Falcon Liliana E,
Temprano María José
Licenciadas en vendaje neuromuscularlogía y Fisiatría
Servicio de vendaje neuromuscularlogía del Hospital JC Perrando, Resistencia Chaco
INTRODUCCION
En el cuello se encuentra la tercera parte de todos los ganglios siendo la región más rica en estos. La incidencia y etiología de tumoraciones y procesos inflamatorios al igual que el aumento de volumen de los ganglios es muy variado.
El linfedema secundario de cabeza y cuello ocurre por procesos traumáticos, inflamatorios y especialmente después de la terapia radiante o cirugía de tumores malignos o benignos que afectan la zona del cuello rica en estructuras linfoganglionares.
El edema es indicación de Drenaje Linfático Manual pero la cuantificación del volumen de líquido en esta zona es difícil de calcular si lo comparamos con los edemas de miembros; sin embargo considerando otros estudios como el realizado por Eckardt (1) y otros, nos incentivaron a utilizar la ecografía como instrumento de medición.
En la actualidad la ecografía de alta frecuencia posee mayor sensibilidad pudiendo precisar si la colección que existente en una zona determinada es compatible con la presencia de líquido y por tanto de edema. La ecografía es un método confiable que pude proveer además otros parámetros como:
- Diámetro axial o antero posterior de la zona edematizada.
- Extensión del mismo.
- Alteración estructural regional (tejido cicatrizal)
- Aumento de tamaño de ganglios regionales con diagnostico diferencial entre ganglios linfáticos reactivos y las adenopatías de otra naturaleza.
Al elegir el Drenaje Linfático Manual como tratamiento debemos tener en cuenta que Fish (2) por estudios linfográficos encontró una dirección muy constante de la linfa de forma que una vez situada en dos grupos ganglionares espinal y yugular pasa a los grupos supraclaviculares, siendo la última estación de filtro para todas las vías linfáticas que desembocan en los ángulos venosos yugulo subclavios derecho e izquierdo.
La introducción de radio trazador de estudios funcionales del Sistema Linfático cutáneo puso de manifiesto una gran variabilidad interpersonal en el drenaje linfático cutáneo según lo estudiado por la Dra. Parelelo García y otros (2) a través de linfografias en pacientes con melanoma de la cabeza y tronco; tomaron para los análisis comparativos esquemas de O’Brient et al. En sus resultados el drenaje detectado fue completamente concordante en tan solo 1 (un) paciente de los 9 (nueve) estudiados (11,1%). En ese estudio se incluyeron 9 pacientes con lesiones en el polo cefálico 21 en tronco y25 en miembros (7 superiores y 18 inferiores) el patrón de drenaje hallado fue discordante con el esquema clásico en un37% y de éstas 89% de las lesiones situadas en cabeza y cuello. En estas zonas la imprecisión de drenaje linfático es máxima. Según el esquema descrito por O´Brient et al hay cuatro regiones en cabeza y cuello delimitadas por una línea longitudinal pre auricular otra retro auricular paralela a la anterior y situada a 5 cm. De ella y una tercera transversal que pasa por el borde inferior del cartílago Tiroides. Las lesiones de cara drenarían a los ganglios linfáticos cervicales de las cadenas I – III. Las situadas en zona lateral de cabeza entre ambas líneas longitudinales lo haría hacia ganglios linfáticos de la cadena cervical I y V como a intraparotideos y la región posterior de cabeza hacia linfáticos occipitales y cadenas cervicales II y V.
Por lo publicado por este autor (#) las lesiones de cabeza y cuello tenían discordancia con patrones clásicos entre 34% y 84% y en la serie presentada por Paralelo y otros la discordancia ascendió al 88,8%.
Estos antecedentes nos obligan a trabajar en el paciente buscando siempre vías alternativas de drenaje homo lateral y contra lateral por vías derivativas ya que no contamos con estudios linfograficos, pero si podemos corroborar la evolución del edema y por tanto del tratamiento con el informe eco gráfico.
Este estudio pretende describir la evolución de pacientes con edema facial que fueron tratados con Drenaje Linfático Manual y con seguimiento eco gráfico.
MATERIAL Y METODO:
Tipo de estudio: reporte de serie de casos.
Criterios de inclusión: pacientes con edema en zona facial y cervical derivados al servicio de vendaje neuromuscularlogía del Hospital JC Perrando desde marzo de 2005 a septiembre de 2006.
Intervención: Se realizó Drenaje Linfático Manual de cabeza y cuello siguiendo el esquema clásico y buscando vías alternativas de drenaje contra lateral anterior y posterior siempre hacia zona supraclavicular. En zona anterior hacia ganglios supra hioideos y desde allí hacia ganglios supraclaviculares homo laterales y contra laterales.
Favoreciendo el drenaje en caso de existir vías comunicantes con la zona contra lateral.
Usándose durante la misma los dedos índice y medio con técnica de círculos de ida y vuelta siendo estas más numerosas y constituyendo la llamada con ciclos 8 a 10 por minuto por segmento de avance y 2 o 3 veces a lo largo de la sesión.
Desde las zonas de edema hacia los relevos ganglionares pre auriculares submaxilares y mentonianos se realizó con cuatro dedos y palma hacia arriba con el paciente acostado.
En zona posterior hacia ganglios espinales y fosa supraclavicular homo y contra lateral.
Este procedimiento se aplicó con una frecuencia diaria, de treinta minutos de duración por cesión suspendiéndose siguiendo criterios clínicos y ecográficos.
A todos los pacientes se les solicitó ecografía de piel y partes blandas al ingreso del tratamiento y luego de la última sesión.
Instrumentos de medición: Ecografía de piel y partes blandas por un especialista en Estudios por Imágenes en todos los casos quien utilizó el ecógrafo Core Visión Toshiba 8000 de última generación informando por escrito la distancia piel hueso de la zona solicitada (expresada en milímetros), la extensión del edema (expresada en milímetros) y el tipo de imagen ecográfica hallado (caracterizado como híper, normo o hipoecogénico).
Se realizó seguimiento fotográfico al inicio del tratamiento y en la última sesión a 1,5 m. de distancia con cámara digital Olimpos X-715 de 5.0 mega pixeles y 11 x zoom Optical 2,8x.
RESULTADOS:
Se incluyeron seis pacientes con edema facial de diferentes etiologías, con edades comprendidas entre 28 y 51 años cuyas características se resumen en la tabla 1.
| N° Paciente |
Sexo |
Edad |
Etiología |
Osteosíntesis |
|
1 |
Femenino |
28 |
Postquirúrgico |
No |
|
2 |
Femenino |
31 |
Postquirúrgico |
No |
|
3 |
Masculino |
44 |
Traumático |
No |
|
4 |
Masculino |
38 |
Traumático |
No |
|
5 |
Femenino |
32 |
Traumático |
No |
|
6 |
Masculino |
51 |
Pos radioterapia |
Si |
Se realizaron en total 68 sesiones con un promedio de 11 por paciente.
En un paciente postraumatismo con fractura de rama horizontal izquierda de maxilar inferior al que se le colocó material de osteosíntesis registró 28 sesiones y mostró solo 4mm de diferencia en la distancia piel hueso medida al ingreso por ecografía y que mostró signos de flogosis en ínter consulta con el médico derivante se decide retirar el material y continuar con Drenaje Linfático Manual realizándose 10 sesiones más.
Los valores hallados en las distancias piel hueso de los seis casos oscilaron en 38,5mm a 10mm (media de 21,4mm) al inicio del tratamiento y 21,10mm a 3,9mm (media de 9,71mm) al final del mismo y mostrando en la última ecografía una distancia piel hueso de 3,9mm, con lo que se corroboró una disminución del 27,85 % del edema con respecto al ingreso y del 39 % posterior al retiro del material de osteosíntesis.
Estos cambios representaron el 52,3% de reducción total del edema con respecto al ingreso.
Tabla Nº 2: Variación en milímetros de la distancia piel-hueso y porcentaje de reducción antes y después del drenaje linfático manual de pacientes con edema facial, consultantes en el Serv. De vendaje neuromuscularlogía del Hospital JC Perrando, marzo 2005 a septiembre de 2006
|
Nº Paciente |
Distancia piel hueso al inicio |
Distancia piel hueso al final |
% Reducción |
N° |
|
1 |
20,9 |
10,8 |
48 |
8 |
|
2 |
38,5 |
10,5 |
72 |
7 |
|
3 |
24 |
21,1 |
12 |
8 |
|
4 |
10 |
7 |
30 |
6 |
|
5 |
21 |
5 |
80 |
11 |
|
6 |
14 |
3,9 |
72 |
28 |
DISCUSION:
Se observó una disminución del edema facial del 27,85% lo cual concuerda con la bibliografía consultada .Un aspecto a tener en cuenta es que el tiempo transcurrido puede ser considerado como un factor de confusión ya que la disminución del edema podría ser debido al Drenaje Linfático Manual o al tiempo transcurrido con un proceso de desematización fisiológico, esta limitación dada por el diseño de estudio se podría solucionar con el agregado de un grupo control que no lo hemos realizado dada la escasa prevalencia del problema entre nuestros pacientes.
No se pudo determinar si el abordaje contra lateral tuvo impacto en el resultado ya que a diferencia de otros estudios realizados no contamos con medios linfográficos o estudios gamagáficos para determinar las vías alternativas de drenaje linfático de cada paciente.
Si bien el número de pacientes fue reducido la mitad de los casos fue de causa traumática. No se realizó medición de la distancia piel hueso por ecografía del lado sano que hubiera servido como parámetro de normalidad en cada paciente en particular.
CONCLUSION:
El Drenaje Linfático Manual del edema facial realizado hacia la zona ganglionar homo lateral y contra lateral redujo en promedio 52,3% corroborado los efectos por el seguimiento eco gráfico del edema, midiendo la distancia piel hueso del Maxilar inferior rama ascendente o descendente, malar u occipital según correspondiere.
BIBLIOGRAFIA:
1. D.U.Piso, MD, A. Eckardt, A. Liebermann, A. Gerhrke: Reproductubility of Sonographic Soft-Tissue Measurement of the Head and Neck. American Journal of Rehabilitation. Vol.81, N° 1.
2. Cristina Paralelo, Manel Fraile, Carlos Ferrándiz, Antoni Alastrue y Xavier Bigata: La linfografía en el estudio de los patrones de drenaje linfático en los pacientes con melanoma.Med. Clin (Barc) 1999,113:281-284.
3-O Brien CJ, Uren RF, Thompson TJ, Howman Giles RB, Petersen-Shafaer K, Shaw HM et al. Prediction of potencial metastatic sites in cutanous head and neck melanoma using lymphoscintigraphy. Am J Surg 1995; 179:461-466.
4-Albert Leduc, Olivier Leduc: Drenaje Linfático teoría y práctica.Ed. Masson ed. 2003.
5-Alvaro Arana Bustillos: Pautas para el diagnostico de Tumoraciones de Cuello.
Htpp://ar.f534.mail.yahoo.com/ym/ShowLetter?MsgId=4899_877497_26121_1857_6575…
6-Miguel Ángel Canala, Echeverría J.: Sistema Linfático de la cabeza y del cuello.
Htpp//ar.f534.mail.yahoo.com/ym/ShowLetter?MsgId=4899_877497_26121_1857_6575…
7-Imagen Ecográfica de los Tejidos blandos: https:// members.tripod.com/-ciencias_paramedicas/temap9.htm.
8Ganglios Linfaticos:https://www.colegus.com/resumenes/textos/pepart2.html