eFisioterapia

Título del trabajo: Análisis de las diferentes posturas en el parto

Grado en Fisioterapia

Dª Estefanía Palmer Esbrí

RESUMEN

Una vez ha tenido lugar el nacimiento, el cuerpo de la madre debe volver al estado fisiológico normal. Para la figura del fisioterapeuta especializado en obstetricia es de gran importancia que se cesen todas las prácticas durante el parto que no resulten beneficiosas y se reemplacen por otras más ventajosas para la madre y su bebé.

En esta revisión, se van a estudiar las posiciones más comunes, para tratar de averiguar, si de esta manera se pueden minimizar los daños del periné en el parto. Porque el tratamiento de fisioterapia varía en gran medida según si el suelo pélvico está prácticamente intacto o si se encuentra muy dañado tras la concepción.

OBJETIVOS:

Objetivo general: Realizar una revisión para detectar riesgos y beneficios de las diferentes posiciones del parto y valorar su impacto en el cuerpo materno. Analizar la posición actual de litotomía e investigar si, realizando un cambio en la posición de la madre, se podría disminuir el uso de instrumental y maniobras que dañan el periné de la madre.

Objetivo específico: Investigar cómo influye la posición de la madre sobre el periné.

MATERIAL Y MÉTODOS

La estrategia de búsqueda fueron en distintas fuentes de información: Internet (Dialnet, Ebsco, Scirus, Google Academic, Pubmed, Enfispo, PEDro, PMC, sitio web de la OMS) y en Bibliotecas Universitarias.

DISCUSIÓN

Adoptando la posición de litotomía hay más instrumentación, más cansancio de la madre y las contracciones son menos eficaces.  Mediante la posición lateral, hay menos daño perineal, más eficacia de las contracciones, mayor comodidad de la madre y menos instrumentalización. Las posiciones verticales se asocian con un aumento de hemorragias y desgarros, mientras las contracciones son mucho más eficaces. La posición de cuadrupedia resulta muy cómoda para la madre, favorece el descenso fetal, mejora el dolor lumbar, y disminuye el daño perineal.

CONCLUSIÓN

En relación a qué posición obtiene más beneficios, es muy difícil llegar a una conclusión y establecer una posición como la mejor para todos los partos, ya que existen muchas variantes. Se debería investigar más sobre el tema, ya que, para el ámbito fisioterápico, el poseer más información sobre el impacto de la posición en el SP a nivel completo, sería de gran ayuda para proteger el SP y a la mujer de los daños perineales obstétricos.

Palabras clave: “suelo pélvico”, “daño”, “nacimiento”, “posición madre”.

ABSTRACT

Once the birth has taken place, the body of the mother should return to normal physiological state. To the figure of the specialized physiotherapist in obstetrics is of great importance to cease all practices that are not beneficial during the birth and be replaced by others more beneficials for the mother and the baby.

In this review, we will study the most common positions, to try to figure out, if these minimize the damage of the perineum during childbirth. Because physiotherapy treatment varies greatly depending on whether the pelvic floor is largely intact or if it is badly damaged after conception.

Keywords: “pelvic floor”, “trauma”, “childbirth”, “maternal position”

ÍNDICE TABLAS:

Tabla 1: Tipología lesional postparto

Tabla 2: Respuestas del cuestionario sobre las posturas en el parto

ÍNDICE FOTOGRAFÍAS:

Imagen 1: La pelvis

Imagen 2: La pelvis mayor y la pelvis menor

Imagen 3: Los estrechos del canal del parto

Imagen 4: Suelo pélvico

Imagen 5: Posición de litotomía

Imagen 6: Posición en decúbito lateral izquierdo

Imagen 7: Posición en decúbito lateral derecho

Imagen 8: Posición de pie

Imagen 9: Posición de cuclillas

Imagen 10: Silla de partos y la posición correcta de sedestación

Imagen 11: Posición de cuadrupedia

Imagen 12: Posición ginecológica con el respaldo a 45º o más (semiacostada)

SIGLAS Y ABREVIATURAS

CIF: Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud

DL: Decúbito Lateral

DLD: Decúbito Lateral Derecho

DLI: Decúbito Lateral Izquierdo

MI: Miembros Inferiores

OMS: Organización Mundial de la Salud

SP: Suelo Pélvico

1.   INTRODUCCIÓN

El embarazo y el parto, supone  una experiencia natural, única y clave en la vida de la mujer, y de la pareja. Supone uno de los más bellos procesos fisiológicos que forman parte de la vida, y a la vez, uno de los más complejos. Pero existe una conceptualización equivocada del embarazo, ya que, en algunos momentos se interviene como si fuera una patología, pero el parto no es una enfermedad, es un proceso natural. La dificultad que presenta este estado, es debido a que, en el cuerpo de la mujer se producen muchos cambios, y la gestante, debe adaptarse a esas nuevas condiciones.

Desde una visión global, su cuerpo es, mes a mes, sometido a límites de la funcionalidad1 y va comprometiendo diversas estructuras del cuerpo. La autora Walker C.2 destaca numerosos cambios a muchos niveles de la fisiología,  y que remiten tras el parto.

Pero, una de las estructuras más estudiadas, por el trauma que soporta durante toda la gestación y sobretodo, durante el expulsivo, es el suelo pélvico (SP).  

El suelo pélvico supone un conjunto de estructuras musculares y ligamentosas, que constituyen un entramado muy resistente, y que forma el “suelo” o “base” del tronco. 

Al situarse en la zona inferior de la pelvis, soporta el peso de todos los órganos de la cavidad abdominal y los de la cavidad pelviana. Su principal función es conferir estabilidad y sostén, evitando el descenso o prolapso de algún órgano o estructura, sin embargo, tiene otras funciones, también muy relevantes: recubre los esfínteres anal  y uretral, controlando así, la micción y defecación, respectivamente, y también, permite las relaciones sexuales y la concepción. (Anexo 1)

Si centramos nuestra atención en este entramado de estructuras, podemos detectar numerosas situaciones traumáticas para el suelo pélvico durante el embarazo y alumbramiento. Un trauma perineal, supone cualquier daño que sufren los genitales femeninos durante el proceso del parto, que ocurre de manera espontánea o bien, a causa de la instrumentalización.3

Aunque la forma exacta de cómo se lesiona no es conocida,2 existen situaciones traumáticas que se presentan durante la gestación y pueden dañar el SP.

-A medida que el feto crece, debe soportar el aumento de tamaño y de peso del útero.4

-Algunas hormonas (relaxina) del embarazo debilitan el SP.4

-Un proceso expulsivo muy rápido.5

-Proceso de parto muy duradero.5

-Muchos pujos con inspiración bloqueada (en maniobra de Vasalva).5

-No utilizar el reflejo del expulsivo.5

-La postura del parto.3

-Ejercer presión manual en el útero.5

-Al ser la última estructura que atraviesa el bebé antes de nacer y salir al exterior, todos sus elementos sobredimensionan su longitud hasta ser cuatro o cinco veces mayor, en esta situación podemos decir que las estructuras están o han sobrepasado su límite elástico.1

- La distensión de los nervios en el parto  puede llegar al 200%, siendo un 6-22% la distensión máxima de un nervio.4

- Suceden cortes, desgarros, episiotomías sistemáticas, etc.

Todas estas circunstancias, hacen el embarazo y el parto constituyan una de las situaciones que más trauma provocan en el suelo pélvico.6,7

Pueden provocar alteraciones en incontinencia urinaria,8 disfunciones ano-rectales9,7 patología dolorosa por cambios en la anatomía de la mujer10 (en concreto en la estática pelviana),7,11 alteraciones funcionales,1 y en ocasiones problemas más graves.12

Se pueden observar lesiones a todos los niveles: nervioso, muscular, cutáneo, ligamentoso, articular y sexual, como se muestra en la tabla a  continuación.

Tabla 1: Tipología lesional postparto. Artículo: Amostegui JM.1

Estos datos conferidos, provocan mucha preocupación, a nivel de los profesionales del equipo multidisciplinar obstétrico, y también, por supuesto, causan una gran preocupación de las gestantes.

Parte de la complejidad del proceso de concepción, se encuentra en que, una vez ha tenido lugar el nacimiento, su cuerpo, progresivamente, debe volver al estado fisiológico normal, la mujer debe reconciliarse con su cuerpo.1 Y cuanto mayor sea el daño experimentado a causa del parto, más tiempo será necesario para la recuperación del cuerpo materno. 7 Ahí se encuentra la importancia de ser valorado por un fisioterapeuta especializado en uroginecología y obstetricia, para asegurar la integridad de la zona, y en el caso negativo, buscar un tratamiento adecuado a la lesión.

Por lo que, la presencia de un fisioterapeuta en la valoración postparto y formando parte del equipo obstétrico, junto a la matrona y el obstetra, según Amostegui JM1,6 sería muy beneficioso.

La fisioterapia, está considerada a menudo como el tratamiento de primera elección13 y que según Sanchez A.14 tiene un papel importante ya que los tratamientos son efectivos y de riesgo inexistente para la persona. Los recursos que posee el fisioterapeuta, según Berghmans B.13 por su conocimiento y habilidades específicas son: el diagnóstico fisioterapéutico basado en la Clasificación internacional del Funcionamiento de la discapacidad y de la Salud (CIF), dar la información que el paciente debe conocer, reeducar el SP en el caso de ser necesario, tonificar y ejercitar el SP.

Todo ello, será muy importante en el preparto1 para prevenir lesiones2, en el post parto, (para conseguir una buena recuperación y/o restauración de las lesiones presentes), y como profilaxis de otros procesos.

Existen muchos estudios, que tienen como núcleo la concepción, y abarcan muchos de los aspectos que pueden ser dañinos para la madre y el bebé. La finalidad de estos estudios, es esclarecer, cuáles son los métodos y prácticas que inducen a la morbilidad postparto, y provocar un cambio coherente15 en las actuaciones de los profesionales y gestantes.

La Organización Mundial de la Salud (OMS),15  ya en el año 1985, elucidaba algunos de estos temas más controvertidos, y comunicaba ciertas recomendaciones sobre el parto:

En lo relativo a la cesárea, afirmó que no se  debería superar una tasa de más del 10-15%. Y después de una cesárea, en el siguiente parto, lo que se recomienda es un parto natural (vaginal) con la posible intervención quirúrgica sólo en caso de emergencia.

En lo referente a la episiotomía, la OMS remarca que hay que proteger el periné y que no está justificada el uso sistemático de la misma, ya que también influye en la mujer, provocando dispareunia, problemas de lubricación,16 aumenta el dolor postparto que limita el movimiento, efecto negativo en la autoestima, problemas en las relaciones sexuales, y altera la lactancia.17 Por todos estos efectos adversos la madre deberá acudir a otros profesionales, entre ellos, el fisioterapeuta, para que realice una terapia y solucione los daños causados por la episiotomía.

Por todos estas consecuencias dañinas, la OMS pide y  anima, a que universidades, sociedades científicas, y demás organismos, controlen la práctica excesiva e injustificada, investigando y dando a conocer los aspectos nocivos. Porque  la principal finalidad del equipo multidisciplinar obstétrico, es omitir las actuaciones que han sido demostradas como perjudiciales, y sustituir por otras que sean más beneficiosas, ya que es de gran importancia tratar de disminuir al máximo el trauma que puede acarrear el parto, a nivel estructural, por las patologías que emergen tras el parto, y que pueden conducir a problemas de salud funcionales13, y por tanto, tienen un gran impacto sobre la mujer puérpera, y que se está convirtiendo en un verdadero problema de salud pública.18

Existen algunos temas más, que dan lugar a discrepancia en lo relativo al ámbito de la concepción, y que en la actualidad, y son estudiados para valorar la necesidad de un cambio. Algunos de ellos son:

En esta revisión bibliográfica, se va a abordar, uno de los ámbitos de discusión dentro del último proceso de la gestación, y son las variaciones en la gravedad del trauma del suelo pélvico, en función de las distintas posiciones que pueda adoptar la madre durante el parto.

Esta materia de la revisión no es algo novedoso y con carencias en evidencia, ya que, en el año 1884, ya se recabó información sobre la importancia de la posición materna en el parto. Engelman,19 es el nombre de uno de los primeros autores que investigó sobrelas diferentes posiciones que se adoptaban en esa época. Sus pesquisas mostraron una clara conclusión: se evitaba la posición supina y siempre se buscaba la posición más cómoda para la madre.

Tras más de un centenar de años, se considera que sería muy beneficioso para el tratamiento fisioterápico, investigar y analizar la evidencia que existe en la actualidad, sobre las diferentes posiciones que hay descritas hasta el año actual. Se pretende estimar si alguna de ellas, podría utilizarse para facilitar el parto y evitar en la medida posible, el instrumental en el parto, porque influye de manera nociva en la mujer y por tanto, en el tratamiento fisioterápico postparto (inmediato o tardío).

Dentro del área uroginecológica de la fisioterapia, se interviene para prevenir todos los daños posibles y evitables del proceso natural de la gestación, protegiendo al máximo todas las estructuras de la anatomía y fisiología de la mujer. Y tras la concepción, ayudar a la madre a recuperar todas las funciones que se han visto alteradas por este estado de gestación.

Para la intervención fisioterápica, es de gran importancia que se cesen todas las prácticas que no resulten beneficiosas y se reemplacen por otras más ventajosas para la madre y su bebé. Porque la finalidad de todos los profesionales del equipo obstétrico, es, el mayor estado de salud y bienestar posible, mientras se lleva a cabo, el proceso natural de la maternidad.

Por tanto, el producto de esta labor investigativa es, estudiar todas las posiciones que hayan descritas, para tratar de minimizar los daños en el parto, y que la madre tenga la mayor integridad de suelo pélvico posible, porque el tratamiento de fisioterapia varía en gran medida según si el suelo pélvico está prácticamente intacto o si se encuentra muy dañado tras la concepción.

1.2 MARCO TEÓRICO

El embarazo y el parto, supone  una experiencia natural, única y clave en la vida de la mujer, y de la pareja. Supone uno de los más bellos procesos fisiológicos que forman parte de la vida, y a la vez, uno de los más complejos.

1.2.1     Estructuras óseas

El soporte óseo que alberga al feto en el periné es la pelvis.5 Se compone de tres estructuras óseas; dos huesos ilíacos y el sacro. Este conjunto que denominamos pelvis, posee una cara interna y otra externa. Para detallar las bases del parto y su anatomía que alberga al bebé, haremos referencia la parte endopélvica de la pelvis.

Imagen 1: La pelvis. Libro: Calais-Germain B.5

En el cuerpo femenino, si se dividiera en dos partes la cavidad pélvica, la parte superior sería la pelvis mayor y la parte inferior, la pelvis menor. Ambas superpuestas una sobre la otra.20

-La pelvis mayor, es la parte superior de la cavidad, en ella se encuentran las vísceras abdominales (hígado, bazo, estómago, intestino delgado y grueso).

-La pelvis menor, espacio que se sitúa inferior, contiene los órganos uroginecológicos: (recto, vejiga, uretra útero vagina y genitales externos).

Imagen 2: La pelvis mayor y la pelvis menor. Libro: Calais-Germain B.5

En la pelvis menor, se sitúa también la excavación pélvica. Esta excavación pélvica hace referencia a todas las estructuras que debe atravesar el bebé en su paso hacia el exterior. Esta excavación o también llamado “canal del parto” no es completamente vertical  y rectilíneo, sino que tiene forma de túnel curvado, orientado de forma oblicua,20,5 y ello es responsable, en parte, de la complejidad del parto, ya que el feto debe ir atravesando este canal, rotando mientras las estructuras le permiten el paso hacia el exterior, proceso que denomina “enfilarse”.20

Dentro de la excavación pélvica se incluyen los tres estrechos por los que pasa el bebé al nacer (estrecho inferior, estrecho medio y estrecho superior), es decir, tres zonas diferenciadas y  limítrofes en la pelvis y que, además, tienen variaciones según cada mujer.5

--El estrecho superior, es la primera barrera que el feto debe franquear. Es lo que separa la pelvis en dos zonas: la pelvis mayor y la pelvis menor. Abarca desde el promontorio, se prolonga a los dos lados de las aletas sacras por la línea innominada. En esta zona es donde se produce el encajamiento, (momento en el que el feto atraviesa el estrecho superior)20 y de ahí debe atravesar un camino más estrecho: la pelvis menor.

--El estrecho medio, a este nivel, se dan lugar las rotaciones que preceden al alumbramiento del feto. Posee mucha importancia ya que también es en el lugar donde se inserta el suelo pélvico o también llamado el diafragma pélvico muscular. Se distribuye a nivel de las espinas ciáticas, la sínfisis del pubis y en la zona posterior, el sacro a nivel de S3-S4.Tiene mucha relevancia, ya que este estrecho es el que determina el diámetro entre las espinas ciáticas, el cual supone un dato muy importante para el parto natural.               

 --El estrecho inferior, es la parte más baja de la pelvis, con forma de rombo. Es la última parte ósea que atraviesa el bebé antes de nacer. Se extiende desde el borde inferior de los isquiones y de la parte inferior de la rama púbica. A este nivel se producirá la coronación o última fase del expulsivo en el momento que el feto franquee este estrecho.

Imagen 3: Los estrechos del canal del parto. Libro: Calais-Germain B.5

1.2.2     El Suelo Pélvico

Estas zonas anatómicas que se han citado anteriormente, mantienen su ubicación gracias a una estructura que les sustenta y les mantiene fijos en su  lugar. Se trata de estructura musculo-ligamentosa llamada suelo pélvico, que supone el “suelo” o base de todo el tronco.

Se trata de un entramado músculo-ligamentoso, que se compone de dos capas de músculos, ubicados en la parte interna de la pelvis y divididos en: una capa superficial y otra más profunda. (Anexo 2)

Imagen 4: Suelo pélvico. Libro: Calais-Germain B.5

La parte más superficial son músculos alargados y fibrosos, que también se denomina comúnmente, el periné y se insertan en el estrecho inferior. Son  músculos que tienen una función más sexual. Estos músculos son:5

-Bulbo-cavernoso

-Isquiocavernoso

-Transverso superficial

-Esfínter estriado del Ano

Estos músculos se unen en el centro formando el centro tendinoso del periné.

En una parte un poco más profunda, se encuentran:

-Esfínter estriado de la uretra

-Transversos Profundos del periné

La parte más profunda, de músculos más gruesos se llaman habitualmente el diafragma pélvico, se inserta en el estrecho medio. Estos músculos son atravesados por los esfínteres uretral y anal, y los recubren. Estos músculos son:5

-Isquicoccígeo

-Elevador del ano

Este complejo entramado posee las funciones de::5

Durante la gestación, esta estructura, realiza sus funciones, y además, también sustenta el peso del feto. Las presiones y el peso va variando y aumentando mes a mes, por lo que cada momento, debe proporcionar más fuerza de sostén a los órganos y feto.

1.2.1     El embarazo

Durante las fases del parto, toda la pelvis va movilizándose para que se encaje el bebé en la posición correcta y que vaya rotando para atravesar correctamente la excavación pélvica. Tras sobrepasar el estrecho inferior, incluido el suelo pélvico, el feto sale al exterior y se produce la concepción (supone el último paso antes del nacimiento).

Y para que las fases del parto evolucionen de  una buena forma, es necesario que la pelvis se pueda movilizar sin restricciones, que el feto rote adecuadamente y que no exista ninguna complicación. Los profesionales de la salud han investigado y prosiguen su búsqueda para delimitar las variables que rodean al parto, para averiguar cuáles lo facilitan y cuáles no.

Qué ocurre en el SP durante la gestación, qué traumatismo recibe durante el parto por el propio proceso, cuáles son las lesiones si existe una intervención instrumental, o complicaciones, son cuestiones que son de gran importancia para el posterior tratamiento y rehabilitación de este entramado de estructuras tan complejo. Y desde la antigüedad, la posición en el expulsivo ha sido muy cuestionada, ya que, no se conocía si una buena posición podía proporcionar o no, una buena movilidad de pelvis para que el feto rote correctamente, y por tanto, asegurar un parto eficaz.

1.2.2     Historia de la evolución de las posiciones durante el parto

Según las referencias que se ofrecen,21 antiguamente las posiciones que se datan son en una posición vertical, y al parecer eran la que más se utilizaba,17 concretamente, en la mayoría de casos en sedestación.

-En Egipto, en aquellos tiempos, el expulsivo se realizaba en vertical de rodillas o bien en sillas especiales.

-La siguiente fecha que se recoge es en la época de Hipócrates, ya se utilizaban sillas de parto.

-En el Imperio Romano la mujer daba a luz sentada en un sillón obstétrico.

-En los siglos XIII, XIV y XV en Europa se utilizaban sillas de partos.

-En el siglo XVII Julien Clement, primer cirujano partero de la historia, realizó un cambio en las posiciones verticales utilizadas hasta ahora, e introdujo la posición horizontal. Este cambio se piensa que se realizó para mejorar la comodidad del obstetra.

-En el siglo XVIII Francois Mauriceau era partero de la corte del rey de Francia. Él editó un libro para explicar la postura horizontal y las facilidades que produce en el parto. Desde Francia la práctica se extendió al resto de Europa.

En el 1884, Engelman hizo una recopilación y un estudio de las posiciones adoptadas en el parto, y supuso una de las primeras referencias sobre este tema,  hace más de un centenar de años. Las estudió para averiguar si existían variaciones en el parto según una postura u otra, y si realmente existía una que era más beneficiosa que las demás.

Pero este cambio de posiciones (de posiciones verticales a horizontales), se afirma que nunca fue un cambio por evidencia científica, sino por la comodidad de los profesionales que atendía el parto.22

2.   OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GENERAL: Realizar una revisión de las diferentes posiciones del parto, detectar riesgos y beneficios, para valorar su impacto en el cuerpo materno. Analizar la posición actual de litotomía e investigar si, realizando un cambio en la posición de la madre, se podría disminuir el uso de instrumental y maniobras que dañan el periné de la madre.

2.2 OBJETIVO ESPECÍFICO: Investigar cómo influye la posición sobre el periné, y si existe alguna posición que tenga una función de protección del trauma que sufre el suelo pélvico.

3.   MATERIAL Y MÉTODOS

3.1 INTRODUCCIÓN

En primer lugar se realizó una búsqueda en los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS), para realizar una selección de los descriptores que se iban a utilizar en la ecuación de búsqueda.

Las palabras que se seleccionaron en el DeCS fueron: “pelvic floor”, “trauma”, “childbirth”, “maternal position” (en inglés). En español se utilizaron “suelo pélvico”, “daño”, “nacimiento”, “posición madre”, y en francés: “accouchement”, “position”.

3.2     BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA

3.2.1     Criterios de exclusión

La estrategia de búsqueda produjo resultados que fueron evaluados individualmente a texto completo. Los criterios de exclusión que se utilizaron fueron todos los casos que no procedía realizar un parto normal y espontáneo. Se trataban de casos en los que había necesidad de instrumental o bien de intervención de emergencia. Estos criterios sirvieron para discernir artículos que contenían evidencia sobre la materia de estudio de esta revisión. Artículos que quedaron excluidos:

-Casos de embarazos con cesárea programada.

-Embarazos gemelares.

-Presentación fetal podálica o trasversa, y demás presentaciones inusuales.

-Desproporción cefalopélvica fetal.

-Parto con emergencias o complicaciones graves.

-Fetos prematuros.

Al realizar la búsqueda, se encontraron artículos que comentaban aspectos distintos de las posiciones, pero se centraban en la muerte fetal o cesárea, por lo que fueron excluidos.

3.2.2 Áreas de búsqueda

Se realizaron búsquedas sobre la materia en distintas fuentes de información, que se van a nombrar a continuación:

-Internet:

Se llevó a cabo una búsqueda con palabras clave en varias bases de datos, (las cuales se detallarán a continuación):

·         Dialnet

·         Ebsco

·         Scirus

·         Google Academic

·         Pubmed

·         Enfispo

·         PEDro

·         PMC

4.   RESULTADO

4.1 EVOLUCIÓN DE LAS POSICIONES E IMPACTO

Una de las primeras evidencias que podemos encontrar sobre las distintas posiciones adoptadas en el parto, fue por parte del autor Engelman19 hace más de un centenar de años, en el 1884.En esa investigación se analizaron las posturas que adoptaban las mujeres en esa época, y el autor las estudió para averiguar si existían variaciones en el parto según una postura u otra, y si realmente existía una que era más beneficiosa que las demás.

Tras esta investigación, se abrió un nuevo campo de estudio, y numerosos investigadores (los cuales citaremos a continuación) que estuvieron interesados la materia, continuaron analizando a lo largo de los años, la evolución de las posiciones en el expulsivo para valorar las distintas posiciones que se adoptan y qué influencia tiene cada una sobre la anatomía de la mujer. Esto se debe a la importancia que tiene el daño perineal para las mujeres gestantes.

Acerca de la evolución en el paso de los años de la posición, la autora Walker C., mencionó en su libro,2 que las posiciones han cambiado de la verticalidad a la horizontalidad y, defiende la importancia del estudio de una buena y correcta posición,  porque una mala posición implica un riesgo en el feto y en la madre.2

Y esos riesgos desembocan en lesiones en el cuerpo de la gestante, que aunque en primera instancia, pasan desapercibidos,23 suponen un grave problema de salud, de manera individual en la madre y también colectiva, por las consecuencias que ocurren en su entorno. En este mismo artículo, los autores destacan que la primiparidad es un factor de riesgo añadido, ya que las etapas del parto tienen mayor duración, y ello tiene como consecuencia un mayor estrés a todas las estructuras.

Con este dato, podemos llegar a la conclusión, de que los tiempos de los periodos de dilatación y expulsivo son directamente proporcionales al daño en el periné materno.

Para el estudio de las posiciones que se va a realizar a continuación, y  desde el punto de vista fisioterapéutico, el tiempo que dura el parto es uno de los distintos datos que se van a tener en cuenta, porque, mediante el estudio de diferentes aspectos, se puede estimar si existe una disminución de daño perineal o, de los contrario un aumento, en relación a las posiciones de las puérperas.

4.2  FACTORES CULTURALES QUE INTERVIENEN EN LA ELECCIÓN DE UNA POSICIÓN

En referencia a la elección de la posición, en algunas referencias se ha encontrado que las posiciones en el parto, son fruto de muchos factores. Uno de esos factores son las normas culturales, 24,25 que rigen y restringen ciertas posiciones de manera instintiva (dependiendo de a qué cultura pertenezcan pueden preferir unas posiciones, que vean más “comunes” o “usuales” frente a otras que no lo sean).24,25 Por ejemplo en países en vías de desarrollo (África, Asia o América) se utiliza como la posición de expulsivo más común en cuclillas, y en contraposición, en un hospital la postura más usual es en posición supina o bien, incorporada (supino con el respaldo más vertical) en el 86% de los casos. 25

4.3  DATOS DE ESTUDIO DE CADA POSICIÓN

Con el fin de revisar cada posición, se han analizado unos ítems concretos que tienen mucha relevancia en el trabajo del parto, y se utilizaran como medida comparativa. De esta manera, se valorarán de cada posición los aspectos positivos y negativos. A continuación, se presentaran los ítems en estudio, y una breve reseña de cada uno:

·         COMPROMISO VASCULAR: la importancia del compromiso vascular surge porque en la segunda fase del parto, mientras se está expulsando el feto, el útero se retrae, y el bebé recibe menor cantidad de sangre.26 Si se adopta una posición que produce más estenosis, se puede ver alterada de manera significativa la circulación lo que puede provocar daños, y que requiera un parto instrumentado.

·         PUJOS: existen autores27 que remarcan que si la duración del tiempo de pujos se extiende en exceso, puede provocar daños añadidos. Por lo que elegir una posición en la que los pujos sean efectivos, es de gran importancia ya que quizás se podría disminuir los tiempos de expulsivo, beneficiando al recién nacido y a la madre.

·         SANGRADO: la cantidad de sangre que pueda perder la madre es de vital importancia para su temprana recuperación y bienestar, ya que es una causa de mortalidad documentada.12 Todas las variaciones que se puedan realizar para disminuir esas pérdidas sanguíneas resultaran de gran importancia en el proceso.

·         DESGARROS: existen posiciones que predisponen a laceraciones y desgarros en el periné materno. Es importante detectar en qué posiciones ocurre más frecuentemente, para tratar de prevenirlo, ya que provoca disfunciones en el cuerpo de la mujer (según gravedad del desgarro) y, esa zona habrá que rehabilitarla para evitar más daños con el paso del tiempo.

·         DOLOR MATERNO: las algias que pueda experimentar la madre jugaran un papel importante en su estado y cooperación en el proceso del expulsivo. Existen distintos métodos de analgesia para esos dolores que percibe la parturienta, pueden ser métodos farmacológicos, o bien, masajes. Todo se realiza para el mayor bienestar y confort de la madre. Las posiciones que reduzcan los dolores del parto, o posiciones en la que se puedan realizar de manera fácil un masaje serán de gran ayuda para la madre.

·         SITUACIÓN PSICOLÓGICA DE LA MADRE: el estado anímico y psicológico de la mujer en este proceso es muy importante para la cooperación entre los profesionales y la madre, y por tanto, para el buen desarrollo del parto. Posiciones en las que la madre esté cómoda, tranquila y  en confianza, serán muy beneficiosas para el curso natural del parto.

·         DURACIÓN DEL PARTO: La duración en la fase del expulsivo es de marcada importancia. Existen partos muy largos y partos más cortos, pero se estableció una duración media de parto, por ejemplo, para primíparas de 45 minutos.26  Se trata de un valor promedio (existirán partos mucho más duraderos, y otros menos). En cuanto a la relación de tiempo/daño, se han encontrado referencias que se nombrarán a continuación, que establecen que cuanto más dure el expulsivo más probabilidad de daños existe. Cuando el parto se alarga mucho, se debe instrumentalizar para finalizarlo, y así evitar complicaciones.26

·         INSTRUMENTACIÓN: La instrumentación debe utilizarse en ocasiones en las que sea necesario, ya que es un método invasivo. Si no es por necesidad terapéutica, no se debería utilizar. Una buena posición puede evitar la necesidad de intervención, y por tanto, que el parto discurra de forma natural, sin complicaciones.

4.4     POSICIONES EN EL PARTO

Posición supina, litotomía, posición ginecológica.

La posición de litotomía, se denomina comúnmente posición ginecológica o posición supina. La mujer embarazada se coloca en una cama o camilla, tumbada sobre su espalda, en una postura horizontal. Sus piernas se colocan en flexión y abiertas en abducción, apoyadas sobre las perneras de la cama o camilla.

No fue una posición de las más utilizadas en la antigüedad, sin embargo, se ha introducido a nuestros días. La mayoría de mujeres dan a luz en esta posición,21 a pesar de que no tiene evidencia científica.28,26,22

Imagen 5: Posición de litotomía. Libro: Calais-Germain B.5

Beneficios

La posición de las piernas en máxima flexión favorece el aumento del diámetro pelviano, y de esta manera, facilita la salida del feto al exterior.21

Disminuye la cantidad de sangre que se pierde durante el parto, y en el postparto.21,29

Es posición cómoda para los profesionales del equipo obstétrico,21 ya que tienen buen acceso al periné de la madre,30,31 y monitorizan mejor al feto, de manera que controlan mejor el buen desarrollo del parto.21

Como la madre se coloca de forma horizontal, son  beneficiosas para descansar.20

Son bien aceptadas porque la madre puede ver su periné y al bebé, lo que resulta beneficioso y positivo para su participación activa en el proceso del parto.28

Sin diferencias significativas

No se han mostrado diferencias en las puntuaciones de Apgar tras el parto.29

No hay evidencia de más laceraciones de tercer grado.29

 

Desventajas

Se encuentra un aumento de tasa de episiotomías y demás ayudas instrumentales.21,32,29

Se enlentece el parto1,5  ya que la posición no facilita el encajamiento del feto, se restringe el movimiento,26 y la madre está muy cansada y con mucho dolor.

Afecta negativamente al estado anímico de la madre por el  dolor, el cansancio, y porque resulta incómoda,26 ya que no se puede mover fácilmente y no puede participar activamente en el parto.21

Las contracciones maternas en esta posición son menos intensas,26 y menos efectivas.20

Produce más dolor,26 ya que, como el feto no se encaja fácilmente, se produce una tensión en los ligamentos sacroilíacos, por lo que la madre neceesitará más analgesia.33,17

Afecta a la lactancia.17

La posición hace que se compriman la arteria aorta y vena cava por el peso del útero y del feto,26 provocando: - En el feto: una insuficiencia útero-placentaria,26,30  falta de oxigenación fetal30,35 déficit nutricional35 y disminución del ph de la arteria umbilical.30 -En la madre, causa una disminución del retorno venoso de la sangre que lleva dirección hacia el corazón,34 lo cual, le causa edemas en los miembros inferiores.2

Decúbito Lateral Izquierdo, posición “a la inglesa”, posición de Sims

La posición de decúbito lateral (DL), también denominada posición de Sims o posición “a la inglesa”, se adopta colocando a la madre sobre un lado, de manera que solo contacte con la camilla o la cama, un solo hemicuerpo.

Se va a hacer una distinción entre DL derecho y el DL  izquierdo, ya que la evidencia muestra efectos diferentes.

Por tanto, en el decúbito lateral izquierdo (DLI), la parturienta se colocará apoyando su lado izquierdo, y la pierna que queda superior (pierna derecha) reposara, en posición de abducción, sobre una pernera.

Imagen 6: Posición en decúbito lateral izquierdo. Libro: Calais-Germain B.20

Beneficios

-Fácil de adoptar 20,28 -A la madre le resulta una posición cómoda20 -Muy cómoda para los profesionales obstétricos ya que tienen un buen y directo acceso al periné materno -Una posición ideal para realizar otras técnicas como por ejemplo el masaje

Más tasas de perinés intactos que en la posición supina.26,31,36

La compresión de la vena cava y aorta no se produce en esta posición.2

Contracciones son más intensas, más eficaces,26,21,37,20 por tanto, serán necesarios menos pujos que en posición supina.21,38

El dolor percibido es menos intenso,25,24,38 y por tanto, existe menos necesidad de analgesia.26

El feto se encajará con más rapidez.20

 

Sin diferencias significativas

En cuanto a variables hemodinámicas, según Tacuri C. 34 no existen ventajas con respecto a posición supina.39

Disminución en cuanto al tiempo de duración del expulsivo,25,38,40 aunque se considera no significativo, ya que es una reducción de un promedio de 4 minutos.38,41

 

Desventajas

Existe una reducción del número de episiotomías4,24,25,38,31 disminuye la estimulación26 o asistencia del parto en esta posición.4,36

Decúbito lateral derecho

Se ha encontrado en la evidencia una distinción entre el DL derecho e izquierdo. Algunos autores que se van a nombrar a continuación, manifiestan que los beneficios y desventajas entre una posición y otra son distintos. Por ello, se va a mostrar seguidamente, los motivos de esta diferenciación.

La postura de decúbito lateral derecho (DLD) en sí, es la misma, aunque el apoyo se realiza en el lado contrario que en la anterior.

Imagen 7: Posición en decúbito lateral derecho. Libro: Calais-Germain B.5

Desventajas

La posición hace que se compriman la arteria aorta y vena cava por el peso del útero y del feto,26 de la misma maneraque ocurre en la posición supina, provocando: - En el feto: una insuficiencia útero-placentaria26,30, falta de oxigenación fetal,30,35 déficit nutricional35 y descenderá el ph de la arteria umbilical.30 -En la madre, causa una disminución del retorno venoso de la sangre que lleva dirección hacia el corazón,34 lo cual, le causa edemas en los miembros inferiores.2

Comprime el uréter homolateral44

Vertical

Existen distintas posiciones en las que el cuerpo de la madre se encuentra en la posición a favor de la gravedad, es decir, vertical, y se engloban en el conjunto de “posiciones verticales” para enumerar los beneficios comunes. Tras esta descripción, se detallarán dentro de los subtipos, los ítems propios de cada posición en concreto.

Beneficios

Disminuye el trauma perineal42 Incluso se ha incluido la práctica de esta posición durante el parto para disminuir el daño en el SP.26,41

La compresión aorta y cava es mucho menor, por lo que el feto tiene menos alteraciones de la frecuencia cardíaca verticales24,25,26  y  un mejor resultado ácido-base.27

Existe menor porcentaje de puntuaciones de Apgar inferiores a 7 tras el parto.43

-La intervención es más segura.35,44 -Menor porcentaje de asistencia al parto24,25,26,42 y de la utilización de instrumental.2 -Reducción de la episiotomía.21,30,32 -Menor uso de oxitocina.21 -Hay menos porcentajes de cesárea si se compara con la posición reclinada.42

Aumento de oxigenación en el feto.21

Al realizarse en dirección de la gravedad, a la madre le resulta más sencillo llevar a cabo las contracciones21,26 y resultan más eficaces,37,12,17,27  por lo que se reduce la frecuencia de las contracciones en un porcentaje alto de mujeres.21

El dolor percibido disminuye durante el parto,21,42,26,25,24 por lo que, la madre, necesita menos analgesia.21,26,36,44

Las madres estan satisfechas con la posición42,30,24 porque les resulta muy cómoda21,44,35 y no tenían tanto dolor.30

Disminución de las infecciones.26

 

Sin diferencias significativas

En casos de muerte fetal no se han encontrado diferencias entre la posición vertical y en vertical.24

En cuanto a la cesárea, si se compara con los datos de cesárea en la posición supina, las diferencias no son significativas.42

En la arteria umbilical, no se encuentra diferencias significativas.24

En cuanto a desgarros graves 3º-4º grado algunos autores, no encontraron diferencias importantes.24

 

Desventajas

Si el profesional que asiste el parto no tiene conocimientos sobre la postura puede llevar acarrear complicaciones.26,30

Mayores pérdidas de sangre que en la posición supina24,42 por un aumento de presión en las venas de la zona del periné.

Necesaria la ayuda de una persona, para sujetar a la madre, sobretodo en posiciones en cuclillas o de pie.30

Se incrementan los desgarros en los genitales femeninos,24,26 existe más riesgo de desgarros más importantes (2º grado)25,39 y, en cuanto a desgarros de gravedad (3º grado y 4ºgrado), algunos autores interpretan que hay más riesgo de desgarros de 3ºgrado.24,26

Rodillas, “hands and knees”

La posición de rodillas, incluida en el grupo de posiciones verticales, la parturienta se coloca en el suelo o bien sobre una superficie acolchada (cama, cojines, camilla, etc.) y se coloca sólo con el apoyo de sus rodillas. Existen variables dentro de la misma posición, ya que el tronco o los brazos, pueden colocarse donde la gestante prefiera. Se puede inclinar hacia delante y apoyarse sobre alguna superficie que le aporte comodidad, o bien, puede tener la asistencia de dos personas, que le confieran seguridad y ayuda en el mantenimiento de la postura y en el parto.

De pie

En esta posición la madre se coloca de pie con las piernas ligeramente separadas y en flexión de rodillas. La madre puede realizar las variaciones que necesite para su comodidad; rotaciones de MI, inclinaciones del tronco hacia delante o hacia atrás, etc.

Imagen 8: Posición de pie. Libro: Calais-Germain B.20

Beneficios

Como no hay apoyo hay completo movimiento y libertad pelviana de manera que supone una de las posturas que más facilita la colocación del feto.20

 

Desventajas

Supone una posición difícil para la madre, y no resulta cómoda para mantenerla durante el parto completo.20

Cuclillas

En esta posición la mujer se agacha hacia el suelo manteniendo la columna vertical y solo apoya los pies en el suelo, no hay ningún apoyo en la pelvis. Las piernas están flexionadas y en abducción. La mujer parturienta puede mantener por sí misma la posición, o bien puede haber una persona que la sujete para ayudar en el parto, ya que resulta una posición muy difícil de mantener,20,21 por el equilibrio28 o bien por la flexión máxima de rodillas5 (que interfiere en la circulación sanguínea) Si la madre se nota cansada, sería beneficioso cambiar a otra posición,28 o adoptar variaciones como, por ejemplo, que la madre se apoye delante, o detrás, elevar talones, etc.5

Imagen 9: Posición de cuclillas. Libro: Calais-Germain B.5

Beneficios

El componente de abducción de cadera, actúa aumentando la dimensión de la pelvis.20,21

Esta posición tiene una estimación de un 42% de perinés intactos, un 7% menos  de fórceps y una reducción del tiempo del parto, un promedio de 15 minutos.30

El expulsivo resulta más fácil,5 por lo que estará indicada en partos con complicaciones.28,30

Para partos sin complicaciones, resulta muy beneficiosa ya que es necesaria menos oxitocina y menos instrumental para el expulsivo.21

Desventajas

El profesional que asista al parto, debe ser conocedor de la técnica que requiere esta posición porque si no podría resultar peligroso para la evolución del parto.30

Sentada: en sillas de parto, “birthing chairs”

En esta posición la madre está sentada en una silla de partos, colocada sentada sobre la superficie de la silla, con las piernas abiertas. El apoyo es únicamente en los muslos, aunque se puede apoyar sobre alguna superficie colocada detrás, a modo de respaldo, o bien, reclinada sobre una persona que haga de ayudante en el parto.

Imagen 10: Silla de partos y la posición correcta de sedestación. Libro: Calais-Germain B.20

Beneficios

Las dimensiones de la pelvis, llegando a dilatarse el espacio pélvico hasta un 28%.28

Con el uso de pelotas de parto se han encontrado mejoras para disminuir el dolor y las episiotomías.45

El equipo obstétrico tiene muy buen acceso al periné.28

 

Desventajas

Si colocamos alguna superficie dura bajo la pelvis de la madre, la pelvis ya no estará libre y no se podrá abrir libremente para albergar al feto en su paso al exterior.20

No es una posición que resulte cómoda a las madres, porque la deben mantener de forma activa y les produce más cansancio.20

Cuadrupedia “hands and knees”, “all-fours”

La mujer que adopta esta posición en su parto, se encuentra sobre una cama o camilla  apoyando rodillas y manos, a lo ancho de las caderas y separadas ligeramente. Los codos pueden estar extendidos o se pueden apoyar.

Imagen 11: Posición de cuadrupedia. Libro: Calais-Germain B.5

Beneficios

Disminución del traumatismo que sufre el SP porque la gravedad aleja el peso del feto del y disminuye la presión en el SP.21

En el caso de presentaciones fetales posterior, (es decir, el feto mira hacia la parte posterior de la madre, hacia la espalda) adoptando una postura en cuadrupedia mantenida unos 10min, hacen que esa posición fetal anormal desaparezca.21

Immega G23 muestra su preferencia por la posición de cuadrupedia en lugar de la posición de litotomía, pero sin ninguna explicación científica.

Favorece el descenso fetal.21

Las mujeres presentan menos dolor lumbar24,28 y también en el postparto en los tres primeros días.24

Las madres describieron como la posición más cómoda para el parto y la percepción fue de un expulsivo más corto (a pesar de que no hubieron diferencias reales).24

 

Desventajas

El profesional que asista el parto debe tener experiencia en este tipo de parto, por la dificultad de la posición y porque es difícil oír el latido cardiaco fetal.28

4.5     ELECCIÓN DE LA POSICIÓN

La elección de la posición es algo controvertido y difícil de estimar, la mayoría de madres, su parto es en posición de litotomía, aunque cada vez, se va introduciendo más las posiciones alternativas de parto.

Se realizó un estudio, para observar, qué opinión tenían las madres en función de las distintas posiciones que habían adoptado, y estimar la aceptación de las mismas.

Las madres respondieron a un cuestionario en el que se les preguntaba sobre algunos detalles y observaciones de las posiciones que conocían. En la ilustración se muestra el resultado:30

Tabla 2: Respuestas del cuestionario sobre las posturas en el parto. Artículo: Reynolds JL.30

En la tabla se puede observar que, dentro de las opciones que ofrece el cuestionario, la posición de cuclillas es la que consideraron la más utilizada, la que consideran más cómoda, efectiva y segura.

5.    DISCUSIÓN

5.1 POSICIONES

Posición supina, litotomía, posición ginecológica.

Esta posición no fue de las más utilizadas en la antigüedad, Engelman19 recalcó en su estudio que esta posición se evitaba, para se eligiese la posición que a la madre le resultara más cómoda. A pesar de ello, se introdujo a nuestros días, y en la actualidad es una de las posiciones que más se utilizan. La mayoría de mujeres dan a luz en esta posición,21 a pesar de que no tiene evidencia científica.22,26,28

Uno de los beneficios que posee, es debido a la posición de las piernas en máxima flexión, que favorece el aumento del diámetro pelviano, y de esta manera, facilita la salida del feto al exterior. 21 Pero sin embargo, se trata de unas de las posiciones menos adecuada para el proceso del parto,2 existe la creencia que probablemente se instauró por ser una de las posiciones más cómodas para los profesionales del equipo obstétrico, 21 ya que tienen buen acceso al periné de la madre,30,31 y monitorizan mejor al feto, de manera que controlan mejor el buen desarrollo del parto. 21

En relación a los beneficios sobre el feto, no se han mostrado diferencias en las puntuaciones de Apgar tras el parto, comparándolo con otras posiciones.29

Cuando se estableció como una de las más utilizadas, la OMS, intervino y dió la opinión de sus expertos, desaconsejándola para la dilatación y el expulsivo.  Recomiendan caminar durante la dilatación, y en el expulsivo, que la madre elija la posición que desee, en cuanto a comodidad y bienestar de la misma.15

COMPROMISO VASCULAR:

En cuanto al compromiso de flujo sanguíneo, en esta posición es la parte más crítica e importante. La posición supina tiene muchas consecuencias negativas en el feto y en la madre.

En relación al feto, la posición hace que se compriman los vasos sanguíneos de la zona abdominal,35 (la arteria aorta y vena cava)  por el peso del útero y del feto.26 Esto conlleva importantes déficits en el feto, como por ejemplo, a nivel sanguíneo, disminuye el aporte de sangre que llega al útero,26,30 que se traduce en una insuficiencia útero-placentaria. Tiene consecuencias graves en el bebé17porque existirán cambios en cuanto a oxigenación del feto35,30, a nivel nutricional35 y descenderá el ph de la arteria umbilical.30

En cuanto a la madre, la compresión de la arteria aorto-ilíaca no existen complicaciones inmediatas, solo la perfusión placentaria. Sin embargo,  un déficit en la vena cava, causa una disminución del retorno venoso de la sangre que lleva dirección hacia el corazón,34  lo cual, le causa edemas en los miembros inferiores. 2

PUJOS:

En cuanto a las contracciones y pujos, las contracciones maternas en esta posición son menos intensas,26 y menos efectivas.20

Además de esto, la disminución del aporte sanguíneo también afecta a que las contracciones no sean lo intensas que debiere,35 y todo en conjunto, afecta en perjuicio al parto.26

SANGRADO:

En cuanto a la pérdida de sangre, esta posición sí resulta beneficiosa. Disminuye la cantidad de sangre que se pierde durante el parto, y en el postparto21,29

DESGARROS:

Hay una tasa mayor de daño perineal29 porque existe un aumento de laceraciones de segundo grado, sumado al mayor índice de episiotomías.29,32. Sin embargo no hay evidencia de que haya más laceraciones de tercer grado.29

DOLOR MATERNO:

Esta posición fue calificada como la que produce más dolor.26Se puede debera varios motivos. Como el feto no se encaja fácilmente, se produce una tensión en los ligamentos sacroilíacos,20  y esta tensión, ya se percibe como una sensación nociceptiva por parte de la madre. Todas estas circunstancias tienen como consecuencia que se retasa el curso del parto,17 por lo que la madre, estará a cada momento más cansada y con más dolor, de manera que necesitará más analgesia.17,33

SITUACIÓN PSICOLÓGICA DE LA MADRE:

Como hemos comentado en el apartado de presentación de dolor, la madre presentará mucho dolor y cansancio. Además tendrá falta de movilidad libre, no se puede mover fácilmente en esta posición y no podrá participar activamente en su proceso de concepción,21 afectando de manera negativa a su estado anímico.

A pesar de que las posiciones en las que la madre se coloca de forma horizontal, son  beneficiosas para descansar20 fue calificada como la más incómoda, e incluso, a madres que habían adoptado esta posición en un primer parto, comunicaron la preferencia de adoptar otra posición en su siguiente parto.26

Por otra parte, son bien aceptadas porque la madre puede ver su periné y al bebé, lo que resulta beneficioso y positivo. 28

DURACIÓN DEL PARTO:

La posición no facilita el encajamiento del feto,5 se restringe el movimiento26 y los estrechos de la madre no se modifican, ni el sacro no se puede movilizar y adaptarse,20 todo ello causa un enlentecimiento del proceso del parto.33 Como las contracciones tampoco son eficaces ni intensas, 20,26 se enlentece aún más el proceso. La madre cada vez está más cansada y nota más el dolor, 20 por lo que cada vez, sus contracciones serán, aun menos fuertes, y se va prolongando el final del parto.17

INSTRUMENTACIÓN:

En esta posición, son muchos los motivos que conducen a un parto instrumental.

En primer lugar, los compromisos vasculares, influyen en detrimento de la circulación sanguínea, por lo que existe más riesgo de alteraciones en la frecuencia del corazón, que pueden desencadenar en la necesidad de un parto operatorio.17,33

En el caso que la madre tenga mucha curva lumbar y sacra,  no facilita el expulsivo,5 y además la posición supina restringe el movimiento,26 así que, existe la probabilidad de que, o bien, se alargue el parto, o bien haya que utilizar instrumental para continuar de manera adecuada el proceso.

Se ha documentado, que en esta posición, se encuentra un aumento de tasa de episiotomías y demás ayudas instrumentales21,29,32 puede ser, a consecuencia de todos los motivos que se han nombrado en anterioridad.

Otro aspecto, al que afecta la postura supina es a la lactancia.17

Cabe destacar, que si a esta posición se añade una pequeña variación, puede haber grandes cambios en las repercusiones. Si se coloca una cuña debajo de una hemipelvis.28También se puede levantar un poco el respaldo para que la persona se incorpore, como muestra la siguiente ilustración. 20 El motivo de ello es que existirá menos compresión de la vena cava. Sin embargo en litotomía y en esta variación (semiacostada), es en las posiciones donde se encuentran mayor número de episiotomías29 y más trauma perineal causa.42

Imagen 12: Posición ginecológica con el respaldo a 45º o más (semiacostada). Libro: Calais-Germain B.20

Decúbito lateral Posición “a la inglesa”, Posición de Sims (lado izquierdo).

Resulta ser una posición fácil de adoptar y para los profesionales que intervienen en el parto les resulta muy cómoda, ya que tienen un buen acceso al periné materno y una buena visión. Además es una posición ideal para realizar otras técnicas como por ejemplo el masaje, etc. Y no es una posición que requiera un material específico. 20,28

Existen referencias que la valoran más positivamente que la de supino, ya que tiene más tasas de perinés intactos que en la posición supina.26,31,36

Y a pesar de que los autores que comparan el DL con la posición supina, llegan a la conclusión de que se protege más el periné, cada uno refleja con unos datos. Unos autores afirman que la posición lateral tiene tasa más alta de perinés intactos (66,6%)21,46, otros científicos estiman que sería casi el 50% de las madres,31 sin embargo la mejora de perinés intactos, que se nombra en otro artículo, es de un 15% de mejora.36

En cuanto a variables hemodinámicas, según Tacuri C34 no existen ventajas con respecto a posición supina.39

COMPROMISO VASCULAR:

La compresión de la vena cava y aorta no se produce en esta posición, 2 por lo que, la madre tiene menos probabilidad de sufrir hipotensión y el retorno venoso de la circulación que vuelve al corazón no se ve afectado. 2 En cuanto al niño, esto supone que no existan insuficiencias sanguíneas y que no tenga una frecuencia cardiaca alterada.25,40,47

PUJOS:

En relación a los pujos, la evidencia es unánime, ya que concluyen que las contracciones en esta posición son más intensas, más eficaces, 20, 21,26,37 lo que conlleva a que el feto se encajará con más rapidez20 y por tanto, serán necesarios menos pujos que en posición supina. 21,38

SANGRADO:

Existen más perdidas de sangre,4,48 a pesar de algunos autores comentan que no es muy significativo,38 en el artículo25 cuantifican esta pérdida de sangre  como mayor 500 ml.

DESGARROS:

En cuanto a laceraciones y desgarros, existe variedad de conclusiones en la evidencia.

Existen autores que defienden que en dicha posición ocurren menos laceraciones, 21 a causa del mejor control del parto y por la relajación en la que se encuentra la musculatura. También se destaca, que esta diferencia solo se encuentra en mujeres nulíparas, y que en mujeres multíparas no se encuentra esta condición.24

Por otro lado, existen autores, que sustentan que existen más desgarros y laceraciones4,25  e incluso, más riesgo de desgarros perineales de 2º grado.31,38

DOLOR MATERNO:

En lo referente a la sensación dolorosa sostienen que el dolor percibido es menos intenso,24,25,38 y por tanto, existe menos necesidad de analgesia.26

Cabe destacar, que en el caso de necesitar analgesia, se puede utilizar los masajes y presiones en la zona pélvica para aliviar esa percepción nociceptiva sin recurrir a ninguna medida farmacológica. 20

SITUACIÓN PSICOLÓGICA DE LA MADRE:

Para la madre, le resulta una posición cómoda y que puede mantener cierto tiempo prolongado, por lo que estará indicada durante todas las fases del parto. 20

Algunas madres que se les ha preguntado qué les pareció esta posición, tuvieron una respuesta  positiva, ya que compartieron la opinión de que es una postura muy satisfactoria, y que les gustaría adoptarla en un próximo parto.38

DURACIÓN DEL PARTO:

En esta posición existe una disminución en cuanto al tiempo de duración del expulsivo,25,38,40  aunque se considera no significativo, ya que es una reducción de un promedio de 4 minutos38,41 comparando la posición de DL con la de litotomía.

INSTRUMENTACIÓN:

Sí existe unanimidad en lo referente a la disminución de instrumentación (que se ha estimado en un 20%.41) estimulación26 o asistencia del parto en esta posición.4,36

Existe una reducción del número de episiotomías4,24,25,31,38. Se estima una disminución del 17%41, cercano al 19% que se estima en el artículo de Paternotte J.40 Esto se asocia, como hemos nombrado en anterioridad, a tasas de perinés intactos muy elevadas.

Hay que detallar, que en el caso de necesidad de intervención, por ejemplo, anestesiar con la epidural, la posición permite dicha intervención y supone sencillo para los profesionales obstétricos. 20

En ocasiones, se pueden dar casos, en las que la madre no pueda adoptar esta posición de forma mantenida (mucho cansancio por parte de la madre, partos muy lentos, etc.)28 por lo que se puede alternar con la posición de cuclillas, 28 cambiar de lado (al lado derecho),  adoptar variaciones en los miembros inferiores (MI), o también, adoptar la posición fetal, en la cual se facilita la nutación del sacro. 20

Decúbito lateral derecho

Se han encontrado algunas evidencias que defienden que esta posición no es igual a la de decúbito lateral izquierdo, debido a la anatomía de la pelvis y por el peso del feto.

Se llega a comprimir las vena cava y arteria aorta de igual manera que en supino2,35,44 y además se comprime el uréter homolateral (en este caso, el derecho) con mayor intensidad que en el DL del lado opuesto.43

Esto conlleva, a las mismas consecuencias negativas que hay que evitar en la posición de litotomía. En el feto causa insuficiencia útero-placentaria,17 alteraciones en la oxigenación del feto,30,35 déficits a nivel nutricional35  y una disminución del ph de la arteria umbilical.30 En la madre provoca que el retorno sanguíneo disminuya,34 y que se produzcan edemas en MI.2

Posición Vertical

A continuación se van a detallar de manera general, los beneficios y desventajas de la posición vertical, que se ha encontrado en la evidencia científica. Y seguidamente, se mostraran unos ejemplos de las posiciones verticales más comunes y se nombrará algunos aspectos más concretos de cada una de ellas.

Las posiciones verticales han sido muy estudiadas y comparadas con la posición de litotomía o supina. Se han investigado los ítems que en la posición tumbada eran adversos, para averiguar si en posición vertical se corrigen. Se califica esta posición como “más confortable, más efectiva y más segura que la posición de tumbada”,30 sin embargo, otros autores opinan que a pesar de que se puedan obtener mejores resultados que en la posición supina, no hay diferencias  significativas.24

Uno de los principales aspectos positivos de las posiciones verticales, y que más interesa en esta revisión, es que disminuye el trauma perineal.42  Incluso se ha incluido la práctica de esta posición durante el parto para disminuir el daño en el SP.26,41  También se ha encontrado una disminución de las infecciones.26

En lo referente a la salud fetal, se ha encontrado evidencia que apoya la adopción de esta postura,43 ya que, existe menor porcentaje de Apgar inferiores a 7.26 Sin embargo, en otro artículo que compara la posición supina con la vertical, se expone que no existen diferencias significativas en el resultado del Apgar al minuto y tras primer minuto.

En esta posicion, es necesario que el profesional que asista el parto, tenga un buen conocimiento y práctica de la posición, para que el parto suceda de forma natural.30 Si se realiza una mala puesta en práctica de la posición por parte del profesional obstétrico, no habrá tantos beneficios sobre la madre y el feto.26 Y además de la experiencia del profesional es necesaria la ayuda de otra persona, sobretodo en posiciones en cuclillas o de pie.30

Para casos de más gravedad, de muerte fetal no se han encontrado diferencias entre la posición vertical y en vertical.24

COMPROMISO VASCULAR:

La compresión aorta y cava es mucho menor, por lo que el feto tiene menos alteraciones de la frecuencia cardíaca verticales24,25,26 y un mejor resultado ácido-base.27

Sobre la arteria umbilical, el Grupo técnico de trabajo Organización Mundial de la Salud,26 comenta que el pH es superior en esta posición, sin embargo en la Guía de Práctica Clínica sobre atención al parto normal,24 se expone que no se encuentran diferencias significativas.

En cuanto a la oxigenación fetal, existen referencias que sustentan que, debido a que el intercambio gaseoso en los pulmones de la madre es mayor, hay un aumento de oxigenación en el feto. 21

PUJOS:

Los pujos, al realizarse en dirección de la gravedad, a la madre le resulta más sencillo llevar a cabo las contracciones21,26, resultan más eficaces12,17,27,37 y por tanto, existe una reducción de la frecuencia de las contracciones en un porcentaje alto de mujeres21.Todo ello contribuye en gran medida para facilitar un parto sencillo.12

SANGRADO:

Las hemorragias según algunos autores que se van a detallar a continuación, son una de las desventajas que ofrece la posición. Se ha descrito mayores pérdidas de sangre que en la posición supina24,42 por un aumento de presión en las venas de la zona del periné.

Ciertos autores, detallan que las pérdidas de sangre son postparto,26  y los autores, que las cuantifican, han encontrado que esas pérdidas son mayores a 500 ml.25 Sin embargo, en el Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre atención al parto normal24hace referencia a que no son pérdidas graves, ya que no necesitaron ninguna trasfusión de sangre.

DESGARROS:

Los desgarros son otro de los aspectos negativos de adoptar esta posición. A pesar de que Walker C.2 afirma que no hay diferencias en los desgarros, los autores que vamos a nombrar a continuación, difieren:

Se incrementan los desgarros en los genitales femeninos,24,26 existe más riesgo de desgarros más importantes (2º grado)25,32  y, en cuanto a desgarros de gravedad (3º grado y 4ºgrado), algunos autores interpretan que hay más riesgo de desgarros de 3ºgrado.24,26

En cuanto a desgarros graves 3º-4º grado algunos autores, no encontraron diferencias importantes.24

Dentro de las posiciones verticales, se ha encontrado que los desgarros suceden siete veces más frecuentemente en posiciones sin apoyo, que en las posiciones verticales con apoyo (taburete o silla de partos).32

DOLOR MATERNO:

Las investigaciones en este ítem son unánimes, ya que aportan que el dolor percibido disminuye durante el parto,21,42,26,25,24 por lo que, la madre, necesita menos analgesia.21,26,35,44

SITUACIÓN PSICOLÓGICA DE LA MADRE:

Las madres que se les cuestionó sobre esta postura, fueron claras al respecto, estaban satisfechas con la posición24,42porque les resultó una posición muy cómoda21,35,46 y no tenían tanto dolor. Por todos estos motivos querían esta posición sobre otras, y adoptarla para un siguiente parto.26

DURACIÓN DEL PARTO:

Existe controversia en cuanto a la influencia de la posición vertical en el tiempo del parto.

Existen autores que interpretan que no hay diferencias importantes de tiempo entre la posición supina y una posición vertical24, y que, por tanto, no se puede adoptar esta posición para acelerar el parto, porque, a pesar de que adoptar esta postura no produce ningún daño, tampoco influye disminuyendo el tiempo del expulsivo.35,44

Por otro lado, hay autores que sostienen que en esta posición se facilita al feto la acomodación en la pelvis,27  y que al aumentar las dimensiones pélvicas se facilita el parto y la duración es menor.2, 21,24,25,26 Y también existen estimaciones en cuanto a esa variación de tiempo, que  sustenta una disminución del parto una promedio de 4, 29 minutos si lo comparamos con la posición supina38. En concreto, Priddis H42 estima una reducción en la primera etapa del parto de aproximadamente 1 h en comparación con las posiciones horizontales.

INSTRUMENTACIÓN:

Por todo lo nombrado anteriormente, la intervención es más segura,35,44 de manera que, existe un menor porcentaje de asistencia al parto24,25,26,42y de la utilización de instrumental. 2

Se encuentra una reducción de la episiotomía21,30,32 un menor uso de oxitocina21 y, en cuanto a la cesárea, se encontró una tasa menor si se compara con la posición reclinada. Si se compara con la posición supina los datos no son significativos.42

Las madres por tanto, están más satisfechas por ese aumento de partos espontáneos y naturales.30

Características concretas de algunas posiciones verticales:

De pie

Como no existe ningún apoyo, únicamente los pies, hay completo movimiento y libertad pelviana. Por lo que los iliacos y sacro se pueden mover sin dificultad para que el feto se encaje (supone una de las posturas que más facilita la colocación del feto). 20

Para la madre le resulta una posición difícil, y no resulta cómoda para mantenerla durante el parto completo. 20

Cuclillas, squatting position

El profesional que asista al parto, debe ser conocedor de la técnica que requiere esta posición porque si no podría resultar peligroso para la evolución del parto.30

La fuerza que realiza la madre en esta postura, tiene cierto parecido con los pujos al defecar. El componente de abducción de cadera, actúa aumentando la dimensión de la pelvis, 20,21 ya que el SP se encuentra muy estirado y separa las paredes de la vagina.5 Esta situación, junto con el aumento de intensidad de los pujos por la gravedad, hace más fácil el expulsivo5 es una posición muy indicada en partos prolongados, distocia de hombros, etc.28,30

Para partos sin complicaciones, resulta muy beneficiosa ya que es necesaria menos oxitocina y menos instrumental para el expulsivo.21

Esta posición tiene una estimación de un 42% de perinés intactos, un 7% menos  de fórceps y una reducción del tiempo del parto, un promedio de 15 minutos.30

Sentada: en sillas de parto, “birthing chairs”

Esta posición es destacada  para la fase de dilatación, ya que los ilíacos y el resto de la pelvis está libre, por lo que aumenta la presión uterina para el expulsivo30 y las dimensiones de la pelvis, llegando a dilatarse el espacio pélvico hasta un 28%.28 Pero, si colocamos alguna superficie dura bajo la pelvis de la madre, la pelvis ya no estará libre y no se podrá abrir libremente para albergar al feto en su paso al exterior. 20

En lo referente a la opinión de la parturienta de la posición en sí, se realizó una investigación en la que se preguntó a las mujeres qué posición querían adoptar y algunas de ellas eligieron la posición de sedestación,17 a pesar de, que no es una posición que resulte cómoda a las madres, porque la deben mantener de forma activa y les produce más cansancio. 20

En cuanto a la percepción de la madre mientras se produce el parto, no existe unanimidad en la evidencia, ya que hay autores que mantienen que la posición de sentada les produce una sensación de poco control sobre el parto porque no puede mover con facilidad,42 aumentando así su inseguridad. Pero hay otro estudio que defiende que dicha posición proporciona sensación de comodidad y autonomía de la madre en el parto.24

En referencia al dolor, los autores sustentan opiniones diversas, ya que hay autores que concluyen en que se percibe más dolor. 42 Sin embargo, hay evidencia que defiende que alivia el dolor en la zona baja de la espalda,21 y otros matizan que está sensación de analgesia solo ocurre en casos de presentación en occipucio posterior. 28

Desde la visión del equipo obstétrico, esta posición es muy positiva ya que el acceso al periné es muy bueno.28

Se ha descrito la incidencia de más sangrado en esta posición, clasificándola como una de las posiciones en las que más sangre se pierde30, aunque autores afirman que solo se produce más sangrado de lo habitual si ha recibido oxitocina.12

Además al tener apoyo en los muslos, se ha descrito que provoca una congestión venosa, con edemas y hemorragias,24 pero existe controversia, ya que otros autores, defienden que no hay diferencias significativas en edemas y tampoco en laceraciones.12

*Cabe destacar que se ha encontrado una referencia sobre el uso de las pelotas de parto, en la que la madre se sitúa en sedestación sobre la pelota. No es concluyente ni definitiva su conclusión, ya que se trata de un estudio pionero, pero se debe destacar que se han encontrado mejoras en el uso de estas pelotas para disminuir el dolor y las episiotomías, aunque faltaría investigar mucho más al respecto.45

Cuadrupedia, “hands and knees”, all-fours

Se trata de una de las posiciones menos usuales, por lo que el profesional que asista el parto debe tener experiencia en este tipo de parto, por la dificultad de la posición y porque es difícil oír el latido cardiaco fetal. 28

En lo referente al trauma en el suelo pélvico, que es el núcleo de esta revisión, cabe destacar que existe una disminución del traumatismo que sufre el SP porque la gravedad aleja el peso del feto del SP y disminuye la presión. 21

Resulta muy interesante esta postura en presentación posterior del feto. Estudios han determinado que en el caso de presentaciones fetales posterior, (es decir, el feto mira hacia la parte posterior de la madre, hacia la espalda) adoptando una postura en cuadrupedia mantenida unos 10 minutos, hace que esa posición desaparezca, 21 lo cual resulta realmente interesante para evitar instrumental para recolocar al bebé, o bien, que se prolongue en exceso la duración del parto

Existen autores que la defienden, en relación a otras posiciones, como Immega G23 que muestra su preferencia por la posición de cuadrupedia en lugar de la posición de litotomía, pero sin ninguna explicación científica.

PUJOS:

Ya que la gravedad aleja el peso del feto y disminuye la presión del periné, favorece el descenso fetal21 y puede resultar el parto más sencillo, sin necesidad de demasiados pujos.

DOLOR MATERNO:

Las mujeres que han adoptado esta posición han presentado menos dolor lumbar durante el parto24,28 y también en el postparto en los tres primeros días sugirieron menos dolor.24

SITUACIÓN PSICOLÓGICA DE LA MADRE:

Las madres que dieron a luz en esta posición, describieron como la posición más cómoda para el parto y la percepción fue de un expulsivo más corto (a pesar de que no hubieron diferencias reales).24

DURACIÓN DEL PARTO:

Ya que la gravedad aleja el peso del feto y disminuye la presión del periné, favorece el descenso fetal21y puede resultar el parto más rápido.

5.2      CONTROVERSIA EN EL EFECTO DE LAS POSICIONES

Para finalizar, cabe destacar que existe controversia de opiniones en el tema central de la revisión; si las posiciones tradicionales del parto producen o no, disminución de daños perineales en la madre.

En la revisión se han a detallado las opiniones de los autores que sí creen que la posición influye en menor o mayor medida en el desarrollo del parto, pero también se han de nombrar a los autores que no abogan por esta idea, o que creen que no hay datos concluyentes hasta la fecha sobre si la postura materna, puede influir en el efecto traumático del parto.

Diferentes opiniones encontradas:

-Gupta en el 2003 afirma que no hay un consenso sobre la si la posición materna puede influir en los daños del periné.48

- Molina Rueda MJ en el 2007, expuso que las posiciones alternativas disminuyen las suturas en el periné, pero en cuanto a los síntomas del SP no proporcionan ningún beneficio. Solo un parto instrumental disminuye los daños perineales.41

- Rull TC afirma en el 2010 que la evidencia no es concluyente y da unos datos claros en cuanto al impacto de las posiciones durante el parto.42

6.   CONCLUSIÓN

No se puede llegar a una conclusión clara debido a que hay multitud de controversias a lo largo de la revisión en cuanto a los diferentes efectos de la postura en el parto.

Las posturas llamadas “primitivas”, (las posiciones distintas a la de litotomía) no son la solución a todos los efectos adversos o complicaciones que puedan surgir durante el parto, pero sí son una buena opción en el expulsivo30 y pueden prevenir situaciones no deseadas.

En relación a qué posición obtiene más beneficios, es muy difícil llegar a una conclusión y establecer una posición como la mejor para todos los partos, ya que cada feto es distinto,5 cada madre tiene unas preferencias y cada pelvis materna tiene unas dimensiones y una estructura. 2 Debido a esto, no se puede establecer un protocolo rígido de posiciones para todos los partos,39 y se deberá buscar la posición idónea en función de las necesidades que posea la madre, y en el caso de complicaciones o disfunciones, habrá que elegir las posiciones que mejoren esa situación y evitar aquellas que la puedan agravar.5

La postura elegida para el parto, debe ser una elección libre parte de la madre,21,32,48 ella debe sentirse protagonista, y con capacidad de decisión.37 Los profesionales deben, durante la gestación, informar de manera objetiva a las parejas sobre todos los efectos que pueden tener cada posición25,46,49 y en el momento del parto, animar a que la madre sea la persona que sienta cual es la posición que desea adoptar, en cuál se siente más cómoda y más segura, lo que sumará eficacia al proceso. 21,30,31

Y cuando haya elegido la mujer parturienta la posición que quiere adoptar, los profesionales deben proporcionarle todas las ayudas necesarias para facilitarle el mantenimiento de esa postura en las mejores condiciones.26,39

Dentro de la elección de la madre, hay que evitar, en la medida de lo posible, que adopte la posición supina o de litotomía24,26,32,42 ya que se han documentado muchos aspectos adversos que ocurren por dicha posición y que no benefician al feto ni a la madre.Cabe destacar, que si se le ha dado a elegir a la madre, en muy pocos casos ha elegido esta posición ya que le resulta incómoda. 21

Por otro lado,  se debe animar a las mujeres gestantes a que utilicen las posiciones verticales, de cuadrupedia, o decúbito lateral izquierdo. Estas posiciones resultan menos dolorosas, más seguras y contribuyen al buen descenso fetal y trascurso del parto.

En el caso de que durante el parto, la mujer quiera cambiar a otra posición, (porque todas las posturas mantenidas cierto tiempo resultan incómodas),37 los profesionales que asistan el parto deberán ayudarle en la nueva postura, en beneficio de su comodidad. 21 En lo referente a combinar varias posiciones en el parto, sólo el 14% de las madres adopta una sola posición en la concepción,30 y la combinación más idónea es una posición vertical combinada con el decúbito lateral.28

Sería muy beneficioso el introducir estas posiciones alternativas que se han tratado a lo largo de la revisión, en el parto,32 aunque, en ocasiones se pueden encontrar limitaciones. En el centro sanitario, pueden haber protocolos de parto estrictos, falta de material para dichas posiciones, incompatibilidad de la posición con la monitorización del parto, etc.26 Por ello, se debe fomentar, en las unidades hospitalarias unas políticas más flexibles para que se produzcan estos cambios de praxis en el parto, y sobretodo, lo más importante, formar a los profesionales que atienden dichos partos.26,32 Ya que si el objetivo de esta evolución  en el proceso del parto, es reducir la incidencia de trauma perineal, una mala intervención de la persona que asiste el parto, puede provocar muchos daños y complicaciones en el feto y la madre.

El concepto de “parto” como un proceso natural y espontáneo, es importante tenerlo presente, ya que ayudará a discernir cuando hay necesidad de intervención médica, y cuando no. Hay que recordar que no siempre es necesario el uso indiscriminado de tecnología, el parto es un proceso natural, no una enfermedad,17 por lo que se debe abordar de forma respetuosa.15

Por tanto, en primer lugar, se debe llevar a cabo un estudio sobre los resultados a corto plazo, para llegar a unas conclusiones concretas y con menos sesgos, y tras esto, elucidar a largo plazo qué ocurre con el SP según las posiciones adoptadas.25  Ya que, para el ámbito fisioterápico, el poseer más información sobre el impacto de la posición en el SP a nivel completo, sería de gran ayuda en el momento del tratamiento de ciertas patologías perineales, así como su prevención. De esta manera podremos abarcar y proteger el SP y a la mujer de los daños perineales obstétricos.

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8.   ANEXOS

ANEXO 1: imagen de los músculos del suelo pélvico y de las estructuras más importantes del periné. Articulo50

ANEXO 2: Músculos superficiales y profundos del suelo pélvico. Libro: Calais-Germain B.5