedad por algún tiempo y que no han logrado controlar sus síntomas. Aunque también puede ser usada en aquellos que sufren discinesias problemáticas(13). El uso de técnicas quirúrgicas en caso de parkinsonismo sobre el tálamo se desarrollo en los años 50 a partir de trabajos de Spiegel y cols (1947)(3). Según dicha sociedad las técnicas utilizadas ahora son (13):

Estimulación profunda del cerebro (Deep brain estimulation). Se implanta un aparato que estimula eléctricamente una de las tres zonas siguientes. Esta estimulación lleva a que se utilice menos cantidad de medicamentos, puediendo evitar ciertos efectos secundarios como la discinesias.

• El tálamo, conocido como estimulación talámica.
• El glóbo pálido, conocido como estimulación pálida
• El núcleo subtalámico, conocido como estimulación subtalámica

Técnicas lesivas (Lesioning techniques). Esta lesión es producida por la corriente de un electrodo. Estas técnicas son la palidotomia, subtalamotomia y talamotomia estereotactica (Stereotactic thalamotomy). Hay otras técnicas mucho más experimentales como son:

• La infusión de sustancias químicas en los ganglios basales.
• Implantación de tejido cerebral fetal
• Gamma knife surgery, es un tipo de radioterapia, por lo tanto una técnica no invasiva.

Desarrollo del trabajo

Evidencia científica

Como evidencia científica de la fisioterapia en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson nos vamos a remitir a un artículo llamado “Eficacia de un programa intensivo y continuado de fisioterapia para la mejoría clínica en pacientes con enfermedad de Parkinson” (15). Este estudio se llevo a acabo durante 32 semanas con una frecuencia de 10-12 sesiones mensuales. La duración de éstas era de 90 minutos y consistía en 5 minutos de actividades cardiovasculares, 15 minutos de ejercicios de estiramientos, 15 minutos de ejercicios de fuerza en un contexto funcional, 15 minutos de un entrenamiento funcional, 15 minutos de entrenamiento de la marcha bajo señales auditivas, 15 minutos de equilibrio y juegos y 10 minutos de ejercicio de relajación. Al acabar el estudio se llegó a la conclusión de que la rigidez, postura, equilibrio y marcha habían mejorado, y que esta mejora era prolongada en el tiempo.

Este trabajo va a dar distintas opciones terapéuticas para el tratamiento fisioterápico en un paciente con Parkinson. No sólo nos vamos a centrar en las actividades llevadas a cabo en el estudio anterior, sino que vamos a ir más allá añadiendo otras posibles directrices.

El objetivo general de nuestro tratamiento es conservar el mayor tiempo posible la independencia funcional, que tiene como resultado una mejor calidad de vida. Se trata de conseguir la máxima capacidad física del paciente con un entrenamiento adecuado.

Según Turnbull (1992) se deben de seguir unos principios para un tratamiento fisioterápico en la Enfermedad de Parkinson (7):

• Aplicación precoz de un programa de ejercicios preventivos
• Valoración para identificar las prioridades del tratamiento y monitorizar la progresión
• Intervención dirigida focalizada en las áreas con deterioro
• Uso de programas estructurados basados en los principios del aprendizaje psicomotor para orientar los déficits motores.
• Implicación del paciente y su cuidador en la toma de decisiones para mejorar la motivación
• Reuniones para identificar las necesidades de los pacientes y los cuidadores y educar a los individuos con relación a la enfermedad de Parkinson.
• Enseñanza de las técnicas de manejo de los cuidadores.

Valoración del paciente

El proceso de rehabilitación comprende valoración (identificación del problema), planteamiento de una terapia dirigida al objetivo, aplicación de intervenciones y evaluación del resultado.

En el campo de la fisioterapia, la valoración se refiere a la recogida de información necesaria para establecer una conclusión sobre el diagnóstico y el pronóstico del paciente, y para decidir la intervención más apropiada. Consiste en describir la situación del paciente, y el proceso conlleva una interpretación de los resultados de las mediciones en el contexto de otros posibles problemas o defectos existentes.

Ward y McIntosh sugieren que para una buena valoración se tienen que incluir los siguientes puntos (3).

-Diagnósticos y situación clínica.

-Signos y síntomas

-Historia médica

-Situación doméstica

-Movilidad

-Capacidad para cuidarse a sí mismo

-Capacidad de comunicación

-Función psicológica

-Papel y ocupación en la sociedad

-Salud física

-Antecedentes personales

Valoración física

En una medición (valoración) puramente física, tenemos que tener en cuenta algunos aspectos importantes. Según Wade (1992)(3), la medición es la cuantificación de una observación mediante comparación con un estándar o patrón. Por lo que tenemos que ser lo más objetivos posible, dejando fuera valoraciones subjetivas, y utilizar cinta métrica, cronómetro, goniómetro, dinamómetro, placa de fuerza, etc.

La valoración muscular tiene por objeto establecer un estado numeral y descriptivo de la fuerza de contracción de un músculo o conjunto motor en relación a valores normales.

El balance muscular es un método clínico que nos informa de la capacidad funcional. Antes de programar cualquier técnica cinesiterápica es imprescindible la realización de la valoración muscular que mide la potencia muscular. Así como la valoración articular cuya finalidad es medir la amplitud del movimiento.

Dentro de la valoración manual, una de las escalas más utilizada en la valoración muscular, es la escala de balance muscular de Daniels: (Kendall añade el factor fatiga en 1946 y el signo +ó- para especificar la facilidad para vencer la gravedad). Rocher establece las siguientes consideraciones: La valoración se basa en tres parámetros acción de la gravedad, resistencia y fatiga. La acción de la gravedad es el punto central de desarrollo de la valoración. Rocher establece que durante la prueba hay que evitar compensaciones de un músculo por otro. Un músculo frío se contrae mal. Hay que encontrar la posición ideal para la medición de cada músculo. La valoración repetida produce fatiga muscular, cuando el sujeto es deficitario motor la fatiga se produce más rápidamente. Conviene medir también los movimientos articulares. Los resultados son anotados en fichas de valoración que enumeran los músculos o sus funciones y prevén la valoración sucesiva para un análisis comparativo de evolución y pronóstico El método se desarrolla colocando al paciente en la posición idónea que facilite el bienestar del paciente y la exactitud de los resultados. (16)

0: no contracción.

1: contracción sin movimiento.

2: movimiento a favor de la gravedad.

3: movimiento en contra de la gravedad.

4: movimiento contra resistencia parcial.

5: movimiento contra resistencia máxima.

Por otro lado, tenemos la goniometría. Mediante el uso de aparatos varios graduados en grados de ángulo, consiste en medir la situación de un segmento corporal con relación a otro separado del primero por la articulación estudiada o con relación a un elemento de referencia constante como la línea vertical, por ejemplo. Por lo tanto, la goniometría articular permite cuantificar una angulación articular o una amplitud articular, es decir la distancia angular que existe entre las dos posiciones segmentarias extremas.

Para que esta medida tenga un significado común tenemos que tener en cuenta que las medidas angulares tomadas deben transcribirse con respecto a la posición de referencia. Lo que tomaremos como posición de referencia se corresponde con la posición anatómica (17).

Valoración AVD

Para estudiar la capacidad para cuidarse a sí mismo contamos con la valoración de las actividades de la vida diaria (AVD). Podemos utilizar ciertas escalas estandarizadas que nos pueden ayudar en nuestra tarea

Índice de Barthel

Ante el impacto que los problemas de salud tienen sobre la calidad de vida de las personas, es de suma importancia evaluar el estado funcional de cada paciente ante el riesgo de discapacidad. El índice de Barthel (IB) (Tabla 3) es un instrumento que mide la capacidad de una persona para realizar diez actividades de la vida diaria (AVD), consideradas como básicas, obteniéndose una estimación cuantitativa de su grado de independencia. Fue propuesto en 1955 y existen múltiples versiones del mismo. Es fácil de aplicar, con alto grado de fiabilidad y validez, capaz de detectar cambios, fácil de interpretar, de aplicación sencilla y puede adaptarse a diferentes ámbitos culturales (18).

Índice de Katz

Creado en el año 1958 por un equipo multidisciplinar dirigido por S. Katz y formado por enfermeras, médicos, asistentes sociales, terapeutas ocupacionales y fisioterapeutas del The Benjamín Rose Hospital (un hospital geriátrico y de enfermos crónicos de Cleveland, Ohio) para delimitar la dependencia en fracturas de cadera; y publicado por primera vez un año después con el título de Index of Independence in Activities of Daily Living.

En 1963 se publicó el artículo que da el nombre de Katz al índice en el que se demuestra una base teórica para el índice al describir una similitud entre los patrones de pérdida y recuperación de las funciones propuestas en el índice con el desarrollo del niño y con la organización de las sociedades primitivas descritas en antropología, lo que proponen como evidencia de la existencia de mecanismos fisiológicos relacionados en estos tres ámbitos.

Aunque fue diseñado como un índice de rehabilitación (Tabla 4), se ha empleado en la valoración de muchas enfermedades crónicas como el infarto cerebral o la artritis reumatoide, tanto en pacientes institucionalizados como ambulatorios. Hoy en día es la escala más utilizada a nivel geriátrico y paliativo (19).

Valoración capacidad cognitiva

Otro aspecto importante que tenemos que valorar es la capacidad cognitiva que tiene nuestro paciente. Podemos utilizar por ejemplo:

Escala SPMSQ de Pfeiffer(Short Portable Mental State Questionnaire)

Es una prueba muy breve (Tabla 5), que consta de 10 ítems que evalúan las siguientes funciones: orientación, memoria de evocación, concentración y cálculo. A pesar de su brevedad, presenta una aceptable capacidad discriminativa. El sistema de puntuación se resume en la asignación de 1 punto al ítem incorrecto. Entre 0 y 2 errores se considera normal, entre 3 y 4 errores, deterioro leve, entre 5 y 7 errores, deterioro moderado, y más de 8 errores, deterioro grave (20).

Mini Examen Cognoscitivo (MEC) de Lobo

También tenemos el Mini Examen Cognoscitivo (MEC) de Lobo. ElMECde Lobo es la versión adaptada y validada en España delMMSE(Mini-Mental State Examination) deFolstein. Se trata de un test de cribado de demencias, útil también en el seguimiento evolutivo de las mismas.

Existen dos versiones, de 30 y de 35 puntos respectivamente, siendo la de 30 puntos un instrumento más útil para comparaciones internacionales, y además es la única versión autorizada actualmente por los titulares de los derechos deCopyright. Tanto en una versión como en la otra los ítems están agrupados en 5 apartados que comprueban orientación, memoria de fijación, concentración y cálculo, recuerdo diferido, y lenguaje y construcción (21).(Tabla 6)

Tratamiento fisioterápico

Ejercicio

Como se ha demostrado en diferentes artículos (22)(23) , a través de sesiones con ejercicios se puede aumentar la capacidad de nuestros pacientes, mejorando aspectos como su bradicinesia y su hipocinesia.

Tanto es así, que hay ciertos estudios que tratan la efectividad del baile como terapia en los pacientes con Parkinson (24).

Según T. Salleras Unanua (7) se debe de tratar las deficiencias a través de:

• Tonificar la musculatura, principalmente la antigravitatorio
• Reeducar la musculatura orofacial.
• Elongar la musculatura con tendencia a acortarse o acortada
• Enseñar a disociar cabeza y tronco
• Enseñar a disociar las cinturas escapular y pélvica
• Mejorar la coordinación de las extremidades superiores e inferiores
• Enseñar la movilización selectiva de la cintura pélvica

A continuación propongo una serie de ejercicios para ayudar a conseguir estos aspectos, en algunos de ellos utilizamos algún material que nos ayuda a conseguir nuestros objetivos y hacer más amena su realización. El número de repeticiones es orientativo. Depende del estado del paciente si hacer los ejercicios en sedestación o bipedestación, aunque en algunos de ellos se especifique la postura. Estos ejercicios se realizan en la “Asociación Parkinson de Madrid” (25).

Antes de la realización de cualquier actividad física es recomendable un calentamiento previo, centrándonos más en el área concreta que más vaya a trabajar. Para realizarlo tenemos la movilización activa en todos los planos de dicha articulación y de las articulaciones cercanas, por ejemplo, si vamos a trabajar miembro superior es importante movilizar hombro, codo, muñeca y dedos, pero también el cuello y parte superior de la espalda.

Trabajo de miembro superior.

• Extensión de codo con cinta 1. Consiste en poner la cinta por la espalda (a la altura de las escápulas) que pase hacia anterior por debajo de las axilas y agarramos ambos extremos con las manos para realizar extensión de codo.
• 10 repeticiones con cada brazo
• 10 repeticiones con ambos brazos.

• Extensión de codos con cinta 2. El brazo derecho coge la cinta y desde una flexión de 180 º deja caer el otro extremo por detrás. El brazo izquierdo lo coge por debajo de las escápulas con codo flexionado y hombro adducido y rotado hacia interno (posición de secarse la espalda). Desde esa posición podemos realizar:
• Extensión de codo del brazo superior(10 repeticiones)
• Extensión de codo del brazo inferior(10 repeticiones)
• Extensión de codo de ambos brazos a la vez (10 repeticiones).

Cambiar la posición de los brazos y repetir el ejercicio.

• Flexión horizontal con cinta. Cogemos los extremos y ponemos los hombros en 90º de flexión con codos extendidos. Desde esa posición separamos horizontalmente para llegar a una posición de abducción de 90º. 10 repeticiones.
• Abducción de hombro con cinta. Se pisa un extremo de la goma con el pie del lado de la mano que va a trabajar, desde una abducción de 0º se va hasta los 180º. 10 repeticiones con cada extremidad.
• Flexión de hombro con cinta. Con un extremo pisado con el pie de la mano que va a trabajar, se realiza una flexión de 0º a 180º con codos extendidos. 10 repeticiones.
• Extensión de hombro con cinta. Desde la misma postura anterior, 10 repeticiones de extensión de hombro, con codos extendidos.
• Aducción de hombro con cinta. Tendremos los brazos en 180º de abducción con la goma entre ambas manos, y bajaremos hasta los 90º de abducción. 10 repeticiones.
• Rotación externa de hombro. En bipedestación se pisa la goma con pie izquierdo y se sostiene con mano derecha sobre cadera izquierda, desde ahí trazamos una diagonal llegando a 180º de flexión, ayudándonos con la rotación externa de hombro. 10 repeticiones con cada miembro.
• Rotación interna de hombro. Se pisa la goma con pie derecho y se agarra con mano derecha sobre la cadera derecha, desde ahí pasamos a llevar la mano hasta el hombro izquierdo ayudándonos de la rotación interna. 10 repeticiones con cada miembro.
• Flexión de codo con cinta. Pisaremos la cinta con ambos pies y agarrada por los extremos con codos pegados a nuestro tronco (sobre las costillas) flexionaremos el codo.
• 10 repeticiones con cada brazo
• 10 repeticiones con ambos a la vez.

Trabajo de miembro inferior

• Ejercicio de miembro inferior en bipedestación. Sería conveniente tener un apoyo como puede ser una silla.
• Flexiones de cadera y rodilla simultáneas. 20 repeticiones con cada miembro
• Hacer abducciones de cadera. 20 repeticiones con cada miembro.
• Extensiones de cadera, con rodilla extendida. 20 repeticiones con cada miembro.
• Aducción con pelota de goma espuma en sedestación.
• Se coloca entre las rodillas y se mantiene una contracción isométrica de aductores durante 7-10 segundos y realizamos 10 repeticiones.
• La pelota entre los tobillos y realizamos la misma acción
• Extensión de rodilla y cadera isométrica con pelota de goma espuma en sedestación. Se coloca la pelota debajo de un pie, y se mantiene una contracción isométrica aplastando la pelota contra el suelo durante 7-10 segundos y se realizan 10 repeticiones.
• Abducción con goma en sedestación.
• Se rodean las rodillas con la cinta y se ata a sí misma. Desde ahí trabajamos la abducción de cadera. 20 repeticiones.
• Se baja la cinta a la altura de los tobillos y desde ahí trabajamos también la abducción. 20 repeticiones.
• Se deja a la altura de los tobillos y se extiende una de las rodillas y desde ahí se abduce. 20 repeticiones con cada extremidad
• Extensión de rodilla en sedestación. Con la cinta se rodea un tobillo y la pata de la silla del mismo lado, se ata la cinta a sí misma. Desde ahí se trabaja la extensión de rodilla. 20 repeticiones con cada pierna.
• Extensión de cadera con cinta y con silla. En bipedestación y colocados por detrás de la silla. Se ata un tobillo a la pata de la silla del mismo lado de la pierna, y se cierra con un nudo la cinta sobre si misma. Desde esa posición y apoyados en la silla, se realiza una extensión de la cadera con rodilla en extensión. 20 repeticiones con cada pierna.
• Flexión de cadera con cinta y con silla. En bipedestación y colocados al lado de una silla o pared. Con la goma atada sobre sí misma es colocada a la altura de los tobillos. Realizar flexión de cadera, 20 repeticiones con cada miembro.
• Abducción de cadera con cinta y con silla. En la misma postura que el anterior, 20 repeticiones con cada miembro.

Ejercicios tronco

• Flexión-extensión de tronco sentados en una silla. Con manos agarradas, se llevan hacia el suelo para intentar tocarlo y de ahí se dirigen hacia el techo. 20 repeticiones
• Rotación de tronco sentados en una silla. Con manos agarradas, hombros a 90º de flexión y codos extendidos, se dirigen las manos hacia la derecha y posteriormente hacia la izquierda. 20 ciclos.
• Flexión-extensión con rotación de tronco sentados en una silla. Se eleva un brazo a 180º de flexión con codo extendido y desde ahí, se dirige a tocar el pie contra lateral. 20 repeticiones con cada brazo.
• Inclinaciones laterales de tronco con aro y sentados en una silla. Con el aro agarrado y 180º de flexión, nos inclinamos hacia cada lado. 20 ciclos

Ejercicios en el suelo

• Extensión de cadera y zona lumbar. En decúbito supino, con flexión de caderas de 45º y flexión de rodilla con pies apoyados en el suelo. Extendemos cadera y zona lumbar de tal manera que se separe la zona de los glúteos del suelo. 5 segundos de contracción y 15 repeticiones.
• Progresamos y lo hacemos sólo con una pierna apoyada y la otra está con cadera flexionada a 90º y rodilla extendida.
• Extensión de cadera y rodilla en cuadrupedia. Desde la cuadrupedia, extendemos la cadera y rodilla de una pierna. 20 repeticiones con cada miembro inferior.
• Se puede variar, y una vez se encuentra en extensión de cadera y de rodilla, se le añade un movimiento de abducción y aducción. 20 ciclos con cada pierna.
• Extensión de cadera y rodilla y flexión de hombro en cuadrupedia. Se realiza una flexión de 180º de un hombro, una vez se esté estabilizado, extendemos cadera y rodilla contralateral. Posteriormente se realiza con los miembros contrarios. 15 repeticiones de cada lado.
• Flexión-extensión de toda la columna en cuadrupedia. Este ejercicio es conocido como cat-camel. Primero se lleva la zona cervical a extensión (mirando al frente), con extensión también del resto de la columna y retroversión de pelvis, desde ahí pasamos a flexión de toda la columna (mirando al suelo) y anteversión de pelvis. Realizamos esta sucesión durante 2-3 min.
• Abdominales. En decúbito supino podemos ejercitar los abdominales.
• Con caderas y rodillas flexionadas y los pies apoyados, levantamos el tronco del suelo. Series de 10 abdominales.
• También podemos trabajar oblicuos, inclinando las rodillas hacia un lado, 10 repeticiones con las rodillas hacia un lado, y otras 10 hacia el otro lado.
• También se puede trabajar abdominal superior, en decúbito supino, la espalda la apoyamos completamente y con cadera a 90º de flexión y rodillas extendidas, podemos realizar pasos en el aire en diferentes alturas. Ciclos de 20 patadas con cada pierna.

Ejercicios de coordinación

• Coordinación miembro superior con pelota y en pareja. Se realiza entre dos personas que se colocan a 3-4 metros de distancia. Se pasarán la pelota sólo con mano derecha, y sólo la podrán coger con dicha mano.
• Primero con un bote en el suelo, 2 minutos.
• Seguido sin bote en el suelo, 2 minutos.
• Se repite la misma secuencia sólo con mano izquierda.
• Coordinación miembro superior con pelota y en grupo. Se colocará a la gente en forma de círculo cerrado. Se comenzará con una pelota que se hará girar en un sentido determinado, y se controlará que los pacientes cojan la pelota con la mano del lado del que viene y que la suelten con la otra mano a su compañero del al lado. Se añadirá la dificultad de meter cambios de sentido inesperados, a la vez que se pueden incluir más pelotas. 7-10 minutos.
• Coordinación miembro superior con pelota y en grupo II. Colocados en forma de círculo, ahora lo que hay que hacer es lanzar la pelota a un compañero con la condición de decir su nombre antes. Se añadirá la dificultad de añadir otra pelota, de diferente color si es posible, para sí establecer un orden de lanzamiento.
• Coordinación miembro inferior con pelota y en pareja. Se colocarán a una distancia de 3-4 metros y se pasarán la pelota.
• Primero se trabaja sólo con la pierna derecha, tanto para pasar como para recibir, 2 minutos.
• Pasamos a trabajar con la pierna izquierda, 2 minutos.

Ejercicios de marcha y equilibrio

Según T. Salleras Unanua en el libro “Fisioterapia en neurología, sistema respiratorio y aparato cardiovascular” una buena manera de evitar la marcha típica del Parkinson (pasos hipométricos y arrastrados, festinación y bloqueo) es mediante la utilización de estímulos visuales y auditivos de forma que se utilizan circuitos neuronales no habituales y poder superar esas dificultades. Estos estímulos puede ser colocar franjas horizontales en el suelo, la utilización de un bastón como señal de donde tiene que ir el pie, dar unos pasos estáticos cuando se de un proceso de freezing, o incluso la utilización de música que nos marque un ritmo.

Acerca del equilibrio, comenta que en esta patología existe una alteración de los reflejos de reequilibrado, anticipatorios y de enderezamiento.

• Andar en progresión. Comenzaremos con una marcha lenta. Se añadirá la dificultad de sumar cambios de sentido e ir subiendo el ritmo poco a poco (dependemos lógicamente de la afección de nuestros pacientes). Duración de 5 minutos.
• Andar con ejercicios. Andaremos a un ritmo normal, y añadiremos la ejecución de ir levantando rodillas, llevar talones a los glúteos, andar lateralmente o hacer zig-zags. 5 minutos
• Talón punta. De manera estática, se puede trabajar la marcha haciéndoles conscientes de cómo tiene que ser el paso. El pie que se adelanta primero contacta con el suelo a través del talón y poco a poco lleva la carga hacia la punta, mientras que la última zona que contacta con el del pie que se queda atrás es la punta. 2 minutos, adelantando primero pie izquierdo, y luego 2 minutos adelantando pie derecho.
• Equilibrio unipodal. Colocados de cara a la pared, se tendrán que mantener en equilibrio con una sola pierna, teniendo la seguridad de la pared. 1-2 minutos con cada pierna.
• Equilibrio unipodal trabajado de manera grupal. Se agarrarán por las manos formando un círculo cerrado. Primero se mantendrán sólo con la pierna derecha, y el objetivo del ejercicio es desestabilizar a nuestros compañeros moviendo los brazos o moviéndonos nosotros mismos en diferentes direcciones. 2 minutos con cada pierna.
• Trabajo de equilibrio con aros. Se colocan unos aros alineados en el suelo. Se darán normas de que en ciertos aros sólo se puede pisar con un pie, y que en otros sólo se puede pisar con ambos pies. Se añadirá la dificultad de ir cambiando las normas. 5 minutos.
• Andar de diferentes formas. En una distancia establecida, se dará la norma de andar de distintas formas, dando zancadas, dando pasos cortos, andar lateralmente o incluso andar hacia atrás. Se tiene que controlar al paciente de cerca para evitar posibles caídas.

Entrenamiento de la marcha en cinta rodante

Un estudio llevado a cabo en el 2010 trata acerca de la utilidad del entrenamiento en cinta rodante para los pacientes con Parkinson. Este estudio se encargo de valorar otros estudios realizados anteriormente en los que se comparase el entrenamiento en cinta rodante con ningún entrenamiento en cinta rodante. Los estudios comparados eran muy heterogéneos y variaban en diferentes aspectos (26).

• El período de estudio variaba entre 4, 6 y 8 semanas.
• Algunos utilizaron apoyo de peso corporal.
• Frecuencia entre 1 y 4 sesiones semanales.
• La duración de la sesión variaba entre 30 y 45 minutos.

Los pacientes con enfermedad de Parkinson que reciben entrenamiento en cinta rodante tienen una mayor probabilidad de mejorar el deterioro de la hipocinesia de la marcha (mejorando aspectos como velocidad de la marcha, longitud del paso y distancia de caminata, pero no mejoró la cadencia). Sin embargo, los resultados se deben interpretar con cuidado porque hubo variaciones entre los ensayos en cuanto a las características de los pacientes, la duración y el grado de entrenamiento, así como los tipos de tratamiento. Además, no se conoce cuánto tiempo pueden durar estas mejorías.

Ejercicios orofaciales

La reeducación orofacial tiene un papel importantísimo en estos pacientes. A continuación se va a exponer como se pueden ejercitar diferentes músculos de la boca.

• Orbicular de los labios: El paciente frunce los labios.
• Cigomático menor: El paciente proyecta hacia delante el labio superior.
• Canino: El paciente eleva el borde superior del labio de un lado sin la elevar la comisura labial (sonrisa despectiva)
• Cigomático mayor: Llevar las comisuras labiales hacia arriba y afuera (sonrisa)
• Risorio: Juntar los labios y retrae la comisura (sonrisa sin enseñar los dientes)
• Buccinador: Juntar los labios y comprimir las mejillas, es el músculo principal de soplar.
• Cuadrado de la barba: Proyectar hacia delante el labio inferior, el gesto corresponde a hacer pucheros.
• Triangular de los labios y cutáneo: El paciente retrae fuertemente hacia abajo las comisuras labiales
• Temporal, masetero y pterigoideo interno: El paciente apreta con fuerza los dientes.
• Pterigoideos externo e interno (izquierdos): El paciente mueve el maxilar inferior hacia el lado derecho en dirección externa y anterior.
• Digástrico y músculos suprahioideos: El paciente deprime el maxilar (puede ayudarse con la mano para tener más resistencia) (27)

Estiramientos

Como se ha dicho anteriormente, otro objetivo de T. Salleras Unanua, es elongar la musculatura acortada. Debido a los problemas de acinesia o hipocinesia de estos pacientes, es importante realizar una serie de estiramientos a diario para evitar los problemas que conlleva la postura típica en flexión de esta patología.

A continuación se describen una serie de estiramientos. Como se recomienda en algunos estudios, se debe de mantener una postura con un mínimo de 20 segundos (28).

Aunque estos estudios (28),(29) no den una evidencia científica clara acerca de los estiramientos, la evidencia clínica siempre los avala y apoya.

PARTE POSTERIOR DEL CUELLO

• Colóquese de pie o sentado, con las manos entrelazadas por detrás de la cabeza por encima de la nuca.
• Durante el ejercicio procure mantener los hombros lo más bajos posible.
• Espire el aire lentamente, mientras tira de la cabeza para llevarla hacia abajo, sin mover el tronco, hasta conseguir que la barbilla toque el pecho.
• Para volver a la posición inicial, hágalo lentamente, mientras toma aire en abundancia.

PARTE LATERAL DEL CUELLO

• Siéntese en una silla y agarre con una mano el borde de la misma para bloquear el hombro de ese mismo lado. Con la mano contraria agárrese la cabeza, pasándola por encima de ella.
• Espire el aire lentamente y tire de la cabeza hacia el hombro.
• Repita el ejercicio con el otro lado.
• Para volver a la posición inicial, hágalo lentamente, mientras toma aire en abundancia.

TRÍCEPS BRAQUIAL

• Este ejercicio puede realizarlo sentado o de pie.
• Flexione un brazo hacia atrás por el lateral de la cabeza, hasta que toque con la mano la escápula (omoplato) contraria.
• Coja el codo flexionado con la otra mano y espire el aire mientras, lentamente, tira de él hacia abajo.
• Repita el ejercicio con el brazo contrario.
• Para volver a la posición inicial, hágalo lentamente, mientras toma aire en abundancia.

FLEXORES DE LAS MUÑECAS

• Colóquese de rodillas y, con el tronco horizontal, apoye las palmas de las manos en el suelo, con las muñecas rotadas de forma que los dedos apuntes hacia las rodillas.
• Espire el aire lentamente, mientras intenta llevar las nalgas hacia las pantorrillas.
• Para volver a la posición inicial, hágalo lentamente, mientras toma aire en abundancia.

PARTE LATERAL DEL HOMBRO

• Este ejercicio lo puede hacer sentado o de pie.
• Eleve un brazo a la altura del hombro, flexione el antebrazo y llévese la mano hacia el hombro contrario. Sujete el codo del brazo flexionado con la mano opuesta.
• Espire el aire y, lentamente, tire del codo con la mano.
• Deje que el codo vuelva a su posición normal. Estire el antebrazo, continuando con la mano opuesta la sujeción del codo. Espire el aire y, lentamente, tire de nuevo del codo con la mano.
• Realice el ejercicio con el hombro opuesto.
• Para volver a la posición inicial, hágalo lentamente, mientras toma aire en abundancia.

PARTE SUPERIOR DE LA ESPALDA

• Colóquese de pie, a una distancia aproximada de un metro, de una barra horizontal o cualquier otro asidero o superficie que le permita sujetarse con las manos. Este asidero debe estar situado a una altura intermedia entre sus hombros y sus caderas, correspondiente a la posición erguida.
• Extienda los brazos sobre la cabeza y agárrese a la barra, flexionado el tronco y manteniendo brazos y piernas estirados y la espalda plana.
• Espire el aire y, lentamente, arquee la espalda intentando bajar los hombros.
• En esa posición, si rota la pelvis hacia arriba, conseguirá estirar también la región lumbar.
• Para volver a la posición inicial, hágalo lentamente, mientras toma aire en abundancia.

PECTORALES

• Siéntese en una silla cuyo respaldo le llegue, como máximo a la mitad de la altura del tronco, con ambas manos entrelazadas por detrás de la cabeza y los codos en la línea de los hombros. Coloque sobre el respaldo de la silla una tolla doblada, para evitar hacerse daño durante el ejercicio.
• Inspire aire mientras inclina la parte superior del tronco hacia atrás, por encima del respaldo de la silla y empuje los brazos también hacia atrás, como si quisiera juntar los codos.

REGIÓN LUMBAR

• Siéntese en una silla, con las piernas ligeramente separadas.
• Durante el ejercicio procure contraer los abdominales para ayudar a relajar la región lumbar.
• Espire el aire lentamente, mientras extiende el tronco superior y lo flexiona a la altura de las caderas, hasta la posición que muestra la figura.
• Para volver a la posición inicial, hágalo lentamente, mientras toma aire en abundancia.

CADERA Y GLÚTEOS

• Siéntese en el suelo con la espalda derecha y recta apoyada en una pared y una pierna estirada. Flexione la otra pierna, y lleve el tobillo, ayudándose con la mano correspondiente a la pierna estirada, hacia el pecho. Con el codo de la mano correspondiente a la pierna flexionada, sujete la rodilla.
• Espire el aire y, lentamente, lleve el pie hacia el hombro opuesto.
• Repita el ejercicio con la otra pierna.
• Para volver a la posición inicial, hágalo lentamente, mientras toma aire en abundancia.

PARTE POSTERIOR DE LAS RODILLAS

• Siéntese en el suelo, con las piernas estiradas, inclínese hacia delante y agarre los pies con las manos o sujételos con una toalla doblada, como muestra la figura.
• Espire el aire lentamente, mientras tira de los pies hacia atrás en dirección al tronco.
• Para volver a la posición inicial, hágalo lentamente, mientras toma aire en abundancia.

GEMELOS

• Inclínese hacia delante apoyado en una pared, con una pierna flexionada hacia el frente y la otra estirada, apoyando totalmente las plantas de ambos pies en el suelo y en línea hacia delante.
• La cabeza, el cuello, la columna, la pelvis, la pierna estirada y el tobillo deben formar una línea recta. Flexione los brazos, como indica la figura, desplazando su peso corporal hacia la pared.
• Espire el aire lentamente, mientras flexiona la rodilla adelantada.
• Repita el ejercicio con la otra pierna.
• Para volver a la posición inicial, hágalo lentamente, mientras toma aire en abundancia.

CUÁDRICEPS

• Colóquese de pie frente a una pared, a una distancia suficiente como para apoyarse en ella con el brazo estirado.
• Durante el ejercicio mantenga en todo momento la región lumbar sin arquear y no torsione la pelvis, simplemente rótela hacia arriba.
• Espire el aire mientras flexiona la rodilla contraria al brazo de apoyo, elevando el talón hacia las nalgas y coja el pie con la mano correspondiente.
• Inspire lentamente mientras empuja el tobillo hacia las nalgas, sin comprimir exageradamente la rodilla, manteniendo juntos los muslos, como si intentara meter el talón entre ellos.

FLEXORES DE LAS PIERNAS

• Siéntese en el suelo, con una pierna estirada. Flexione la otra pierna, con su talón tocando el muslo opuesto y la parte externa del muslo y pantorrilla en contacto con el suelo.
• Mantenga la pierna estirada recta y extendida y trate de contraer el cuádriceps para disminuir la tensión en los flexores de dicha pierna.
• Espire el aire lentamente, mientras baja la parte superior del cuerpo hacia el muslo.
• Mantenga las manos alrededor del tobillo, con los brazos estirados.
• Repita el ejercicio con la otra pierna.
• Para volver a la posición inicial, hágalo lentamente, mientras toma aire en abundancia.

ADUCTORES

• Túmbese boca arriba, con las rodillas flexionadas, las plantas de los pies juntas y los talones lo más cerca posible de las nalgas. Los brazos a ambos lados del cuerpo relajados.
• Espire el aire lentamente, mientras separa las rodillas todo lo que le sea posible, dirigiéndolas hacia el suelo, siempre con las plantas de los pies en contacto.
• Para volver a la posición inicial, hágalo lentamente, mientras toma aire en abundancia.
• Si el ejercicio le resulta fácil, realícelo sobre un banco estrecho de forma que pueda bajar las rodillas por debajo del nivel del banco.

PIERNA ANTERIOR Y LATERAL

• No realizar este estiramiento si se tiene algún problema en las rodillas.
• Este ejercicio lleva a una posición incómoda y debe realizarse sobre una colchoneta.
• Arrodíllese, con los dedos de los pies hacia atrás y apoye las nalgas sobre los tobillos y no entre ambos pies. Sujetando la parte superior del empeine. Espire el aire lentamente, mientras tira de los pies hacia arriba.
• Deberá sentir el estiramiento a lo largo del tibial anterior (cara anterior de la pantorrilla).
• Para volver a la posición inicial, hágalo lentamente, mientras toma aire en abundancia. (30)

Tratamiento a través de Perfetti

Carlo Perfetti, licenciado en Neuropsiquiatría por la Universidad de Pisa, comenzó a idear esta manera de tratar hace 30 años, aunque no fue hasta la última década del siglo XX cuando adquirió el nombre de Ejercicio Terapéutico Cognoscitivo.

Siempre se le tiende a relacionar a este concepto con la recuperación de la mano, pero sirve para todo el cuerpo. Es verdad que sobre todo en sus inicios se basaba casi únicamente en la mano, pero esto era así porque Perfetti decía que ésta era el órgano táctil por excelencia.

Su terapia se basa en varios conceptos. Uno de ellos es la relación existente entre la sensibilidad y el tacto, y entre el tacto y el movimiento. Otro aspecto importantísimo, es que en todos los ejercicios, por sencillos que parezcan, se requiere la atención del paciente, siendo él el que vaya explorar el objeto en cuestión. Y por otro lado, la neuroplasticidad. Ésta es “la capacidad adaptativa de Sistema Nervioso para minimizar los efectos de las lesiones a través de modificar su propia organización funcional y estructural”

Para realizar estos ejercicios, debemos de seguir unas premisas:

• Es necesaria la utilización de la atención para llegar al reconocimiento de algo.
• Realizamos los ejercicios con los ojos cerrados y así, ser conscientes de todas las fases del movimiento.
• En una primera fase no hay petición de movimiento, ninguna, lo que no lo convierte en un ejercicio pasivo, sino, que el paciente presta atención.
• Uso del tacto, de modo consciente.
• Uso de la propiocepción, de modo consciente.
• Uso del lenguaje, como guía en los procesos cognoscitivos y como escucha del paciente.
• Introducción de objetos en el ejercicio.

Cuando se realiza un ejercicio, lo que buscamos es que el paciente preste atención a características aisladas de ellos mismo, como puede ser la forma, la altura, etc. (Foto 4)

En el tratamiento de Parkinson es muy interesante realizar ejercicios de trayectorias. Se refieren a emplear trayectorias para el reconocimiento de diferentes direcciones y recorridos. Con estos ejercicios, no sólo encontramos reclutamiento a nivel de la extremidad empleada, sino que además hay reclutamiento en el tronco, implicando un correcto posicionamiento. Además, como el paciente está prestando atención, trabaja de manera activa la propiocepción, ayudando a restablecer su representación corporal que estaba afectada por la patología. (Fotos 5 y 6). También ocurre algo parecido en los ejercicios en los que nos centramos en el reconocimiento de formas (Foto 7)

Esta terapia requiere un gran trabajo por parte del terapeuta, porque los ejercicios empleados tienen que estar en concordancia con el paciente y con la fase en la que se encuentre (31).

Terapia a través de Bobath

Los objetivos fisioterápicos según “Experiencias con el concepto Bobath” dependen de las fases en las que nos encontremos.

Fase 1. Al sufrir síntomas en un hemicuerpo y estar diagnosticado y medicado, las posibilidades terapéuticas son altas. Es capaz de trabajar y de hacer deporte para mantener o incluso mejorar su movilidad, aunque no debe de ser muy dura para no gastar mucha dopamina. Otro aspecto importante de esta fase es que le debemos de ir familiarizando con el curso normal de la enfermedad.

Fase 2. Ahora los síntomas se encuentran en ambos hemicuerpos. Ahora las posibilidades terapéuticas son menores, y además aparecen trastornos del equilibrio. Los síntomas sobre las que más vamos a trabajar son la rigidez y la hipocinesia.

Debido a la posición con caderas y rodillas flexionadas, su centro de gravedad está adelantado sobre metatarso y dedos. Sus cuadriceps femorales están contraídos para evitar una caída, porque al tener esta posición adelantada siempre hay una reacción de equilibrio hacia dorsal, también encontramos tensión en las fascias plantares, los flexores de los dedos y los músculos tríceps sural. Para compensar esto, los codos están por detrás del plano frontal, lo que lleva a los hombros a una retroversión (el dorsal ancho está tenso) y las cinturas escapulares hacia delante y arriba. Debido a la posición adelantada de la cabeza, los músculos de la nuca están muy tensos y dolorosos.

Para tratar este último problema, lo afrontamos con la movilización inhibitoria específica. En decúbito supino, el paciente mueve el brazo que descansa sobre la camilla en dirección caudal hacia la rodilla. El terapeuta apoya esa contracción excéntrica activa del músculo trapecio y del músculo elevador de la escápula con la mano derecha. Con la mano izquierda se mueve simultáneamente el esternón hacia caudal para relajar también los músculos esternocleidomastoideos.

De la postura de los brazos en retroversión, ambos músculos dorsales anchos de la espalda presentan hipertonía. Se puede relajar esta contracción excéntrica a través de la rotación del tronco.

Para relajar uno de los lados se haría de la siguiente manera, él tiene caderas y rodillas flexionadas, y se le rota el tronco hacia el lado izquierdo dejando sus piernas descansar sobre el muslo derecho del terapeuta. Para que no acompañe la cintura escapular, el terapeuta coloca su mano izquierda en el hombro derecho del paciente.

Otro aspecto a tratar son los pies. Se debe de movilizar la aponeurosis plantar. También es importante movilizar hacia flexión dorsal y plantar. No se puede olvidar la movilización del tarso-metatarso y de las falanges. Una vez hayamos tratado el pie, le habremos facilitado el paso de la sedestación a la bipedestación.

Fase 3. En esta fase se nos reducen mucho las posibilidades terapéuticas. El paciente necesita ayuda para las actividades de la vida cotidiana. Comienzan a aparecer problemas secundarios como son bronquitis, contracturas por falta de movilidad y se aprecia una clara pérdida de equilibrio.

Le tenemos que enseñar como utilizar ayudas técnicas, lograr estrategias e instruir a las personas que le acompañan, todo esto con el fin de que mantenga la máxima autonomía posible.

El trabajo del terapeuta se tiene que centrar en normalizar la sensibilidad, disminuir el tono postural aumentado, movilizar las articulaciones, facilitar la extensión selectiva del tronco, de las articulaciones de la pelvis, de la cadera y de los hombros, mejorar las funciones facio-orales, mejorar los movimientos respiratorios, disminuir la reducción de movimiento y mantener el equilibrio, mediante la estimulación de la vía vestibulo-espinal y así desarrollar las reacciones de equilibrio.

Fase 4. El paciente está casi inmóvil y necesita cuidados intensivos. Se trabajará para conseguir un posicionamiento cómodo en la cama y en la silla de ruedas o en el sillón, y se dará instrucciones para los cuidadores para que esto sea así (14)(32).

Tratamiento manual

El masaje es otra de las terapias que pueden ser aplicadas en estos pacientes. Hay pocos estudios sobre este tema, pero en ellos se ve que los pacientes muestran una pequeña mejora. Lógicamente la rigidez no puede ser tratada por medio de masoterapia, pero sí las consecuencias que tiene sobre la musculatura la posición alterada (contracturas) (33)(34) .

En este estudio (34) se ha llevado a cabo mediante la aplicación de una sesión semanal de masaje de una hora de duración, durante 8 semanas. Las mejoras mostradas se refieren a la autoconfianza, al hecho de sentirse bien, al andar y a las actividades de la vida diaria.

En este otro estudio (35), se han realizado técnicas neuromusculares. Los pacientes referían dos sesiones por semana durante cuatro semanas. Había dos grupos, uno recibía sesiones de terapia neuromuscular, y el otro recibía sesiones de música relajante. Al terminar el estudio se observó que el grupo de terapia neuromuscular había mejorado sus síntomas motores. (Foto 8)

También es interesante la movilización pasiva manual porque con ella se previene la aparición de ciertas manifestaciones clínicas como son las deformaciones (36) (Foto 9 y Foto 10). Según el estadio en que se encuentre la enfermedad podemos utilizar la movilización puramente pasiva, activa-asistida (manual o instrumental) y resistida (manual o instrumental), pudiendo ser esta última analítica o global (Kabat) si el paciente mantiene una capacidad cognitiva suficiente. Por otro lado la aplicación de calor superficial aumenta la extensibilidad de los tejidos acortados y promueven la relajación local, a parte también puede asociarse con la aplicación de masaje (Foto 11). Existen técnicas de relajación que ayudan a disminuir el tono muscular y facilitar movimientos, con ellas el paciente aprende a relajarse de forma consciente, utilizando procesos reflexivos (36). Tenemos el ejemplo de las técnicas de Jacobson y de Schultz.

Fisioterapia respiratoria

Según T.Salleras Unanua es necesario en estos pacientes que haya una fisioterapia respiratoria. Debido a la cifosis hay un cambio en la estructura de la caja torácica que dificulta su expansión, los músculos intercostales pierden su elasticidad y el diafragma disminuye su movilidad. Por ello es necesario trabajar la musculatura intercostal y el diafragma, mejorando la afluencia verbal, la capacidad respiratoria y la tos, disminuyendo el riesgo de sufrir aspiraciones.

Reeducación de las fibras posteriores del diafragma. El paciente está en decúbito supino con piernas flexionadas, y así tener la musculatura abdominal relajada. Se solicita al paciente una inspiración nasal lenta y profunda hinchando el vientre, seguida de una espiración bucal lenta, y al mismo tiempo que comprima el vientre. Al iniciar la inspiración el fisioterapeuta opondrá una ligera resistencia que irá disminuyendo al final de la inspiración y en el tiempo espiratorio se realizará una presión manual al final del mismo. El terapeuta tiene que tener una mano sobre el tórax para evitar que lo movilice y la otra mano en la zona abdominal para controlar lo dicho anteriormente (Foto 12).

Este ejercicio se puede realizar también en decúbito lateral, con la pierna inferior flexionada y la superior extendida, y así trabajar más el hemidiafragma que queda libre.

Expansión costal superior bilateral. Colocado en decúbito supino, con extremidades superiores e inferiores en extensión. El terapeuta por detrás de la cabeza del paciente coloca su manos en la zona anterosuperior del tórax con dedos sobre las costillas y pulgares sobre el esternón. Al igual que con el diafragma, se le pide una inspiración pero ahora con expansión torácica. El terapeuta opone resistencia al principio que se va reduciendo, en el ciclo espiratorio se realiza una presión hasta el final del mismo.

Podemos trabajar más un hemitórax, por ejemplo, si queremos trabajar más el derecho, al paciente se le coloca en supino, con la cabeza flexionada hacia el lado izquierdo y con la mano derecha colocada detrás de la nuca, el brazo izquierdo descansa a lo largo del cuerpo. En el ciclo respiratorio, el terapeuta que está colocado como en el ejercicio anterior, pone su peso sobre el hemotórax izquierdo, evitando que se expanda, y sobre el hemotórax derecho realiza una presión decreciente.

Expansión del sector axilar. Colocando al paciente en decúbito lateral, con brazos flexionados y manos detrás de la nuca. El terapeuta coloca una mano sobre otra sobre el sector axilar. Se trabaja igual que los ejercicios anteriores.

Expansión costobasal bilateral. Paciente en decúbito supino, con extremidades en extensión. El fisioterapeuta colocará sus manos en las zonas laterales del tórax, trabajaremos como se ha dicho anteriormente (Foto 13).

Expansión costobasal unilateral. El paciente está colocado en decúbito lateral, y brazo superior con mano detrás de la nuca, extremidad inferior en extensión y superior en flexión. Se trabajará como anteriormente. En este ejercicio hay una variación para que lo pueda trabajar el paciente sólo. A la hora de inspiración realiza una abducción del brazo de ese lado, y a la hora de la espiración ejerce presión contra la parrilla costal a través de una aducción. (7)

Aprendizaje psicomotor

Según los objetivos de Turnbull se tiene que realizar un uso de programas estructurados basados en los principios del aprendizaje psicomotor para orientar los déficits motores, por eso, se van a explicar ciertas situaciones que se puede dar la vida cotidiana y así poder solucionarlas de la manera más fácil.

Levantarse de una silla

• Hay que sentarse en el borde de la silla. Si existe dificultad para llevar la pelvis hacia delante, hay que reclinarse sobre el respaldo y así hacer fuerza con la espalda para arrastrarla hacia delante.
• Los pies tienen que estar por detrás de las rodillas.
• El cuerpo tiene que estar reclinado hacia delante, al máximo.
• Ahora hay que realizar fuerza con las piernas para levantarse, siguiendo una línea hacia delante y arriba (Foto 14).

Darse la vuelta en la cama

• Ejemplo para girar hacia la derecha. Se gira la cabeza hacia la derecha.
• La mano izquierda se cruza por encima del cuerpo, estirando el codo hasta tocar el suelo del lado derecho(a la altura del hombro), y de esta manera el hombro izquierdo se despego del suelo.
• La pierna izquierda se dobla colocando el pie plano en la cama, que nos va a ayudar para hacer fuerza y completar el giro.
• Ahora se cruza la pierna izquierda estirada por encima de la derecha para girar la pelvis y completar el giro.

Levantarse de la cama

• Se parte de la posición de lado, explicada anteriormente.
• Las piernas se saca por el borde de la cama, dejándolas colgando.
• Se hace fuerza con el antebrazo situado debajo y con la mano del brazo de encima para incorporar el cuerpo (de lado).
• Se sitúan los pies en el suelo, y es aconsejable esperar unos segundos para evitar una situación de hipotensión.

Desplazarse en la cama

• Tumbados boca arriba con las rodillas flexionadas, los pies planos encima de la cama y brazos estirados a lo largo del cuerpo.
• Se levanta la pelvis y se desplaza hacia el lado que se quiera. Se baja la pelvis.
• Ahora con la ayuda de la musculatura abdominal y de los brazos se desplaza el cuerpo y la cabeza.

Levantase del suelo

• Colocados de lado (como se ha explicado anteriormente)
• Se hace fuerza con los brazos para incorporar el cuerpo.
• Desde ahí se pasa a posición de gateo (cuadrupedia)
• Se gatea hasta llegar a una silla o algún mueble sólido para poder apoyarse en él.
• Agarrados al mueble, se pasa a la posición de caballero (una rodilla en el suelo y el pie contrario plano sobre el suelo). La pierna que tiene el pie apoyado tiene que ser la pierna más fuerte, puesto que será la que más fuerza realiza.
• Desde esa posición se consigue la bipedestación.(37)(38)

Hidroterapia

Si asociamos los principios físicos del agua a una técnica adecuada podemos conseguir los siguientes efectos en pacientes con Parkinson:

• Reducción del tono muscular: La flotación y la presión hidrostática ayudan a soportar el cuerpo. Por otro lado la estimulación de termorreceptores de calor en la piel lleva a la inhibición de la activación tónica de las motoneuronas gamma en el asta anterior de la médula espinal, y a una disminución de la excitabilidad del huso muscular.
• Incremento de las entradas propioceptivas. Aunque la información propioceptiva articular está disminuida por la descarga de peso, la actividad nerviosa aferente está aumentada no sólo por los estímulos cutáneos sino también por la activación de los receptores musculares a través del movimiento. Este aumento de información puede atenuar la bradicinesia y la acinesia.
• Mejora del equilibrio. En el agua, la flotabilidad, la viscosidad y la presión hidrostática promueven el apoyo e incrementar el tiempo de caída, proporcionando un mayor intervalo para las reacciones.
• Mejora de la movilidad funcional. La flotación y la presión hidrostática pueden facilitar y aumentar la seguridad de la realización de algunas de las activdades que son de difícil ejecución en el suelo (caminar, subir y bajar escaleras, sentarse y levantarse). Se ha documentado que la aplicación de ejercicios de coordinación en el agua obtienen descensos significativos de tiempo de marcha y de la United Parkinson´s Disease Rating Scale (UPDRS). Efecto que puede durar 3 meses.
• Reducción del dolor y del edema. El calor produce analgesia gracias al aumento del umbral de dolor. La presión hidrostática ejerce un efecto compresivo sobre todos los tejidos y la fuerza de flotación incrementa el retorno venoso favoreciendo la disminución del edema.
• Mejora del estado psicológico. La participación en ejercicios acuáticos puede aliviar los sentimientos de depresión y de aislamiento, mejorando el autoestima. La motivación que produce realizar los movimientos de forma exitosa, las oportunidades de socialización y la posibilidad de realización de ejercicios que no se pueden realizar en tierra promueve un refuerzo psicológico.

Las técnicas más utilizadas son:

• Concepto Halliwick, creado originalmente en 1949 por James McMillan para la enseñanza de la natación a discapacitados. Es un programa de 4 fases compuestas por 10 puntos de progresión.
• Watsu o shiatsu en el agua, creado por Harold Dull en Harbin Hot Springs (California). Utiliza una serie de movimientos, posiciones, estiramientos y presiones que asociados a la respiración lenta y rítmica, buscan el bienestar somático y psicológico.
• Método Bad Ragaz. Se basa en la técnica de facilitación neuromuscular propioceptica, en la que el terapeuta guía al paciente a través de patrones específicos de movimientos.
• Entrenamiento orientado a tareas. Consiste en practicar movimientos según la dificultad de cada paciente, utilizando posturas y actividades funcionales. (39)

Bibliografía

(1).-Icd9data. Estados Unidos. [Actualizado en 2010, citado en Diciembre 2010]. Disponible en

https://www.icd9data.com/2010/volume1/320-389/330-337/332/default.htm

(2).-Dorsey ER, Constantinescu R, ThompsonJP. Proyected number of people with Parkinson disease in the most populous nations 2005 through 2030. Neurology. 2007: 68(5):384-386.

(3) Stokes M. Rehabilitación neurológica. Madrid: Harcourt; 2000.

(4) Arthur Guyton MD, John Hall PhD. Tratado de Fisiología Médica. 10th ed. Mexico: McGraw-Hill;2001.

(5) La Biblioteca Cochrane Plus. España. [Actualizado en 2011, citado en Enero 2011].Disponible en

https://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%201454217&DocumentID=b107s-5

(6) La Biblioteca Cochrane Plus. España. [Actualizado en 2011, citado en Enero 2011].Disponible en

https://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%201368751&DocumentID=B78s-6

(7) Serra Gabriel MR, Díaz Petit J, De Sande Carril ML. Fisioterapia en neurología, sistema respiratorio y aparato cardiovascular. Barcelona: Masson; 2005.

(8) Atín Arratibel MA. Fisioterapia Médico Quirúrgica Especial [Asignatura 2º Diplomatura de Fisioterapia en la Universidad Complutense de Madrid]

(9) Abasolo Osinaga E, Abecia Inchaúrregui LC,Fernández Díaz E,Barcenilla Laguna

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(39) Cudeiro Mazaira FJ. Reeducación funcional en la Enfermedad de Parkinson. Barcelona: Elsevier; 2008.

Anexos, tablas y fotos

Tabla 1. Estadios de Hoehn y Yahr

• Estadío 0 normal.
• Estadío 1 afectación unilateral. Síntomas leves, molestos pero no incapacitantes. Presencia de síntomas con temblor en alguna extremidad. Los amigos notan cambios en la postura, la expresión facial y la marcha.
• Estadío 2 afectación bilateral. Mínima discapacidad. La marcha y la postura están afectadas.
• Estadío 3 afectación bilateral con alteración del equilibrio. Disfunción generalizada moderadamente severa.
• Estadío 4 síntomas severos con aumento del grado de dependencia (no puede vivir solo). Todavía puede andar cierto recorrido, rígidez y bradicinesia. El temblor puede ser menor que en los estadios anteriores.
• Estadío 5 severamente afectado. En silla de ruedas o cama.

Tabla 2 UPDRS

Escala Unificada para la Enfermedad de Parkinson. UPDRS-3.0
I ESTADO MENTAL. COMPORTAMIENTO Y ESTADO DE ANIMO
(En la semana previa. Historia)
1. ALTERACION DEL INTELECTO:
0 = Nula.
1 = Leve, Falta de memoria evidente, con recuerdo parcial de los acontecimientos, sin otras dificultades.
2 = Pérdida moderada de memoria, con desorientación y dificultad moderada para la resolución de problemas más complejos. Alteración funcional discreta, pero evidente en el hogar con necesidad de recordarle ocasionalmente las cosas.
3 = Pérdida grave de memoria con desorientación temporal y, con frecuencia, espacial. La capacidad para resolver problemas está muy alterada.
4 = Pérdida grave de memoria, conservando solamente la orientación personal. Incapacidad para elaborar juicios o resolver problemas. Requiere mucha ayuda para mantener el cuidado personal. No se puede quedar solo.
2. TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO (Por demencia o intoxicación por fármacos):
0 = No hay.
1 = Ensueños vívidos.
2 = Alucinaciones «benignas», conservando la capacidad de discernir.
3 = Alucinaciones o delirios de ocasionales a frecuentes. Sin capacidad de discernir. Pueden interferir con las actividades diarias.
4 = Alucinaciones o delirios persistentes o psicosis florida. Incapaz de cuidar de sí mismo.
3. DEPRESIÓN:
0 = No hay.
1 = Períodos de tristeza o sentimientos de culpa mayores de lo normal, aunque nunca mantenidos durante días o semanas.
2 = Depresión mantenida (1 semana o más).
3 = Depresión mantenida con síntomas vegetativos (insomnio, anorexia, pérdida de peso, pérdida de interés).
4 = Depresión mantenida, con síntomas vegetativos y pensamientos o intento de suicidio.
1. MOTIVACIÓN-INICIATIVA:
0 = Normal.
1 = Menos pujante de lo habitual; más pasivo.
2 = Pérdida de iniciativa o desinterés en cuanto a actividades opcionales (no rutinarias).
3 = Pérdida de iniciativa o desinterés en las actividades de cada día (rutinarias).
4 = Aislado, apartado; pérdida total de la motivación.
II ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
	2. LENGUAJE:
0 = Normal
1 = Discretamente alterado. No hay dificultad para entender
2 = Moderadamente alterado. A veces hay que pedirle que repita algo.
3 = Muy alterado. Hay que pedirle con frecuencia que repita.
4 = Ininteligible la mayor parte del tiempo.
3. SALIVACIÓN:
0 = Normal.
1 = Exceso de saliva en la boca, discreto pero evidente; puede haber babeo durante la noche.
2 = Moderado exceso de saliva; puede haber mínimo babeo.
3 = Marcado exceso de saliva con cierto grado de babeo.
4 = Marcado babeo; requiere constantemente gasa o pañuelo.
4. DEGLUCIÓN:
0 = Normal.
1 = Rara vez se atraganta.
2 = Se atraganta ocasionalmente.
3 = Requiere dieta blanda.
4 = Requiere alimentación por sonda nasogástrica o gastrostomía.
5. ESCRITURA:
0 = Normal
1 = Discretamente lenta o pequeña.
2 = Moderadamente lenta o pequeña; todas las palabras son legibles.
3 = Muy alterada; no son legibles todas las palabras.
4 = La mayoría de las palabras son ilegibles.
6. CORTAR ALIMENTOS Y MANEJAR CUBIERTOS:
0 = Normal.
1 = Algo lento y torpe, pero no necesita ayuda.
2 = Puede cortar la mayoría de los alimentos, aunque con torpeza y lentitud; necesita cierta ayuda.
3 = Le tienen que cortar los alimentos, pero aún puede alimentarse con lentitud.
4 = Necesita ser alimentado.
7. VESTIDO:
0 = Normal.
1 = Algo lento, pero no requiere ayuda.
2 = Requiere ayuda en ocasiones para abotonarse, introducir los brazos por las mangas.
3 = Requiere bastante ayuda, puede hacer algunas cosas solo.
4 = Incapacitado.
8. HIGIENE:
0 = Normal
1 = Algo lento, pero no necesita ayuda.
2 = Necesita ayuda para ducharse o bañarse, o es muy lento en las actividades higiénicas
3 = Requieren ayuda para lavarse, cepillarse los dientes, peinarse, ir al retrete.
4 = Sonda de Foley u otras ayudas mecánicas.
9. DAR VUELTAS EN CAMA Y AJUSTAR LA ROPA DE CAMA.
0 = Normal.
1 = Algo lento y torpe, pero no precisa ayuda.
2 = Puede volverse solo o ajustar las sábanas, pero con gran dificultad.
3 = Puede iniciar la acción, pero no puede volverse o ajustar las sabanas solo.
4 = Incapacitado.
10. CAÍDAS (Sin relación con el fenómeno de "congelación"):
0 = Ninguna.
1 = Rara vez.
2 = Se cae ocasionalmente (menos de una vez al día).
3 = Se cae un promedio de una vez al día.
4 = Se cae más de una vez al día.
11. "CONGELACIÓN" AL CAMINAR:
0 = No hay.
1 = Rara vez aparece «congelación» al caminar; puede haber titubeo al inicio.
2 = «Congelación» ocasional al caminar.
3 = «Congelación» frecuente. A veces se cae por causa de este fenómeno.
4 = Caídas frecuentes por «congelación».
12. CAMINAR:
0 = Normal.
1 = Leve dificultad. Puede no balancear los brazos o puede tender a arrastrar las piernas.
2 = Dificultad moderada, pero requiere poca o ninguna ayuda.
3 = Trastorno grave de la marcha que requiere ayuda.
4 = No puede caminar, incluso con ayuda.
13. TEMBLOR:
0 = Ausente.
1 = Discreto; infrecuentemente presente. No resulta molesto para el paciente.
2 = Moderado; molesto para el paciente.
3 = Intenso; interfiere con muchas actividades. 4 = Marcado; interfiere la mayoría de las actividades.
14. SINTOMAS SENSORIALES RELACIONADOS CON EL PARKINSONISMO:
0 = Normal
1 = Ocasionalmente tiene entumecimiento, hormigueo o dolorimiento discreto.
2 = Con frecuencia tiene entumecimiento, hormigueo o dolormiento discreto; no resulta penoso.
3 = Frecuentes sensaciones dolorosas
4 = Dolor extremo.
III. EXPLORACIÓN DE ASPECTOS MOTORES
	15. LENGUAJE:
0 = Normal.
1 = Pérdida discreta de expresión, dicción y/o volumen.
2 = Monótono; farfullado, pero comprensible; moderadamente alterado.
3 = Muy alterado, difícil de comprender.
4 = Ininteligible.
16. EXPRESIÓN FACIAL:
0 = Normal.
1 = Mínima hipomimia; podría ser una cara inexpresiva («cara de póker») normal.
2 = Disminución discreta, pero claramente anormal, de la expresión facial.
3 = Hipomimia moderada; labios separados la mayor parte del tiempo.
4 = Cara «de máscara» o expresión fija con pérdida acusada o completa de la expresión facial; labios separados más de 6 mm.
17. TEMBLOR DE REPOSO EN MMSS:
0 = Ausente.
1 = Discreto e infrecuentemente presente.
2 = Discreto en amplitud y persistente, o de amplitud moderada pero presente sólo de forma intermitente.
3 = De amplitud moderada y presente la mayor parte del tiempo.
4 = De gran amplitud y presente la mayor parte del tiempo.
18. TEMBLOR DE REPOSO EN MMII:
0 = Ausente.
1 = Discreto e infrecuentemente presente.
2 = Discreto en amplitud y persistente, o de amplitud moderada pero presente sólo de forma intermitente.
3 = De amplitud moderada y presente la mayor parte del tiempo.
4 = De gran amplitud y presente la mayor parte del tiempo.
19. TEMBLOR DE ACCION O POSTURAL DE LAS MANOS:
0 = Ausente.
1 = Leve; presente con la acción.
2 = De amplitud moderada; presente con acción.
3 = De amplitud moderada al mantener la postura en el aire; así como con la acción.
4 = De gran amplitud; interfiere la alimentación.
20. RIGIDEZ AXIAL (Valorada según el movimiento pasivo de las grandes articulaciones, con el paciente relajado y sentado):
0 = Ausente.
1 = Discreta o detectable solamente cuando se activa por movimientos en espejo o de otro tipo.
2 = Discreta a moderada.
3 = Intensa pero se consigue con facilidad el movimiento en toda
su amplitud.
4 = Muy intensa; la amplitud del movimiento se logra con dificultad.
21. RIGIDEZ EN MMSS (Valorada según el movimiento pasivo de las grandes articulaciones, con el paciente relajado y sentado. No considerar la rigidez «en rueda dentada»):
0 = Ausente.
1 = Discreta o detectable solamente cuando se activa por movimientos en espejo o de otro tipo.
2 = Discreta a moderada.
3 = Intensa, pero se consigue con facilidad el movimiento en toda su amplitud.
4 = Muy intensa; la amplitud del movimiento se logra con dificultad.
22. RIGIDEZ EN MMII (Valorada según el movimiento pasivo de las grandes articulaciones, con el paciente relajado y sentado. No considerar la rigidez «en rueda dentada»):
0 = Ausente.
1 = Discreta o detectable solamente cuando se activa por movimientos en espejo o de otro tipo.
2 = Discreta a moderada.
3 = Intensa, pero se consigue con facilidad el movimiento en toda su amplitud.
4 = Muy intensa; la amplitud del movimiento se logra con dificultad.
25. GOLPETEO DE LOS DEDOS (El paciente golpea el pulgar con el índice en rápida sucesión y con la mayor amplitud posible; realizar con cada mano por separado):
0 = Normal (15/5 segundos).
1 = Enlentecimiento discreto y/o reducción de la amplitud (11-14/5 segundos).
2 = Moderadamente alterado. Fatigoso de manera evidente y precoz. Puede haber detenciones ocasionales en el movimiento (7-10/5 segundos).
3 = Muy alterado. Frecuentes titubeos al iniciar los movimientos o detenciones mientras se realiza el movimiento (3-6/5 segundos).
4 = Apenas puede realizar la acción (0-2/5 segundos).
26. MOVIMIENTOS ALTERNANTES CON LAS MANOS (El paciente abre y cierra las manos rápida sucesión con la mayor amplitud posible):
0 = Normal.
1 = Discreto enlentecimiento y/o reducción de la amplitud.
2 = Alteración moderada. Fatigoso de manera evidente y precoz. Puede haber detenciones ocasionales en el movimiento.
3 = Muy alterados. Frecuentes titubeos al iniciar los movimientos o detenciones mientras se realizan los movimientos.
4 = Apenas puede realizarlos.
27. MOVIMIENTOS RAPIDOS ALTERNANTES DE MMSS (movimientos de pronación-supinación de las manos, en sentido vertical, con la mayor amplitud posible y simultáneamente con ambas manos):
0 = Normal
1 = Discreto enlentecimiento y/o reducción en amplitud.
2 = Moderadamente alterados. Fatigoso de manera evidente y precoz. Puede haber ocasionales detenciones en el movimiento.
3 = Muy alterados. Frecuentes titubeos al iniciar los movimientos o detenciones mientras se realizan los movimientos.
4 = Apenas puede realizarlos.
28. AGILIDAD CON LOS MMII (El paciente golpea con el talón en rápida sucesión levantando el pie entero del suelo; la amplitud del movimiento debe ser alrededor de 7,5 cm.):
0 = Normal.
1 = Discreto enlentecimiento y/o reducción en amplitud.
2 = Moderadamente alterada. Fatigosa de manera evidente y precoz. Puede haber ocasionales detenciones en el movimiento.
3 = Muy alterada. Frecuentes titubeos al iniciar los movimientos o detenciones mientras se realiza el movimiento.
4 = Apenas puede realizar la acción.
29. LEVANTARSE DE LA SILLA (El paciente intenta levantarse de una silla de madera o metal de respaldo recto, con los brazos cruzados ante el pecho):
0 = Normal.
1 = Lento, o puede necesitar más de un intento.
2 = Tiene que impulsarse con los brazos en la silla.
3 = Tiende a caer hacia atrás y puede tener que intentarlo más de una vez, pero puede conseguirlo sin ayuda.
4 = Incapaz de levantarse sin ayuda.
30. POSTURA:
0 = Erecta normal.
1 = Postura no muy erecta, discretamente encorvada; podía ser normal en una persona mayor.
2 = Postura moderadamente encorvada, claramente anormal. Puede inclinarse discretamente a un lado
3 = Postura muy encorvada, con cifosis. Puede inclinarse moderadamente a un lado. 4 = Flexión marcada con alteración postural extrema.
31. MARCHA:
0 = Normal.
1 = Camina lentamente; pueden arrastrar los pies, con paso cortos, pero sin festinación ni propulsión.
2 = Camina con dificultad, pero no requiere ayuda o muy escasa. Puede haber festinación, pasos cortos o propulsionados.
3 = Trastornos graves de la marcha que requieren ayuda.
4 = No puede caminar, incluso con ayuda.
32. ESTABILIDAD POSTURAL (respuesta al desplazamiento súbito posterior producido por un tirón de los hombros mientras el paciente permanece en bipedestación con los ojos abiertos y los pies discretamente separados; el paciente esta avisado):
0 = Normal.
1 = Retropulsión, pero se recupera sin ayuda.
2 = Ausencia de respuesta postural; se cacería si no le sujetara el examinador.
3 = Muy inestable; tiende a perder el equilibrio espontáneamente.
4 = Incapaz de permanecer en pie sin ayuda.
33. BRADIQUINESA E HIPOQUINESIA (Combina lentitud, titubeo, disminución del braceo, pequeña amplitud y pobreza de movimiento, en general):
0 = No hay.
1 = Mínima lentitud que da al movimiento un carácter deliberado; podría ser normal en algunas personas. Amplitud posiblemente reducida.
2 = Lentitud y pobreza de movimientos, en grado leve, que es claramente anormal. Como alternativa, cierto grado de reducción en la amplitud.
3 = Lentitud, pobreza o pequeña amplitud de movimientos moderada.
4 = Lentitud, pobreza o pequeña amplitud de movimientos marcada.
IV. COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO
(En la semana previa. Historia)
A). DISCINESIAS:
34. DURACIÓN. ¿Qué proporción del día vigil están presentes las discinesias?
0 = Ninguna.
1 = 1-25% del día.
2 = 26-50% del día.
3 = 51-75% del día.
4 = 76-100% del día.
35. INCAPACIDAD. ¿Hasta qué punto son incapacitaciones las discinesias? (Información por historia; puede ser modificado por exploración en la consulta)
0 = No incapacitan en absoluto.
1 = Discretamente incapacitantes.
2 = Moderadamente incapacitantes.
3 = Importantemente incapacitantes.
4 = Completamente incapacitantes.
36. DISCINESIAS DOLOROSAS. ¿Son dolorosas las discinesias?
0 = No son dolorosas.
1 = Discretamente.
2 = Moderadamente.
3 = Importantemente.
4 = Marcadamente.
37. PRESENCIA DE DISTONlA MATUTINA:
0 = No.
1 = Sí.
B). FLUCTUACIONES CLÍNICAS:
	38. ¿Hay PERÍODOS 0FF PREDECIBLES en relación temporal con las dosis de medicación?
0 = No.
1 = Sí.
39. Hay PERÍODOS 0FF IMPREDECIBLES en relación temporal con las dosis de medicación?
0 = No.
1 = Sí.
40. ¿Hay PERÍODOS 0FF DE INSTAURACIÓN SÚBITA? (P. ej.: en unos segundos):
0 = No.
1 = Sí.
41. ¿Qué PROPORCIÓN DEL DÍA vigil está el paciente en 0FF, de promedio?
0 = Ninguna.
1 = 1-25% del día.
2 = 26-50% del día.
3 = 51-75% del día.
4 = 76-100% del día.
C). OTRAS COMPLICACIONES:
	42. ¿TIENE EL PACIENTE ANOREXIA, NAUSEAS O VOMITOS?
0 = No
1 = Sí.
43. ¿TIENE EL PACIENTE TRASTORNOS DEL SUEÑO. P.ej., INSOMNIO O HIPERSOMNIA?
0 = No
1 = Sí.
44. ¿TIENE EL PACIENTE OSTOSTATISMO SINTOMATICO?
0 = No.
1 = Sí.

Tabla 3 Índice de Barthel.

Actividades básicas de la vida diaria
Parámetro	Situación del paciente	Puntuación
Total:
Comer	- Totalmente independiente - Necesita ayuda para cortar carne, el pan,etc. - Dependiente	10 5
Lavarse	- Independiente: entra y sale solo del baño - Dependiente	5
Vestirse	- Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos - Necesita ayuda - Dependiente	10 5
Arreglarse	- Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, maquillarse,etc. - Dependiente	5
Deposiciones (valórese la semana previa)	- Continencia normal - Ocasionalmente algún episodio de incontinencia, o necesita ayuda para administrarse supositorios o lavativas - Incontinencia	10 5
Micción (valórese la semana previa)	- Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la sonda si tiene una puesta - Un episodio diario como máximo de incontinencia, o necesita ayuda para cuidar de la sonda - Incontinencia	10 5
Usar el retrete	- Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa... - Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo - Dependiente	10 5
Trasladarse	- Independiente para ir del sillón a la cama - Mínima ayuda física o supervisión para hacerlo - Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo - Dependiente	15 10 5
Deambular	- Independiente, camina solo 50 metros - Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50 metros - Independiente en silla de ruedas sin ayuda - Dependiente	15 10 5
Escalones	- Independiente para bajar y subir escaleras - Necesita ayuda física o supervisión para hacerlo - Dependiente	10 5

Máxima puntuación: 100 puntos (90 si va en silla de ruedas)
Resultado	Grado de dependencia
< 20	Total
20-35	Grave
40-55	Moderado
? 60	Leve
100	Independiente

Tabla 4. Índice de Katz

Índice deKatzde independencia en las actividades de la vida diaria

A.Independiente en alimentación, continencia, movilidad, uso del retrete, vestirse y bañarse.

B.Independiente para todas las funciones anteriores excepto una.

C.Independiente para todas excepto bañarse y otra función adicional.

D.Independiente para todas excepto bañarse, vestirse y otra función adicional.

E.Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del retrete y otra función adicional.

F.Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del retrete, movilidad y otra función adicional.

G.Dependiente en las seis funciones.

H.Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable comoC,D,EoF.

Independientesignifica sin supervisión, dirección o ayuda personal activa, con las excepciones que se indican más abajo. Se basan en el estado actual y no en la capacidad de hacerlas. Se considera que un paciente que se niega a realizar una función no hace esa función, aunque se le considere capaz.

Bañarse (con esponja, ducha o bañera):

Independiente:necesita ayuda para lavarse una sola parte (como la espalda o una extremidad incapacitada) o se baña completamente sin ayuda.

Dependiente:necesita ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo, para salir o entrar en la bañera, o no se lava solo.

Vestirse:

Independiente:coge la ropa solo, se la pone, se pone adornos y abrigos y usa cremalleras (se excluye el atarse los zapatos).

Dependiente:no se viste solo o permanece vestido parcialmente.

Usar el retrete:

Independiente:accede al retrete, entra y sale de él, se limpia los órganos excretores y se arregla la ropa (puede usar o no soportes mecánicos).

Dependiente:usa orinal o cuña o precisa ayuda para acceder al retrete y utilizarlo.

Movilidad:

Independiente:entra y sale de la cama y se sienta y levanta de la silla solo (puede usar o no soportes mecánicos).

Dependiente:precisa de ayuda para utilizar la cama y/o la silla; no realiza uno o más desplazamientos.

Continencia:

Independiente:control completo de micción y defecación.

Dependiente:incontinencia urinaria o fecal parcial o total.

Alimentación:

Independiente:lleva la comida desde el plato o su equivalente a la boca (se excluyen cortar la carne y untar la mantequilla o similar).

Dependiente:precisa ayuda para la acción de alimentarse, o necesita de alimentación enteral o parenteral.

El resultado se informa mediante la letra adecuada, por ejemplo:Índice deKatz: C.

Tabla 5. ESCALA SPMSQ DE PFEIFFER(Short Portable Mental State Questionnaire)

Pregunta	Errores
¿Qué fecha es hoy? (día, mes y año)
¿Qué día de la semana es hoy?
¿Dónde estamos ahora? (lugar o edificio)
¿Cuál es su número de teléfono? (si no tuviese teléfono, preguntar cuál es su dirección)
¿Qué edad tiene?
¿Cuándo nació? (día, mes y año)
¿Quién es el Presidente del Gobierno?
¿Quién era el anterior Presidente del Gobierno?
¿Cuál es el primer apellido de su madre?
Reste de tres en tres desde veinte (Cualquier error hace la respuesta errónea)
TOTAL:

Interpretación:

Se adjudica un punto por cada error.

Entre 0 y 2 errores se considera normal.

Entre 3 y 4 errores, deterioro cognitivo leve.

Entre 5 y 7 errores, deterioro cognitivo moderado.

Más de 8 errores, deterioro cognitivo severo.

Se permite un error adicional si el nivel educativo es bajo (estudios elementales).

Se permite un error menos si ha recibido estudios superiores (estudios universitarios)

Tabla 6. Mini examen cognoscitivo (MEC) de Lobo.

Paciente.......................................................................................Edad................

Ocupación......................................................Escolaridad....................................

Examinado por..................................................Fecha..........................................

ORIENTACIÓN

· Dígame el día...........fecha……..Mes.......................Estación...........................Año..........

­___5

· Dígame el hospital (o lugar).............................................................................

planta.....................ciudad.................Provincia......................Nación................

___5

FIJACIÓN

· Repita estas tres palabras; peseta, caballo, manzana (hasta que se las aprenda)

­­___3

CONCENTRACIÓN Y CÁLCULO

· Si tiene 30 ptas. y me dando de tres en tres ¿cuantas le van quedando?

___5

· Repita estos tres números: 5,9,2 (hasta que los aprenda) .Ahora hacia atrás

___3

MEMORIA

· ¿Recuerda las tres palabras de antes?

___3

LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN

· Mostrar un bolígrafo. ¿Qué es esto?, repetirlo con un reloj

___2

· Repita esta frase: En un trigal había cinco perros

___1

· Una manzana y una pera, son frutas ¿verdad?

¿Qué son el rojo y el verde?

­­___2

· ¿Que son un perro y un gato?

___3

· Coja este papel con la mano derecha dóblelo y póngalo encima de la mesa

­­___1

· Lea esto y haga lo que dice: CIERRE LOS OJOS

___1

· Escriba una frase

­­___1

· Copie este dibujo___1

Puntuación máxima 35.

Punto de corte Adulto no geriátricos 24

Adulto geriátrico 20

APLICACIÓN DEL TEST

Orientación:

Seguir las indicaciones del test (un punto cada respuesta correcta).

Fijación:

Repetir claramente cada palabra en un segundo. Se le dan tantos puntos como palabras repite correctamente al primer intento. Hacer hincapié en que lo recuerde ya que más tarde se le preguntará.

Concentración:

Si no entiende o se resiste, se le puede animar un poco, como máximo reformular la pregunta como sigue: “si tiene 30 euros y me da 3 ¿Cuántos euros le quedan? y a continuación siga dándome de 3 en 3 ( sin repetir la cifra que él dé). Un punto por cada substracción correcta, exclusivamente. Por ejemplo 30 menos 3 = 28 (0 puntos); si la siguiente substracción es de 25, ésta es correcta (1 punto). Repetir los dígitos lentamente: 1 segundo cada uno hasta que los aprenda. Después pedirle que los repita en orden inverso y se le da un punto por cada dígito que coloque en oposición inversa correcta.

Por ejemplo, 592 (lo correcto es 295); si dice 925 le corresponde 1 punto.

Memoria:

Seguir las instrucciones del test, dando amplio margen de tiempo para que pueda recordar, pero sin ayudarle ( un punto por cada palabra recordada)

Lenguaje y construcción:

Seguir las instrucciones puntualizando que:

• Leerle la frase despacio y correctamente articulada. Para concederle 1 punto tiene que ser repetida a la primera y correctamente articulada, un fallo en una letra es 0 puntos.

• Semejanzas; para darle un punto en verde-rojo tiene que responder inexcusablemente “colores”. Para la semejanza perro-gato la contestación correcta exclusiva es animales o animales de “x” características o bichos.

• En las órdenes verbales, si coge el papel con la mano izquierda es un fallo en ese apartado. Si lo dobla más de dos veces otro fallo. Dependiendo de la posición del paciente se podrá modificar la orden de poner el papel en la mesa o en el suelo. Cada una de las partes de la orden ejecutada correctamente es un punto, hasta un máximo de 3.

• Para los test de la lectura y escritura, pedir al paciente que se coloque sus gafas, si las usa, y si es preciso escribir la orden y los pentágonos en trazos grandes en la parte posterior del papel, para que los vea perfectamente. Se le concede un punto si, independientemente de lo lea en voz alta, cierra los ojos sin que se le insista verbalmente. Recalcar antes, dos veces como máximo que lea y haga lo que pone en el papel.

• Para escribir una frase instruirle que no sea su nombre. Si es necesario puede usarse un ejemplo, pero insistiendo que tiene que escribir algo distinto. Se requiere sujeto, verbo y complemento para dar un punto (las frases impersonales sin sujeto)

• Figuras: la ejecución correcta (1 punto) requiere que cada pentágono tenga exactamente 5 lados y 5 ángulos y tienen que estar entrelazados entre sí con dos puntos de contacto.

Consentimiento informado

Ejemplo de historia clínica de fisioterapia (Hospital Gregorio Marañón, Madrid)

Foto 1

Foto 2

Foto 3

Originales de un paciente con enfermedad de Parkinson de Paúl Richer, fisiólogo y pintor anatomista asistente de Charcot.

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