eFisioterapia

Pedro Miguel Bravo Mayoral
Diplomado en fisioterapia en Universidad Alfonso X el Sabio
Máster Oficial de Terapias Manuales mención Osteopatia en Unversidad Euroea de Madrid

AINE	Antiinflamatorio no Esteroideo
CAM	Comunidad Autónoma de Madrid
ECA	Ensayo Clínico Aleatorizado
ESWT	Ondas de Choque Extreacoporeas
EVA	Escala visual Analógica (utilizada para medir dolor)
MTF	Metatarsofalángicas
PF	Fascia Plantar
RMN	Resonancia Magnética Nuclear
Rx	Radiografia
UPD	Umbral Presión Dolor

1- Índice

2-. Resume/ Abstract

3-. Antecedentes y estado actual del tema

4-. Estrategia de búsqueda bibliográfica

5-. Hipótesis de estudio

6-. Objetivos del estudio

7-. Metodología

1. Diseño
2. Sujetos de estudio
3. Variables
4. Recogida y análisis de datos
5. Presentación de resultados
6. Limitaciones
7. Equipo investigador

8-.Plan de trabajo. Cronograma

1. Etapas de desarrollo
2. Diseño de intervención
3. Distribución de las tareas de todo el equipo investigador
4. Lugar de realización del estudio

9-. Lista de referencias bibliográficas

2-.RESUMEN

Introducción: La fascitis plantar es lesión degenerativa y la principal causa de dolor en el talón. Esta relaciona con personas que pasan gran parte  del tiempo de pie, obeso o deportista. Siempre existe una alteración en la biomecánica del pie, independientemente de cuál sea la causa que lo produzca. Cursa , principalmente, que fuerte dolor matutino en la zona del talon.

Objetivo: El propósito de este proyecto es saber si existe una mejora en los resultados de tratamiento si sustituimos las ESWT por un  movilización de la articulación calcáneo-cuboidea y técnicas de energía muscular sobre los músculos propios del pie.

Material y Método: se proyecta la realización de un ensayo clínico  de aleatorización simple, y simple ciego, se ciega al estadístico. Será necesario el estudio de 210 pacientes, valorándose el dolor y el UPD.  Se realiza una comparación de dos hipótesis, con dos variables cualitativas, utilizando el método de chi-cuadrado

Resultado: Serán presentados en tabla, en diagrama de barras o de  tallos y hojas o de sectores , según sea la variable a estudiar cualitativa o cuantitativa.

Palabras claves: fascitis plantar, dolor de talón, tratamiento de la fascitis plantar,  fascia, osteopatía , fascia y osteopatía y ondas de choque extracoporeas.

comparison of the effectiveness of treatment and mobilization muscle energy techniques of the calcaneocuboid joint, compared to treatment with extracorporeal shock waves, en plantar fasciitis.

1_ ABSTRACT

Background: Plantar fasciitis is degenerative lesion and the leading cause of heel pain. This relates to people who spend much of their time standing, obese or athlete. Whenever there is an alteration in the biomechanics of the foot, regardless of the cause producing it. Courses, mainly morning that sharp pain in the heel area.

Objective: The purpose of this project is whether there is an improvement on the results of substituting the ESWT treatment by mobilizing the calcaneocuboid joint and muscle energy techniques on muscles themselves in the foot.

Material and Method: Projected completion of a randomized clinical trial of simple, single-blind, be blind to the statistician. It will be necessary to study 210 patients, assessing pain and UPD. A comparison of two hypotheses, two qualitative variables using the chi-square method.

Result: Will be presented in table, bar chart or stems and leaves or branches, as the variable to study qualitative or quantitative.

Key words: plantar fasciitis, heel pain, plantar fasciitis treatment, fascia, and fascia and osteopathy , osteopathy, and extracorporeal shockwaves.

3-. ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA

La fascitis plantar es una alteración degenerativa de la fascia plantar que afecta hasta un 10% de la población en general(1).  Es más probable que ocurra en personas que son obesas, o en aquellos que pasan la mayor parte del día de pie, o en quienes tienen una flexión del tobillo limitada.(2)  

La epidemiología de la fascitis plantar en la población general está actualmente por determinar. Un estudio australiano basado en 3.206 participantes, seleccionados al azar, ha informado de una prevalencia de dolor en el talón del 3,6%.(3) Otro estudio norteamericano realizado en adultos mayores de 65 años, encontró que el 7% tenía dolor debajo del talón. También se ha estimado en un  millón el número de visitas que acudieron al médico durante un año, en los Estados Unidos, aquejados por estas dolencias. Además, este trastorno se calcula que representa aproximadamente el 8% de todas las lesiones relacionadas con el atletismo de carrera.(4)

La Fascitis plantar es la causa más frecuente del dolor de talón.  La mayor  incidencia se concentra en las edades comprendidas entre los 40 y 60 años. Hay que tener en cuenta que la principal causa de la aparición de la fascitis  proviene de los factores de riesgo, entre los que se encuentran:  las posiciones que exigen largos períodos de permanencia de pie, o aquellos que tienen los pies planos, o los que practican la flexión dorsal o extensión del tobillo limitada, o los  diagnosticados como obesos.

Cuando  se produce después de 40 años la causa suele ser  la atrofia y el adelgazamiento de la almohadilla de grasa en el talón inferior, con pérdida de agua, colágeno y tejido elástico, reduciendo la absorción de golpes y la protección del calcáneo.(5) 

La terminología  “fascia " proviene  del latín y a pesar de ser un término genérico e inconcreto, viene a significar: banda o vendaje. Durante mucho tiempo se ha utilizado por los anatomistas más puristas  para designar a un amplio espectro de tejidos mesenquimales indiferenciados que se envuelven alrededor  de los órganos y tejidos del cuerpo, o formar un material de relleno entre ellos. La consecuencia inherente de este punto de vista tradicional, es que la fascia son los residuos sin importancia ,es decir, que son menos importantes que los tejidos con los que están asociados. Cada vez más, los errores de esta hipótesis están siendo demostrados. Sin duda, la faja o fascia es de gran importancia para muchos cirujanos, fisioterapeutas, ortopedas, osteópatas, masajistas y otros profesionales que trabajan en disciplinas relacionadas con la salud que están involucrados en la propagación o la contención de las infecciones y / o pus, efusiones edematosas y una cantidad de otras enfermedades, incluyendo los síndromes de compartimiento, fibromialgia, la contractura de Dupuytren y la fascitis plantar o fasciosis.6)

La fascia plantar (sinónimo aponeurosis plantar) es una lámina superficial compuesta de tejido conectivo denso que cubre y protege los músculos intrínsecos del pie.

Ilustración 1: La central (C), medial (M) y lateral (L) partes de la aponeurosis plantar en la planta del pie. Advierte la extensa de la aponeurosis del tubérculo medial del calcáneo (MCT) y las expansiones distales de la aponeurosis de pasar a los dedos menores. Fuente: J Anat. De enero de 2009;

 Ayuda a mantener el arco longitudinal medial y transmitir las fuerzas de la parte trasera a la parte delantera del pie. La fascia plantar se extiende junta desde el calcáneo a la cara distal de los metatarsofalángica (MTF) (ver ilustración1), donde se divide en cinco secciones, una por cada dedo del pie. Las zonas más distales a las articulaciones MTF, mezclando con las placas volares, a través de los que están unidos al esqueleto. Sin embargo, también se adhiere a la piel de la parte delantera del pie en esta región. A medida que se inserta la fascia distal a las articulaciones MTF, se 'manivela' en torno a las cabezas de los metatarsianos, y permite que  el cuerpo de los metatarsianos se eleve sobre los dedos de los pies.

Los metatarsianos actúan como poleas en torno al cual se tensa la fascia para que el arco longitudinal medial del pie se pueda levantar sin esfuerzo muscular. El mecanismo se conoce comúnmente como una "molinete" (ver ilustración 2),   este término fue descrito por Hicks en 1954(7). En el uso diario, ésta es una pieza cilíndrica de material utilizado para mover cargas pesadas. Así, un molinete es efectivamente un barril, girando una manivela. Es comúnmente usado por los marineros para ayudar a elevar anclas pesadas. El endurecimiento de la fascia plantar que se produce por este mecanismo molinete en despegue de los dedos, aumenta la altura del arco longitudinal medial y ayuda a convertir el pie en una palanca rígida durante la carga de peso. Como los metatarsianos están firmemente plantados en el suelo para soportar el peso del cuerpo en el despegue de los dedos, el extremo móvil del pie se convierte en el talón. En consecuencia, debido a la fijación predominantemente medial de la fascia plantar en el calcáneo, automáticamente se invierte y supina del pie, ya que se aprieta.(8)

Ilustracion2: Una representación esquemática  para mostrar el mecanismo por el cual molinete la fascia plantar (PF), aumenta el arco longitudinal medial del pie. La fascia se extiende desde el calcáneo (C) a más allá del nivel de la articulación metatarsofalángica (MTF), uniendo de este modo a la falange proximal (PP) en su lugar. En consecuencia, como el pie en flexión dorsal es, la fascia se aprieta alrededor de la superficie plantar de la MTF y el arco del pie se agudiza .primero metatarsiano (MI); hueso sesamoideo(S). Fuente: :     J Anat. De enero de 2009;

Aunque la palabra "fascitis" implica la inflamación, la investigación reciente  indica que es más probable que sea un proceso no inflamatorio, degenerativo que puede ser más adecuadamente llamado fasciosis plantar.  La presentación típica es la aparición gradual de dolor plantar del talón,  que es peor en los primeros pasos en la mañana o al ponerse de pie después de estar mucho tiempo sentado. La sensibilidad en la cara medial de la tuberosidad del calcáneo por lo general existe, y el dolor se incrementa cuando la fascia plantar se estira por la flexión dorsal pasiva de los dedos de los pies.

La aparición aguda de dolor plantar en el talón después de un trauma o de ejercicios vigorosos, puede indicar la rotura de la fascia plantar. Los hallazgos sugestivos de ruptura son un defecto palpable en la tuberosidad del calcáneo acompañada de hinchazón localizada y la equimosis.(9)

La mayoría de los casos de fascitis plantar son el resultado de un fallo biomecánico que causa la pronación anormal. Por ejemplo, un paciente con un varo en  retropié puede parecer, a primera vista, tener una estructura del pie normal, pero en una visión con soporte de peso, puede mostrar una pronación significativa. El astrágalo se flexiona hacia plantar y aducción cuando el paciente está de pie, mientras que el calcáneo permanece en eversión. Esta pronación aumenta significativamente la tensión en la fascia plantar. Otras condiciones, como la tibia vara, tobillo equino, varo del retropié, antepié varo, valgo del antepié compensados ​​y la desigualdad de la longitud del miembro, pueden causar una fuerza de pronación anormal. El aumento de la pronación, con un colapso produce un estrés adicional en la banda anatómica central de la fascia plantar y, en última instancia, puede conducir a una fascitis plantar. Esto es comprensible desde el punto más débil de la fascia plantar en su origen (a causa de la resistencia a la tracción de las fibras de la fascia a sí mismos).(10) 

El diagnóstico de la fascitis plantar  deberá basarse en la historia del paciente y en los resultados del examen físico. Los pacientes suelen presentarse con dolor en el talón inferior en la carga de peso;  este  dolor persiste a menudo durante meses o incluso años. El dolor asociado con la fascitis plantar puede ser pulsante, punzante, o perforación, especialmente con los primeros pasos en la mañana o después de periodos de inactividad. La incomodidad a menudo mejora después de caminar, pero empeora con la actividad continua, por  lo que a menudo esta actividad se ve limitada. Caminar descalzo,   subir o bajar escaleras, pueden exacerbar el dolor.   El paciente suele tener sensibilidad alrededor de la tuberosidad medial del calcáneo en la aponeurosis plantar. Un elevado número de otras  causas pueden producir  dolor en el talón, la mayoría de ellas se puede distinguir de la fascitis plantar por una historia y examen físico.

El diagnóstico por imágenes es útil en el diagnóstico de fascitis plantar, pero debe tenerse en cuenta sobre todo, si se sospecha de otro diagnostico. De acuerdo con varios estudios  en los  que se comparó a pacientes con y sin fascitis plantar, la aponeurosis más gruesa del talón se asocia con la fascitis plantar, según se identifica en la ecografía. La radiografía  (Rx) puede mostrar calcificaciones en los tejidos  blandos alrededor del talón o los osteofitos en la parte anterior del calcáneo (es decir, los espolones del talón). El cincuenta por ciento de los pacientes con fascitis plantar y hasta el 19 por ciento de las personas sin fascitis plantar tienen espolón calcáneo.  La presencia o ausencia de espolones del talón no es útil en el diagnóstico de fascitis plantar. La gammagrafía ósea puede mostrar aumento de la captación en el calcáneo, y la resonancia magnética puede mostrar un engrosamiento de la fascia plantar. Sin embargo, la exactitud de estas pruebas no son concluyentes.(11) (12)

Las imágenes de  resonancia magnética ( RMN) muestran que la parte distal del tendón suele ser continua con la fascia plantar a través de un periostio engrosado ( Ilustracion3. )(13)

Ilustracion3: imagen de resonancia magnética sagital  del talón normal de una joven voluntaria  (edad 42 años) que muestra cómo el tendón de Aquiles (T) es directamente continua con la fascia plantar (PF) alrededor de la cara posterior del calcáneo (C). Grasa (asterisco) es la señal de alto (brillante). Los tendones, fascias y los tabiques son de baja señal (negro). Nótese cómo el talón de la almohadilla de grasa (HP) se extiende hacia arriba por detrás del tendón y que su septos fibrosos están conectados a la misma (flechas).  Fuente: H M Shaw, Osorio T Vázquez, McGonagle, G Bydder, R M Santer, and M Benjamin. Development of the human Achilles tendon enthesis organ. December 2008

Las posibles causas del dolor en el talón pueden variar en función de su localización anotómica , como se puede observar en la Tabla 1

TABLA 1 

Dolor en la parte media del pie
	lateral	Tendinitis del peroneo lateral largo
		Tendinitis del peroneo lateral corto
	medio	Tendinitis del flexor largo de los dedos
		Tendinitis del flexor  largo del dedo
		Tendinitis del tibial posterior
Dolor en la parte posterior del talón
	Tendinitis aquílea
	Bursitis retroaquilea
	Busrsitis retrocalcánea
Dolor en la cara plantar  del  talón
	Fascitis plantar
	Ruptura del a fascia plantar
	Atrofia del cojinete del talón
	Síndrome del túnel tarsiano
	Neuroma
	Quiste ósea
	Osteomelitis
	Fractura
	Tumor

Tabla 1.  Causas del dolor palanta según su localización antomicaFuente C. Brown Una revisión de dolor en el talón y fascitis plantar subcalcaneal. Aust Fam Physician 1996; .

Es muy importante el diagnóstico diferencial de fascitis plantar con otras patologías que provocan dolor en el talón; la Tabla 2 nos sirve para esto.

TABLA2 2

Diagnóstico diferencial de dolor en el talón

Condición		Características
Neurológico
	Abductor del quinto dedo; atrapamiento del nervio.	Ardor en la almohadilla del talón
	Trastornos de la columna lumbar	Dolor que se irradia por la pierna hasta el talón, debilidad, reflejos anormales
	Problemas con la rama medial del calcáneo del nervio tibial posterior	El talón medial y plantar el dolor
	Neuropatías	Común en los pacientes que abusan del alcohol y en pacientes con diabetes
		Dolor en el pie difusa, dolor nocturno
	El síndrome del túnel tarsiano	El dolor, sensación de ardor y hormigueo en la planta del pie
Tejidos Blandos
	La tendinitis de Aquiles	El dolor es retrocalcánea
	La atrofia de la almohadilla grasa	Dolor en el área de la almohadilla del talón atrófica
	Contusión en el talón	Historia de un trauma
	Ruptura de la fascia plantar	Intensa sensación de desgarro en la parte inferior del pie
	Tendinitis tibial posterior	El dolor en la parte interior del pie y del tobillo
	La bursitis retrocalcánea	El dolor es retrocalcánea
Esquelético
	Epifisitis calcáneo (enfermedad de Sever)	Dolor de talón en los adolescentes
	Fractura por estrés del calcáneo	Inflamación del calcáneo
Infecciones
	Osteomielitis	Los síntomas sistémicos (por ejemplo, fiebre, dolor nocturno)
Artropatías Inflamatorias	Lo más probable es la fascitis plantar bilateral Múltiples articulaciones afectadas
	artritis subastragalina	El dolor del talón es supracalcaneal
Trastornos Matabólicos
	Osteomalacia	Dolor difuso del esqueleto, debilidad muscular
	La enfermedad de Paget	Tibias arqueadas, cifosis, dolores de cabeza
	La enfermedad de células falciformes	Los episodios agudos de dolor relacionados con los huesos largos, la pelvis, el esternón, las costillas Dactilitis en los niños pequeños
Tumores (raro)	Profundo dolor en los huesos, dolor nocturno, los síntomas constitucionales
Insuficiencia vascular	Dolor en los grupos musculares que se puedan reproducir con el esfuerzo, la exploración vascular anormal

Tabla 2. Dignostico diferencial de la fascitis plantar. Fuente  Buchbinder R. Práctica clínica. La fascitis plantar.   N Engl J Med . 2004

En general, la fascitis plantar es una condición auto-limitante. El tiempo hasta la resolución suele ser de seis a dieciocho meses, lo cual puede conducir a la frustración para los pacientes y sanitarios. El descanso es aconsejado para un 25 por ciento de los pacientes con fascitis plantar. Atletas adultos  activos y personas cuyas ocupaciones requieren  caminar, no pueden compatibilizarlo si se le ordena parar toda la actividad.  Muchos médicos de medicina deportiva  han planteado un "reposo relativo" como alternativa a la  parada total de la actividad, evitando así que se agraven los síntomas  y  que se incumpla el tratamiento. 

Es igualmente importante corregir los problemas que ponen a las personas en situación de riesgo para la fascitis plantar, como el aumento en la cantidad de la actividad de levantamiento de peso, o  de la actividad en general  como: caminar / correr etc. El reconocimiento temprano y el tratamiento adecuado  conducen, por lo general, a acortar las molestias, así como a proporcionar  una mayor probabilidad de éxito. (14)

Los programas de estiramiento y fortalecimiento pueden desempeñar un papel importante en el tratamiento de la fascitis plantar, y pueden corregir los factores de riesgo funcionales tales como opresión en el complejo de gastrocsoleus y la debilidad de los músculos intrínsecos del pie . El aumento de la flexibilidad de los músculos de la pantorrilla es particularmente importante. Con frecuencia se utilizan las técnicas de estiramiento que  incluye la pared ( Ilustracion4) y se extiende a la acera o a la escalera ( Ilustracion5)

Ilustracion4:Ejercicios de pared para estiramiento de la pantorrilla. (izquierda) estiramiento del músculo sóleo.(derecha) se extienden gastrocnemio. Fuente: Wolgin M, cocinero C, Graham C, D. Mauldin el tratamiento conservador del dolor plantar del talón. a largo plazo de seguimiento   Int. tobillo del pie . 1994

Ilustracion5: escalera recta final. Fuente: Wolgin M, cocinero C, Graham C, D. Mauldin el tratamiento conservador del dolor plantar del talón. a largo plazo de seguimiento   Int. tobillo del pie . 1994

Otras técnicas efectivas incluyen el uso de una tabla inclinada ( Ilustracion6) o la colocación de una pieza de dos pulgadas x  cuatro pulgadas de madera ( Ilustracion7) en las zonas donde el paciente se pone por un tiempo prolongado (por ejemplo, los lugares de trabajo, cocina o estufas) para utilizar el estiramiento de la pantorrilla. El estiramiento dinámico, tal como rodar el arco del pie sobre un tamaño de 15-oz o, una pelota de tenis también son útiles ( Ilustracion8 ) . Un masaje de fricción por encima de la fascia plantar (Ilustracion9) y una toalla de estiramiento (Ilustracion10 ) puede hacer antes de levantarse de la cama y que sirven para estirar la fascia plantar.

Ilustracion 6: Slant bordo. Fuente: Wolgin M, cocinero C, Graham C, D. Mauldin el tratamiento conservador del dolor plantar del talón. a largo plazo de seguimiento   Int. tobillo del pie . 1994

Ilustracion 7: Uso de un trozo de madera para el estiramiento. Fuente: Wolgin M, cocinero C, Graham C, D. Mauldin el tratamiento conservador del dolor plantar del talón. a largo plazo de seguimiento   Int. tobillo del pie . 1994

Ilustracion8: Estiramiento dinamico con una lata. Fuente: Wolgin M, cocinero C, Graham C, D. Mauldin el tratamiento conservador del dolor plantar del talón. a largo plazo de seguimiento   Int. tobillo del pie . 1994

Ilustracion9: Masaje por encima de la fascia planta. Fuente: Wolgin M, cocinero C, Graham C, D. Mauldin el tratamiento conservador del dolor plantar del talón. a largo plazo de seguimiento   Int. tobillo del pie . 1994

Ilustracion10: Toalla de estiramiento. Fuente: Wolgin M, cocinero C, Graham C, D. Mauldin el tratamiento conservador del dolor plantar del talón. a largo plazo de seguimiento   Int. tobillo del pie . 1994

Los programas de fortalecimiento deben centrarse en los músculos intrínsecos del pie. Los ejercicios como recoger canicas y monedas con los dedos de los pies también son útiles. Para hacer un rizo toalla, el paciente se sienta con el pie plano en el extremo de una toalla colocada sobre una superficie lisa. Manteniendo el talón en el suelo, la toalla se tira hacia el cuerpo doblando la toalla con los dedos de los pies. Para ello, todos los dedos de los pies se levantan del suelo y, manteniendo el talón en el suelo y fuera de los cuatro dedos en el aire, el dedo gordo del pie se golpea el suelo repetidamente. A continuación, el proceso se invierte, manteniendo el dedo gordo del pie en el aire.(15)

Zapatos ajustados correctamente y  adecuados pueden ser útiles en algunos pacientes. Algunas personas usan zapatos que son demasiado pequeños, lo que pueden agrava el dolor en el pie.  Los pacientes a menudo tienen que usar zapatos con suelas gruesas y bien acolchadas, por lo general hechas de un material como de alta densidad de etileno acetato de vinilo (tal como se encuentra en muchas zapatillas de deporte), disminuye el dolor asociado con largos períodos de pie o de pie. Estudios  han demostrado que algunas zapatillas pueden perder una porción significativa de su absorción de choque. Por lo tanto, sólo tiene que conseguir un nuevo par de zapatos para disminuir el dolor.

Para las personas con pies planos, zapatos de control de movimiento o zapatos con un mejor soporte para el arco longitudinal puede disminuir el dolor asociado con largos períodos de pie o de pie.  Las zapatillas de control de movimiento, por lo general tienen las siguientes características: una  base externa del talón, un borde más amplio y el apoyo medial adicional.(16)

El uso del ultrasonido para promover la analgesia asociada con el estiramiento de la fascia plantar y los músculos de las piernas posteriores es una de las alternativas más comúnmente indicados terapéuticos.(17)

Existe evidencia limitada que apoya el uso de inyecciones de corticosteroides para controlar la fascitis plantar. El resultado de una revisión Cochrane mostró que las inyecciones de corticosteroides mejoraron los síntomas de la fascitis plantar en un mes, pero no a los seis meses. La misma revisión demostró que la iontoforesis con esteroides también ha mejorado los resultados a corto plazo. Sin embargo, los médicos deben tener cuidado con la administración de este tratamiento, debido a la inyección de corticosteroides se asocia con ruptura de la fascia plantar, lo cual puede provocar a largo plazo las molestias.(18)

Las ondas de choque se han utilizado durante 15 años como un tratamiento alternativo para los trastornos musculoesqueléticos.  El tratamiento consiste en ondas acústicas mecánicas que se transmiten a través de medios líquidos y gaseosos. Su efecto biológico proviene de la acción mecánica de las vibraciones que se producen en los tejidos.

Las ondas de choque pueden ser focales o radiales. Ondas de choque focales tienen el poder de alta penetración en los tejidos (10 cm) y fuerza de impacto (desde 0,08 hasta 0,28 MJ / mm 2 ). Lo que  produce un  efecto mecánico y biológico de mayor intensidad, incluyendo la destrucción de la fibrosis y la estimulación de la neovascularización de los tejidos tratados.  Ondas de choque son ondas radiales de neumáticos que se generan por los compresores de aire. Transmiten radialmente, con una menor penetración (3 cm), un menor impacto (0,02 a 0,06 MJ / mm 2 ) y el efecto biológico limitado. Han demostrado ser eficaces para el tratamiento de trastornos musculoesqueléticos que son más superficiales, con resultados clínicos que son similares a los de ondas de choque focales.  El efecto de ondas de choque radiales es menos intensa, pero se ha demostrado que causa la desintegración de fibrosis y calcificaciones y aumenta la circulación sanguínea en el lugar tratado.(19)

Las férulas nocturnas generalmente están diseñados para mantener el tobillo de una persona en una posición neutra durante la noche. La mayoría de los individuos tienden a  dormir con los pies en flexión plantar, una posición que hace que la fascia plantar, esté en una posición inclinada. Una férula de extensión durante la noche permite el estiramiento pasivo de la pantorrilla y la fascia plantar durante el sueño. Teóricamente también permite  tener  la fascia plantar en una posición alargada, creando así una menor tensión con el primer paso de la mañana. Una férula noche puede ser moldeada a partir de yeso o material de fibra de vidrio de fundición o puede ser un prefabricado, producido comercialmente, abrazadera de plástico ( Ilustracion11) .

Ilustracion11: Ferula de noche producido comercialmete. Fuente: Powell H, mensaje WR, Keener J, Wearden el tratamiento eficaz de S. fascitis plantar crónica con tablillas nocturnas de dorsiflexión. un crossover estudio prospectivo resultado aleatorio   del pie Int. tobillo . 1998; 

 Desventajas de férulas nocturnas incluyen una leve molestia, que puede interferir con la del paciente o dar molestias a la hora de dormir.(20)

Hay muchas dificultades en el diseño de ensayos clínicos para demostrar la especificidad de los puntos de acupuntura. Por ejemplo, el tratamiento de acupuntura a menudo implica múltiples puntos de acupuntura, por lo tanto no es posible aislar el efecto terapéutico de un punto de acupuntura solo.(21) Debemos mejorar el aporte energético y sanguíneo a la zona lesionada. Pondremos los  puntos  en la zona dolorosa y podemos usar el 57 V, 3 R, 5 R y 60 V. En caso de lesiones crónicas también podemos moxar la zona afectada durante unos minutos.(22)

Los agentes antiinflamatorios utilizados en el tratamiento de la fascitis plantar incluyen  hielo, los AINE, iontoforesis y la cortisona. El hielo se aplica en el tratamiento de la fascitis plantar mediante el baño de hielo, masaje con hielo, o en una bolsa de hielo. Para masaje con hielo, el paciente se congela el agua en un papel pequeño o taza de espuma, luego se frota el hielo sobre el talón doloroso con un movimiento circular y una presión moderada de cinco a 10 minutos. Para utilizar un baño de hielo, un recipiente poco profundo lleno de agua y hielo, y el talón se deja en remojo durante 10 a 15 minutos. Los pacientes deben utilizar cubiertas de neopreno del dedo del pie o mantener los dedos fuera del agua con hielo para evitar lesiones asociadas con la exposición al frío. Hielo triturado en una bolsa de plástico envuelta en una toalla hace que el mejor paquete de hielo, ya que puede ser moldeado para el pie y aumentar el área de contacto. Una buena alternativa es el uso de una bolsa de maíz pre-envasados ​​congelado envuelto en una toalla. Los paquetes de hielo se utilizan generalmente de 15 a 20 minutos. La aplicación del hielo se suele hacer después de terminar el ejercicio, estiramiento, fortalecimiento y después de un día de trabajo.

El uso de fármacos anti-inflamatorios en enfermedades inflamatorias crónicas es algo controvertido.  Ventajas de los AINE son la aceptabilidad del uso de un medicamento oral, como una modalidad de tratamiento para muchos pacientes, la conveniencia y facilidad de administración, y la aceptación por el seguro médico. Las desventajas de los AINE son muchos, incluyendo el riesgo de sangrado gastrointestinal, dolor de estómago y daño renal.(23)

Cabe destacar concretamente en esta patología la posibilidad de colocar dos imanes de más de 1000 Guaus en el punto clave del pie. Uno deberíamos colocarlo con su polo sur en contacto con la piel y el otro por el polo norte. Según los defensores de esta técnica, la colocación de estos imanes en el punto adecuado puede corregir la información propioceptiva de la piel que cubre la planta del pie de forma que corrige el apoyo. Desde la visión de la somato emocional, la mayoría de patologías tienen un componente emocional asociado, esto puede ser claro, cuando la patología física surge un tiempo después de algún traumatismo, accidente o estado emocional intenso. Si somos capaces de apoyar un proceso de liberación somato emocional en nuestros pacientes, en muchas ocasiones podrán remitir, tanto sus síntomas físicos como aquellas secuelas emocionales. No obstante de no ser demanda por el propio paciente, o por percepción de una clara necesidad de apoyo emocional, no sería evidentemente la técnica de elección ya que existirían muchas restricciones estructurales a valorar previamente. En auriculoterapia podemos usar el Punto Pie, Punto Hígado, Punto Riñón, Punto Suprarrenales y Punto Shen Men.. (24)

Un tratamiento  conservador adecuado de la fascitis plantar, debe llevarse a cabo durante varios meses antes de contemplar cualquier intervención quirúrgica. No es aconsejable operar a un paciente que ha tenido sólo una prueba limitada del tratamiento conservador y que tiene un control incompleto de la mecánica anormal que han causado los síntomas. La intervención quirúrgica puede estar indicada en el pequeño porcentaje de pacientes que no han podido beneficiarse de los métodos conservadores y que todavía tiene mucho dolor plantar del talón después de un largo período de tratamiento.

La la fasciotomía plantar solo, sin exostectomía calcánea inferior, es un enfoque eficaz quirúrgico para esta enfermedad. ( Ver ilustración 5) .

Ilustración5: El tabique, la fascia plantar y una exostosis calcánea inferior (flecha) justo por encima de la fascia plantar. Barrett  SL, Day  SV.  Endoscopic plantar fasciotomy for chronic plantar fasciitis/heel spur syndrome: surgical technique—early clinical results.  Fuente:J Foot Surg.  1991

La fasciotomía plantar endoscópica se ha desarrollado como una forma mínimamente invasiva,  es por tanto menos traumática que la  tradicional. Un estudio de 652 procedimientos endoscópicos sobre fasciotomía plantar, realizada por 25 cirujanos diferentes, informó  sobre una tasa de éxito (resolución de la fascitis plantar crónica) del 97 por ciento. Los resultados de un estudio reciente 9 que compararon 29 procedimientos endoscópicos con 84 fasciotomía abiertas con la resección espolón indican que los pacientes que se sometieron a fasciotomía plantar endoscópica regresó a trabajar un promedio de 55 días antes que los que tenían un enfoque de talón abierto (29 días frente a 84 días) . Dependiendo de su trabajo, los pacientes pueden volver  a trabajar  al día siguiente. Aquellos cuyo trabajo consiste en estar de pie o caminando o con una actividad física exigente, pueden necesitar hasta ocho semanas de carga parcia.(25)

El tratamiento osteopático  es fundamental, y su objetivo principal es ayudar al cuerpo a recuperar su equilibrio, a que su función la realice dentro de los parámetros fisiológicos normales, reduciendo así el tiempo de vuelta a la actividad normal con unas garantías mínimas. Se emplean técnicas de tratamiento como el thrust para las lesiones en rotación tanto de cuboides como de escafoides, técnicas articulatorias para trabajar el valgo de calcáneo, técnica de descompresión de la tibio tarsiana, técnicas de thrust para iliaco, sacro y C0, C1 y C2, técnicas de tejidos blandos para el trabajo de la fascia plantar y la musculatura posterior de la pierna trabajo craneal, donde con frecuencia se ha de trabajar la esfeno basilar, y el occipucio. Importante el trabajo de las membranas de tensión recíproca y los captores posturales -ojos y sistema estomatognático- fundamentalmente, si hubiera relación, también es obligado revisar las vísceras, sobre todo el colon ascendente, descendente sigmoideo, válvula ileocecal, vejiga y útero y próstata para liberar la movilidad de la pelvis, manipular la charnela dorso lumbar y las glándulas suprarrenales para mejorar la respuesta antiinflamatoria del organismo. Aunque nos podamos encontrar con una patología, cuyo origen consideremos periférico, el actuar sobre el buen funcionamiento de todo el sistema cráneo-sacral nos puede reportar grandes beneficios. En ocasiones, nos sorprenderá que al mejorar la movilidad de las suturas craneales, el deslizamiento de la medula dentro del tubo dural, y permitir una buena circulación del liquido cefalo-raquídeo, patologías que parecen tener un origen más periférico, mejoran o incluso desaparecen.

Como coadyuvante en el final de tratamiento es fundamental el reequilibrio tónico muscular de la pierna sobre todo tibiales y tríceps sural mediante trabajo de fisioterapia de tonificación y propiocepción.(26)

Después de  buscar y leer un número abundante de artículos me he dado cuenta de que no hay evidencia que apoye fuertemente la efectividad de cualquier tratamiento para la fascitis plantar, y la mayoría de los pacientes mejoran sin tratamiento específico. El uso de medidas conservadoras y/o  plantillas y los ejercicios de estiramiento, pueden ser beneficioso y deberían ser el primer paso en el tratamiento. Aunque no hay datos apoyen el uso de AINEs o de hielo, su eficacia en la gestión de otras afecciones musculoesqueléticas los convierte en opciones razonables para el tratamiento adyuvante. Para los pacientes que no mejoran después del tratamiento inicial, la inyección de corticosteroides o la dexametasona  iontoforesis podría proporcionar beneficio a corto plazo. Sin embargo, estas terapias no mejoran resultados a largo plazo y puede causar ruptura de la fascia plantar.

Las férulas nocturnas hechas a medida  que ponen las articulaciones metatarsofalángicas en extensión puede ser beneficioso para pacientes que no responden al tratamiento inicial, pero los beneficios de férulas prefabricadas de noche no se han demostrado.

 Las ESWT no es beneficiosa, salvo en los corredores que han tenido dolor crónico  en el talón durante más de un año. 

 Si las medidas conservadoras fallan se puede comenzar a pensar en  un tratamiento invasivo, pero la efectividad de la cirugía en comparación con las medidas conservadoras, no está probada, ya que  muchos pacientes que no se han beneficiado de un tratamiento conservador,  refieren que han mejorado a largo plazo después de la cirugía. Sin embargo, un número importante de pacientes tendrán un período de recuperación prolongado y  experimentarán un dolor continuó y limitando.

4-. ESTRATÉGIA DE BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA

PubMed es un buscador libre de Biblioteca Nacional de Medicina de EEUU. Con el Mesh “plantar fasciitis” y encontré un total 772 de los cuales solo 112 tenían gratis el texto libre a completa disposición. Con “heel pain” ( dolor de talón) aparecen 1599 artículos..

En la Cochrane Library, sorprendentemente solo encontré dos revisiones sistemáticas y 122 ensayos clínicos con el Mesh “plantar fasciitis”. En la Biblioteca Cochrane Plus she encontrado una revisión sistemática en español del 2008 y cuatro en inglés de mayor antigüedad.

En  la base de datos   Lilacs  los artículos encontrados  no me sirvieron de mucho.

En Pedro con el término “plantar fasciitis” encontré 69 entradas de las cuales 14 eran revisiones sistemáticas y las 55 restantes eran ensayos clínicos.

Bases de datos	Término	Número de artículos encontrados	LÍmite
PubMed	Plantar fasciitis	772
		112	Texto a libre disposición completo
		43	Texto a libre disposición completo y en los Ultimos 5 años
		77	Ensayo clínico aleatorizado
	Heel pain	1599
		219	Texto a libre disposición completo
		86	Texto a libre disposición completo y en los Ultimos 5 años
		185	Ensayo clínico aleatorizado
	Fascia and Osteopathy	7
Cochrane Library	Plantar fasciitis	2	Revisiones de Cochrane
		122	Ensayos clínicos
		6	Otras revisiones sistematicas
	Heel pain	8	Revisiones de Cochrane
		235	Ensayos Clínicos
Cochrane Plus	Plantas fasciitis	5
		1	Idioma: Castellano
PEDro	Plantar fasciitis	69
		14	Reviones Sistemanticas
		55	Ensayos Clinicos

Tabla 3: tabla resumen de la búsqueda de referencias bibliográficas

Caben destacar por su utilidad la American Academy of Family Physicians , la revista Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, la Alternative Medicine Rewiew y la Journal of the Family Practice que han sido básicas en la  búsqueda de información ya que contenían de manera gratuita parte de los artículos utilizados.

5-.HIPOTESIS DE ESTUDIO

6-. OBJETIVOS DEL ESTUDIO

El Objetivo principal del estudio es comprobar la eficacia de la manipulación de la articulación calcaneocuboidea con de técnicas de energía muscular de los músculos propios del pie y de las ESWT  en la reducción del dolor en pacientes con fascitis plantar

Los objetivos secundarios serían:

• Valorar la influencia de ambas técnicas en la duración del tratamiento respecto al número de sesiones.
• Valorar las variaciones del UPD en la inserción de la fascia plantar en el calcáneo, en ambos grupos
• Valorar la influencia de ambas técnicas en la disminución de la periodicidad del dolor y la duración de éste.
• Valorar la influencia de ambas técnicas en la mejora en la calidad de vida.
• Valorar  la influencia de la práctica deportiva en la consecución de resultados, así como en la parición de  la patología.
• valorar cambios en el engrosamiento del tendón mediante ecografía tras el tratamiento con ambas técnicas.
• Valorar la influencia de los resultados en las diferentes áreas de salud
• Valorar la influencia  de ambas técnicas en la disminución del engrosamiento del tendón de inserción de la fascia plantar.
• Valorar la evolución de la fascitis tras el tratamiento con ambas técnicas.
• Valorar la influencia de la profesión en el tratamiento de la fascitis plantar con ambas técnicas.
• Valorar la influencia del peso en el tratamiento de la fascitis plantar con ambas técnicas.
• Valorar las influencias en el tratamiento de las medidas genéricas de la función física.

7-. METODOLOGIA

a) DISEÑO

El estudio  es un ensayo clínico controlado  con una aleatorización simple.

El ensayo clínico es un estudio experimental en el cual están definidas las variables y los mecanismos de control de dichas variables, cuya función es evitar los sesgos y las variables de confusión. Existe un grupo con el que se compara la intervención experimental. Este grupo sufre también una intervención  con un procedimiento estándar de referencia, ya validado para la situación objeto de estudio.  

En cuanto a la aleatorización se puede decir que es simple, porque la asignación a cada uno de los brazos es con una probabilidad constante y conocida de antemano. La  asignación se efectuara antes del inicio del estudio bien con una tabla o con un generador de números aleatorios oculto al investigador.

Existe un enmascaramiento de simple, el estadístico que valora los resultados finales  no sabe a qué grupo pertenece cada paciente y  por tanto desconoce el  tratamiento realizado a cada paciente.

En cuanto a los aspectos éticos, se aceptaron las normas nacionales e internacionales al respeto adoptadas en la a 18 Asamblea Médica Mundial, Helsinki, Finlandia, junio de 1964 y enmendada por la 29 Asamblea Médica Mundial, Tokio, Japón, octubre de 1975, la 35 Asamblea Médica Mundial, Venecia, Italia, octubre de 1983 y la 41 Asamblea Médica Mundial, HongKong, septiembre de 1989 y se pasará el Comité Ético correspondiente.

Se les entregará a los pacientes la hoja de Información al paciente con toda la información del estudio y el consentimiento informado ( ver anexos).

b) SUJETOS DE ESTUDIOS

Para saber el número de individuos necesarios en nuestro estudio, lo primero es determinar a qué población va dirigido, en este caso es un población  de la Comunidad Autónoma de Madrid  (CAM), como es un población muy numerosa se hará una diferencia por zonas,  pues en función de las mismas varía mucho el nivel económico, social, cultural, educativo…  , y la no diferenciación por zonas podría sesgar el estudio al no tomar una muestra representativa de la población.

Para determinar el número de pacientes que son necesarios para la realización del estudio se  emplea la siguiente fórmula para un contraste de hipótesis entre dos proporciones:

-n  es el tamaño muestral

- K  es un parámetro que depende del nivel de significación y de la  potencia estadística. Es un valor que viene dado por la siguiente tabla (tabla 3)

	Nivel de significancia (α)
Poder estadístico (1–β)	5%	1%	0,10%
80%	7,8	11,7	17,1
90%	10,5	14,9	20,9
95%	13	17,8	24,3
99%	18,4	24,1	31,6

Tabla 4. valores para K.

Se utiliza una potencia estadística  del 80% y un nivel de significancia del 5%, por tanto el valor de K es 7,8

Los pacientes se dividirán en dos grupos de una manera aleatoria simple. Un programa genera una lista de números que se asignará a cada paciente, los pacientes a los que les corresponda un número par,  recibirán el tratamiento convencional más ESWT (grupo PAR), los pacientes a los que les corresponda un número impar se le aplicará un tratamiento con movilización de la articulación calaneocuboidea y técnicas de energía muscular de los músculos propios del pie (grupo IMPAR).

   Los criterios de inclusión son:

• diagnóstico de fascitis plantar, con la fascia plantar mm de espesor superior a 4 como se evaluó por la ecografía;
• que firme el consentimiento informado (ver anexos)
• los síntomas dolorosos que duran tres meses o más;
• posibilidad de visitar el hospital para el tratamiento y las evaluaciones
• pacientes mayores de edad y en edad laborable (18-65)

Los criterios de exclusión son:

• haber sido intervenido quirúrgicamente en pierna, cadera o columna lumbar.
• heridas o infecciones cutáneas  en la zona;
• enfermedad reumatológica o neurológica;
• embarazo o lactancia materna;
• enfermedad psiquiátrica grave;
• traumatismo en zonas de influencia;
• uso de marcapasos en el corazón;
• uso anticoagulante y ausencia de enfermedad de coagulación;
• presencia de otros trastornos músculo-esqueléticos de cualquier etiología, con manifestaciones clínicas en las extremidades inferiores o de la columna vertebral;
• presencia de neuropatía central o periférico de cualquier etiología;
• presencia  de enfermedad inflamatoria sistémica;
• presencia de enfermedades metabólicas y enfermedades endocrinas asociadas;
• presencia de trastornos psiquiátricos;

 c) VARIABLES

Como variable principal se pretende evaluar el dolor plantar mediante la escala visual analógica ( EVA), escala validada, para determinar la intensidad del dolor que tiene el sujeto en el momento. Valora de 0 a 10, donde 0 es usencia de dolor y 10 dolor máximo.

El dolor es una variable cualitativa del tipo multicotómica, con una escala de medición ordinal.

Se valorará al inicio del tratamiento y al final de éste,  y observaremos la evolución y si existen mejoras /igualdad/empeoramiento.

El UPD operacionalmente  corresponde a una variable continua y cuantitativa, que es medida con un algómetro de presión. Su unidad de medida es Kg./cm. Se medirá en dos ocasiones, al inicio y al final del tratamiento.

Uno de los signos principales de la fascitis es el engrosamiento del tendón de inserción de la fascia, se valora el tamaño de dicho tendón siendo una variable cuantitativa y continua. Esta medición se realizara sobre una ecografía inicial y otra final que se realizará al final del tratamiento.

El sexo es una variable cualitativa dicotómica o binaria nominal, hombre o mujer.

La edad es una variable cuantitativa continua pero la discretizamos para facilitar su manejo, con una escala de medida de razón, el 0 significaría ausencia. La unidad de medida son los años. El deporte realizado por el paciente  es una variable cualitativa

multicotómica ordinal. Se valorar con: Siempre/En ocasiones/Nunca.

Otra variable a tener en cuanta será el tiempo  de evolución de la fascitis. El tiempo es una variable continua con una escala de medición en intervalos pero la  discretizaremos para que resulte más fácil su medición. La unidad de medida serán los días. La situación laboral o el tipo de profesión desempeñada serán variables cualitativas multicotómicas nominal

El peso del paciente es una variable cuantitativa continua  pero la discretizamos para facilitar su uso, con una escala de medida de razón. La unidad de medida será el kilogramo.

Las medidas genéricas de la función física, serán un variable interesante, porque nos darán datos del estado físico general del paciente. Es una variable cualitativa multicotómica ordinal, ya que se expresara de la siguiente forma : Bueno/Regular/Malo.

La calidad de vida del paciente es una variable cualitativa multicotómica ordinal y la expresaremos en: Empeora/ Igual/ Mejora. Se medirá al inicio y al final del tratamiento.

Ver tabla de variables en anexos.

d) RECOGIDA Y ANALISIS DE DATOS

Para evitar poder extrapolar los resultados a toda la CAM, y evitar posibles sesgos, se  recogen datos y pacientes de cada una de las once áreas de salud en las que está divida, concretamente de hospital referencia  de cada uno de las once áreas en las que está divida la CAM ,es decir, de los hospitales : Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Hospital Universitario de la Princesa, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Hospital Universitario La Paz, Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda,

Hospital Universitario de Móstoles, Hospital Severo Ochoa (Leganés), Hospital Universitario de Getafe, Hospital Universitario 12 de Octubre, Hospital Clínico San Carlos.

Se entrega y explica el formulario de autocompletar SF 36  en español  (ver anexos), el cual nos dará una información general del paciente.

Los participantes son examinados y entrevistados. Este proceso se divide en dos partes: en primer lugar se llevará a cabo una entrevista clínica estandarizada para obtener más datos cuantitativos del dolor del pie y de los síntomas, la atribución causal y de diagnósticos, una lesión previa o cirugía. En segundo lugar un detallado examen estandarizado en ambos pies, que incluirá  lesiones en la piel, deformidades comunes, postura del pie y de sus arcos, longitud del pie, altura de escafoides, rango de  movilidad subastragalina, y de  inversión-eversión.

Se utilizarán protocolo predefinidos y normalizados para  que no exista confusión entre los componentes del equipo investigador.

El análisis de datos se realiza con SPSS versión 16.0. El análisis estadístico incluye la  media y desviación estándar, que se calcula para  las mediciones de las variables cuantitativas. Las diferencias de medias con desviación estándar de las medidas de resultado de la intensidad del dolor  y el umbral de presión del dolor se calculan dos veces al inicio y al final del tratamiento.

Hipótesis  nula  no hay diferencias en los resultados entre los grupos, o las que hay se deben al azar, y por tanto ambos tratamientos tendrían el mismo efecto.

Hipótesis alternativa: las diferencias existen en la realidad, es decir una técnica es mejor que otra.

e) PRESENTACIÓN DE RESULTADOS

Tanto la valoración del dolor, como la de la cantidad de deporte realizado, la situación laboral y la forma física general se representarán mediante diagramas de barras. La altura de la barra será proporcional a la frecuencia con que se de cada unidad de valoración.

Para ver la cantidad de hombres y mujeres,  se utilizará un  diagrama de sectores (tarta o polares) donde el área de cada sector será proporcional a su frecuencia (absoluta o relativa)

La edad se utilizará como una variable cuantitativa discreta y para expresar sus resultados es necesario el uso de diagramas de barras donde la anchura de las barras carecerá de relevancia, a diferencia de las utilizadas para el dolor o la cantidad de deporte. Cada rectángulo se corresponderá como un valor, y se dejarán los espacios entre las barras, para los valores que no sean posibles

Los diagramas de tallo y hojas ( steam and leaf plot) serán utilizados para mostrar los resultados de las variables de UPD y espesor del grosor de la fascia. Los primeros dígitos serán el tallo y los últimos las hojas, cada hoja representa un valor de la distribución. Este tipo de representación permite localizar fácilmente medida de posición, tales como la mediana o los percentiles así como indicar concentración de datos.

Las tablas serán útiles para ver las diferencias acontecidas entre un grupo y otro y la diferencia de los valores al inicio del tratamiento y al final de éste.

f) LIMITACIONES DEL ESTUDIO

La colaboración de varios profesionales sanitarios pude ser una limitación para la realización del estudio.

Los costes económicos también podrían limitar la elaboración del proyecto.

g)  EQUIPO INVESTIGADOR

El personal necesario para la realización del proyecto es el siguiente:

Para la realización del estudio,  serán necesarios once médicos traumatólogos, uno de cada hospital, que nos derivará los pacientes desde su consulta.

Estos médicos deberán presentar el título de Licenciado en Medicina y Cirugía  expedido por universidad correspondiente,  así como el título de Especialista vía MIR de Traumatología y Cirugía Ortopédica, también deberá certificar su colegiación.

Un secretario que captará a los pacientes que nos deriven las clínicas, para después realizarles el cuestionario pertinente.

EL secretario realizará también la distribución de los pacientes en los dos grupos  de forma aleatoria.

Un terapeuta, ya sea fisioterapeuta u osteópata, que se encargará  de estudiar las historias clínicas y los resultados  del cuestionario.

El fisioterapeuta debe presentar el título de Diplomado Universitario en Fisioterapia por la universidad correspondiente, así como acreditar la experiencia mínima de dos años y su colegiación.

El osteópata debe presentar la misma formación que  el fisioterapeuta, además de 1500 horas  de osteopatía en cualquiera de las escuelas del Registro Español de Osteópatas.

El fisioterapeuta encargado de realizar el tratamiento “alternativo” para el grupo donde se aplicaran ESWT.

El osteópata, que va a realizarle la técnica a cada uno de los sujetos del otro grupo, es decir, la movilización del retropié-

Por último, un especialista en análisis estadísticos que se encargaría de analizar los resultados obtenidos; éste deberá haber realizado un Curso en análisis de datos y presentar su respectivo título.

8-. PLAN DE TRABAJO. CRONOGRAMA.

a) ETAPAS DE DESARROLLO

El estudio se dividirá en tres etapas. La primera consiste en seleccionar a los pacientes necesarios para el estudio, pacientes que cumplan los criterios de inclusión y exclusión y que sean representativos de la población,  para que tenga así nuestro estudio validez interna  y externa.

Los pacientes serán captados en sus consultas de traumatología de los hospitales de referencias de las doce áreas de salud de la CAM, donde, tras ser examinados por el traumatólogo y diagnosticados de fascitis plantar, el colegiado médico informará que se está realizando este estudio y le pedirá colaboración, en caso de querer participar en el proyecto, se le pedirá  el número de teléfono y la dirección, que será facilitada a los responsables del estudio, para que así puedan ponerse en contacto con los pacientes.

Los pacientes serán divididos en dos grupos de manera aleatoria simple con un programa que asignará a cada individuo un número; los pares recibirán el tratamiento con las ESWT y a los impares recibirán el tratamiento de  manipulación de la articulación calaneocuboidea y la técnica de energía muscular del pie; quedando así divididos los individuos en dos grupos. La temporalización de la duración correspondiente a este apartado, será de tres meses aproximadamente.

La segunda etapa lleva incluida  la recogida de datos de los pacientes, la distribución aleatoria de los mismos  en cada grupo y la realización del tratamiento correspondiente a cada grupo, llevando un tiempo de entre cuatro y cinco meses.

La tercera y última fase consiste en la comparación de los resultados de cada grupo, así como la publicación del artículo. La duración prevista es de dos meses.

b) DISEÑO DE LA INTERVENCIÓN.

Una vez divido los pacientes en dos grupos de trabajo:

-Grupo PAR: recibirá un tratamiento con  reposo relativo, estiramientos de  tríceps sural y fascia plantar, fortalecimiento de músculos intrínsecos del pie, ultrasonido con frecuencia de 1,0 Hz y la intensidad de 1,2 vatios por cm 2 y ESWT.

-Grupo IMPAR: recibirá un tratamiento con  reposo relativo, estiramientos de  tríceps sural y fascia plantar, fortalecimiento de músculos intrínsecos del pie, ultrasonido con frecuencia de 1,0 Hz y la intensidad de 1,2 vatios por cm 2  y movilización de la articulación calacaneocuboidea con técnicas de energía muscular de los músculos intrínsecos del pie.

A todos los pacientes se les recomienda el estiramiento activo de gemelos y fascia plantar en su domicilio a diario.

Las ondas de choque se aplican con el Equipo para Ondas de Choque ESWT Shock Med, utilizándose un equipo de baja intensidad. Dos mil latidos se aplicarán a una frecuencia de 6 Hz y una presión de 3 MPa. Los pacientes serán colocados en decúbito ventral o decúbito prono, con el dorso del pie apoyado en el borde de la cama. El aplicador se coloca perpendicular a la inserción de la fascia plantar en el calcáneo, también un gel que se utilizará para mantener el contacto con la piel.(27) 

La técnica de movilización de la articulación calcaneocuboidea que se realiza es una movilización con impulso  (técnica con impulso en J).

Como se menciona anteriormente, en los antecedentes  en la mayoría de los casos de fascitis plantar, independientemente de cuál sea la causa hay un fallo biomecánica con una pronación masiva del retropié; por lo tanto generalmente nos encontraremos un cuboides en pronación (en rotación interna).

Previa a la movilización,  el paciente se coloca en decúbito prono, con la pierna que se va a tratar por fuera del borde de la camilla y el osteópata, de pie, del lado del pie disfuncional, mirando en dirección cefálica, donde examina la zona a tratar; después con las dos manos  toma el antepie. El pulgar de la mano lateral se coloca sobre la superficie plantar del cuboides  y es reforzado por el pulgar de la mano medial. El operador balancea el pie en una serie de movimientos oscilatorios realizando flexión plantar del antepie. Cuando alcanza la barreara, el pie es  “lanzado” hacia el suelo con una brusca flexión plantar del antepie, al tiempo que los pulgares empujan el cuboides dorsalmente hacia rotación externa.

Para la técnica de músculo energía, el paciente se sitúa en decúbito supino, con el osteópata de pie al extremo de la camilla y de cara al pie afectado. La mano medial toma el calcáneo, y mantiene el tobillo formando un ángulo recto. La mano lateral toma la cara externa del pie con los dedos medio y anular sobre la cara plantar del cuboides y con la eminencia hipotenar sobre la cara dorsal de los cuerpos del 4º y5º metatarsianos. Se alcanza la barrera de restricción levantando los dedos medios y anular, y hundiendo los metatarsianos al presionar con la eminencia hipotenar hacia abajo. Se pide al paciente que extienda el 5º dedo contra resistencia durante 3 a 5 segundos, esfuerzo que se repite de tres a cinco veces. El osteópata alcanza una nueva barrera después de cada contracción. Se vuelve a examinar.(28)

El grupo PAR recibirá cinco sesiones de ESWT, en un periodo de cuatro meses. En cuanto a la duración de los tratamientos,  la sesión  de ondas de choque dura cerca de 10 minutos.

El grupo IMPAR recibirá  también cinco sesiones en un periodo de cuatro meses, cada sesión dura aproximadamente 10 minutos incluyendo la movilización articular y la técnica de energía muscular.

A esto hay que añadir que en cada sesión se realizará, en ambos grupos, también estiramiento del tríceps sural, y fortalecimiento de los músculos intrínsecos del pie, que llevara unos 25 minutos de tratamiento, y la aplicación de ultrasonido que llevará un tiempo de 7 minutos. El total de tiempo de la sesión oscilará entre 45 y 50 minutos.

La primera y la última sesión tendrán una mayor extensión temporal ya que en ambas se realizará una exploración física del paciente.

Como se mencionó  anteriormente, se realizarán 5 sesiones en un espacio de 16 semanas, por lo que se realizará una sesión cada tres semanas.

En cuanto a la cronología del estudio se muestra una tabla (Tabla 5) a continuación:

Selección de pacientes	3 meses
Recogida de datos de pacientes incluidos en estudio	1 mes
Tratamientos	4 meses1 sesión cada 3 semanas; realizando un exploración física en la primera y al quinta.
Comparación de resultados	2 meses
Tiempo Total	10 meses

En cuanto a los costes del presupuesto, cabe destacar que uno de los que podría ser de los mayores, como la realización de la ecografía, nos lo ahorramos, porque los pacientes del estudio traen sus propias ecografías, que le han sido realizadas por su traumatólogo en los hospital del que proceden,  del cual nos derivan el  tratamiento del paciente para la realización del estudio.

Otro coste elevado es la compra del Equipo para Ondas de choque ESWT Shock Med que es de unos 15.215 € comprado por internet en la tienda de la pagina web www.efisioterapia.net.

La Universidad Europea de Madrid nos cederá una de sus aulas del área de fisioterapia, en las que disponen de  camillas para  la realización del tratamiento, por lo que tampoco implicará coste alguno.

La impresión de la información al paciente, así como de la hoja de consentimiento informado llevara un coste aproximado de 50 €.

c)DISTRIBUCIÓN DE LAS TAREAS DE TODO EL EQUIPO INVESTIGADOR.

Los once médicos traumatólogos  tendrán la tarea de diagnosticar en primera instancia la fascitis plantar,  así como poner en contacto a los pacientes con el secretario cuya función es la de dividir de manera aleatoria a estos  pacientes, previo cumplimento de criterios de inclusión y exclusión,  en dos grupos de tratamiento.

El fisioterapeuta realizará el tratamiento al grupo de paciente que será intervenido con ondas de choque  extracorpóreas y el osteópata  tratará al grupo en el que se realizará la manipulación del pie.

Tanto el fisioterapeuta como el osteópata tienen la función de evaluar al paciente al inicio, durante y al final del tratamiento, y apuntar los datos obtenidos con el fin de que el estadístico pueda luego analizar  unos  datos  que serán enviados al estadístico principal quien se encargará de analizar estos datos y ver los resultados de ambos tratamientos.

d) LUGAR DE REALIZACIÓN DEL PROYECTO

Una vez seleccionados los pacientes, el proyecto se realizará dentro del campus de la Universidad Europea de Madrid.

Tanto para la entrevista, como para la evaluación a los pacientes y el tratamiento, será necesaria una sala  equipada con al menos una camilla; también será necesita un equipo de ESWT para el tratamiento de uno de los grupos.

Para realizar el análisis estadístico se utilizará una sala informatizada, donde se cuente con ordenadores con el programa SPSS que nos permita analizar los datos estadísticos obtenidos en el estudio.

9-. LISTA DE REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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28.   Philip E. Greeman ,  Principles of Manual Medicine, 3rd edition. Traducción de Editorial Medica Panamericana efectuada por Orlando Mayoral del Moral. 2005.

ANEXOS

HOJA DE INFORMACIÓN AL PACIENTE Y CONSENTIMIENTO INFORMADO

Título del estudio: Comparación de la efectividad del tratamiento de movilización y técnica de energía muscular de la articulación calcaneocuboidea, frente al tratamiento con ondas de choque extracorpóreas, en la fascitis plantar

Investigador principal : Pedro M. Bravo Mayoral. Diplomado en Fisioterapia. 618024425. Máster en terapias manuales, mención osteopatía, Universidad Europea de Madrid

INTRODUCCIÓN

Nos dirigimos a usted para informarle sobre el desarrollo del estudio en el que se le propone participar. Nuestra intención es tan solo que usted reciba la información correcta y suficiente para que pueda evaluar y juzgar si quiere o no participar en este estudio. Para ello lea esta hoja informativa con atención y nosotros le aclararemos las dudas que le puedan surgir después de la explicación.

Su participación es voluntaria y puede revocar su decisión y retirar el consentimiento en cualquier momento sin que por ello se altere la relación médico-paciente ni se produzca perjuicio en su tratamiento. En caso de retirar el consentimiento para participar en el estudio, ningún dato nuevo será añadido a la base de datos y puede exigir la destrucción de todas las muestras identificables previamente retenidas para evitar la realización de un nuevo análisis.

fundamento

el estudio que se va a llevar a cabo es un estudio promovido por Pedro M .Bravo con el fin de  verificar técnicas de tratamiento

El objetivo final del estudio es valorar la eficacia de dos técnicas y para ello se va a realizar un ensayo clínico aleatorizado de manera simple y con un solo ciego. Habra dos grupos de pacientes a uno grupo se le realizará estiramiento del tríceps sural , fortalecimiento de los músculos intrínsecos del pie, ultrasonido y ondas de choque extracorpóreas, al otro grupo se lo aplicara el mismo tratamiento sustituyendo las ondas de choque por una movilización de la articulación calcaneocuboidea y técnicas de musculo energía de la musculatura propia del pie.

Cualquier nueva información referente a los técnicas utilizados en el estudio, que se descubra durante su participación, le será comunicada.

CONFIDENCIALIDAD

Todos los datos recogidos para el estudio, procedentes de su Historia Clínica o facilitados por usted mismo, serán tratados con las medidas de seguridad establecidas en cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de carácter personal. Debe saber que tiene derecho de acceso, rectificación y cancelación de los mismos en cualquier momento. La  transmisión  datos a terceros se hará según lo establecido en la mencionada Normativa y el R.D. 994/99).

Sólo aquellos datos de la historia clínica que estén relacionados con el estudio serán objeto de comprobación. Esta comprobación se hará por el Investigador Principal/Investigadores Colaboradores, responsables de garantizar la confidencialidad de todos los datos de las historias clínicas pertenecientes a los sujetos participantes en el ensayo clínico. Los datos recogidos para el estudio estarán identificados mediante un código y solo el investigador principal/colaboradores podrán relacionar dichos datos con usted y con su historia clínica.

En caso de necesitar cualquier información o por cualquier otro motivo no dude en contactar con los investigadores principales del estudio. Así mismo, en caso de dudas respecto a sus derechos debe dirigirse al Servicio de Atención al Paciente del hospital.

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Firma del paciente:                                                              Firma del investigador:

Nombre:                                                                                           Nombre:

Fecha:                                                                                               Fecha:

Este documento se firmará por duplicado quedándose una copia el investigador y otra el paciente