eFisioterapia

Autores:

Ana Titos Martínez
Diplomada en Fisioterapia por la
Universidad de Murcia

Colaboradores:

Rodrigo Castillejos-Carrasco Muñoz
Diplomado en Fisioterapia. Universidad Alfonso X. España

Rafael Lomas Vega
Doctor y profesor en el departamento de Fisioterapia. Universidad de Jaén. España

INTRODUCCIÓN

Desde tiempos ancestrales, los individuos han demostrado gran respeto y miedo al dolor; considerándolo incluso desde el punto de vista religioso como un “castigo de los dioses”; es por esto que el tema ha alcanzado un reconocimiento mundial y la investigación ha ido muy relacionados con este campo, no solo para tratarlo o eliminarlo, sino también para prevenirlo.

La definición de dolor más amplia y aceptada, es la proporcionada por la IASP (Asociación internacional para el estudio del dolor), que define el dolor como: “ Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a lesión presente o potencial o descrita en términos de la misma” (1 )

El padecimiento del dolor de forma continuada por una persona, puede percibirse como una “tortura” , y provocar cambios a nivel físico, psicológico y social; y por tanto una pérdida del estado de salud, el cual fue descrito por la OMS como: “Estado de completo bienestar físico, mental y social y no solo la ausencia de enfermedades o dolencias ” (1)

Es por lo anteriormente descrito, que se promovió en las Naciones Unidas que el estar libre de dolor y el tratamiento de este debía ser “Un Derecho Fundamental de los Seres Humanos” (2)

Las creencias sobre el dolor, las estrategias de afrontamiento, el miedo (3), la evitación, el estrés (4) y diferentes aspectos del dolor que no corresponden forzosamente a lesión en estructuras somáticas, sabemos que juegan un rol muy importante en el mantenimiento de este y la incapacidad funcional derivada de él .(5)

Los recientes avances en neurociencias del dolor nos muestran que los mecanismos que participan en la analgesia que sigue a ciertas técnicas de fisioterapia puede estar mediada por cambios producidos en el Sistema Nervioso Central (SNC) que provocan respuestas sistémicas (6). Estos cambios pueden ser mediados por respuestas catecolominicas u opiodes que se producen a diferentes niveles de del SNC como la Sustancia Gris Periacuedutal (SGP), la sustancia negra mesencefálica (SNM) (7), áreas corticales relacionadas con las emociones, con la cognición, con la memoria y la atención (8) produciendo una respuesta sistémica analgésica, que puede provocar efectos tanto locales como generales (9).

Hay evidencia disponible que han mostrado una respuesta sistémica en la analgesia provocada en la respuestas a ciertas técnicas de fisioterapia manual (10), como cambios en la respuesta del Sistema Nervioso Vegetativo (SNV), como son los cambios en la conductancia cutánea, cambios en el ritmo cardiaco (11).

Los posibles mecanismos para la analgesia sistémica tras aplicación de ciertas técnicas se podrían explicar por la activación del sistema inhibitorio modulador descendente (SIMD) el cual tiene un nodo de activación a nivel de la SGP y de la SNM (12) (13).

La lesión tisular por sí misma, puede no ser generadora de dolor, por lo que se deduce una disparidad entre la nocicepción (daño tisular) y el dolor (experiencia sensorial) (14)

OBJETIVOS

Se plantea la hipótesis si tras la aplicación de una técnicas de movilización de baja velocidad(TMbV), una técnica de electroterapia utilizando un TENS o una técnica placebo, puede modificarse el umbral del dolor mecánico medido por algómetro y la escala numérica para el dolor, en puntos de medición distales a la aplicación de dichas técnicas.

MATERIALES Y MÉTODOS

Sujetos

En el presente estudio la muestra se compuso de 45 sujetos sanos con edad media de 29 años (rango entre 18 y 40). De los sujetos 15 eran hombres y 30 mujeres. Los participantes eran trabajadores de la Residencia de personas mayores “Buenos Aires” situada en la localidad de Fuerte del Rey, provincia de Jaén.

Se consideró criterio de exclusión aquellos sujetos diagnosticados de enfermedad crónica, enfermedad aguda en el momento de la medición, menopausia o desarreglos previos (para evitar los efectos desfavorables derivados de los trastornos hormonales)

Diseño

Se utilizó un diseño experimental con medidas pre y pos-test y grupo placebo. El procedimiento experimental consistió en la formación de 3 grupos de participantes homogéneos y distribuidos aleatoriamente, a cada grupo y también de forma aleatoria se le asignó una técnica (TMvB en lateralidad para cervicales, TENS en el hombro y grupo Placebo). En todos los participantes se realizaron medidas pre-test de las variables dependientes antes de empezar la aplicación de las técnicas y medidas post-test tras la aplicación de dichas técnicas.

Variables

Variables dependientes fueron la Edad, Sexo, cantidad de dolor (medida con algómetro Kg) e intensidad de dolor (escala numérica del dolor)

Variables independientes fueron TENS y movilización articulatoria cervical grado II según Maitland (Véase procedimiento)

Instrumentos

1. Algómetro digital homologado(15, 16) con certificado de calibración, modelo WAGNER INSTRUMENTS.
2. TENS aplicado con un Equipo combi electroterapia SANRO (BTL 5816 SLM). Las variables son frecuencia fija de 2 Hz y una duración de pulso de 250 ms, una longitud de onda bifásica asimétrica durante 20 min con intensidad fuerte, lo máximo que tolere el paciente pero sin dolor. Se utiliza dos electrodos auto-adhesivos de caucho con carbono de 50mm2; los cuales se disponen en forma de “bocadillo” (uno en deltoides anterior y otro en deltoides posterior). Siguiendo las variables del estudio de Lazaros Lazarou (17)
3. Escala numérica para el dolor de 0-10 (18). Con esta escala se registró la variable dependiente de intensidad de dolor. Esta escala se usa para evaluar de forma sencilla la intensidad de dolor continuo de 0-10 donde 0 es ausencia de dolor y 10 el peor dolor posible.
4. Cinta métrica.
5. Camilla Lettino Vital Eléctrica de polipiel, con medidas 190cm largo, 70cm ancho.

Procedimiento

El estudio se desarrollo en una sala tranquila y luminosa donde en cada medición sólo estaba el sujeto y el evaluador. La medición completa se ejecutó en una sesión única. La secuencia llevada a cabo con los grupos experimentales fue la misma con todos los grupos, salvo con el grupo control que recibió un placebo.

El estudio contó con los requisitos éticos necesarios para la investigación con seres humanos, según la normativa correspondiente y obtuvo el permiso para su desarrollo por parte del comité de bioética para la investigación humana de la Universidad de Almería.

Para la obtención de las mediciones los sujetos, que previamente leyeron y firmaron el consentimiento informado para la participación en el estudio, estos acudieron con ropa cómoda y fueron pasando de forma individual a la sala para ser acomodados y evaluados, la secuencia de actuación fue la misma con cada uno de ellos.

Se les colocó de forma cómoda sobre la camilla, en posición de supino (boca arriba) con una pequeña almohada bajo las rodillas, brazos a lo largo del cuerpo y piernas estiradas. Una vez colocados, usando la cinta métrica se les localizó y marcó con un círculo los dos puntos de medición, para usarlo como marcador en posteriores mediciones. Los puntos marcados fueron: 4 cm distal a la porción medio lateral del acromion del brazo izquierdo y 3 cm dista a cabeza de peroné de pierna derecha.

Una vez marcadas las referencia, se les explicó que se le iba a aplicar presión con el algómetro sobre cada uno de los círculos dibujados, que al principio notarían presión que en un momento determinado se convertiría en dolor, en ese instante lo comunicarían y se dejaría de aplicar dicha presión, lo que marcase el algómetro en ese momento sería el valor que tomaríamos para el estudio. Esa sería la medición pre-test (variable independiente). Quedo bien claro que no se tenía que aguantar el dolor.

Tras la medición con el algómetro se procedió a pasar la escala numérica del dolor, valorando el dolor percibido del 0-10, se le preguntó que siendo el 0 ausencia de dolor y 10 el peor dolor inimaginable ¿Qué número le daría al dolor percibido durante la medición. El número obtenido se anotaría.

Inmediatamente después de las mediciones pre-test se procedería a la aplicación de la técnica, se usaría: para Grupo I Técnica de movilización de baja velocidad en lateralidad para cervicales en grado II según Maitland. (19) , para Grupo II TENS en hombro derecho y para Grupo III placebo (usaremos un TENS en el hombro derecho sin intensidad, durante 20 min. con la misma disposición que el grupo II)

La técnica de movilización de baja velocidad (TMbV) sigue el siguiente procedimiento, fisioterapeuta sentado a los pies de la cabeza del sujeto, una mano contacta con la parte lateral de la zona cervical del paciente y la otra lo hace en la cara de éste se realiza un deslizamiento en dirección transversal desde un punto neutro hasta la primera resistencia haciendo este de forma rítmica, luego se repite hacia el lado contrario. Se hacen 5-6 repeticiones. La técnica se realizará siguiendo el II grado de movilización de Maitland ( movimiento de gran amplitud dentro del recorrido articular disponible con una resistencia suave pero no firme) (19)

Tras esto se volverá a medir con el algómetro en los mismos puntos anteriormente marcados, anotando los nuevos valores (post-test) y se volverá a pasar la escala numérica del dolor.

Para disminuir el sesgo de error la pantalla del algómetro desde la primera medición, mira al suelo, para evitar que tanto el paciente como el fisioterapeuta vean los valores hasta una vez acabada la medición.

RESULTADOS

Análisis de datos

La distribución normal de los datos cuantitativos se midió mediante el test de Kolmogorov-Smirnov (p<0.05). Para evaluar las diferencias entre grupos en la medición de línea base se utilizaron ANOVA de una vía, test de Kruskal-Wallis y prueba χ2. Para analizar los efectos de la intervención se utilizó un ANOVA mixto de dos vías, para medidas independientes en el caso del grupo de tratamiento y para medidas repetidas para el efecto del tiempo (pre-tratamiento y post-tratamiento). Para variables con distribución significativamente diferente de la normal se utilizaron el test de Kruskal-Wallis (diferencia entre grupos) y el test W de Wilcoxon (medidas repetidas). Se ha trabajado a un nivel de confianza del 95%. Para la gestión y análisis de datos se utilizó el paquete estadístico SPSS (versión 15.0).

Tabla 1.

Las características demográficas y las medidas iniciales de los tres grupos al inicio del estudio

	Grupo Control	Grupo TENS	Grupo T. Manual	Valores P
Género (masculino/femenino)	5/10	5/10	5/10	1
Edad (Años)	26.7 ± 5.1	29.2 ± 6.8	29.9 ± 5.2	0.283
Presión dolorosa en hombro	3.4 ± 1.1	4.1 ± 1.8	4 ± 2.1	0.507
Presión dolorosa en pierna	4.4 ± 1.6	4.5 ± 1.4	4.4 ± 2	0.964
Escala numérica dolor	2.6 ± 1.1	2.7 ± 1.1	3.2 ± 1.1	0.289

Los valores se expresan como media ± desviación estándar. Presión expresada en Kg

 En las medidas de línea base no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.

Tabla 2.

Dentro de los valores pre-post de los tres grupos para cada medida de resultado

	CONTROL   Pre	Post	Valor P	TENS Pre	Post	Valor P	MANUAL Pre	Post	Valor P
Presión dolorosa hombro	3.4 ± 1.1	3.9 ± 1.2	p=0.007	4.1 ± 1.8	4.6 ± 2.1	p=0.053	4 ± 2.1	4.4 ± 2.1	p=0.173
Presión dolorosa pierna	4.4 ± 1.6	4.9 ± 1.5	p=0.043	4.5 ± 1.4	5.3 ± 1.7	p=0.004	4.4 ± 2	4.8 ± 2.3	p=0.060
Escala numérica dolor	2.6 ± 1.1	2.3 ± 0.8	p=0.358	2.7 ± 1.1	2.6 ± 0.9	p=0.627	3.2 ± 1.1	2.9 ± 1	p=0.190

Los valores se expresan como media ± desviación estándar. Nivel de significación p<0.05

En cuanto al análisis intra-grupo, dentro del grupo control se observaron cambios estadísticamente significativos en la presión dolorosa en el hombro (p=0.007) y en la presión dolorosa en la pierna (p=0.043). En el grupo de TENS se comprobó un cambio estadísticamente significativo en la presión dolorosa de la pierna y un cambio en el límite de la significación estadística para la presión dolorosa del hombro. En el grupo de Terapia Manual no se observaron cambios estadísticamente significativos salvo una mejoría en el límite de la significación estadística en la presión dolorosa de la pierna.

Tabla 3.

Inter-grupo de comparación de los cambios (pre-post puntuaciones) entre los tres grupos

	Valores Pre-post Grupo control	Valores Pre-post Grupo TENS	Valores Pre-post Grupo Terapia Manual	Valor P
Presión dolorosa hombre	-0.43 (-0.72,-0.14)	-0.55 (-1.11, 0.01)	-0.33 (-0.82, 0.16)	0.740
Presión dolorosa pierna	-0.50 (-0.10, -0.02)	-0.72 (-1.17, -0.26)	-0.43 (-0.88, 0.02)	0.529
Escala numérica dolor	0.33 (-0.35, 1.02)	0.13 (-0.45, 0.72)	0.33 (-0.21, 0.87)	0.800

Los valores se expresan como media (95% intervalo de confianza). P valores provienen de la interacción de valor de la prueba de ANOVA para el tiempo (pre, post) y grupo (control, TENS o la terapia manual), o la prueba de Kruskal-Wallis (NPS).

En el análisis de las diferencias entre grupos. El cambio fue mayor en el grupo de TENS para la presión dolorosa en el hombro a nivel descriptivo, aunque las diferencia no resultó estadísticamente significativa (p=0.740). Un resultado similar se observó en la presión dolorosa de la pierna (p=0.529). En cuanto al dolor expresado mediante la NPS, la mejoría fue mayor en los grupos control y de terapia manual, a nivel descriptivo y sin diferencias significativas (p=0.800).

Figura1. Gráfico de medias intragrupo. Se marcan con corchetes las diferencias estadísticamente significativas (p<0.05)

DISCUSIÓN

Los resultados obtenidos inducen a pensar que existe una respuesta sistémica analgésica asociada a la aplicación de las técnicas siendo el grupo control (técnica placebo) y el grupo TENS los que más han modificado los valores a nivel intra-grupo con respecto al grupo terapia manual.

Las respuestas analgésicas, en ocasiones muy potentes, provocadas por técnicas de fisioterapia pueden tener una parte de su efecto por mediación de mecanismos centrales descendentes, lo cual implica que ciertos procesos cognitivos(creencias, expectativas, empatía con el terapeuta…) tengan un gran peso en los fenómenos de analgesia al igual que lo tienen en los procesos de creación y mantenimiento del dolor donde hay una gran evidencia que lo confirma, bien es sabido que hay por ejemplo una gran correlación entre depresión y dolor crónico mantenido, como demuestra el estudio de Juan Medrano(20) .

El alivio del dolor tras ciertas técnicas de fisioterapia responde por lo tanto a cambios en el umbral ligados a respuestas del SNC.

Algo curioso a destacar en este estudio, es que tras las mediciones se mantenía una pequeña charla con los pacientes preguntándoles que tal les había ido y como se habían sentido. Curiosamente los del grupo control coincidían en que salían mucho más relajados y tranquilos, mientras que la mayoría de los del grupo de TMbV y TENS referían que estaban un poco inquietos y/o molestos por las sensaciones que les habían quedado tras recibir la técnica.

Esto se puede explicar por el miedo a lo desconocido, el miedo a sentir en nuestro cuerpo sensaciones que nunca antes habíamos sentido, puesto que la mayoría de ellos nunca habían experimentado la sensación de ser tratados con estas técnicas, lo que podría generarles gran estrés y por tanto una menor disminución del umbral del dolor por la correlación de este con el grado de estrés. Mientras que los del grupo control no sentían nada, solo tenían que tumbarse en la camilla y relajarse durante 20 min, quizás algo que llevaban tiempo sin hacer, por el ritmo de vida tan estresante que llevamos, de ahí la sensación de tranquilidad y bienestar, debido a la gran correlación entre estrés y dolor.

Limitaciones

En el estudio realizado son varias las limitaciones que podemos destacar y que deberíamos subsanar en posibles futuros estudios. Sería aconsejable aumentar el número de la muestra, así como equiparar la relación de hombres y mujeres y ver si hay diferencias estadísticamente significativas en los cambios del umbral de dolor de unos y otros.

Por otro lado sería interesantísimo realizar un seguimiento de la variación del umbral tras la realización de la técnica, ya no solo transcurridas unas horas, sino días posteriores.

Se podría aumentar el número de veces que se aplica la técnica y observar si al aumentar esta, aumenta la significación estadística en la mejoría del umbral o incluso si se mantiene durante más tiempo

CONCLUSIONES

Se ha obtenido más efectividad en el grupo placebo que en el de TMbV y en el de TENS, estando este último en el límite; en los últimos años son varias las ramas dedicadas al estudio del placebo, incluso se está usando como apoyo efectivo para tratamiento farmacológico y quirúrgico (21).

Diversos estudios (22) afirman que el efecto de la aplicación del TENS desencadena una mejora a nivel local; puesto que este se aplicó a nivel distal de la zona a medir, los resultados obtenidos se esperaban fueran menores que los obtenidos tras aplicación de efecto placebo o TMvB, que esperábamos fuera una técnica que actuara sobre el sistema inhibitorio de modulación descendente(23) Aunque según el estudio de E. Escortell Mayor ambas técnicas deberían haber desencadenado una disminución del dolor. (24)

No se observa ninguna mejoría en la intensidad de dolor percibida, medida con la escala numérica del dolor ni en los pre-test ni en los post-test, teniendo en ambos valores muy parecidos, lo que indica que aunque varíe el umbral mecánico, la percepción de dolor que siente la persona apenas varía.

Palabras clave

Dolor, TENS, terapia manual, algómetro, umbral del dolor, efecto placebo

Bibliografia:

1. Ibarra, E. Una nueva definición de “Dolor”. Un imperativo en nuestros días. Revista sociedad Española de dolor. 13 (2006); 2: 65-72
2. Declaración Universal de los Derechos Humanos, proclamada en el palacio Charcot de París en 10 de diciembre de 1948. www.pain-initiative-un.org/pain-initiative-es/futuro.htm
3. Fritz,J.M, George, S.j. Delitto, A(2001). The role of fear-avoidance beliefs in acute low back pain: Relationships with current and future disability and work status.
4. Melzack, R. (1999) Pain and stress: A new perspective. In R.J. Gatchel  D.C Turk (Eds), Pychosocial factors in pain.New York: Guilford Press
5. Moseley, G.L (2004) Evidence for a direct relationship between cognitive and physical change during an education intervention in people with chronic low back
6. Howard L, Allan I, Basbaum , Mary M Heinricher.Mecanismos de modulación del dolor del sistema nervioso central. En Elsevier Churchill-Livingstone(Eds) Tratado del dolor(2006).p 125-142
7. Stamford JA. Descending control of pain Br J Anaesth 1995; 75: 217-227 
8. Wand BM. Et al. Cortical changes in chronic low back pain: Current state of the art and implications for clinical practice. Manual Therapy(2010)
9. Michael Møller Nielsen et al., Reduction of experimental muscle pain by passive physiological movements, Manual Therapy (2008),
10. Wright A. Hypoalgesia post-manipulative therapy: a review of potential neurophysiological mechanisms. Man Ther 1995; 1(1): 11-16
11. Vicenzino B, Collins D, Benson H, Wright A. An investigation of the interrelationship between manipulative therapy-induced hypoalgesia and sympathoexcitation. J Manipulative Physiol Ther 1998; 21(7):448-53
12. Heinricher M M, Pertovaara A Ossipov M H (ed)Proceedings of the 10th World Congress of Pain, Pogress in pain Research and management IASP Press, seattle, p 251-260
13. Heinricher M M Mc Garaughty S 1998 Brainstem pain modulating neurons and behavioral state. In Soja P J (ed) State-dependent processing in somatosensory pathways. CrC Press, San Diego p 487-503 
14. Butler D. S, Moseley M.L,(2003)Explain Pain. Adelaide Noi Publications
15.  Fischer A. 1987. Pressure algometry over normal muscles: Standard values, validity and reproducibility of pressure threshold. Pain. 30(1): 115-26.
16. Chesterton LS, Sim J, Wright CC, Foster NE. Interrater reliability of algometry in measuring pressure pain thresholds in healthy humans, using multiple raters. Clin J Pain. 2007 Nov-Dec; 23(9):760-6.
17. Lazaros Lazarou, MSc, Athanasios Kitsios, PhD, Ioannis Lazarou, BSc, Evagelos Sikaras, PhD and Athanasios Trampas, MSc. Effects of intensity of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) on pressure pain threshold and blood pressure in healthy humans. Clin/Pain. 2009 Nov/ Dec Vol. 25, Number 9
18. Polly E, Bijur PhD, Clarke T, Latimer BA, E. John Gallagher MD. Validation of a verbally administered numerical rating scale of acute pain for use in the Emergency Department. Academic Emergency Medicine. April 2003. Vol. 10 (4); 390-392
19. Elly Hengeveld, Kevin Banks, Maitland manipulación periférica, 4º ed.Madrid 2007.
20. Juan Medrano, José Juan Uriarte, Pablo Malo. Depresión y dolor. Psiquiatria.com 2000 Diciembre Vol.04 (4)
21. Claudia Dominick, Jürgen Lorenz and Michael Hauck. Somatotopy of placebo analgesia is independent of spatial attention. J. Pain Res 2011; 4: 79-83
22. J.J. Amer Cuenca. ¿Qué respuesta fisiológica desencadena la aplicación de la técnica de estimulación eléctrica transcutánea? Revista de la sociedad española del dolor, 2010 Octubre. Vol.17 (7),;333-342
23. Nelson R. de León. Mecanismos centrales del dolor en fisioterapia manipulativa. 2008 Noviembre. www.efisioterapia.net
24. E.Escortell-mayorª, R.Riesgo-Fuertesª, S.Garrido-Elustondoª, A. Asúnsolo-del Barco,B.Díaz-Pulido, M. Blanco-Díazª, E. Bejerano- Álvarezª and TEMA-TENS Group. Primary care randomized clinical trial: Manual therapy effectiveness in comparison with TENS in patients with neck pain. Manual Therapy 16 (2011) 66-73