FIBROMIALGIA PRIMERA PARTE: EL MODELO FISIOPATOLOGICO FASCIAL
Capítulo II UNA APROXIMACIÓN FASCIAL A LA FIBROMIALGIA
CONCEPTO DE SISTEMA FASCIAL: Función y disfunción fascial
La anatomía clásica reconoce la existencia de planos fasciales describiéndolos como una especie de sobres que envuelven los músculos y las vísceras fijando y protegiendo su espacio concreto dentro del cuerpo.
Ampliando esta definición (y en cierto modo oponíendose a ella) en 1995, Bienfait (19) “elevó” la fascia a sistema, describiendolo como un complejo sistema funcional entre cuyas funciones destacan el sostén, conexión muscular-intermuscular y conexión visceral-intervisceral.
Durante décadas, el tejido fascial ha sido el gran desconocido para los investigadores en favor del tejido muscular (quizás por ello la mayoría de estudios sobre la fibromialgia se dirigen al músculo). Una de las razones de esto es la propia definición que se da de la fascia en libros clásicos de anatomía pues la presentan como un tejido pasivo, como una membrana de tejido conjuntivo fibroso que cubre los músculos sin mayor interés para la anatomía que apartarlo para ver bien el tejido muscular.
En los últimos años, no obstante, numerosos estudios (20), (21) han descrito la fascia como un complejo sistema funcional de forma que se puede hablar a nivel funcional de un “sistema fascial”
Según este enfoque, el sistema fascial no es el elemento pasivo que se creía tradicionalmente, cuyo comportamiento mecánico dependía de estímulos generados en otros sistemas como por ejemplo el muscular.
Este nuevo concepto de “sistema fascial” se apoya en investigaciones sobre su microestructura, las cuales han determinado que existe una abundante red nerviosa y células musculares lisas propias del tejido fascial, lo que a priori dotaría a la fascia de la capacidad de tener “actividad propia” y por tanto desarrollar sus propios movimientos y reacciones.
La red nerviosa del sistema fascial incluye una densa población de lo que se ha dado en llamar llamar “receptores intrafasciales”:
Las investigaciones sobre la microestructura fascial revelan la presencia de receptores de Golgi en el sistema fascial.
Esto es espcialmente significativo, puesto que tradicionalmente se había considerado la existencia de dichos receptores únicamente en ligamentos, cápsulas y uniones miotendinosas, sin embargo. Hoy en día se sabe que solamente un 10% de los receptores de Golgi se encuentra en los tendones, el 90% restante se encuentra en la porción muscular de la unión miotendinosa, en cápsulas articulares, ligamentos y fascia. (22)
Además de estos órganos de Golgi, los estudios de Yahia (23) en 1992 demostraron la existencia en la fascia de otros receptores, como los corpúsculos de Pacini (atribuyendo por tanto a la fascia sensibilidad a la vibración), órganos de Ruffini (por tanto la fascia también es capaz de responder a impulsos lentos y presiones sostenidas) y un tercer grupo de receptores; las terminaciones nerviosas libres de fibras sensitivas tipo III (mielinicas) y tipo IV (no mielinizadas). Estos últimos son los elementos sobre los que se asienta el modelo fisiopatológico fascial de la fibromialgia al ser los responsables de la “recepción” de la sensación dolorosa.
Paralelamente, basandose en los estudios de Heppelman (24) y en otros anteriores, el profesor Staubesand también concluyó que en la fascia existen receptores del dolor, los cuales llegó a identificar en numerosos orificios (perforaciones) de las capas superficiales de la fascia: se observaron orificios atravesados por un paquete vasculonervioso.
Estos receptores podrían ser los responsables de varios tipos de sensaciones dolorosas de origen miofascial. Es decir, que la fascia “duele”, o por lo menos “puede doler” puesto que dispone de receptores del dolor.
FUNCIONES DEL SISTEMA FASCIAL
Como ya se mencionó anteriormente, el cuerpo humano está envuelto, conectado y comunicado por medio de un tejido conectivo que se ha llamado “sistema fascial”. Este tejido, al contrario de lo que se creía hasta hace unos años, se ha demostrado (24) que forma un sistema activo, resistente y presente en todo el cuerpo. Se ha demostrado, además que tiene una gran transcendencia en procesos fundamentales del metabolismo corporal.
Pues bien, el sistema fascial cumple un papel fundamental también en el movimiento humano, como veremos a continuación.
Para este análisis es esencial conocer las funciones mecánicas del sistema fascial, puesto que el modelo fisiopatológico que se propone implica importantes alteraciones en dichas funciones.
Andrzej Pilat resume dichas funciones en:
Protección
Formación de los compartimentos corporales
Revestimiento
Además se describen otra serie de aspectos funcionales a nivel del sistema fascial de gran importancia en las alteraciones asociadas a la fibromialgia:
Mantenimiento del bombeo circulatorio de la sangre y de la linfa.
Participación en los mecanismos bioquímicos del cuerpo a través de las actividades del líquido intersticial.
Soporte de los tejidos al estrés mecánico (mediante la producción de colágeno).
FUNCIÓN DE PROTECCIÓN
El sistema protege a cada uno de los componentes corporales de una forma individual actuándo también como un sistema de protección global. Por su resistencia, permite mantener la integridad anatómica de cada elemento (muscular, visceral...) y conservar su forma más conveniente. El tejido conectivo ajusta su tension (variando la orientación y densidad de sus fibras) en respuesta a las necesidades funcionales de cada elemento. Así, la densidad del tejido fascial del hígado no será la misma que la del intestino, puesto que las necesidades de movimiento de ambos órganos son distintas.
Nótese que esta estructura no es inamovible, puesto que el sistema fascial puede cambiar su densidad de acuerdo a los requerimientos mecánicos a través de la producción y alineación de nuevas fibras de colágeno. No obstante, existen límites, la condición fisiológica impone que no debe llegar nunca a la rigidez puesto que para su correcto funcionamiento debe tener cierto grado de elasticidad.
Esta elasticidad de la fascia le permite además ser un importante elemento de protección contra traumatismos, puesto que un impacto no es otra cosa que una variación puntual de presión. La fascia actúa como amortiguador y sistema de dispersión de impactos gracias a su capacidad para deformarse, aunque si el traumatismo es severo puede sobrepasar el límite elástico de la misma dañando el tejido fascial.
Como hemos visto, la capacidad protectora estará condicionada por la concentración local de proteoglucanos y ácido hialurónico .
Los proteoglucanos tienen la capacidad de transformarse en una sustancia viscoelástica, como demostró Yahia en sus investigaciones sobre la fascia toracolumbar (25) lo cual los hace muy útiles para la absorción de las sobrepresiones derivadas de un traumatismo.
La síntesis y el metabolismo de ambas sustancias puede verse afectada por múltiples factores, entre ellos la malnutrición, las infecciones, los traumatismos y el estrés. En cualquier caso, su déficit conduce a una densificación de las fibras que con el tiempo puede dar lugar al endurecimiento y rigidización de la fascia.
FUNCIÓN DE FORMACIÓN DE COMPARTIMENTOS CORPORALES
Como ya se mencionó con anterioridad, prácticamente no hay parte alguna del cuerpo que no esté cubierta por el sistema fascial. Ahora bien, la fascia compartimenta, pero también supone un elemento de integración de todos los elementos corporales puesto que cada capa o parte fascial está unida a otra formando así una red continua que conecta todo el organismo.
Los compartimentos formados por el sistema fascial facilitan el trabajo muscular, puesto que establecen grupos funcionales constituyendo planos de movimiento sobre los que se deslizan unos y otros músculos, adicionalmente, esta compartimentación protege al cuerpo de la difusión de infecciones entre compartimentos.
FUNCIÓN DE REVESTIMIENTO
La fascia constituye una especie de red continua que conecta todos los elementos del cuerpo. Esta configuración tiene importantes consecuencias funcionales sobre músculos y órganos:
Sobre el músculo, la fascia permite conectar músculos entre sí formando grupos funcionales, pero a la vez también une esos grupos funcionales con otros anatómicamente muy separados entre sí. De esta forma, la fascia se constituye en el elemento que proporciona la noción de “globalidad” del aparato locomotor.
El sistema fascial constituye el soporte, no solo del aparato locomotor, sino también de los sistemas nervioso, vascular y linfático.
A través del sistema fascial se produce la interdependencia entre los sistemas nervioso, vascular y musculoesquelético .
El sistema fascial es un elemento “elástico” que reviste todas las estructuras del cuerpo y por tanto es el soporte del equilibrio postural .
Se considera que el desequilibrio del sistema fascial influye considerablemente en la formación de compensaciones posturales, compensaciones que, con el tiempo, crean hábitos inadecuados llevando a la aparición de diferentes patologías.
FUNCIÓN DE COORDINACIÓN HEMODINÁMICA
El sistema venoso y el sistema linfático son estructuralmente inestables puesto que no disponen de elementos estructurales propios de suficiente rigidez. Además, funcionalmente las válvulas de estos sistemas no son suficientes para garantizar el proceso de retorno (venoso y linfático respectivamente).
La fascia suple ambas carencias, por un lado proporcionando consistencia y elasticidad a los vasos venosos y linfáticos, y por otro trabajando como una bomba auxiliar que colabora en el envío sangre y linfa desde la periferia hacia el corazón y los ganglios linfáticos respectivamente.
Esta acción es posible gracias a las envolturas fasciales propias de los vasos así como a través de las estructuras fasciales de los músculos activadas a través de las contracciones musculares.
Nótese que la función hemodinámica en las arterias es mucho menos importante, casi anecdótica puesto que que tienen una estructura relativamente más rígida y que disponen de una bomba propia (el corazón).
LA DISFUNCIÓN FASCIAL
El cuerpo humano se lesiona con mucha frecuencia y por muchas causas. No obstante a menudo no hay una gran lesión primaria, sino que el organismo sufre microtraumatismos produciendose un fenómeno de acumulación lenta y gradual de pequeñas lesiones.
Estas pequeñas alteraciones afectarán a la fascia puesto que según se demostró anteriormente, el tejido conectivo cumple una función de protección del organismo a través de sus propiedades elásticas.
Los microtraumatismos de repetición, los grandes traumatismos y cualquier mecanismo que altere el metabolismo de los proteoglicanos y el Acido hialurónico, provocan cambios en la estructura y por tanto en el comportamiento mecánico de la fascia, disminuyendo su elasticidad.
El traumatismo, así como también el incremento del estrés mecánico, estimula la secreción de fibras de colágeno en el tejido afectado, quedando el tejido más sólido y menos fluido.
El endurecimiento del tejido conectivo altera la libre circulación de los fluidos, en consecuencia, queda total o parcialmente bloqueada la entrada de nutrientes y, simultáneamente, se produce el atrapamiento de desechos metabólicos. Esta restricción puede llegar al punto crítico de provocar una isquemia relativa en la zona.
Debido al endurecimiento, las capacidades elásticas, plásticas y viscoelásticas de la fascia quedan reducidas de forma que la capacidad de deslizamiento de las estructuras adyacentes queda también reducida o bloqueada. Así, el endurecimiento de las estructuras de colágeno podría ser responsable, por ejemplo, de las crepitaciones que se observan tras inmovilizaciones articulares prolongadas.
La hipomovilidad del tejido provoca que el entrecruzamiento de las nuevas fibras de colágeno secretadas pase de fisiológico a patológico, pudiendo formarse “enlaces” con fibras de colágeno propias de otras estructuras como las que conforman la estructura ósea.
En presencia de la disfunción, se produce una sobrecarga en todos los segmentos del sistema fascial y, particularmente, en la columna vertebral, alterando el funcionamiento de la estructura corporal.
Además, cuando existe una disfunción local, todo el sistema miofascial participa en la construcción de un nuevo nivel de equilibrio (homeostasis) para el funcionamiento óptimo del cuerpo, es decir, la fascia responde a la disfunción globalmente hasta encontrar un nuevo equilibrio.
Es importante tener en cuenta que la disfunción miofascial no supone estrictamente un problema muscular, pero implica a los músculos en tanto en cuanto compromete su vascularización, su capacidad para trabajar en el seno de un grupo funcional, la capacidad de deslizamiento en el compartimento...