Caso clínico tratamiento basado en pilates


Este artículo ha participado en la 7ª edición del certamen internacional de artículos de fisioterapia en internet

Caso clínico tratamiento basado en pilates

Ana Mª Romero González.
Fisioterapeuta

INDICE

  • INTRODUCCIÓN.
  • EVALUACIÓN SUBJETIVA.
  • EVALUACIÓN OBJETIVA.
  • PLAN DE TRATAMIENTO/ REHABILITACIÓN.
  • SESIONES DE TRATAMIENTO
  • CONCLUSIONES
  • BIBLIOGRAFÍA

Introducción.

El hombro constituye una compleja estructura anatómica, cuya función es de dotar de movilidad a la extremidad superior.  Es la articulación de mayor movilidad del aparato locomotor, por lo que es a su vez inestable  y propensa a las lesiones.

Caso clínico pilates

Cuando se llega al punto en el que se excede la capacidad de resistencia, adaptación y regeneración de los tejidos se producen las lesiones (lesiones músculo- esqueléticas), con una prevalencia en la población general del 16%- 26%. Dentro de las patologías más comunes del hombro encontramos:

  • Patologías del manguito rotador.
  • Patologías del bíceps braquial.
  • Bursitis.
  • Capsulitis retráctil.
  • Patología miofascial.

En muy fácil encontrar que las patologías de hombro no se encuentren aisladas, sino que convivan con disfunciones cervicales, dorsales, etc. En  las AVD continuamente realizamos movimientos combinados, raramente movimientos aislados del hombro, sino que a un movimiento en el miembro superior se le acompaña un movimiento de la columna vertebral.  Por ello, no nos centraremos únicamente en la valoración y tratamiento aislado del miembro superior.

A continuación,   se expondrá un caso clínico de hombro doloroso que no corresponde con ninguna de las patologías citadas anteriormente, sino que se corresponde con una sobrecarga muscular causada por una hipersolicitación del pectoral mayor en algunas actividades, sobre todo la laboral.

En algunas actividades  el trabajador  asume una variedad de posturas inadecuadas que pueden provocar un estrés biomecánico significativo en algunas articulaciones (en el hombro en nuestro caso) y en sus tejidos blandos adyacentes. Las posturas forzadas comprenden las posiciones del cuerpo fijas o restringidas, las posturas que sobrecargan músculos y tendones, posturas que sobrecargan la articulación de manera asimétrica y las posturas que producen carga estática en la musculatura. Todo ello, puede crear hipomovilidades e hipermovilidades en columna vertebral.

Caso clínico pilates

El pectoral mayor  es un músculo plano que se sitúa en la parte anterosuperior del tórax y sus fibras se disponen en abanico porque tiene varios orígenes (en clavícula, esternón, cartílagos costales) y una inserción (surco intertubercular, en la corredera bicipital). Sus acciones son: aducción, rotación interna, flexión y extensión desde la flexión. Además el hombro está totalmente relacionado con la zona dorsal, necesitaremos un buen ritmo escapulotorácico y movilidad dorsal  para que haya una correcta función.

En el siguiente caso clínico:

  • Evaluaremos al paciente para descartar otras patologías músculo- esqueléticas.
  • Plantearemos unos objetivos para disminuir su dolor en la zona anterior del tórax y hombro.
  • Elaboraremos un plan de tratamiento fisioterápico basado en terapia manual y ejercicios de Pilates para evaluar resultados, debido a la inefectividad de otros tratamientos previos. 
  • Intentaremos reentrenar al paciente para que consiga desarrollar correctamente los patrones  musculares en posiciones estáticas y dinámicas del hombro con el objetivo de reestablecer la función.

Evaluación Subjetiva.

1.1 Problema Principal.

  • Paciente: A.H.G.                       
  • Género: varón.
  • Edad: 28 años (fecha nacimiento: 12/2/1985).
  • Profesión: Ingeniero de Caminos (pasa 9 horas diarias en el ordenador).
  • Problema principal: dolor tórax y hombro izquierdo.
  • Expectativas del paciente: disminuir el dolor.

2.2 Área de los Síntomas.

Caso clínico pilates

Caso clínico pilates

2.3 Calidad del Dolor, Intensidad y Comportamiento de los Síntomas.

Nuestro paciente A.H.G. presenta dolor constante pero variable en el tórax y hombro izquierdo desde abril de 2011 (2 años y 6 meses). Existen temporadas en las que el dolor es diario e insoportable (6 veces al año) y otras en las que aparece alguna vez a la semana pero no con tanta frecuencia (frecuentemente).

En los días de dolor, la intensidad varía desde 4/10 a 9/10 según la escala numérica. Existe dolor tanto a la palpación en la parte muscular y tendinosa del pectoral mayor  como en reposo, no es un dolor mecánico. El dolor aparece al estar muchas horas hipersolicitando al pectoral mayor en el trabajo con el ordenador, donde el paciente adopta una postura de pequeña flexión de hombro junto con RI y ADD. El dolor  va aumentando conforme pasa el día, es raro que  aparezca por las mañanas. El paciente refiere que es un dolor profundo.

En los días de dolor muy agudo, se llega a referir hacia la parte interna del codo, V deltoidea, zona escapular y dorsal izquierda.

En la práctica de su deporte favorito que realiza en su tiempo libre (tiro al plato) a veces el dolor aumenta al terminar de jugar.

La severidad y la irritabilidad del dolor es media-alta.

La hipótesis  baraja  es que nos encontramos ante un dolor de tipo nociceptivo:

  • Inflamatorio:  20% (dolor constante pero variable)
  • Isquémico: 80 % (aumenta a lo largo del día- Sd. postural)

Factores agravantes:
El dolor aumenta conforme pasa más tiempo en el ordenador,  mucho tiempo conduciendo, en decúbito lateral sobre el lado afecto y en periodos de estrés y/o nerviosismo.

Factores atenuantes:
Colocarse en decúbito supino o lateral del lado sano y en periodos de inactividad laboral y/o menos nerviosismo y estrés.

Factores contribuyentes:
Encontramos con que nuestro paciente presenta algunos factores físicos que pueden influir notablemente. Refiere tener escoliosis, lo cual valoraremos objetivamente en el siguiente punto (evaluación objetiva).

2.4 Historia del Problema Reciente.

En Enero del 2012 le realizan un electrocardiograma para descartar posibles patologías cardiacas.  Tras ello, es derivado por su médico de atención primaria a consulta de traumatología donde no es diagnosticado de ninguna lesión osteomuscular, quedando pendiente la realización de distintas pruebas radiológicas:

  • Radiografía: No se aprecia lesión ósea pero sí desviación de columna dorsal (posible escoliosis).
  • Ecografía: Pendiente de realización.

Los tratamientos previos que ha realizado A.H.G. son:

  • Farmacológico: Antiinflamatorios.
  • Fisioterapia: De manera puntual los días de dolor intenso basada en electroterapia (TENS), ultrasonidos, crioterapia y vendajes neuromusculares.
  • Domiciliario: reposo  (muy relativo debido a que no ha dejado de trabajar) y crioterapia.

Dichos tratamientos han mejorado el dolor pero de manera muy leve, siendo el más efectivo el tratamiento farmacológico.

Evaluación Objetiva/ Pruebas Funcionales.

Con toda la información recogida de la anterior evaluación prestaremos gran atención a la evaluación objetiva en las pruebas funcionales de cintura escapular y zona dorsal.

Test  articular y muscular:   Limitación en la rotación externa  (derecha: 80º, izquierda 60º). Test muscular del pectoral con paciente en decúbito supino y miembro superior con RI y extensión de codo, resistimos la ADD. Aparece incapacidad de mantener el brazo resistiendo el movimiento por dolor.
Test exploratorios hombro:
Se realizan distintos test diagnósticos exploratorios de hombro para descartar distintas patologías tendinosas, inestabilidad articular, lesión ligamentaria, etc.

  • Hawkins: el explorador se coloca mirando al paciente al que levanta el brazo a 90 grados de flexión con el codo también en 90 grados de flexión tras lo cual realiza una rotación medial descendiendo el antebrazo. Si esta acción produce dolor se tratara probablemente de un problema con el supraespinoso o impingement.

    Caso clínico pilates

 

  • Test del supraespinoso (prueba de Jobe): con el brazo en abducción de 90º y con el codo extendido y los pulgares hacia abajo (rotación interna). El explorador realiza presión sobre el brazo de arriba hacia abajo. Es positiva si presenta dolor o incapacidad para mantener la ABD.

Caso clínico pilates

  • Test del subescapular (prueba de Gerber): se explora el músculo subescapular, se realiza la  separación de la mano desde la columna lumbar contra resistencia.

Caso clínico pilates

  • Test del infraespinoso: Cuando el único movimiento que duele es la rotación externa resistida la lesión suele corresponder al infraespinoso. Colocando el codo en flexión de 90º empujamos el brazo del paciente desde la muñeca contra el cuerpo, mientras el enfermo intenta hacer la rotación externa.
  • Test del Redondo Mayor: En bipedestación con los brazos relajados a lo largo del tronco. Observar la posición de las manos (el redondo mayor realiza la rotación interna, luego si existe contractura de este músculo la palma de la mano mirará hacia atrás).
  • Test del rascado de Apley: Es la manera más rápida de valorar la movilidad activa del hombro, tendinopatías y capsulitis. El paciente debe intentar tocar los extremos superior e inferior del borde medial de la escápula.

Caso clínico pilates

  • Test del tendón del bíceps: Brazo ligeramente separado del tronco, con codo a 90º. Rotación externa contra resistencia.

Caso clínico pilates

  • Palm up test (prueba de la palma hacia arriba): sirve para explorar la porción larga del bíceps, con el codo extendido y el brazo en supinación se pide al paciente que eleve el brazo contra resistencia.

Caso clínico pilates

  • Prueba de ADD cruzada o Yocum: La mano del brazo afecto se sitúa en el hombro contralateral y se le pide al paciente que levante el codo aplicando resistencia a la elevación del mismo. Esta prueba nos indica la posibilidad de pinzamiento subacromial.

Caso clínico pilates

  • Prueba de Yegarson: Flexión de hombro de 90º y resistencia a la flexión – supinación de codo. Esta prueba nos indica la posible afectación del tendón largo del bíceps.

Caso clínico pilates

  • Prueba de Spuling: Raquis cervical extendido con cabeza rotada hacia hombro afecto y presión axial. Nos indica posible radiculopatía cervical.

Caso clínico pilates

  • P. de Pectoral menor: Paciente en supino. Impulso hacia delante del hombro con el brazo pegado al cuerpo.

Dichos test resultan ser negativos, excepto el rascado de Apley (dificultad en RE).

Test de acortamiento del pectoral mayor: positivo. Existe un acortamiento con limitación a la RE.  Distancia dedos- camilla: derecha 0 cm – izquierda 4,5 cm.

Inspección en BPD estática:
Encontramos el trapecio izquierdo hipertónico, asimetría en hombros (izquierdo más alto que el derecho), rotación interna y leve  aducción del hombro izquierdo. Distancia dedos – suelo: derecha 64 cm e izquierda 68. Existe una asimetría de 4 cm.

Palpación:
Encontramos dolor en la corredera bicipital y en el vientre muscular del pectoral mayor.

Tras evaluar el hombro analíticamente valoramos la columna vertebral:

  • Test en flexión/extensión/inclinación lateral/rotación: encontramos gran hipomovilidad dorsal entre los niveles D1- D7, siendo una zona plana al realizar  los test en F y E. El paciente adopta una postura cifótica, limitando la extensión bilateral en estos niveles.  Las inclinaciones laterales a ambos lados no muestran asimetría, no siendo así en las rotaciones donde la amplitud de la rotación derecha es notablemente mayor que la rotación izquierda. Valoramos desde un punto fijo y roto (el paciente valora hasta donde mantiene la mirada, referencia un objeto).
  • Palpación estática de columna: Quick scanning para encontrar zonas de mayor fijación, siendo D2- D4 y siendo dolorosas dichas apófisis espinosas a la palpación. Pero hay hipomovilidades desde D2 hasta D7.

Análisis de la marcha:
Se realiza un análisis de la marcha fisiológica y posteriormente desafiando al paciente movimientos en los distintos planos (frontal, sagital y horizontal).  En nuestro caso, no extraemos gran información en miembros inferiores, simplemente  una alteración en caderas que tienden a mantenerse en rotación externa en todos los movimientos, algo que no es sintomático, es bilateral y de poca relevancia.

En miembros superiores observamos que el miembro superior izquierdo no realiza el balanceo, quedando en el mismo plano que el cuerpo sin existir movimiento.

Test de transferencias de cargas:
Se procede a evaluar los TTC de columna. Lo significativo es que aparece gran asimetría en los movimientos de rotación e inclinación homolateral derecha (fácil para el paciente) e izquierda (más costosa y aparición de compensaciones por parte de pelvis).  Distancia talón- pared en el test de extensión es: 45 cm con hipermovilidad lumbar y en cadera compensando la falta de extensión dorsal.

Evaluación del patrón de respiración:
No hay evidencia de patrones defectuosos de respiración. El paciente posee un buen patrón respiratorio sin asimetrías, rigidez ni hiperactividad de musculatura accesoria.

Plan De Tratamiento/ Rehabilitación.

Diagnóstico:
Dolor miogénico debido a una sobrecarga del pectoral mayor debido a una inadecuada solicitación muscular y alteración en el reclutamiento motor estático y dinámico (propiciado por malas posturas en sedestación en el entorno laboral).

Objetivos del plan de rehabilitación: 

  • Relajar el pectoral mayor y mejorar  las zonas de hipomovilidad dorsal con terapia manual y ejercicios de Pilates.
  • Conseguir una sedestación correcta para evitar solicitar al pectoral mayor en periodos laborales.
  • Que el paciente aprenda correctamente a realizar una contracción controlada del pectoral mayor.

Pronóstico:   

  • Disminuir los días de dolor intenso de 6 episodios al año a 4.
  • Disminuir  en los días de dolor el intenso el límite superior del dolor de 9/10 a 7/10.
  • El paciente conseguirá un mejor control postural, mejorando su postura en sedestación.

Sesiones/ plan de rehabilitación:
Se llevarán a cabo  6 sesiones de rehabilitación basada en Pilates junto con terapia manual, las cuales tendrán una duración de una hora y 15 minutos y se realizarán:

  • Semana 1: 3 sesiones.  
  • Semana 2: 2 sesiones.
  • Semana 3: 1 sesión.

La sesión se divide en dos partes, una primera de media hora de terapia manual en camilla y la segunda de 45 minutos en la que se realizarán en colchoneta ejercicios de suelo de Pilates y se enseñarán al paciente pautas para su domicilio y, sobre todo, para el periodo laboral (programa casero).

La semana 3 se procederá al paciente a la enseñanza de un programa más completo basado en los ejercicios aprendidos para la realización en casa y en el trabajo.

Se centrarán en relajar el pectoral mayor y trapecio izquierdo y devolver la movilidad a la zona dorsal, para después conseguir realizar movimientos controlados  del miembro superior izquierdo y estiramientos de la cadena anterior para evitar posturas cifóticas y asimétricas, enseñándole al paciente un buen reclutamiento motor y una buena postura en sedestación con relajación del pectoral mayor.

Sesiones De Tratamiento.

Estado- Evolución- Evaluación En Cada Sesión- Ejercicios- Observaciones- Plan Para La Siguiente Sesión.

A continuación se expondrán las dos primeras sesiones de tratamiento:

5.1 Sesión  1.

a Percepciones subjetivas del paciente, estado y evolución.

El paciente acude a su primera sesión en proceso agudo de la lesión, siendo el dolor justo en el momento de comenzar la sesión de 8/10.

Nuestro objetivo en esta sesión será relajar  y estirar el pectoral mayor para disminuir el dolor, mejorar las rotaciones de columna y conseguir movimientos controlados del miembro superior con relajación del pectoral.

b Técnicas de evaluación, tratamientos y ejercicios.

Tras realizar la primera evaluación del paciente  explicada anteriormente en los puntos 2 y 3, comenzamos el tratamiento:

1 Terapia manual en camilla:

  • Relajación en decúbito prono de trapecios con masoterapia, incidiendo en trapecio izquierdo.
  • Stretching de espinales torácicos en decúbito prono, realizándolo transversalmente a las fibras musculares, aprovechando la espiración para relajar lentamente.
  • Técnica neuromuscular de paravertebrales torácicos: Con los pulgares sobre la masa paravertebral junto a las espinosas. Realizamos dos líneas, una junto a las apófisis espinosas y otra en el vientre muscular.
  • Técnica de stretching en extensión en sedestación: Maniobra articulatoria global que nos ayuda a devolver la movilidad de los segmentos dorsales.  Se realiza de manera simétrica hacia la extensión y añadiendo un componente de rotación hacia la izquierda (la cual estaba limitada en nuestro paciente) de manera rítmica, suave y fluida y siempre sin dolor.
  • Pasamos a decúbito supino: Masoterapia en pectoral mayor. Realizamos un masaje suave tanto longitudinal como transversal a las fibras musculares y terminamos realizando un estiramiento analítico.

Caso clínico pilatesCaso clínico pilates

2 Sesión de ejercicios de Pilates en suelo:

Realizamos 10 repeticiones de cada ejercicio.

Material: colchoneta, pica y pelota.

a - En decúbito supino: Comenzamos en esta posición debido a que hay una gran base de sustentación, la flexión de hombro está facilitada por la gravedad, es una posición que atenúa el dolor y la aprovecharemos para empezar a crear una buena conciencia corporal.

  • Ascenso  y descenso escapular y de hombros arrastrando los dedos por la colchoneta: para conseguir realizar este movimiento de forma fluida, controlada y  relajar el trapecio izquierdo al descender con los dedos por la colchoneta. Rodillas alineadas con caderas, pies apoyados con flexión de cadera y rodilla (correcta alineación). Nos ayudamos de los ciclos respiratorios controlando, al espirar bajamos suavemente.
  • Flexión de 90º, protracción y retracción: lo facilitamos con una pica para mayor simetría y dar mayor información.  Con indicaciones verbales y táctiles, guiando el movimiento las primeras repeticiones y controlando la columna en neutro. Facilitamos la relajación del pectoral con la mano plana sobre éste.
  • Flexión controlada desde los 90º hasta llegar por encima de la cabeza (180º).con pica. Incidimos en que sea un movimiento controlado, suave y con integración de musculatura profunda y superficial. En las primeras repeticiones no llegamos hasta los 180º, sólo hasta donde se realice el movimiento fluido y sin compensaciones para ir aumentando el recorrido poco a poco. Controlamos también los ciclos respiratorios.
  • Roll up/ down: Ejercicio muy importante para la enseñanza de una correcta  sedestación y para articular la columna vertebral ganando movilidad. Prestamos atención a las escápulas (que estén conectadas con el centro del cuerpo), control central y a la articulación de vértebra a vértebra.   Comenzaremos la enseñanza de dicho ejercicio como transición a la siguiente posición en sedestación con pelota en las manos.

b En sedestación: Importante debido a que el paciente pasa gran tiempo en esta postura en su jornada laboral.

  • Twist (rotaciones): Mayormente  rotaciones izquierdas, aunque lo realizamos a ambos lados. Incidir en ensanchar los  hombros y conectar escápulas y sin perder de vista la posición de la pelvis en neutro. Lo realizamos con una pelota entre las manos. Importante porque es el movimiento que realiza al practicar su deporte favorito.
  • Saw (sierra): Manteniendo un buen control postural en sedestación, con columna alineada y pelvis neutra, rotamos los segmentos vertebrales al realizar una flexión (en ritmo espiratorio), inspiramos aprovechando la postura para llevar aire a la parte posterolateral de la caja costal y al espirar volvemos a la posición inicial. La realizamos con RE de hombro para conseguir mayor estabilización escapular y con indicaciones verbales (“mirar la mano”, “crecer”, “meñique al dedo del pie”…).

c En cuadrupedia: Alineación correcta de columna, pelvis, miembros superiores e inferiores.

  • Hacia delante y atrás con las manos fijas en el suelo, balanceo. Conseguimos una movilización del hombro facilitada.
  • Llevar el miembro superior a flexión y alargar: Comenzamos con movimientos muy pequeños (deslizando los dedos sobre la colchoneta primero sin despegar al aire y cuando se controle elevándolo).

3 Ejercicios caseros:

  • Le enseñamos a realizar un estiramiento del pectoral ayudándose  del apoyo del marco de una puerta. Se pauta realizarlo a mitad de su jornada laboral, intercalando un periodo de descanso para realizarlo de 5 minutos.

Caso clínico pilates

  • Balanceo de hombros, dejándonos caer hacia atrás y hacia delante: Le indicamos al paciente que se apoye en una mesa con las manos separadas a la altura de los hombros  para transferir el peso del cuerpo hacia delante y hacia atrás manteniendo la columna alineada. Se le pauta realizarlo por la noche. 10 repeticiones.
  • Estiramiento de trapecio izquierdo (le aconsejamos que lo realice en ambos lados aunque incidiendo en el izquierdo). En sedestación, fijamos con la mano derecha el hombro izquierdo y realizamos una inclinación lateral derecha notando la tensión del estiramiento. Mantener 5 segundos y volver despacio. Repetirlo 5 veces.

c Observaciones del fisioterapeuta, resultados de evaluación, etc.

  • Al realizar la fase de terapia manual sobre zona dorsal: dolor a la palpación muscular dorsal al realizar la técnica neuromuscular de paravertebrales pero va disminuyendo a medida que conseguimos la relajación.
  • Al estiramiento del pectoral mayor, podemos palpar un nódulo muscular doloroso en el borde axilar.
  • En la fase de ejercicios de suelo de Pilates observamos que el paciente  tiene un mal control postural incluso en decúbito supino, por lo que se ha tenido que empezar por una toma de conciencia corporal global, enseñándole que realizara un apoyo simétrico en el suelo, evitar “hombros encogidos” relajando los trapecios, conectar escápulas ,  dando mucha facilitación manual con la mano plana en pectoral para relajar. En cuadrupedia tiende a realizar una hiperextensión cervical (que es controlada dando la indicación de que mantenga el cuello arriba pero mirando el suelo).
  • El ejercicio del roll up no es posible realizarlo por completo, por lo que nos quedamos simplemente en la enseñanza, sin llegar a subir hasta la sedestación completa, dándole al paciente mucha facilitación táctil  en musculatura abdominal y verbal. Se realiza con flexión de rodillas para facilitarlo y debido al acortamiento muscular en miembros inferiores.
  • En los ejercicios en sedestación del twist y saw, se tiene que corregir continuamente la postura del paciente debido a que se produce continuamente una retroversión pélvica. Facilitamos verbalmente y de manera táctil.
  • En los ejercicios en cuadrupedia no realizaremos apoyo de mano izquierda con elevación del miembro superior derecho, sino al contrario: Sólo movilizaciones del miembro superior izquierdo con apoyo derecho debido a que se desencadena dolor.
  • La sensación del paciente al finalizar la sesión es de “sentirse  con menos tensión”, “más relajado”, mayor bienestar.
  • Tras volver a evaluar el dolor, éste no es tan difuso por todo el pectoral sino es más específico.  Encontramos que el punto de dolor que nos señala el paciente corresponde un el punto gatillo de la parte costal.

Parte costal: Donde se encuentra nódulo doloroso a la palpación. Dolor más acusado en este punto.

Caso clínico pilates
Parte esternal:

Caso clínico pilates

Parte clavicular:

Caso clínico pilates

Reevaluación:

  • El dolor disminuye de 8/10 al comenzar la sesión a 7/10.
  • No dolor general sólo en punto gatillo costal.
  • Rotación mejora al evaluar al paciente desde el mismo punto hay mayor recorrido, objeto referencia más alejado.
  • Evaluación estática en BPD: El hombro izquierdo continúa más elevado. Distancia dedos- suelo: derecha 64 cm e izquierda 67,5 cm. Ganamos 0,5 cm.
  • Test pectoral: Continúa la limitación en rotación externa. Distancia dedos- camilla: 4,2 cm.
  • Quick scanning: Mejora la movilidad dorsal baja, continúa hipomovilidad dorsal alta.
  • TTC en extensión: mejora distancia talón- pared: 46,5 cm.

d Tratamiento de la siguiente sesión.

La sesión 2 está distribuida como la anterior en dos partes (terapia manual y Pilates en suelo). La parte de terapia manual la enfocaremos al tratamiento del punto gatillo  mencionado para seguir produciendo una relajación del pectoral mayor.

Continuaremos realizando técnicas para mejorar la hipomovilidad dorsal y finalizaremos con el tratamiento en suelo con nuevos ejercicios pero con los mismos objetivos que nos pautamos anteriormente enseñando al paciente a controlar el movimiento de hombro con buen reclutamiento motor evitando hiperactividad de dicho músculo.

5.2 Sesión 2.

a Percepciones subjetivas del paciente, estado y evolución.

El paciente refiere que ha disminuido desde la anterior sesión las molestias. Nos comenta que estos 2 días que ha trabajado antes de la siguiente sesión ha intentado controlar más su postura en el trabajo por lo que se siente motivado con el tratamiento.

b Técnicas de evaluación, tratamientos y ejercicios.

El paciente refiere tener un dolor en el momento de comenzar la sesión de  7/10. 
El dolor al final de su jornada laboral estos dos días no ha llegado al límite de 9/10.

Puntos de dolor: Los puntos de dolor se centran en punto gatillo del  pectoral mayor, no siendo tan difuso en todo el tórax y hombro. Está más focalizado.

Observaciones en la marcha: El balanceo de los brazos continúa siendo escaso en el brazo izquierdo pero el trapecio izquierdo está más relajado y el hombro  izquierdo no presenta tanta asimetría con el derecho (mayor descenso).

Inspección estática: el hombro izquierdo continúa estando más alto que el derecho pero con menor diferencia. Ha mejorado  la hipertonía del trapecio. Asimetría con la distancia dedos – suelo: 3,5 cm.

Inspección dinámica: Test de transferencia de carga de columna. En el test de rotación y flexión homolateral, no observamos tanta asimetría.  Ha mejorado la rotación izquierda, con compensa con la pelvis, pero continúa existiendo limitación de dicha rotación. Test en extensión: mejora respecto a la primera valoración del paciente en 1,5 cm de distancia de talón- pared.

Test del pectoral mayor: Positivo, acortamiento. Distancia dedos- camilla: izquierda a 4 cm.

Quick scanning vertebral: Continúa dolor en apófisis espinosas D2- D4 con hipomovilidad a la extensión.

En la siguiente sesión nos marcaremos como objetivos continuar con relajación del pectoral para disminuir el dolor,  movilizar zona dorsal  y conseguir movimientos controlados de hombro con relajación del pectoral.

La sesión 2 consta de:

1 Terapia manual de cintura escapular  y zona dorsal en camilla.

  • Liberación  miofascial de la región del pectoral: Con el objetivo de eliminar la restricción de la fascia pectoral. Este tipo de restricción es típico en la retracción de los pectorales, posición cifótica o escápula alada. El paciente en decúbito supino con los brazos a lo largo del cuerpo. Con manos cruzadas, realizamos una presión progresiva (esperando de 3 a 5 minutos para conseguir una completa relajación).  Se realizará un par de veces de manera simétrica (una mano en cada hombro) y de manera asimétrica sobre el hombro izquierdo (manos en parte superior del tórax y últimas costillas). Posteriormente, tomamos el músculo entre los dedos (pinza con el pulgar y resto de dedos) y lo “desprendemos” de la pared torácica de manera lenta y progresiva debido a que es una zona delicada. Se realiza un movimiento oscilatorio.
  • Técnica de Jones: Palpo el punto doloroso (nódulo muscular sobresaliente  en el borde axilar) comprimiendo en dirección al suelo, mantengo 90 segundos en punto de silencio neurológico (no dolor) que es en acortamiento del pectoral y vuelvo lenta y pasivamente.
  • Técnica de Dog en extensión: contactamos en los niveles dolorosos en este caso D2- D4.  Llevamos una fuerza a extensión realizando un impulso a extensión en dirección a la cabeza del paciente en fase espiratoria, estando el paciente con los brazos en posición de dog o lift .
  • Técnica de articulación de dorsales con pisiformes cruzados: Maniobra global articulatoria realizando un torque en sentido contralateral antihorario llevando a extensión la vértebra dorsal en fase espiratoria y articulando dejando caer el peso del  cuerpo.

2 Ejercicios de Pilates en suelo.

Realizamos 10 repeticiones de cada ejercicio.

Material: colchoneta y  pelota.

a- En decúbito supino:

Empezamos con una breve introducción de control postural. Pedimos que apoye correctamente los  dos pies en el suelo, alinear con caderas y rodillas y la pelvis neutra.  Pegar las costillas inferiores, incidimos en la relajación del esternón en la espiración.

  • Desenrollar los hombros- Rotación externa: Con los ojos cerrados intentamos relajar el pectoral. Al espirar desenrollamos los hombros hacia la colchoneta, como realizando una rotación externa. Movimiento de muy poca amplitud. Al espirar relajamos esternón, las costillas inferiores se pegan a la colchoneta y ensanchamos los hombros, inspiramos en esta posición mantenida y relajamos al espirar.
  • Movimientos controlados de ambos hombros de  F - ABD y circunducciones: En la misma posición con los hombros a 90º de flexión realizar movimientos de pequeña amplitud de F, ABD y circunducciones en ambos sentidos.  Según se controlen podemos ir aumentando la amplitud del movimiento. Acompañamos los movimientos con un buen ritmo respiratorio al inspirar damos órdenes verbales  (conecta escápula, relaja trapecios- hombros, relaja esternón, etc.) y al espirar realizamos el movimiento. Volvemos a inspirar  manteniendo la posición y volvemos a la posición inicial espirando.

b- En decúbito prono:

  • Primera fase del cisne: Sólo realizamos la primera fase del ejercicio, es decir, extensión dorsal y de columna-cadera con flexión de codos, RE y apoyados en el rodillo a la altura de los hombros. Damos órdenes verbales  de estabilizar escápulas, pelvis neutra y columna alineada. Al inspirar alargar columna y extensión de columna y pelvis.  También lo realizamos con rodillo para facilitar la extensión.
  • Estiramiento dejando caer glúteos a los talones (mahoma o concha): Alargar columna con la cabeza entre los brazos  (indicación verbal: alarga como si caminaras con los dedos por la colchoneta) realizando un estiramiento de toda la columna.

c- En cuadrupedia:

  • Gato- caballo: Colocación en posición de cuadrupedia con correcta alineación de miembros superiores, inferiores y pelvis neutra. Articulamos/ movilizamos  la columna en ambos movimientos como realizando una “C” y alargando. 
  • Enhebrar la aguja más ABD: Con correcta alineación inicial, realizamos con el brazo izquierdo movimientos hacia el lado derecho de ADD pasando por debajo del brazo derecho arrastrando por la colchoneta.  Se realiza asistiendo el movimiento con las manos en las primeras repeticiones. Producimos a la vez una rotación dorsal.  Conseguiremos un buen control por parte del paciente de la contracción del pectoral y a la vez producimos un estiramiento de la zona dorsal (interescapular). Al   volver hacemos una ABD produciendo un estiramiento del pectoral y rotación izquierda dorsal.

d- En bipedestación:

  • Control postural estático: Debido a que es la primera sesión en la que incluimos la bipedestación realizamos con los ojos cerrados un ejercicio de propiocepción. Notar la distribución de las cargas por igual en ambos miembro s inferiores, relajar los trapecios descendiendo los hombros conectando las escápulas con el centro del cuerpo. Realizamos leves transferencias de cargas del peso de nuestro cuerpo hacia delante, atrás, apoyo más peso sobre la pierna derecha y después sobre la izquierda.
  • Twist  (rotaciones) con balón: Una vez conseguido un buen control de la postura realizamos rotaciones dorsales con un balón entre las manos. La pelvis debe mantenerse neutra en todo momento y la columna alargada (“hacia el techo”).  Pautamos dicho ejercicio que es el movimiento que realiza el paciente en su tiempo libre cuando tira al plato.

3 Ejercicios caseros.

  • Para su domicilio: Se le pauta un ejercicio en decúbito supino para realizarlo al final del día. Sobre una colchoneta, con una pica o similar (palo del recogedor) flexiones controladas y ABD del miembro superior izquierdo.
  • Volvemos a pautar el ejercicio de la sesión anterior de estiramiento del pectoral a mitad de su jornada laboral  y de nuevo el estiramiento de trapecios.

c Observaciones del fisioterapeuta, resultados de evaluación, etc

  • Mejora el punto gatillo (el nódulo doloroso axilar disminuye  su tensión y dolor a la palpación).
  • En decúbito supino: Tenemos que facilitar con nuestras manos el movimiento de circunducción de hombro debido a que el paciente lo realiza sin control. Le pautamos que lo realice con poca amplitud y que el movimiento integre musculatura profunda con superficial con nuestras manos en la parte más proximal del hombro izquierdo plana para relajar el pectoral.
  • En el ejercicio en decúbito prono de extensión de columna, el paciente compensa continuamente con hiperextensión cervical que tenemos que controlar en cada momento indicando que mire al suelo.
  • En los movimientos en BPD el paciente no mantiene la pelvis neutra. Primero tenemos que controlarlo manualmente fijándola con las manos hasta que es consciente y consigue realizar el movimiento correctamente.

Reevaluación:

  • Dolor al terminar la sesión 6/10.
  • Quick scanning: Movilidad dorsal. Se corrige hipomovilidad D2 y D4.
  • Test pectoral: Positivo. Limitación en RE. Distancia dedos- camilla 4 cm. Mejora pero continúa la limitación.
  • Test articular: Limitación RE 15º de diferencia respecto al MSD. Ganamos 5º de RE.
  • Palpación: Se encuentra más relajado al palpar el vientre muscular.
  • TTC en extensión de columna: distancia talón- pared: 48 cm. Mejora respecto a la primera valoración 3 cm.
  • Asimetría en hombros: Diferencia entre distancia de dedos- suelo de un miembro superior y otro de 3 cm. Mejoría de 1 cm desde la valoración inicial.

d Tratamiento de la siguiente sesión.

SESIÓN 3:

1 Terapia manual:

Continuar relajando pectoral, tratando puntos gatillo y estiramientos  del hombro izquierdo y movilizar zona dorsal combinado técnicas de las anteriores sesiones.

2 Pilates en suelo:

  • Decúbito supino:
  • Continuar enseñanza del roll up.
  • Flexión de hombros controlada sin pica y alternos en decúbito supino.
  • Movimientos de hombros con elevación de miembros inferiores disminuyendo la base de apoyo.
  • Sedestación:
  • Twist (rotaciones) tanto en SDT como BPD ya sin pelota entre las manos.
  • Cuadrupedia:
  • Elevación de brazo y pierna  contrarios.

PROGRESIÓN DE EJERCICIOS PARA SIGUIENTES SESIONES:

  • Duble leg strech: hasta la fase 3 (movimientos de miembros superiores con piernas elevadas).
  • Realizar todos los movimientos de hombro en D.S con elevación de piernas a 90º-90º.
  • Sirena en sedestación.
  • Roll up sin asistencia táctil.
  • Continuar con el cisne.
  • Movimientos de brazos en BPD, cada brazo realiza un movimiento distinto y alternante.

CONCLUSIONES

La terapia manual junto con la aplicación de ejercicios de Pilates demuestra una mejora de la coordinación, movimiento, resistencia y equilibrio, es decir, una mejora del control motor y de la  función.

Debemos tener en cuenta que cada paciente debe ser tratado de forma individualizada ajustando su tratamiento a su estado en cada momento y evolucionar según se vaya consiguiendo nuestro objetivo. Por lo que en nuestro caso práctico se han ido empleando los ejercicios según la evolución y/o estado del paciente.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA.

  1. Pedro Gabucio López. Tratamiento del hombro doloroso mediante terapia manual. Revista FISIOTERAPIA 2008; 7 (1) 23- 33
  2. https://fissioterapia.blogspot.com.es/2012/02/el-pectoral-mayor.html
  3. https://www.efisioterapia.net/articulos/protocolo-fisioterapia-hombro-doloroso-no-operado
  4. https://zl.elsevier.es/es/revista/semergen-medicina-familia-40/el-hombro-sus-patologias-medicina-trabajo-13136211-trabajando-juntos-2009
  5. Dolor de hombro y brazos asociados a los puntos gatillos : https://dc102.4shared.com/doc/_T6am-Jx/preview.html
  6. Fisioterapia del complejo articular del hombro: Evaluación y tratamiento de los tejidos blandos. Editorial MASSON. Javier Pérez Ares, Javier Sainz, Ana Beatriz Varas.
  7. Imágenes test hombro:

https://www.aafp.org/afp/2009/0901/p470.html
https://www.elergonomista.com/funcional.htm
https://users.skynet.be/ANCIAUX/conflit_subacromial.htm
https://www.fisioterapiaricardogonzalez.com/%C2%BFpor-que-me-duele-el-hombro-si-no-hago-deporte/

Categorías: 

Curso de pilates