Aunque pueda parecer una contradicción, pues el Osteópata no trata lesiones sino disfunciones somáticas, el diagnóstico diferencial es una herramienta indispensable en el trabajo diario de nuestra clínica.
La OMS califica al Osteópata como un profesional de primera intención y como tal es nuestra obligación ética tener un conocimiento, lo más pormenorizado posible, sobre las situaciones de riesgo en las que, o bien el paciente se halla en una situación de contraindicación absoluta o relativa a nuestro tratamiento o, incluso más importante, requiere de una atención médica especializada bien de forma previa o complementaria a nuestro trabajo.
EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEBE COMENZAR EN LA ANAMNESIS.
Situaciones tan comunes como un dolor en una pierna o un dolor torácico pueden enmascarar patologías graves como una trombosis o un neumotórax, por ejemplo. Es imprescindible saber detectar dichas situaciones de riesgo para derivar a los profesionales competentes.
El osteópata debe tener los suficientes conocimientos de fisiopatología como para ser capaz de detectar cualquier situación de riesgo incluso por el aspecto físico, la postura y los movimientos del paciente.
La historia clínica es una parte fundamental de la valoración osteopática pero también del diagnostico diferencial de derivación.
Es prácticamente imposible citar todas las posibles eventualidades que se pueden presentar en una consulta así que en este articulo nos vamos a centrar en las pruebas de seguridad cervical que debemos llevar a cabo antes de afrontar un tratamiento osteopático de forma que podamos determinar la técnica o técnicas que serán indicadas o contraindicadas para cada paciente.
Asimismo pueden existir diferencias en la realización de algunas de las pruebas, dependiendo de los autores, y cada una de ellas puede tener muchos matices.
PRUEBAS DE SEGURIDAD
Antes de proceder a un tratamiento manipulativo de la columna cervical debemos tener en cuenta algunos aspectos fundamentales ya que no todos los pacientes son susceptibles de tratamiento o de algunas técnicas específicas.
Descartar posibles contraindicaciones relacionadas con las hernias discales, problemas de la arteria vertebral y basilar, laxitudes ligamentarias que comporten inestabilidad o vulnerabilidad del sistema así como otros posibles orígenes de los trastornos, como pueden ser causas de origen vestibular, etc.
No debemos olvidar que la RMN es la única prueba que nos puede aportar una información precisa sobre el estado de la columna cervical y sus tejidos. Para una total seguridad deberíamos tener un informe lo más reciente posible, menos de 6 meses, en el caso de que la sintomatología no haya evolucionado en este periodo. Si dicha sintomatología hubiera aumentado en intensidad y/o frecuencia los mejor es realizar un estudio de RMN específico para el tratamiento.
TEST DE JACKSON O DE COMPRESIÓN DISTRACCIÓN.
El test de compresión cervical es el más utilizado para evidenciar las hernias discales. El hecho de que sea negativo no nos asegura que no exista HD pero sí que no tiene potencial compresivo a la raíz en este momento.
En los casos de compromiso osteofítico foraminal también puede mostrarse como positivo.
Descripción del test
El test se descompone en dos pruebas complementarias; de compresión y de descompresión.
Prueba de compresión.
Paciente sentado con el cuello en posición neutra.
Terapeuta desde la espalda ejercemos una fuerza perpendicular al plano de la camilla.
Este gesto comprime el disco intervertebral y protruye, en el caso de que exista, el disco hacia el agujero de conjunción.
La prueba se repite en inclinación lateral intentando reproducir síntomas que no se manifiestan en la prueba inicial (no confundir con Spurling)
Prueba de descompresión.
Se trata de una prueba complementaria a la de compresión.
Partiendo de la misma posición del paciente y del terapeuta que para la prueba anterior pero en este caso agarrando la cabeza desde el mentón y la nuca traccionamos en sentido axial.
Si esta maniobra alivia la sintomatología confirmaría el compromiso foraminal, sea por HD o por estenosis del agujero de conjunción.
Debemos diferenciar el hecho de que el dolor se desencadene a nivel local o que irradie a la extremidad superior. En el primer caso podría tratarse de un síndrome de las carillas articulares en el segundo caso de una radiculopatía.
TEST DE SPURLING: Descrito por Spurling y Scoville en 1944.
También llamado test de compresión foraminal o neck compression test, actualmente, también se describe con extensión y rotación homolateral.
En la foto podemos apreciar los parámetros de extensión y retroflexión derecha que cierran el agujero de conjunción derecho y comprimen las carillas del mismo lado.
En la foto observamos como se lleva a cabo el test propiamente dicho.
La realización del test posee bases similares al test de compresión pero en este caso se suele añadir una extensión y una inclinación homolateral y contralateral.
Descrito originalmente como la inclinación de la cabeza y el cuello hacia el lado doloroso puede ser suficiente para reproducir el dolor característico de la lesión radicular. Una presión sobre la parte superior de la cabeza intensifica los síntomas. La inclinación al lado contrario los alivia.
UPPER LIMB TENSION TEST o Test de tensión neural.
Este test se basa en la prueba de deslizamiento y tensión del plexo braquial y por tanto de sus raíces.
Paciente en supino, con el hombro a testar ligeramente fuera de la camilla
- Ligera depresión escapular. (Foto 1)
- Abducción de hombro de 90° y supinación con extensión de dedos y muñeca. (Foto 2 y 3)
- Rotación externa de hombro. (Foto 4)
- Gradualmente, extensión de codo. (Foto 5)
- Lateralización contralateral cervical pasiva (para no hacer rotación). A continuación lateralización homolateral. (Fotos 6 y 7)
La prueba se considera positiva cuando las inclinaciones contralateral y homolateral reproducen y alivian, respectivamente, la sintomatología.
Si este test es negativo, se puede descartar prácticamente la radiculopatía cervical.
I.V.B. Insuficiencia Vértebro-Basilar.
La insuficiencia vertebro basilar es un tipo de trastorno circulatorio que afecta a las arterias vertebrales y/o a la arteria basilar. Estas estructuras aportan riego a la base del cráneo, oído interno y cerebelo.
Existen tres tipos:
- La trombo-embólica.
- La hemodinámica.
- Por osteofitosis cervico-artrósica.
El diagnóstico diferencial debe ser llevado a cabo por un especialista.
El test de Rancurel (presión sobre los triángulos de Tillaux positivo) y el test de Klein positivos contraindican la manipulación y obligan a derivar al especialista.
Triángulo determinado por límite externo del recto posterior mayor, y los límites internos de los oblicuos superior e inferior de la cabeza.
TEST DE RANCUREL.
Esta prueba está relacionada con las insuficiencias hemodinámicas.
Descripción del test:
El paciente en sedestación.
El terapeuta de pie lateral al paciente.
La mano izquierda fija el cráneo del paciente, preferiblemente a nivel de la mandíbula para evitar una extensión cervical secundaria.
Con el pulgar o los pulgares de nuestra mano derecha realizamos presión sobre los triángulos de Tilleaux
El test se considera positivo si provoca vértigo.
TEST DE KLEIN O DE LA ARTERIA VERTEBRAL.
En la Hiperextensión cervical síntomas como el mareo o la pérdida de conocimiento pueden poner de manifiesto insuficiencia vascular por compresión de la arteria basilar, (unión de las arterias vertebrales)
Las arterias vertebrales dan la arteria basilar y esta a su vez da las arterias cerebelosas y auditivas internas. Posteriormente se une al polígono de Willis, suponiendo un aporte sanguíneo a los núcleos basales.
En realidad se trata de una prueba de estiramiento de la Arteria cervical y por tanto una prueba para ver la capacidad de compensación por parte de su pareja.
Realización del test:
En este caso el cabezal reclinable facilita el trabajo y no es preciso sacara la cabeza por fuera de la camilla como vemos en las imágenes.
En el caso de que dicho cabezal no sea reclinable el paciente en decúbito supino con la cabeza por fuera de la camilla, T2 a la altura del borde de la misma, y el terapeuta a la cabeza del paciente con su cabeza agarrada por sus manos y apoyada sobre los muslos.
Primeramente llevamos la columna cervical a la extensión.
Los ojos del paciente deben estar continuamente abiertos para observar variaciones en las pupilas o nistagmo asociado a la posición de la cabeza.
También preguntaremos sobre la aparición de mareos y solicitaremos al pecienta que nos hable para detectar posibles problemas de ejecución del habla.
Posteriormente le asociamos una inclinación y rotación homolateral. Esta posición estira la arteria vertebral del lado contrario al movimiento.
El test se considera positivo si se reproduce la sintomatología (mareo, alteración visual, oculomotora o auditiva).
TEST PARA LOS LIGAMENTOS ALARES.
Para realizar la prueba previamente se localiza la espinosa de C2. Esta, fisiológicamente, debe desplazarse del lado contrario a la inclinación lateral.
Test: pac. Sedestación. Terapeuta lateral con una mano palpa Axis mientras con la otra imprime una inclinación. Si fijamos Axis la cabeza no se inclina. Si inclinamos la cabeza Axis debe rotar.
Cualquiera de los signos opuestos supone una inestabilidad de los elementos ligamentarios.
TEST PARA EL LIGAMENTO TRANSVERSO.
Previamente podemos realizar una técnica en supino como la liberación de la base del cráneo para ver si hay clínica.
Paciente y terapeuta como para la técnica anterior.
1º realizamos una flexión cervical a ver si aparece la clínica.
2º realizamos un desplazamiento de atlas en anterioridad.
Interpretación: si solo aparece clínica en los dos primeros casos podemos interpretar laxitud. Si tb en el tercero inestabilidad o agenesia.
TEST DIFERENCIAL VESTIBULAR, PROPIOCEPTIVO-CEREBELOSO Y VASCULAR.
El objetivo de este test es el de valorar si los mareos y/o vértigos tienen una causa vascular, degenerativa o vestibular.
El paciente se halla sentado en una silla giratoria. La prueba se realiza en dos tiempos:
1º solo giramos la cabeza.
2º solo giramos el cuerpo.
Interpretación: si solo aparece mareo en el primer caso es vestibular. Si solo aparece en el segundo pero desaparece rápidamente propioceptivo y si aparece en el segundo caso pero se mantiene vascular.
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