eFisioterapia

Lorena Borobia Lafuente

Laura Cuadra Giménez

Máster en Terapia Manual Ortopédica según el concepto Kaltenborn-Evjenth

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN

METODOLOGÍA

RESULTADOS

DISCUSIÓN

CONCLUSIONES

BIBLIOGRAFÍA

ANEXO

INTRODUCCIÓN

La flexibilidad es una de las cualidades físicas fundamentales que hay que trabajar y conservar para mantener una buena condición física. Hasta hace relativamente poco tiempo, no se le daba especial importancia, dado que el tiempo dedicado al trabajo de la flexibilidad era mínimo comparado con el dedicado a la ganancia de la fuerza, velocidad y resistencia muscular. Actualmente, este hecho está cambiando y es muy común ver dentro de los programas de entrenamiento deportivos la práctica del trabajo de la flexibilidad.

Centrándonos en diferentes investigaciones, la flexibilidad muscular fue definida como “la capacidad de un músculo para elongarse, permitiendo a una articulación o un grupo de articulaciones moverse a través de un rango de movimiento óptimo” (Zachezeweski J.E., 1989). William D. Bandy en 1997 define la pérdida de la flexibilidad como “la disminución en la capacidad de un músculo para deformarse, resultando con ello una reducción del rango de movimiento en una articulación o un grupo de articulaciones”.

Atendiendo a esto, existen estudios de investigación que demuestran que el mantenimiento de la flexibilidad reduce la incidencia de las lesiones musculares y tendinosas, minimizando y aliviando los dolores musculares y permitiendo un mayor desarrollo físico de la musculatura (Agre J.C., 1985; Kieran OSullivan, Brian OCeallaigh, Kevin OConnell, Amir Shafat, 2008; Hawkins R.D., 1999). Existen, también, estudios que demuestran la importancia de la flexibilidad en la función normal de un músculo y en la mejora del rango de movimiento articular, tanto en individuos lesionados como saludables (Clark S, A. Christiansen, D.F. Hellman, J.W. Hill, 1999; High, D.M., E.T. Howley, B.D. Franks 1989). Así mismo, la recuperación y la conservación de la flexibilidad son objetivos principales en los tratamientos fisioterápicos cuando ha existido una lesión en la musculatura.

Dicha recuperación y conservación se logra mediante los estiramientos. En diferentes estudios de investigación, se hace referencia a la existencia de tres tipos de estiramientos: el balístico, el de facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP) y el estático (William D. Bandy, Jean M. Irion, 1997; Jennifer M. Roberts, karen Wilson, 1999). Estos tres métodos han sido utilizados para aumentar el rango de movimiento en las articulaciones y la longitud muscular. Sin embargo, actualmente el estiramiento balístico no es apoyado por muchos de los estudios realizados, debido a su rápida y forzada realización y a los rebotes que se llevan a cabo al final del movimiento, ya que pueden generar lesiones musculares. Además, otras investigaciones sobre las propiedades biofísicas del tejido conectivo y los factores neurológicos que afectan al rango de movimiento, han demostrado que sus resultados no son efectivos a largo plazo (Anderson B., Burke E.R., 1991; Sady S.P., Wortman M., Blanke D., 1982). Por todo ello, este estiramiento no ha sido incluido en este estudio.

El estiramiento de FNP, en concreto el de contracción-relajación, ha sido descrito por varios autores como el más efectivo de los tres citados en la ganancia, tanto a corto como a largo plazo, del rango de movimiento articular y la flexibilidad muscular (Funk D.C., Swank A.M., Mikla B.M., 2003; J.B. Feland, H.N. Marin, 2004). Se dice que es el más utilizado en las sesiones de tratamiento fisioterápico, pero no el más conocido por los deportistas ni el resto de la población, ya que se necesita de un fisioterapeuta para su realización (Bandy W.D., Irion J.M., 1994). Por el contrario, el estiramiento estático, concretamente el pasivo, pese a no ser el más efectivo según demuestra la evidencia, es el más utilizado y conocido por la mayoría de la gente, pertenezcan o no al mundo del deporte, por la simplicidad de su ejecución y su bajo riesgo para producir lesiones (Jennifer M. Roberts, Karen Wilson 1999; B. Dadebo, J. White, K.P. George, 2004). Por ambos motivos hemos incluido estos dos estiramientos en la hipótesis de nuestro ensayo clínico.

Además, queremos añadir en nuestra investigación el estiramiento propuesto en Terapia Manual Ortopédica por Olaf Evjenth. Es una combinación de los estiramientos de FNP (contracción-relajación) y el estático pasivo solicitando al final del mismo una contracción de la musculatura antagonista.

En nuestra búsqueda bibliográfica, hemos encontrado numerosos ensayos clínicos que estudian cuál es el protocolo de estiramiento más efectivo en la ganancia de flexibilidad y en el mantenimiento de ésta a corto y a largo plazo de los estiramientos pasivos y de contracción-relajación (Daniel Cipriano, Bobbie Abel, Dayna Pirrwitz, 2008; B. Dadebo, J. White, K.P. George, 2004; J.B. Feland, H.N. Marin, 2004; W.D. Bandy, J.M. Irion, M. Briggler, 1997; J.M. Roberts, K. Wilson, 1999). Sin embargo, no existen investigaciones relacionadas con el estiramiento propuesto por O. Evjenth y pocas que comparen dentro de un mismo ensayo clínico varios tipos de estiramientos.

Hemos querido centrar nuestro estudio en la musculatura isquiotibial, ya que los problemas de acortamiento de este grupo muscular son frecuentes entre individuos saludables, creando cambios en la posición estática de la columna lumbar, la pelvis, la rodilla, así como problemas en la movilidad y estabilidad de dichas articulaciones. Se ha visto también, que en deportes de competición, suele ser la musculatura más problemática y las lesiones en ella son muy frecuentes, debido a su característica de músculos biarticulares y a su composición mayoritaria de fibras tipo II (Hawkins R.D., Fuller C.W., 1999; Garrelt W.E. Jr., 1996; Seward H., Orchard J., Hazard H., 1993; O´brien M., 1992).

Por ello y en resumen, el propósito de este estudio es comparar la duración del efecto de mantenimiento de las ganancias logradas a corto y largo plazo y la efectividad de los siguientes estiramientos en la musculatura isquiotibial en individuos saludables: El estático pasivo, el de contracción-relajación y el propuesto por O. Evjenth.

METODOLOGÍA

Se diseñó un ensayo clínico controlado, aleatorio, con doble ciego longitudinal y prospectivo.

PARTICIPANTES

En un principio la muestra inicial estaba formada por 50 individuos sanos.

A todos se les hizo firmar un consentimiento informado, donde se les explicaban todos los aspectos del estudio y aceptaban voluntariamente participar en él, comprometiéndose a cumplir con las pautas establecidas. De todos modos, se les dio la libertad de abandonarlo si así lo deseaban.

En los criterios de inclusión del ensayo se acordó que los sujetos tuvieran edades comprendidas entre los 18 y 55 años. Así mismo, para la selección, se tuvo en cuenta que ninguno de los sujetos hubiera padecido ningún tipo de lesión en el transcurso previo de un año en la musculatura estudiada, ni tuvieran una historia clínica significativa de patologías en las articulaciones adyacentes (cadera, rodillas, sacroiliacas o columna lumbar) ni de tipo neurológico, para evitar sesgar los resultados de las valoraciones y del tratamiento. También, se les pidió a los sujetos que no realizarán ejercicios o actividades con las extremidades inferiores, de media ni fuerte intensidad, mientras duraran las sesiones del estudio, para que no se produjeran cambios en la musculatura, a parte de los logrados con la aplicación de los protocolos de tratamiento. En el caso de que no pudieran dejar la actividad que realizaban, se les pidió que se comprometieran a no aumentar la intensidad ni la frecuencia de los ejercicios practicados. Además, cada una de las personas debía entregar el consentimiento informado debidamente cumplimentado (anexo I)

En los criterios de exclusión se valoró que ninguno de los sujetos participantes en el estudio tuviera un rango de flexión pasiva de cadera igual o superior a 75 grados. Para valorarlo, se les realizó el test de elevación de la pierna recta, posteriormente explicado, realizando las mediciones mediante el inclinómetro.

Tras la valoración, 4 sujetos que superaban dichos grados fueron excluidos del estudio.

Para que los 3 grupos de tratamiento tuvieran el mismo número de personas se excluyó a otro sujeto, el que tenía más grados de flexión de cadera aunque no superara el límite establecido.

De este modo, la muestra final estaba formada por 45 individuos resultantes (14 hombres y 31 mujeres) con una media de edad de 31’35 años, que cumplían perfectamente los criterios de inclusión y de exclusión exigidos en el estudio.

Los 45 sujetos fueron distribuidos aleatoriamente en tres grupos control, 15 personas en cada grupo, y en cada uno de ellos se aplicó un protocolo diferente de estiramiento (pasivo, contracción-relajación y el propuesto por Evjenth). La aleatorización se llevó a cabo mediante un sistema de tarjetas numeradas del 1 al 3, correspondiendo cada número a un protocolo de tratamiento.

Para evitar sesgos en el estudio, se llevó a cabo un doble ciego, en el que el fisioterapeuta que realizaba las mediciones desconocía el protocolo que tenía asignado cada individuo y el fisioterapeuta encargado de tratar desconocía los resultados de las mediciones. Se contó con la ayuda de un tercer fisioterapeuta asistente encargado de elevar la pierna hasta que notaba una primera resistencia al movimiento o hasta que el paciente le pedía que se detuviera.

PROCEDIMIENTO DE VALORACIÓN (medición de la variable dependiente)

Las variables dependientes de este estudio eran los grados de flexión pasiva de cadera y el tiempo de duración de mantenimiento del efecto del estiramiento.

La valoración se llevó a cabo mediante el test de elevación de la pierna recta, según la valoración de Kendall, que se expone a continuación:

El sujeto se colocaba en decúbito supino con ambas rodillas en extensión y la región inferior de la espalda y el sacro apoyados sobre la camilla. Si la columna lumbar no apoyaba correctamente sobre la mesa de tratamiento por un acortamiento de los músculos flexores de cadera, se colocaba por debajo de las rodillas una toalla enrollada o un saquete de arena, de forma que la cadera permaneciera flexionada lo suficiente como para que la región inferior de la espalda apoyara y estuviera en posición neutra, entre la flexión y la extensión.

Para asegurarnos de la correcta estabilización de la pelvis, añadimos al test propuesto por Kendall una fijación de la pelvis, mediante una cincha bajo las espinas iliacas. La pierna contraria quedaba fijada a través de otra cincha colocada en el tercio proximal del muslo, para evitar que acompañase el movimiento de la pierna que se iba a valorar.

La región inferior de la espalda y el sacro debían permanecer apoyados mientras se elevaba la pierna, manteniendo la rodilla extendida y el pie en posición de relajación, para evitar la acción del tríceps sural sobre la articulación de la rodilla y la puesta en tensión del nervio ciático. El fisioterapeuta asistente detenía el movimiento al alcanzar una posición de sensación de ligero malestar para el sujeto o porque aparecía una primera resistencia al movimiento. En ese momento, se valoraba el rango de movimiento de flexión pasiva de la cadera a través de un inclinómetro.

Una vez recogidos los valores se aplicaba el protocolo de estiramiento que tenía asignado cada sujeto e inmediatamente después se volvía a realizar nuevamente la medición anterior, para medir las ganancias obtenidas en cuanto a lo grados de flexión pasiva de cadera. Con objeto de valorar también el tiempo de mantenimiento de los grados de flexión máxima de cadera obtenidos a corto plazo (aumento de longitud de los isquiotibiales), se volvió a tomar esta medición a los dos, a los cuatro, a los seis, a los ocho y a los diez minutos de haber aplicado el protocolo asignado.

Con cada uno de los sujetos se llevó a cabo la medición de ambas piernas y se seleccionó para el estudio aquella en la que el rango de movimiento era menor.

En total se realizaron cinco sesiones de valoración. En las cuatro primeras se llevaron a cabo las mediciones antes y después del tratamiento, siguiendo las pautas explicadas. En la quinta sesión, únicamente se realizó la primera valoración, ya que no se aplicó ningún tratamiento sobre los sujetos, con el fin de valorar las ganancias obtenidas en los grados de flexión pasiva de cadera a largo plazo.

PROCEDIMIENTO DE TRATAMIENTO (variable independiente)

Las variables independientes de este estudio fueron los tres protocolos diferentes de estiramiento que se aplicaron a los individuos participantes.

El tratamiento consistía en la aplicación de un protocolo de estiramiento en los músculos isquiotibiales, diferente en cada grupo control (pasivo, contracción-relajación y el propuesto por Evjenth).

En todos ellos la posición de partida y el procedimiento para alcanzar la posición de estiramiento era la misma que la descrita en el apartado de valoración. Cada técnica se llevó a cabo siguiendo las siguientes pautas:

• Protocolo de estiramiento pasivo: una vez alcanzada, mediante el test de elevación de la pierna recta, la posición de tensión muscular, manteníamos en esa posición el estiramiento durante 30 segundos. Para la elección del tiempo de mantenimiento del estiramiento nos basamos en diferentes estudios de investigación en los que se concluía lo siguiente: existía evidencia de que los estiramientos de 15 segundos de duración eran menos efectivos que los de 30 y 60 segundos. A su vez, se demostraba que no existía evidencia de que el estiramiento mantenido durante 60 segundos fuera más efectivo que el de 30 segundos y que, por tanto, no había necesidad de mantener tanto tiempo (W.D. Bandy, J.M. Irion, M. Briggler, 1997).

• Protocolo de contracción-relajación: alcanzada la posición de tensión muscular el paciente realizaba una contracción isométrica submáxima (del 20% al 60%) de los isquiotibiales, pidiéndole que no nos dejase que le moviéramos de la posición durante unos 5-8 segundos. A continuación, le decíamos que cesase dicha contracción y aprovechábamos el intervalo de relajación muscular para llegar hasta la siguiente barrera de tensión muscular. Este procedimiento se llevaba a cabo durante 5 veces.

Decidimos que la contracción fuera submáxima por las evidencias encontradas en estudios de investigación, en los que se demostraba que las contracciones de este tipo eran igual de efectivas que las contracciones máximas al 100% de intensidad y conllevaban menor riesgo de lesiones (J.B. Feland, H.N. Marin, 2004).

• Protocolo de estiramiento de Evjenth: es una combinación de los dos protocolos anteriores añadiendo la activación de la musculatura antagonista. Al alcanzar la posición de tensión muscular se llevaban a cabo 5 maniobras de contracción- relajación y finalizadas las mismas se mantenía el rango de movimiento alcanzado durante unos 20 segundos (estiramiento pasivo). Al finalizar los mismos, se solicitaba una contracción isométrica de unos 6 segundos de duración de la musculatura antagonista (flexores de cadera).

Se realizaron cuatro sesiones de tratamiento durante un periodo de dos semanas con un intervalo de latencia de 3 días.

ANÁLISIS DE LOS DATOS

La toma de las mediciones se realizó midiendo los grados de flexión pasiva de cadera mediante el inclinómetro con un CCI intraexaminador de 0,94 (IC del 95%).

La valoración de los grados de flexión pasiva de cadera se llevó a cabo mediante el test de elevación de la pierna recta. No encontramos un CCI intraexaminador de dicho test concreto, puesto que hallamos diversos valores. Como todos ellos indicaban buena fiabilidad (>0,85) y además la posición para el sujeto pensamos que era más cómoda y mucho más fácil de mantener durante los diez minutos que duraban las mediciones, elegimos dicho test.

Para el análisis de los resultados se utilizó el programa SPSS 15.0. Para el cálculo de la significación estadística se empleó la prueba de T de Student, para medidas emparejadas, el ANOVA de un factor, la prueba de Friedman, de Kruskal-Wallis, la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon y la prueba de Mann- Whitney. Previamente, se analizó si los valores de las variables siguen una distribución normal mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov y si existía homogeneidad de varianzas a través del estadístico de Lévene. La correlación entre resultados se calculó mediante el coeficiente de correlación de Spearman. El intervalo de confianza era del 95% y el nivel de significación estadística era p< 0,05.

RESULTADOS

45 sujetos saludables, 14 hombres y 31 mujeres, con una media de edad de 31’35 años, participaron en el estudio. Fueron distribuidos aleatoriamente en tres grupos control y a cada uno de ellos se le aplicó un protocolo diferente de estiramiento de los músculos isquiotibiales (pasivo, contracción-relajación y Evjenth). No hubo sujetos perdidos a lo largo del seguimiento.

En la tabla 1 se muestran los estadísticos descriptivos de las variables dependientes e independientes del estudio. Los tres grupos son homogéneos en lo que respecta a las variables edad y grados de flexión pasiva de cadera antes del inicio del estudio, dado que siguen una distribución normal. Sin embargo, existe diferencia significativa en relación a la variable sexo y la variable tiempo medio de duración del efecto de mantenimiento de los grados máximos de flexión pasiva de cadera ganados con el estiramiento.

Variables independientes:
	Pasivo	Contracción-relajación	Evjenth
Edad, media (DE)	31,07 (8,37)	29,87 (10,14)	33,13 (12,17)
Sexo, n (%)
- Mujeres	10 (66,67%)	11 (73,33%)	10 (66,67%)
- Hombres	5 (33,33%)	4 (26,67%)	5 (33,33%)
Variables dependientes:
Grados de flexión pasiva de cadera, media (DE)	67,80 (5,72)	60,40 (9,91)	65,87 (9,06)
Tiempo de duración del efecto del estiramiento, media

Tabla. 1. Estadísticos descriptivos de las variables dependientes e independientes al inicio del estudio.

Resultados de la variable dependiente grados de flexión pasiva de cadera:

• A corto plazo:

- Se calcularon los grados máximos de flexión pasiva de cadera ganados con cada protocolo de estiramiento dentro de cada una de las sesiones, mediante la aplicación de la prueba T de Student para medidas relacionadas, para un nivel de significancia del 5% (Ver tabla 2).

Tras comparar los resultados de las sesiones, se verificó que todos los protocolos de estiramiento producían ganancias significativas en todas las sesiones (p=0,000). Comparando las sesiones entre sí, se observó que, tanto para el protocolo pasivo como para el de Evjenth, la máxima ganancia se producía en la primera sesión, existiendo una diferencia significativa en relación a las sesiones posteriores (p0,05).

En el caso del protocolo de contracción-relajación no hay diferencias significativas en cuanto a ganancias entre las distintas sesiones (p>0,05)

1º sesión2º sesión 3º sesión4º Sesión

Protocolo	Inicial	Final	DM	Inicial	Final	DM	Inicial	Final	DM	Inicial	Final	DM
Pasivo	67,80	76,13	8,33	75,60	82,13	6,53	77,73	84,40	6,67	79,00	84,47	5,47
Contracción-relajación	60,40	70,20	9,80	65,73	74,20	8,47	69,53	79,00	9,47	73,47	82,27	8,80
Evjenth	65,87	77,13	11,27	74,20	82,27	8,07	78,00	86,93	8,93	81,60	89,53	7,93

Tabla 2. DM: Diferencia media entre los grados iniciales y finales de flexión pasiva de cadera en cada sesión.

- Se calcularon también, los grados reales de flexión pasiva de cadera ganados y conservados con cada protocolo de estiramiento entre una sesión y la siguiente (Ver tabla 3). Para ello, utilizamos el test de la T de Student para medidas emparejadas para determinar la efectividad de los tratamientos. Tomamos como referencia los grados de flexión pasiva de cadera que había antes de realizar el estiramiento en cada una de las sesiones y calculamos la diferencia existente con los grados iniciales de flexión de la siguiente sesión. Valoramos si las ganancias reales obtenidas eran o no significativas.

Se observó que el protocolo de Evjenth era el único que había sido efectivo a lo largo de las 4 sesiones de tratamiento, ya que en todas ellas podíamos hablar de ganancias significativas. Para el protocolo de contracción-relajación se perdía la efectividad a partir de la tercera sesión, no produciéndose ganancias significativas a partir de este momento. En el caso del protocolo pasivo, podíamos decir que solo resultó efectivo en la primera sesión.

1º-2º sesión 2º-3º sesión 3º-4º sesión 4º-5º sesión

Protocolo de estiramiento	1º	2º	p	2º	3º	p	3º	4º	p	4º	5º	p
Pasivo	67,80	75,60	0,00	75,60	77,73	0,06	77,73	79,00	0,29	79,00	78,47	0,24
Contracción-relajación	60,40	65,73	0,00	65,73	69,53	0,00	69,53	73,47	0,00	73,47	74,20	0,12
Evjenth	65,87	74,20	0,00	74,20	78,00	0,01	78,00	81,60	0,01	81,60	86,87	0,00

Tabla 3: Grados reales de flexión pasiva de cadera ganados entre las distintas sesiones de tratamiento.

• A largo plazo:

También, mediante la aplicación del test de la T de Student para medidas relacionadas para cada uno de los protocolos, verificamos que existía diferencia significativa entre los grados de flexión pasiva de cadera existentes antes de iniciar las sesiones de tratamiento y después de la última sesión (p=0,000). Ver tabla 4.

La media de las diferencias entre los dos momentos (antes-después) era de 10,67º en el protocolo pasivo, 13,8º para el protocolo de contracción-relajación y 21º para el protocolo de Evjenth, lo que nos denota que con todos ellos, se consiguió un aumento de los grados de flexión pasiva de cadera y por lo tanto, de la longitud de los isquiotibiales.

Protocolo	Inicial	Final	Diferencia media (DE)	IC 95%	p
Pasivo	67,80	78,47	10,67 (4,03)	(8,44) – (12,89)	p=0,000
Contracción- relajación	60,40	74,20	13,8 (5,85)	(10,56) – (17,04)	p=0,000
Evjenth	65,87	86,87	21,0 (3,98)	(18,79) – (23,20)	p=0,000

Tabla 4. Diferencia entre los grados de flexión pasiva de cadera entre los momentos inicial y final del tratamiento.

Resultados de la variable tiempo de duración del efecto máximo del estiramiento

Calculamos si el tiempo de mantenimiento del efecto iba aumentando progresivamente conforme se sucedían las sesiones.

Por la aplicación de la prueba de Friedman (distribución no normal) para muestras relacionadas para cada uno de los protocolos, se comprobó que no existían diferencias significativas entre las medianas de la variable tiempo de duración del efecto de mantenimiento del estiramiento, entre las distintas sesiones, ni en el caso del protocolo pasivo ni en el de Evjenth, solo existiendo tal significancia (p=0,000) para el de contracción-relajación. Con la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon comprobamos que únicamente entre la tercera y la cuarta sesión no existía diferencia significativa (p= 1,000).

En el resto de los protocolos se observó un ligero incremento del tiempo de duración pero que no es estadísticamente significativo (p>0,05). Tabla 5.

Protocolo de estiramiento		Tiempo de mantenimiento del efecto de estiramiento (1º sesión)	Tiempo de mantenimiento del efecto de estiramiento (2º sesión)	Tiempo de mantenimiento del efecto de estiramiento (3º sesión)	Tiempo de mantenimiento del efecto de estiramiento (4º sesión)
Pasivo	Media Mediana DE	3,60 4,00 1,12	4,00 4,00 1,30	4,13 4,00 1,18	4,00 4,00 1,07
Contracción- relajación	Media Mediana DE	5,60 6,00 1,35	6,27 6,00 1,28	6,80 6,00 1,47	6,80 6,00 1,66
Evjenth	Media, Mediana DE	8,40 8,00 1,35	8,93 10,00 1,28	8,93 10,00 1,28	9,07 10,00 1,28

Tabla 5: Tiempo de duración del efecto del estiramiento

COMPARACIÓN ENTRE GRUPOS

Resultados de la variable grados de flexión pasiva de cadera:

• A corto plazo:

- Se compararon entre los distintos grupos, mediante la prueba de la T de Student para muestras independientes, los grados máximos de flexión pasiva de cadera ganados con el estiramiento en las distintas sesiones (Ver gráfico 1).

Se observó que el protocolo de Evjenth, en todas las sesiones, producía una ganancia significativamente mayor que el protocolo pasivo (p0,05).

Se determina por lo tanto, que el protocolo de Evjenth y el de contracción-relajación son más efectivos que el protocolo pasivo en relación a los grados máximos de flexión pasiva de cadera ganados con el estiramiento en cada sesión, no existiendo diferencias significativas entre la aplicación de ambos.

Fig. 1. Grados de flexión pasiva de cadera ganados por sesión con los distintos protocolos de estiramiento

- Se compararon entre los distintos grupos, mediante el ANOVA de un factor, los grados reales de flexión pasiva de cadera ganados entre las distintas sesiones.

Para las tres primeras sesiones no se observaron diferencias significativas entre la aplicación de ningún protocolo (p>0,05).

Mediante la prueba de la T de Student se verificó que sólo para la última sesión se observaba que existía una diferencia significativa entre el protocolo de Evjenth y los otros dos protocolos (p=0,000). En el caso del protocolo de contracción-relajación, los valores se mantenían muy similares respecto a los de la sesión anterior y en el protocolo pasivo incluso se producía una pérdida de los grados de flexión.

Fig. 2. Grados de flexión pasiva de cadera iniciales para cada sesión de tratamiento.

• A largo plazo:

Según los datos recogidos, se efectuó, mediante el ANOVA de un factor, la comparación entre protocolos, de las medias de las diferencias de los grados de flexión pasiva de cadera ganados a lo largo del tratamiento (4 sesiones de estiramiento), lo que verificó que existía diferencia estadísticamente significativa entre todos ellos (p=0,000). Se determina por lo tanto, que a largo plazo, el protocolo de Evjenth es el más efectivo en el aumento de la longitud de los isquiotibiales, seguido del de contracción relajación y ocupando el protocolo pasivo el último lugar (Ver figura 3).

Fig. 3. Grados medios de flexión pasiva de cadera ganados con los distintos protocolos de estiramiento a lo largo del tratamiento.

Resultados de la variable tiempo medio de duración del efecto del estiramiento

• A corto plazo:

Comparamos, mediante la prueba de kruskal- Wallis, la mediana del tiempo de duración que era capaz de mantenerse el efecto máximo del estiramiento. Se observó que existía diferencia significativa entre los tres protocolos para todas las sesiones (p=0,000).

La prueba de Mann- Whitney verificó que era el protocolo de Evjenth el que más tiempo mantenía dicho efecto, siendo el valor de su mediana de 9 minutos (p=0,000). En el caso del protocolo de contracción-relajación los efectos se conseguían mantener durante 6 minutos siendo este a su vez también más efectivo que el pasivo (p=0,000) ya que en este último el efecto solo duraba 4 minutos.

Fig. 4. Tiempo de duración del efecto máximo del estiramiento en las distintas sesiones (medianas)

• A largo plazo:

Como ya ha sido mencionado anteriormente, en los tres protocolos de estiramiento se produjo un aumento de la duración del efecto de mantenimiento a lo largo del tratamiento (1-4 sesión) pero sólo resultó significativo en el protocolo de contracción-relajación (p=0,000).

Comparamos entre los distintos protocolos, mediante la prueba de Kruskal-Wallis, la diferencia de medianas del aumento de duración del efecto de mantenimiento que tenía lugar entre la primera y la cuarta sesión. Se observó que no existía diferencia significativa entre todos ellos (p=0,368), de modo que aunque podamos confirmar que en el caso del protocolo de contracción-relajación si se produce un aumento significativo en el tiempo de la duración del efecto de mantenimiento del estiramiento, éste no es lo suficientemente importante como para poder constatar que este protocolo sea más efectivo que el pasivo o el de Evjenth.

Finalmente efectuamos el estudio de las correlaciones existentes entre las distintas variables mediante el test de Spearman. La única correlación significativa (r= 0,648) se produjo entre el tiempo de duración del efecto de mantenimiento del estiramiento y los grados máximos de flexión pasiva de cadera ganados con el estiramiento. Entre el resto de las variables no podemos decir que exista correlación.

DISCUSIÓN

Los resultados del estudio demostraron que todos los protocolos de estiramiento utilizados en el estudio fueron efectivos en la ganancia de grados de flexión pasiva de cadera (longitud de los isquiotibiales) a corto y a largo plazo. Ésto corroboró los resultados de otros estudios de investigación como los siguientes: DePino G.M., Webright W.G. y Arnold B.L., 1997; William D. Bandy, Jean M. Irion, Michelle Briggler, 1997; J.B. Feland, H.N. Marin, 2004; B. Dadebo, J. White, K.P. George, 2004)

Atendiendo a la ganancia de grados máximos de flexión pasiva de cadera, observamos, a corto plazo, que tanto el protocolo de contracción-relajación como el protocolo de Evjenth fueron más efectivos que el protocolo pasivo en los beneficios logrados justo después del estiramiento. Sin embargo, no existía diferencia significativa entre la aplicación de ambos protocolos, ya que produjeron ganancias similares.

Centrándonos en la ganancia de grados reales de flexión pasiva de cadera, a largo plazo, se evidenció que el protocolo de Evjenth produjo mayor aumento de grados que los otros dos protocolos de estiramiento, siendo a su vez el protocolo de contracción relajación más efectivo que el pasivo. La justificación de este hecho se basa en que a corto plazo el estiramiento de Evjenth fue el único que fue capaz de mantener su efectividad durante las cuatro sesiones de tratamiento, produciendo en todas ellas una ganancia significativa, mientras que el de contracción-relajación sólo la produjo durante las tres primeras y el pasivo únicamente en la sesión inicial.

Dado que no existen estudios de estiramientos para la musculatura isquiotibial aplicando el protocolo de Evjenth, no pudimos ratificar nuestros resultados con ningún estudio de investigación, sin embargo si pudimos confirmar que el protocolo de contracción-relajación fue más efectivo en los aspectos citados que el pasivo (J.B. Feland, H.N. Marin, 2004)

En cuanto al tiempo de duración del efecto máximo de estiramiento, se demostró que el protocolo de Evjenth fue el más efectivo en el mantenimiento de dicho efecto, ya que conservó las ganancias durante 9 minutos. El protocolo de contracción-relajación ocupó el segundo lugar, con una duración de 6 minutos coincidiendo con los resultados obtenidos en el estudio de Scout G. Spermoga, Timothy L. Uhl, Brent L. Arnold and Bruce M. Gansneder “Duration of Maintained Hamstring Flexibility After a One-Time, Modified Hold- Relax Stretching Protocol”. En último lugar y como menos efectivo encontramos el protocolo pasivo, ya que sólo fue capaz de mantener su efecto durante 4 minutos siendo este resultado bastante similar a los 3 minutos obtenidos por Glen M. DePino, William G. Webright, Brent L. Arnold, en su estudio “Duration of Maintained Hamstring Flexibility After Cessation of an Acute Static Stretching Protocol”.

Se observó también, que el tiempo medio de duración del efecto de mantenimiento del estiramiento fue aumentando progresivamente a lo largo de las sesiones para los tres protocolos aplicados, sin embargo, solo encontramos un aumento significativo para el protocolo de contracción-relajación. En nuestra opinión, este hallazgo puede ser debido a que las mediciones sólo se realizaron durante los 10 minutos posteriores al tratamiento, por lo que no sabemos si el mantenimiento del efecto en el tiempo de los resultados del protocolo de Evjenth habría sido superior en el caso de haber prolongado las mediciones más en el tiempo, puesto que en algunos sujetos a los 10 minutos todavía no había disminuido la ganancia máxima de grados obtenidos con el estiramiento.

Pensamos que el hecho de que con el protocolo de Evjenth se haya producido el mayor aumento de la longitud de los isquiotibiales y la mayor duración del efecto de mantenimiento del estiramiento, puede ser debido a que su protocolo integra los otros dos tipos de estiramiento. Además, a su vez cuenta con el componente adicional de la activación de la musculatura antagonista (flexores de cadera), lo cual creemos que puede ser la causa de que mediante este estiramiento la ganancia y mantenimiento de grados reales obtenidos sea mayor.

Limitaciones del estudio

En primer lugar, consideramos que el tiempo de duración del estudio fue limitado como para asegurar que los resultados hallados a largo plazo puedan ser totalmente concluyentes.

En segundo lugar, como hemos mencionado anteriormente, creemos que pudo influir que las mediciones sólo las hubiéramos realizado en los 10 minutos posteriores al estiramiento, en que en los resultados algunos aspectos no tengan significación estadística.

En tercer lugar, este estudio no contaba con una muestra inicial homogénea en cuanto al sexo y de ahí que no hayamos podido tener en cuenta esta variable. Además, hubiera sido más recomendable contar con una muestra inicial de sujetos más numerosa.

Sugerencias

Creemos que sería interesante llevar a cabo la continuación de este estudio para obtener unos resultados a largo plazo estadísticamente más significativos.

Asimismo, nos parece importante que se realicen investigaciones futuras sobre el protocolo de estiramiento propuesto por Olaf Evjenth, puesto que los resultados en este estudio le han sido muy favorables y las investigaciones existentes son muy limitadas.

También, pensamos que sería necesario realizar este tipo de ensayos clínicos en otros grupos musculares, para comprobar que los resultados que se obtuvieran en dicha musculatura con la aplicación de los tres protocolos, fueran similares a los recogidos en nuestro estudio.

Implicaciones clínicas

Actualmente, el protocolo de estiramiento más utilizado y conocido tanto en el mundo del deporte como por la población en general es el estático-pasivo, por su fácil y rápida aplicación y su escaso riesgo de lesiones (Bandy W. D., Irion J.M., “The effect of time on static stretch on the flexibility of the hamstring muscles”)

Sin embargo, estudios que incluyen en su protocolo de tratamiento los estiramientos pasivo y contracción-relajación demuestran que es el menos efectivo, tanto en la ganancia de longitud de la musculatura como en el mantenimiento en el tiempo de su efecto (Sady S.P., Wartman M., Blande D.,”Flexibility training: ballistic, static or proprioceptive neuromuscular facilitation?”).

Concretamente, nuestro estudio confirma lo expuesto y aparte, demuestra que el protocolo propuesto por Olaf Evjenth es más efectivo que los dos anteriores. Además, este estiramiento puede ser realizado de forma asistida por el fisioterapeuta o como un autoestiramiento, ya que, en este caso, también se ha ideado la metodología a seguir. Por todo ello, consideramos que sería necesario que este protocolo fuera conocido por todos los profesionales de la fisioterapia, para que lo integren en las sesiones clínicas de tratamiento que realicen y así obtengan el mayor beneficio posible para sus pacientes.

CONCLUSIONES

• Todos los protocolos de estiramiento utilizados son efectivos en la ganancia de grados de flexión pasiva de cadera (longitud de los isquiotibiales) a corto y a largo plazo.

• A corto plazo, en la ganancia de grados máximos de flexión pasiva de cadera, los protocolos de Evjenth y el de contracción-relajación son más efectivos que el pasivo, no existiendo diferencia entre la aplicación de ambos.

• A corto plazo, en cuanto a los grados reales de flexión pasiva de cadera logrados, no existe diferencia entre la aplicación de ningún protocolo.

• A largo plazo, el protocolo de Olaf Evjenth es el más efectivo en la ganancia de la longitud de los isquiotibiales, siendo a su vez, el protocolo de contracción relajación más efectivo que el pasivo.

• A corto plazo, en el tiempo de mantenimiento del efecto del estiramiento, el protocolo más efectivo es el de Evjenth, seguido del de contracción-relajación y ocupando el último lugar el protocolo pasivo.

• A largo plazo existe evidencia de que el tiempo de mantenimiento aumenta con el paso de las sesiones en el protocolo de contracción-relajación.

• A largo plazo, comparando protocolos, el aumento progresivo del efecto de mantenimiento en el tiempo es similar.

BIBLIOGRAFÍA

• Netter. Exploración clínica en ortopedia. Un enfoque para fisioterapeutas basado en la evidencia. Joshua Cleland, Ed. Masson.
• Músculos: pruebas, funciones y dolor postural. Kendall FP, Kendall E, Geise P. Madrid. Ed: Marbán, 2005,
• Zachezewski JE. ”Improving flexibility”. In: Scully RM, Barnes MR. , editors. Physical Therapy. Philadelphia, PA: Lippincott Co; 1989. pp. 698–738.
• Agre JC. “Hamstring injuries: proposed etiological factors, prevention and treatment”. Sports Med, 1985; 2, 21-33.
• Kieran OSullivan, Brian OCeallaigh, Kevin OConnell, Amir Shafat.. “The relationship between previous hamstring injury and the concentric isokinetic knee muscle strength of irish gaelic footballers”. BMC Musculoskelet Disord. 2008; 9: 30
• Clark S, A Christiansen, DF Hellman, JW Hugunin, KM Hurst. “Effects of ipsilateral anterior thigh soft tissue stretching on passive unilateral straight leg raise”. J Orthop Sports Phys Ther 29, 4-12, 1999.
• High, DM, ET Howley, BD Franks. “The effects of static stretching and warm-up on prevention of delayed-onset muscle soreness”. Res Q Exerc Sports 60, 357-361, 1989.
• William D Bandy, Jean M Irion. “The effect of time on static stretch on the flexibility of the hamstring muscles”. Physical Therapy, volume 74, number 9, September 1994.
• JM Roberts, K Wilson. “Effect of stretching duration on active and passive range of motion in the lower extremity”. Br J Sports Med 1999; 33, 259-263.
• Anderson B, Burke ER. “Scientific, medical and practical aspects of stretching”. Clinical Sports medical, 1991; 10, 63-86.
• Sady SP, Wortman M, Blanke D. “flexibility training: ballistic, static or propioceptive neuromuscular facilitation?” Arch Phys Med Rehabil 1982; 63, 261-263.
• Funk DC, Swank AM, Mikla BM. “Impact of prior exercise on hamstring flexibility: a comparision of propioceptive neuromuscular facilitation and static stretching”. J Strength Cond Res 2003; 17. 489-492.
• JB Feland, HN Marin. “Effect of submaximal contraction intensity in contract-relax propioceptive neuromuscular facilitation stretching”. Br J sports Med 2004.
• B Dadebo, J White, KP George. “A survey of flexibility training protocols and hamstring strains in professional football clubs in England”. Br.J Sports Med. 2004; 38; 388-394.
• Michelle Briggler, William D Bandy, Jean M Irion. “The effect of time and frecuency of static stretching on flexibility of the hamstring muscles”. Physical Therapy, volume 77, number 10, October 1997.
• Garrelt WE jr. “Muscle strain injuries”, Am J Sports Med 1996; 24, S2-8.
• Seward H, Orchard J, Hazard H et al. “Football injuries in Australia at elite level”. Med J Aust 1993; 298-301.
• O´brien M, “Functional anatomy and physiology of tendons”. Clin Sports Med 1992; 11,505.
• Hawkins RD, Fuller CW. “A prospective epidemiological study of injuries in four English professional football clubs”. Br J Sports Med, 1999; 33, 196-203.
• Depino GM, Webright WG, Arnold BL. “Duration of maintained hamstring flexibility following cessation of an acute static stretching protocol”.Journal of athletic training 2000; 35, 56-59.
• Scott G Spemoga, Timothy L Uhl, Brent L Arnold, Bruce M Gansneder. “Duration of maintained hamstring flexibility after a one-time modified hold-relax stretching protocol”. Journal of athletic training 2001 Jun-Mar, 36, 44-48.
• Daniel Cipriani, Bobbie Abel, Dayna Pirrwitz. “Comparación de dos protocolos de estiramiento sobre el rango de movimiento de la cadera: Implicaciones para la duración total de los estiramientos diarios”. Publice Standard, 2/02/2008.
• Glen M. DePino, MEd, ATC; William G. Webright, MEd, ATC, PT;Brent L. Arnold, PhD, ATC en su estudio “Duration of Maintained Hamstring Flexibility After Cessation of an Acute Static Stretching Protocol”