A. Vargas Hernández, C. Ramirez Olvera
RESUMEN Se presenta paciente pediátrico con encefalitis autoinmune de 10 años de edad. Se evalúa con las escalas de Glasgow, Wong-baker, Daniels, Goniometría, postura corporal y Berg.
La encefalitis autoinmune (EA), también conocida como “posesión diabólica” es un desorden inflamatorio del encéfalo que deriva de un estado mental alterado, crisis convulsivas, déficits neurológicos focales, epilepsia y deterioro cognitivo acompañado usualmente de signos de inflamación en el líquido cefalorraquídeo.
(1) El tratamiento eficaz de la encefalitis debe incluir tres puntos clave: control de síntomas, eliminación de virus en el sistema nervioso, y corregir la aparición de secuelas neurológicas.
Se aplica un programa basado en método Bobath y ejercicios de Frenkel.
Los resultados tras el estudio muestran una progresión en marcha, mejorando equilibrio estático/dinámico, iniciando con 0 puntos aumentando significativamente a 46 puntos que conlleva una deambulación independiente tras 14 pruebas evaluadas de la escala de Berg. Asociado a un incremento en fuerza en MMII y tronco (V1=0 V2=5), teniendo un aumento en grados recuperados en arcos de movimiento, dorsolumbar (GR=80º), cadera (GR=130º), rodilla (GR=140º) y tobillo (GR=50º) siendo estos los más representativos, donde se evidencia una evolución favorable tras 92 sesiones.
PALABRAS CLAVE
Encefalitis Autoinmune Método Bobath Ejercicios de Frenkel
INTRODUCCIÓN
La encefalitis (EA) puede ocurrir como resultado de una infección del sistema nervioso central, o bien, por un proceso autoinmune desencadenado por una infección, vacuna o teratoma. (1) Siendo una enfermedad mortal en donde el sistema inmunitario empieza a atacar equivocadamente al cerebro. La verdadera incidencia de encefalitis resulta difícil de determinar según estudios recientes publicados en México, sugieren una incidencia de 5 a 10 casos por 100,000 personas por año.
(1) Sin embargo, en los últimos 10 años se ha comprobado el aumento de casos no infecciosos; la mayoría de los cuales son de etiología autoinmune; se han identificado casos de encefalitis que no cumplen con los criterios existentes. (3)
Las encefalitis autoinmunes son un nuevo grupo de enfermedades de gran trascendencia clínica y terapéutica debido a la buena respuesta en gran parte de los casos a la terapia inmunomoduladora indicada, con un gran porcentaje de curación, sin secuelas neurológicas importantes (cognitivo, motor, crisis o movimientos involuntarios). (4) Involucra varios tipos de entidades con diferentes fisiopatologías, el entender estas entidades nos ayuda a utilizar los recursos y elementos diagnósticos necesarios, así como la mejor estrategia terapéutica.
La fisioterapia, habilita, recupera y potencia el movimiento corporal humano, en el que se altera por factores genéticos, congénitos o traumatológicos, en los sistemas musculo esquelético, neurológico, respiratorio y cardiovascular. Una de las principales características en las que difiere el tratamiento de personas adultas al de niños, es que los niños están en fase de desarrollo madurativo. Hay que saber acompañar y potenciar este desarrollo de una forma específica y adecuada. (5) (1) Existen distintos enfoques para fomentar el desarrollo adecuado en el ámbito de la pediatría. El concepto Bobath es uno de los enfoques más utilizados en el campo de la rehabilitación neurológica porque tiene como objetivo mejorar la condición física reconstruyendo la actividad motora y el control normal de postura. Facilitando básicamente reacciones de enderezamiento, reacciones de equilibrio, de apoyo, siempre con un objetivo funcional. (6)
El método Frenkel no ha sido evidenciado para niños ya que consiste en una serie de ejercicios cuidadosamente planeados, ningún movimiento debe pasar su límite de amplitud normal ya que la hipotonía de los músculos y la laxitud de los ligamentos pueden llevar a una luxación o al comienzo de la articulación de charcot. (7)
Por otro lado es un buen método para emplearlo como tratamiento en encefalitis autoinmune puesto que es un proceso de aprendizaje, Frenkel considera que se puede aprender a realizar un uso completo de lo que persiste en su sentido muscular por medio de la repetición constante, teniendo como objetivo; lograr la regulación del movimiento, de forma que el paciente sea capaz de realizarlo y adquiera confianza en la práctica de aquellas actividades que son esenciales para su independencia en la vida diaria. (8) (7)
Como objetivo principal se evalúan los cambios de la función motora después de la aplicación del método Bobath y ejercicios de Frenkel.
CASO CLÍNICO
Paciente pediátrico con encefalitis autoinmune de 10 años de edad, debutó en noviembre 2016 con eventos de crisis focales motoras con generalización posterior que evolucionaron a estado epiléptico convulsivo, ha requerido manejo con terapia antiepiléptica AVP, DFH, feintoina y levetiracetam y se manejó con infusión de midazolam a dosis elevadas.
Presenta nuevamente movimientos anormales por lo que diciembre del 2016 acude al hospital del niño DIF en donde se valora en el servicio de urgencias, se realiza impregnación con ácido valproico a 30 mg kg do y se deja el mismo medicamento y dosis de mantenimiento. Se vigila 24 hrs y es egresado a casa con cita a neurología para el abordaje de las crisis convulsivas.
Posteriormente presenta cuadro de encefalitis que amerita hospitalización en diciembre 2016 permaneciendo en esta unidad durante 5 meses integrándose diagnóstico confirmada por anticuerpos contran metil n aspartato de suero.
Fue portador de traqueotomía y gastrostomía las cuales se retiraron en septiembre y diciembre respectivamente. Se encuentra con signos vitales: frecuencia cardiaca con buena coloración e hidratación de mucosas y tegumentos, neurológicamente libre de movimientos anormales o crisis convulsivas, reactivo a estímulos externos, sigue objetos con la mirada. En lo respiratorio traqueostomia funcional, se progresa de la fase lll de la ventilación a CPAP y actualmente se encuentra libre de apoyo aminergico con cifras tensionales dentro de percentiles, el abdomen se palpa blando depresible sin datos de irritación peritoneal con gastrostomía funcional, en lo infectologico se encuentra sin datos de respuesta inflamatorio sistémica, extremidades integras simétricas son buen llenado capilar distal.
Al momento con mejoría clínica Enero 2018, logra la bipedestación, sin embargo presenta secuelas; pérdida de fuerza muscular de ambas extremidades inferiores, dificultad para la marcha, sin referirse eventos convulsivos por lo que se solicita valoración por su servicio para manejo de terapia física rehabilitación (Unidad Básica de Rehabilitación de Atotonilco el Grande), continuando con su control, con sus citas de consulta externa.
Desde su ingreso en la Unidad Basica de Rehabilitacion de Atotonilco el Grande, Febrero 2018, a los dos años de haber debutado con eventos de crisis focales motoras, el paciente realiza dos sesiones de fisioterapia 5 días/ semana. Se presenta consentimiento informado para la inclusión en su tratamiento de un protocolo de terapia física utilizando método Bobath y ejercicios de Frenkel.
Se realizaron 4 valoraciones de acuerdo a las escalas utilizadas durante las 92 sesiones, en la sesión 3 se realizó la primera valoración fisioterapéutica, posteriormente se hizo revaloración en la sesión 31, 55 y 78 siendo está la ultima valoración fisioterapéutica.
Se muestra (Fig. 1) los resultados obtenidos en la valoración de dolor con la escala de Wong- Baker realizada al paciente: en la cual se observa que el paciente no tuvo dolor durante la rehabilitación. El paciente respondió a todos los estímulos normales (Fig.2), de acuerdo a la escala de conciencia, Glasgow.
Para valorar la fuerza se utilizó escala de Daniels: (Fig. 3) notando que en tronco en los movimientos de elevación, flexión y rotación se observan los mismo parámetros (V1=5 V4=5), mientras que en miembro inferior se observa un incremento (V1=0 V4=5).
Se muestran los resultados de la evaluación goniométrica (Fig. 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10,11) en la cual se valoraron los movimientos (flexión, extensión, rotación, inclinación, desviación, inversión, pronación, supinación) de raquis cervical, dorso lumbar, escapulo humeral, codo, muñeca, cadera, rodilla, tobillo. Al realizar la comparación de la valoración se observó que dorsolumbar (V1=0º V4=80º), cadera (V1=0º V4=130º), rodilla (V1=0º V4=140º) y tobillo (V1=0º V4=50º) tuvieron un incremento en grados recuperados.
En la (Fig. 12) muestra que ante la primera valoración el paciente no tenía la capacidad para sentarse, mantenerse de pie, extender los brazos sin perder el equilibrio, mantenerse sobre una sola pierna y girar, era precisa silla de ruedas. Al cabo de su rehabilitación observamos en la valoración 4, ha obtenido un avance favorable con 46 puntos que conlleva a una deambulación independiente segura.
DISCUSIÓN
En el presente estudio se tuvo como objetivo aplicar un tratamiento fisioterapéutico basado en el método de Bobath y ejercicios de Frenkel. Los resultados del estudio mostraron, que el paciente presentó aumento considerable en las puntuaciones de arcos de movimiento, fuerza muscular, equilibrio estático/dinámico inmediatamente de la intervención fisioterapéutica realizada en 92 sesiones. Estos resultados no se evidencian en casos clínicos previamente reportados con la misma patología.
Estos datos indican que emplear el método Bobath combinado con ejercicios de Frenkel, produjeron resultados beneficiosos en la encefalitis autoinmune considerándose tratamiento complementario. Algunos estudios en este campo plantean que como primera línea de tratamiento para la EA es cuerpos monoclonales contra cd20 “rituximad”, cortoesteroides, plasmaferesis, inmunoglubulina y como segunda línea ciclofosfamida, inmunosupre, rituximad, metilprednisolona y microfenolato (1) (11) (13) (20), sin embargo no sé encontró evidencia respecto a la importancia del empleo de la terapia física como tratamiento complementario y básico para prevenir o mejorar secuelas físicas que son comunes en esta enfermedad la mayoría de la evidencia encontrada en la búsqueda bibliográfica es de enfoque médico.
Una vez realizada la evaluación de los resultados, de acuerdo a los objetivos propuestos, se comprueba que el paciente experimenta una mejora, de acuerdo con las escalas validadas. En la valoración inicial y final de acuerdo a la escala de wong- baker observamos que no cambio el valor, se mantuvo a 0 dolor. Sin embargo en fuerza muscular “Daniels” en miembro inferior se observa una v1=0, incrementando cada valoración, obteniendo como fuerza final 5 en la V4. En tronco en los movimientos de elevación, flexión y rotación se observan los mismo parámetros v1=0 y v4=5. No se mostraron cambios representativos en la valoración inicial respecto a la final en cuello (v1=5 v4=5) y miembro superior (v1=4 v4=5).
De acuerdo a los arcos de movimiento “goniometria” notamos que raquis cervical (gr=15º), escapulohumeral (gr=20º), codo (gr=20º) y muñeca (gr=10º) no fueron tan representativos, desde un inicio lograron llegar al maximo de grados, al realizar la comparación de la valoración se observó que dorsolumbar (gr=80º), cadera (gr=130º), rodilla (gr=140º) y tobillo (gr=50º) tuvieron un incremento en grados recuperados, encontrándose en su valoración inicial en 0º.
El paciente respondió a los estímulos “escala de glasgow” por lo tanto su escala de conciencia siempre ha sido normal. Según la escala de berg proporciona una gran mejoría de 14 pruebas a evaluar, teniendo en cuenta que esta escala presenta un máximo de 56 puntos, este resultado supone una mejoría de 100% (independiente), mientras que en este estudio se obtuvo una mejoría de 46 puntos lo que supone un 90% de mejora.
Algunas limitaciones detectadas fueron; el tiempo contado para cada terapia, el material adecuado para el desarrollo de la intervención práctica y una buena valoración. La escasez de evidencia científica del tratamiento fisioterapéutico recomendado para encefalitis autoinmune, la mayoría de la evidencia encontrada en la búsqueda bibliográfica es de enfoque médico.
Cabe destacar que el estudio detallado del tratamiento mediante el concepto Bobath y ejercicios de Frenkel ofrecen una amplia gama de posibilidades para mejorar la calidad de vida de pacientes pediátricos con encefalitis autoinmune. Es de gran importancia hacer mención que de igual manera al llevar a cabo una movilización temprana y fortalecimiento muscular con cada uno de los pasos de estas técnicas se logró un avance significativo.
Se debería profundizar en la investigación de la patología y las técnicas fisioterapéuticas acordes a la misma. Es importante para brindar un tratamiento fisioterapéutico multidisciplinaro y así mejorar en las secuelas presentadas.
La evolución se refleja en la mejora de habilidades funcionales como muestra en la progresión en las puntuaciones en todas las escalas.
REFERENCIAS
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