eFisioterapia

AUTOR:

CLAUDIA E. PACHECO SOTO

Fisioterapeuta. México

INTRODUCCIÓN

La tendinosis de hombro genera dolor y limitación funcional de los pacientes y en muchas ocasiones incapacidad, entre las alternativas de manejo se encuentran los medicamentos la inmovilización, la infiltración, la cirugía y la rehabilitación, los servicios de rehabilitación con frecuencia se encuentran saturados y los pacientes llevan a cabo un programa de casa que son enseñados por personal capacitado.

La tendinosis del Hombro es un problema que aqueja a la sociedad económicamente activa, principalmente entre la tercera y cuarta década de la vida y con predominio del sexo masculino; provocando perdidas económicas importantes por los días de incapacidad que se otorgan y al mismo tiempo consumiendo horas – hombre del personal de las instituciones de salud.

En los servicios de Rehabilitación, generalmente se trata al paciente con la aplicación de compresa húmedo caliente, ultrasonido, electroterapia y ejercicios que movilicen al hombro en todos sus arcos de movimiento y lo fortalezcan, sin embargo es frecuente que los servicios estén saturados por lo que es necesario ofrecerle a los pacientes otras alternativas de manejo; una de ellas es el tratamiento con programa de rehabilitación en casa en el cual se explique de forma clara y concisa cada uno de los ejercicios que va a realizar el paciente y las alternativas para crear en casa el material necesario para aplicación de calor local y fortalecimiento. Logrando de ésta manera disminuir gastos tanto para el paciente como para la institución; evitando además la saturación en el servicio de Terapia Física.

ANTECEDENTES

En un estudio realizado en Finlandia en el año 2001 se menciona que el dolor del hombro por tendinosis del manguito rotador tiene una prevalencia del 2.0%

Es este estudio también se describe los factores de riesgo para la tendinosis del manguito rotador:

• Sobre carga de trabajo
• Personas que hayan trabajado durante 13 años consecutivos en los cuales las actividades desempeñadas fueran:
• Conducir un auto
• Elevación de brazos muy frecuentemente durante su desempeño laboral
• Trabajos que requieran de mucha fuerza de hombro y mano
• Trabajos con herramientas que vibran

El dolor del hombro por lesión del manguito rotador se presenta en mujeres entre los 40 - 49 años de edad y hombres entre los 50-59 años de edad. 1

La lesión del manguito rotador es la causa más común de disfunción y hombro doloroso en adultos. Se menciona que más de un millón de personas acuden al médico cada año por este problema; sin embargo en el 90% el dolor es periarticular y no debido a una artritis.

El hombro doloroso es debido en el 70 % de los pacientes a la afección del manguito rotador, 12 % a capsulitis adhesiva, 7% artritis, 4% tendinosis del bicipital y el resto por otras causas De aquí la importancia de su estudio, ya que se manifiestan síntomas similares pero con diferente asiento, siendo la lesión del manguito rotador el principal origen y la principal causa de síntomas por lo que haremos énfasis en esta estructura 2

Las personas con tendinosis del manguito rotador manifiestan el dolor en altos niveles de intensidad, medido con una escala numérica que se extiende del 1 al 10 (el 10 que se define como el mas intenso), 1

Según los autores Nirschl, Puddu, Stanish, quienes desde hace más de 20 años, han estudiado el concepto de tendinosis; sugieren aliviar inicialmente el dolor con las medidas clásicas (frio, calor analgésicos, ocasionalmente infiltración con corticoides o medidas físicas) dándole mayor importancia a promover la recuperación del tendón fortaleciéndolo mediante programas de ejercicios activos, basándose en la integridad funcional de la unidad músculo-tendón

Estudios recientes sugieren que además de mejorar los síntomas clínicos a medio y largo plazo, los programas de ejercicios bien diseñados pueden llegar a reestructurar y reparar la micro arquitectura tendinosa en algunos pacientes.3

En 1997 se realizo un estudio donde se utilizo un programa de ejercicios para hombro descrito por el Dr. Rockwood en 1992. Dicho programa esta basado en ejercicios de resistencia progresiva mediante bandas elásticas. Se realiza una instrucción al paciente en relación al número de veces a realizar el ejercicio y sus repeticiones por día (4-5 veces) con aumento gradual de la resistencia la segunda o tercera semana. Se incluyen además ejercicios de fortalecimiento, de elongación de hombro (movimientos pendulares de la articulación y ejercicios de bastón) por un periodo de 6 u 8 semanas.

La evaluación de los pacientes se realizo una vez por semana las primeras 6 semanas y posteriormente una vez por mes hasta completar 6 meses. El resultado se clasificó como: excelente, bueno regular y pobre. De acuerdo a un sistema de puntaje descrito por Rowe y col. Se encontró importante mejoría a las 4 semanas en las siguientes valoraciones (8 semanas y 6 meses) los síntomas seguían disminuyendo. Los autores atribuyen una evolución tan favorable al programa de ejercicios. 4

El sonido consiste en las ondas de la presión que ejercen bioefectos a través de varios mecanismos. Por ejemplo, promueve el movimiento de fluido local.

En la actualidad el ultrasonido se emplea en diversas indicaciones médicas. Éstas abarcan tanto de diagnóstico como de terapia y de procedimientos quirúrgicos.

En cirugía y en terapia por hiperemia, los niveles de intensidad van de 5 a mas de 4000w/cm2 para producir entre otros efectos, ablación e incluso la evaporación de tejidos.

En las aplicaciones de imágenes diagnosticas las intensidades son de 0.5 a 50 w/cm2 y en la practica no tiene efectos térmicos.

En medicina física y rehabilitación, las intensidades de energía ultrasónica empleadas están en el rango de 1 a 3 W/cm2 el cual se distingue en la actualidad con resultados muy positivos; el ultrasonido de baja intensidad, pulsada, es utilizada para la aceleración de la reparación de tejidos.5 Así como también su efecto a intensidad reducida acelera fibrinolisis y estimula la vasodilatación en tejido fino, isquémico6

Después de una lesión por contusión del músculo esquelético, el ultrasonido es una modalidad comúnmente utilizada por los especialistas de medicina del deporte; pues hay evidencia de que los efectos mecánicos del U.S. (no-térmicos) producen cambios en la permeabilidad de la membrana, que en varios días acelera el proceso regenerador de músculo lesionado.7

En la actualidad se está investigando el ultrasonido a altas intensidades en el tratamiento del cáncer.

ESTADO ACTUAL DEL CONOCIMIENTO

A la fecha la rehabilitación de la tendinosis de hombro es atendida en los Centros de Rehabilitación y por lo mismo presentan alta demanda de servicios y solo en pocas ocasiones se envía al paciente a llevar un programa de casa.

MARCO TEORICO

La “tendinosis del manguito de los rotadores” es la degeneración del tendón del manguito de los rotadores en donde hay una combinación de dolor, inflamación y funcionamiento deteriorado, secundario a una sobrecarga de trabajo o algún traumatismo. La etiología de la tendinosis es considerada como multifactorial. Se menciona que afecta a personas que están expuestas a una sobrecarga de trabajo y a movimientos repetitivos de los brazos; como son los chóferes, secretarias, soldadores, albañiles, así como a deportistas que practican béisbol. Básquetbol, tenis, natación, levantamiento de pesas, voleibol, entre otros; otra causa puede ser un traumatismo directo sobre el hombro.

El Hombro se ha definido como la articulación proximal de la extremidad superior del cuerpo humano dotada de la mayor movilidad8 y está constituido por siete articulaciones que trabajan en conjunto con ritmo sincrónico para permitir la movilidad completa. El húmero esta suspendido de la escápula por músculos, tejidos, ligamentos y una cápsula articular muy laxa, pero con mínimo apoyo óseo, lo que la hace mas susceptible a lesiones que el resto de las articulaciones8, 9,10

El complejo articular del hombro esta formado por:

• Articulación Glenohumeral
• Articulación Suprahumeral
• Articulación Acromioclavicular
• Articulación Escapulotorácica
• Articulación Esternocostoclavicular
• Articulación Escapulocostal
• Articulación Costovertebral

Los movimientos de la articulación del hombro se desarrollan de la siguiente manera:

La combinación de estos movimientos nos da como resultado la circunducción

GRADOS DE MOVILIDAD DEL HOMBRO 11

El dolor de hombro es un problema que cada día motiva más consultas, afecta hoy entre un 4% y un 7% de la población, siendo más frecuente en los hombres. Se sabe, que los problemas peri articulares son la principal causa de dolor en hombro y no debidos a la propia articulación. (www.nim.nih.gov)

Las causas de dolor en el hombro por orden de frecuencia 2

• 70 % afección del manguito rotador
• 12 % a capsulitis adhesiva
• 7% artritis
• 4% tendinosis del bicipital y el resto por otras causas

TENDINOSIS DEL MANGUITO ROTADOR

Se llama manguito rotador al complejo muscular formado por cuatro músculos originados todos de la escápula, y que rodean a la articulación glenohumeral sirviendo de estabilizador dinámico de ésta. Los músculos que conforman el manguito rotador son el supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular. Los músculos del manguito rotador pueden desgarrarse y romperse por traumatismos agudos y crónicos. La tendinosis del manguito rotador es un proceso crónico en cual existe degeneración de las fibras del tendón por sobre carga de trabajo. Previo a esta degeneración existe un proceso inflamatorio al cual se le denomina tendinosis.

La degeneración de las fibras del tendón es consecuencia de una inflamación previa secundaria a algún traumatismo, o de forma natural a partir de los 40 años cuando empieza una degeneración de los tendones por las actividades que se realizan de forma cotidiana pudiendo ser en un principio asintomático.

Mecanismo Biológico: se ha demostrado que la presión intramuscular del manguito rotador se incrementa progresivamente con el aumento de los grados de elevación del hombro, causando una disminución del flujo sanguíneo y una lenta recuperación de la fatiga local del músculo. Además, los movimientos de elevación de hombro pueden irritar mecánicamente las estructuras del tendón entre la cabeza humeral y la cara interna del acromion. Estos mecanismos pueden conducir a la inflamación y degeneración acelerada del tendón.1

Síntomas

• El inicio de los síntomas puede ser agudo, pero a menudo es insidioso.
• Dolor a la movilización del hombro, (rotación externa y abducción a un ángulo entre 80 y 120 grados)
• Dolor a la palpación en troquiter.
• El umbral del dolor disminuye
• Se acompaña de debilidad muscular.
• Limitación de la movilidad (se acentúa con el paso del tiempo y que incluso puede llegar a impedir el movimiento de abducción si el tendón se rompe) 9
• Al ser inflamaciones producidas por sobrecarga de la zona, cuando cede el cuadro agudo no deja lesiones residuales.

Tratamiento:

Los objetivos del tratamiento son, en primer lugar disminuir la inflamación y el dolor

La rehabilitación se utiliza para restablecer la función normal del hombro, y así lograr la máxima independencia funcional de acuerdo a cada paciente.

Dentro del tratamiento de rehabilitación para hombro se utilizan ejercicios agentes físicos, con la finalidad de disminuir el dolor, los agentes que se utilizan para la rehabilitación del hombro son: ultrasonido, compresas y ejercicio físico; para lograr una optima recuperación 12

Cuando el manguito rotador haya sufrido un desgarre completo o si los síntomas persisten a pesar de una terapia; deberá valorarse tratamiento quirúrgico.

Es importante que el paciente cumpla con este programa para conseguir buenos resultados. Una vez que se logra el reestablecimiento del paciente, es crucial la prevención de recurrencias.

CALOR TERAPÉUTICO:

El efecto del calor en los tejidos depende de la magnitud del incremento de la temperatura, la tasa de aplicación de energía calorífica y el volumen tisular expuesto al calor.

Efectos Fisiológicos:

• Mayor extensibilidad de tejido conectivo
• Disminución de contracturas
• Analgesia
• Disminuye la tensión muscular
• Aumenta el flujo sanguíneo
• Desinflamatorio
• Efecto directo sobre el TNL y fibras nerviosas sensitivas

Las compresas húmedas calientes son un medio terapéutico para transmitir calor superficial, llevado acabo por conducción (transmisión de calor de un medio sólido a otro por choque molecular al estar en contacto). Este tratamiento tiene una duración de 15 a 20 minutos.



Las compresas se calientan en los llamados COMPRESEROS que son pequeñas tinas de acero inoxidable con un termostato que regula la temperatura que debe de oscilar entre los 72 a 76º.13

ULTRASONIDO

Definición: tratamiento medico mediante vibraciones mecánicas con una frecuencia mayor a 20000 Hz.

Frecuencias del sonido

Clasificación	Frecuencia
Infrasonido	0 – 16 Hz
Sonido	16 – 16000 Hz
Ultrasonido	Superiores a 16000 Hz

Frecuencia del ultrasonido

• A mayor frecuencia más rápido se absorbe
• A menor frecuencia no existe tanta absorción
• 0.5 – 1 MHz estructuras profundas
• 2 – 3 MHz estructuras superficiales (piel y tejido subcutáneo)

Modalidades de tratamiento

• Continuo: producción constante de ultrasonido por transductor
• Pulsátil: pulsos interrumpidos, el transductor corta el haz

Mecanismos de acción

• Respuesta química: estimula el tejido para mejorar reacciones químicas y procesos de reparación
• Respuesta mecánica: vibración que produce ondas de presión a los tejidos sometiéndolos a movimientos rítmicos de presión y tracción (micromasaje)
• Respuesta biológica: aumenta de permeabilidad de membrana, permite mayor transferencia de líquidos y nutrición a los tejidos

Efectos fisiológicos

• Aumento de temperatura
• Metabolismo se torna más activo
• Intercambio iónico
• Mejora circulación linfática
• Aumento de la flexibilidad del tejido colágeno
• Disminución de contracturas
• Remisión de adherencias y depósitos calcificados

Número Y Duración De Las Sesiones:

Las sesiones pueden tener una duración de 10 minutos y suelen aplicarse una vez al día. En lesiones agudas suele aplicarse el ultrasonido pulsátil ente 6 y 8 días en sesiones diarias. En problemas crónicos se utiliza de modo continuo entre 10-12 días en sesiones alternas. Se dice que las sesiones de ultrasonidos no deben exceder de 14 sin embargo no esta comprobado científicamente si el uso continuo de ultrasonido produzca lesiones o algún efecto secundario.

CORRIENTES INTERFERENCIALES

También llamadas nemectrodínicas basadas en un fenómeno de modulación de la amplitud de la corriente alterna sinusoidal.

Definición

Fenómeno que ocurre cuando se aplican dos o más oscilaciones simultaneas al mismo punto o serie de puntos de un medio.

Técnica de interferencia

• La aplicación de forma simultanea de dos corrientes de frecuencia media, cuyas intensidades son constantes y sus frecuencias diferentes.
• Su cruce o superposición en el interior del cuerpo.
• La aparición e una nueva corriente modulada de baja frecuencia y de intensidad variable

Técnicas de aplicación (Según tipo de electrodo)

• Método de dos polos (bipolar o premodulada).- las dos corrientes alternas se superponen dentro del aparato.
• Método de cuatro polar (tetrapolar).- para este método se usan cuatro polos, y el aparato produce dos corrientes alternas no moduladas. Cuando estas corrientes se suponen la interferencia ocurre en los tejidos.
• Método tetrapolar con rastreo de vector automático.- se creo para aumentar la región de estimulación efectiva. El área de estimulación máxima rota hacia atrás y adelante en la región de intersección.

Indicaciones

• SCAN- 0-200 Hz Uso: Inhibición del dolor
• SCAN- 0-20 Hz Uso: Reeducación muscular o gimnasia muscular, aumento de fuerza muscular.
• SCAN-80-100 Hz Uso: desinflama en problemas crónicos, posee acción analgésica rápida pero de corta duración.
• SCAN -20-100 Hz Uso: actúa a nivel neurovegetativo desinflama en problemas agudos, atenúa por largo tiempo el dolor.14

EJERCICOS

Analepsis es la palabra griega para decir rehabilitación La terapéutica física es la parte de la terapéutica cuyos remedios son los agentes naturales (agua, luz, calor...) y los aportados por el desarrollo de la física.

Escápulo, Hipócrates y Heródico son tres griegos celebres en el campo de la medicina, quienes dan grandes aportaciones a la terapia física.

Durante el transcurso del tiempo, se desarrollaron varios programas de ejercicios definidos a una patología en especial como: 1854 “ejercicios de Williams”, 1904 “ejercicios de Klapp”,1965 “ejercicios de Codman”.15

El ejercicio Terapéutico: es la prescripción del movimiento corporal o de sus partes para corregir un deterioro, mejorar una función músculo esquelética o mantener un estado de bienestar. Aliviar ciertos síntomas y aumentar el movimiento.

El ejercicio terapéutico tiene efectos locales y generales en la fisiología del organismo. Estas respuestas aparecen principalmente en los sistemas muscular, esquelético, nervioso, circulatorio y endocrino.16

Los ejercicios que se van ha prescribir varían dependiendo del paciente, el objetivo y la zona a tratar.

Existen 4 variables del ejercicio:

• Intensidad: se basa en la frecuencia cardiaca.
• Frecuencia
• Duración de ejercicio: va de la mano con la intensidad.
• Tipo de ejercicio: para cada ejercicio se deben de realizar de 5 a 10 minutos de calentamiento (estiramientos, ejercicios de calentamiento y caminata) y después un ejercicio de enfriamiento (caminata)

El ejercicio debe suspenderse si:

1. El programa es excesivo para el paciente.
2. Sobre pasa sus capacidades.
3. Fatiga en exceso.
4. Agravar el dolor.

DISEÑO DE LA INVESTIGACION

Este estudio se llevo acabo en el Centro de Rehabilitación y Educación Especial Colima, para todo paciente que curse con Tendinosis de Hombro y reúna los criterios de inclusión, los pacientes fueron captados en la consulta externa, en donde fueron valorados y diagnosticados por el Medico Rehabilitador enviándolos al área de Terapia Física, se recibieron a los pacientes con tiempo de evolución de 2 semanas a 3 meses, manejados como vayan ingresando al área de tratamiento, al grupo experimental se le dio la enseñanza del programa de casa que consiste en:

Con las siguientes indicaciones:

1. poner fomentos de agua caliente sobre el hombro por 20minutos.
2. Realizara los siguientes ejercicios terapéuticos

• Con el cuerpo flexionado al frente y brazo extendido hacer los movimientos pendulares:

• Brazo hacia atrás y adelante
• Brazo hacia un lado y otro por el frente
• Brazo en círculos adentro y afuera

• Levantar los dos hombros juntos
• Con las manos en la cintura dirigir codos y hombros hacia delante y atrás
• Con las manos en la cintura hacer círculos de los hombros hacia atrás y adelante
• Levantar brazos al frente y bajar
• Dirigir los brazos hacia atrás
• Levantar los brazos a los lados
• Acostado boca arriba con los brazos a los costados, doblar el codo de la mano derecha (formando una L) e intentar que la mano toque el colchón. Posterior mente se estira el codo derecho y se dobla el izquierdo para realizar el mismo movimiento.
• En la misma posición que el anterior. Se va a doblar el codo (formando una L) y después se desplazara para que quede a la altura del hombro. Se intentará tocar el colchón con la mano. Primero con la derecha después con la izquierda.
• Pie, colocar las manos en la nuca, separar los codos (como si los hiciera para atrás). Debe de sentir un estiramiento suave de sus músculos.
• De pie sujetar el palo de madera con ambas manos, levantar los brazos lo más que se pueda llevando el palo arriba de la cabeza y bajarlo hasta tocar las piernas. Debe de hacerse en forma suave y lenta.
• La misma posición que en ejercicio anterior. Ahora se llevará el palo arriba de la cabeza y se bajara por atrás del cuello como se muestra en la imagen.
• Misma posición que el anterior. Ahora se dirigirá el palo a la derecha y a la izquierda manteniendo ambas manos arriba.
• De pie se tomara el palo en la espalda con la mano derecha arriba y la izquierda abajo. Una vez sujeto se elevara la mano derecha jalando a la izquierda. Y después al contrario
• De frente a la pared con las manos sobre la pared hacer escalerillas de frente y de lado acercándose y alejándose

Se realizaron valoraciones 1 vez por semana durante 3 semanas.

El grupo control asistió a terapia física para recibir su tratamiento 3 veces por semana durante 3 semanas, su tratamiento consistió en la aplicación de corrientes interferenciales, técnica tetrapolar a una frecuencia de 80 –100hz por 20 minutos. Al mismo tiempo se le aplico una Compresa Húmedo Caliente y posteriormente realizo los siguientes ejercicios:

• Con el cuerpo flexionado al frente y brazo extendido hacer los movimientos pendulares:

• Brazo hacia atrás y adelante
• Brazo hacia un lado y otro por el frente
• Brazo en círculos adentro y afuera

• Levantar los dos hombros juntos
• Con las manos en la cintura dirigir codos y hombros hacia delante y atrás
• Con las manos en la cintura hacer círculos de los hombros hacia atrás y adelante
• Levantar brazos al frente y bajar
• Dirigir los brazos hacia atrás
• Levantar los brazos a los lados
• De frente a la pared con las manos sobre la pared hacer escalerillas de frente y de lado acercándose y alejándose.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Como corresponde a un ensayo clínico se llevaron acabo distintas pruebas con significancía estadística como lo son la media aritmética y la desviación estándar para la edad y el tiempo de evolución ya que ambas tienen datos numéricos.

La comparación de proporciones de mejoría entre los dos grupos de pacientes se llevo a cabo mediante la prueba de la Ji 2; considerando una p < 0.5 como estadísticamente significativa, se determino también la razón de incidencia por medio de riesgo relativo.

RESULTADOS

Iniciaron el estudio 10 pacientes ene l gripo control y 12 pacientes en el grupo de estudio, de este ultimo se eliminaron dos por inconsistencia en sus controles y deserción final.

Las características de los pacientes, en cuanto ala edad y el tiempo de evolución del padecimiento fueron similares, obteniéndose para la edad una media de 61.3 años con una desviación estándar de 57.54 para el grupo en estudio. Para el grupo control la media de edad fue de 59.7 años con una desviación estándar de 48.74.

En el grupo de estudio el tiempo de evolución la media fue de 7.5 meses y una desviación estándar de 12.8; para el grupo control se obtuvo una media en su tiempo de evolución de 4.4 meses con una desviación estándar de 16.7.

En la prueba de la Ji 2 el resultado fue de 0.685 y al ser menor de 3.841 se acepta la hipótesis nula que a la letra dice: “Los pacientes con tendinosis de hombro que son tratados con un programa de ejercicios en casa presenta una efectividad analgésica en igual proporción que aquellos que reciben rehabilitación en el Centro de Rehabilitación”

El riesgo relativo fue de .787(menor de uno) lo que indica que no hay relación significativa entre recibir un programa de casa para la rehabilitación de una Tendinosis de Hombro o llevar a cabo un programa de Rehabilitación en el Centro de Rehabilitación.

En relación a la mejoría funcional la P 0.877, lo cual manifestó que no tiene significancía estadística por lo que se acepta la hipótesis nula.

DISCUSIÓN

En los pacientes con diagnostico de tendinosis de hombro se obtuvo una disminución proporcionalmente similar al dolor tanto en el grupo de estudio con un programa de rehabilitación en casa como en el grupo control con un programa de rehabilitación en el Centro de Rehabilitación, lo que indica que un programa de casa realizado correctamente es igual de efectivo que recibir un tratamiento de rehabilitación en el Centro de rehabilitación. Por lo que estos pacientes pueden realizar su tratamiento rehabilitatorio en casa . Con la consiguiente disminución de gastos y costos.

CONCLUSIONES

Los resultados obtenidos nos indican que tanto el grupo control como el grupo experimental obtuvieron en igual proporción la disminución del dolor dándonos plena seguridad de que el programa de rehabilitación ene casa para la Tendinosis de Hombro es una alternativa mas de tratamiento. El empleo de esta alternativa nos va ha permitir tener menos saturadas las áreas de terapia física, se disminuye el gasto económico tanto para el paciente como para la institución y nos brinda la oportunidad de atender a otros pacientes en el centro de rehabilitación.

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