eFisioterapia

Almudena Buesa y Miguel Ángel Cano; fisioterapeutas.

Introducción. ¿Qué es la enfermedad de Parkinson?

La enfermedad de Parkinson es una de las principales patologías neurodegenerativas; que afecta principalmente a la población anciana (aunque existen formas juveniles) Tiene como resultado una excesiva inhibición de la vía tálamo-cortical y una disminución de la excitación de la corteza motora y promotora, que Se debe a una pérdida de neuronas dopaminérgicas en la sustancia negra mesencefaloca (alteración en los ganglios basales)
Las características principales de la enfermedad son:

• Bradicinesia y acinesia (dificultad o imposibilidad para el movimiento), reflejado en: Lentitud en la ejecución del movimiento con reducción progresiva de la velocidad y amplitud de los movimientos repetitivos. Hay una afectación de todos los componentes del movimiento: dirección, velocidad y rango. El tiempo de reacción se encuentra aumentado.
• Rigidez muscular, Resistencia incrementada y sostenida dando lugar al “signo de la rueda dentada”. No se debe a predominios musculares sino a una distribución irregular. Tienen la sensación de pesadez y fatiga muscular dando lugar a contracturas, hipocinesisas secundarias y cambios en la actitud postural ( también debido a un predominio del patrón flexor)
• Temblor, Es un temblor de reposo, regular a un ritmo de 4-7 oscilaciones por segundo; Disminuye o desaparece con el movimiento activo y con el sueño, y aumenta con el stress, emoción y fatiga. Su localización puede empezar en una mano en el que hay un predomino inicial unilateral pero posteriormente puede extenderse al otro lado.
• Alteración de los reflejos posturales
• Alteraciones de la personalidad (Depresión y alteraciones cognitivas)
• Otras complicaciones: alteración de movimientos espontáneos y asociados a coordinación fina: voz monótona, inexpresividad facial( no tiene arrugas ), micrografía; atrofia muscular, osteoporosis, constracturas y deformidades; complicaciones respiratorias (sd restricitivo); estasis venoso, cambios nutricionales.

Justificación: Fisioterapia en pacientes con Parkinson

Es de sobra conocido que la fisioterapia es fundamental para el tratamiento de esta patología (Impact of physical therapy for Parkinsons disease: a critical review of the literature. Kwakkel G, de Goede CJ, van Wegen EE. Parkinsonism Relat Disord. 2007;13 Suppl 3:S478-87; The effectiveness of exercise interventions for people with Parkinsons disease: a systematic review and meta-analysis. Goodwin VA, Richards SH, Taylor RS, Taylor AH, Campbell JL. Mov Disord. 2008 Apr 15;23(5):631-40.)
Los objetivos del tratamiento fisioterápico en pacientes con Parkinson están destinados a mejorar la estabilidad, conservar la movilidad, paliar las consecuencias de la rigidez y evitar la rápida progresión de la enfermedad.

Pero nosotros hemos querido añadir a las técnicas y procedimientos convencionales, el complemento de una técnica de relajación, la Relajación Muscular Progresiva (Jacobson) para el tratamiento de la rigidez muscular típica de la enfermedad.

Revisando la literatura disponible, no hemos encontrado casi artículos que demuestren la eficacia de esta técnica como complemento en la terapia (recalcamos el artículo: The response of manual motor functioning in Parkinsonians to frontal EMG biofeedback and progressive relaxation, Shumaker RG, Biofeedback Self Regul. 1980 Jun;5(2):229-34.)

También hemos encontrado algún estudio que corrobora la utilización de otras técnicas (Motor imagery of a lateralized sequential task is asymmetrically slowed in hemi-Parkinsons patients. Dominey P, Decety J, Broussolle E, Chazot G, Jeannerod M. Neuropsychologia. 1995 Jun;33(6):727-41. Controlled pilot study of the effects of neuromuscular therapy in patients with Parkinsons disease, Craig LH, Svircev A, Haber M, Juncos JL. Mov Disord. 2006 Dec;21(12):2127-33, Randomized controlled trial of the Alexander technique for idiopathic Parkinsons disease, Stallibrass C, Sissons P, Chalmers C. Clin Rehabil. 2002 Nov;16(7):695-708

DESARROLLO DE NUESTRO PROGRAMA

• Población diana del Programa de intervención:

Pacientes con Parkinson moderado; con la sintomatología correspondiente pero capaces de realizar con independencia las Actividades Básicas de la Vida Diaria

• Población de apoyo:

Familiares y cuidadores de los enfermos de Parkinson.

• Objetivos generales del tratamiento fisioterápico:

• Mantener e incrementar en lo posible el grado de movimiento articular
• Prevenir las contracturas y corregir fallos posturales
• Prevenir el desuso, atrofia y debilidad musculares
• Promover y mejorar la función motora y movilidad
• Mejorar el modelo de marcha
• Mejorar el habla, modelo respiratorio, expansión torácica y la movilidad.
• Mantener o incrementar la independencia funcional en actividades de la vida diaria
• Asistir en el ajuste psicológico y la incapacidad crónica del paciente.
• Tener en cuenta que los ejercicios no van a curar la enfermedad, sino que van a retrasar la evolución de los síntomas , mejorar la calidad de vida y mantener el máximo de independencia posible.
• Fomentar las relaciones sociales al realizar actividades grupales.

• Objetivos específicos del Programa:
• Incidir en la Rigidez Muscular: tratamiento de las contracturas, corrección de las deformidades, estiramientos musculares, reeducar la marcha; fomentar la actividad física; y utilizar técnicas de relajación muscular.

• Planificación:

El programa constará de tres sesiones por semana durante un mes (Un total de 12 sesiones) en las que se utilizarán diversas técnicas para tratar a los pacientes de su Parkinson moderado y se les enseñarán unas pautas para que continúen con las actividades una vez haya finalizado su seguimiento en el centro.

Las técnicas que se utilizarán son: Masoterapia, Cinesiterapia Activa, Instrumentos Autoasistidos; Reeducación de la Marcha; Relajación Muscular Progresiva; Grupo de Gimnasia.

La duración del tratamiento será de 45 minutos/ una hora, por día.

Los pacientes acudirán al servicio todos los Lunes, Miércoles y Viernes del mes (excepto festivos)

Se agrupará a los pacientes que reúnan unas condiciones similares, formando un grupo de 15 ancianos como máximo.

• Distribución de las sesiones:

Todos los lunes se realizará un circuito de ejercicios autoasistidos: los pacientes se turnarán durante 15 minutos los aparatos del gimnasio (Bicicleta Estática, Poleas, Rueda o Timón; Escalera de dedos, Pronosupinador) Después, en las paralelas y escaleras; caminarán siguiendo las instructores del fisioterapeuta (andar de puntillas, de talones, separando los pies, a la pata coja, hacia detrás...) El objetivo es que se agarren a las barandillas lo menos posible; y que sean capaces de conservar el equilibrio.

En cuatro de las sesiones (los miércoles) se realizará un “Grupo de Gimnasia” en el que el fisioterapeuta guiará a los ancianos para hacer una serie de ejercicios de movimiento articular; de baja intensidad y de fáciles de realizar (en sedestación). Además, haremos algunos ejercicios de Psicomotricidad con balones, aros, picas, etc. Terminaremos con algunos ejercicios en bipedestación para mejorar el equilibrio y coordinación.

Todos los viernes se realizarán tratamientos individualizados: nos centraremos en el estiramiento muscular, y masaje de las contracturas incapacitantes de los pacientes que más lo necesiten; y utilizaremos la Relajación Muscular Progresiva como complemento de la terapia. Cada viernes relajaremos unos grupos musculares diferentes.

• Descripción detallada de cada una de las sesiones:

• Actividades de los Lunes: Ejercicios Autoasistidos y Recorrido en Paralelas:
  • Timón: Se realizarán cuatro movimientos en total; en los dos sentidos y con cada brazo
  • Bicicleta estática: se pedaleará hacia delante, subiendo progresivamente la intensidad
  • Escalera de dedos: Es necesaria la capacidad de realizar el movimiento fino y preciso de subir colocando cada dedo en su escalón correspondiente. Se hará subiendo y bajando 5 veces con cada brazo
  • Prono supinador de muñeca: “Como jugar al futbolín” Debe realizarse despacio.
  • Poleas: Se realizará el movimiento tanto hacia arriba y abajo como hacia delante.

Recorrido:
Situándose uno detrás de otro, se pasará:

• Por las paralelas con barra en medio: juntando los talones
• Por las paralelas con Aros: poniendo un pie en cada aro
• Por las paralelas simples: levantando las rodillas
  2ª vuelta: de puntillas
• Escaleras
• Rampa
• Actividades de los Miércoles: Grupo de Gimnasia y Psicomotricidad

Se trata de una serie de ejercicios para mover todas las articulaciones de los miembros. Repetiremos cada ejercicio un máximo de 3 veces.

1- Ejercicios de cuello: Para mover el cuello en los diferentes grados articulares:

• Flexión de cuello: Intentar tocar con la barbilla el pecho
• Rotación lateral: Nos miramos el hombro derecho, nos miramos el hombro izquierdo, “girando el cuello completamente”
• Inclinación: Intentamos tocarnos el hombro derecho con la oreja derecha “pero sin subir el hombro” (lo mismo para el lado izquierdo)
• Ejercicios de hombros:
• Nos encogemos de hombros: “A mí me da igual, y yo que sé”
• Abrimos mucho los brazos (sin dar al compañero) y nos damos un abrazo muy grande, intentando tocarnos la espalda: ¡Huy, cuánto nos queremos!
• Ponemos cada mano en su hombro correspondiente, y hacemos círculos con los codos: Hacia delante, hacia detrás.
• En la misma posición, abrimos los codos sacando pecho, y los juntamos delante

 

2- Ejercicios de hombros utilizando las barras o picas:

• Flexión total de hombros: Primero con los antebrazos en supinación (“los dedos hacia arriba”) y después en pronación (“enseñando los nudillos”). Deben realizar la máxima flexión de hombro que puedan, con los codos estirados. Les animamos diciéndoles: ¡Venga, levantando pesas! ¡Somos tan fuertes como Sansón!
• Desplazamientos laterales: Sujetando la barrita delante del pecho, les pedimos que la lleven a la derecha e izquierda con los brazos estirados. Este ejercicio se puede complementar con el movimiento contrario de las piernas, es decir, mientras llevan el palo hacia un lado, mueven las piernas hacia el contrario, “como unas cabareteras” para mejorar la coordinación
• Círculos: Les pedimos que describan círculos, lo más grandes que puedan, con el palo, “como si estuviesen remando” hacia delante y hacia detrás.

Para recoger los palos, hacemos una cadena de trabajo en equipo: una persona es la encargada de recibirlos y colocarlos en el cesto, los demás se los van pasando progresivamente.

3- Ejercicios de muñecas y manos:

Con las manos sobre el pantalón o la falda, realizamos los siguientes movimientos:

• Prono- Supinación: “Nos miramos el dorso, nos miramos la palma”
• Flexión y Extensión de los dedos: “Cerramos el puño muy fuerte, pero ¡no vamos a pegar puñetazos a nadie!, abrimos mucho los dedos, como si nos tirasen de cada dedo”
• Desviación radial y cubital: Con la palma apoyada en la falda o pantalón, sin levantarla, “abrimos los dedos hacia fuera, como un abanico, o sacudiéndonos las miguitas”
• Oposición: ¡Vamos a contar cuántas nos llevamos! Con la yema del dedo gordo nos tocamos los demás dedos (Podemos añadir la dificultad de nombrar dedo por dedo)

4- Ejercicios para el miembro inferior:

Rodillas:

• Subimos la rodilla derecha hacia el pecho y contamos hasta tres. Ahora subimos la rodilla izquierda; y ahora, quien pueda, sin hacerse daño, que suba un poquito las dos
• Estiramos la rodilla derecha hacia delante, y doblamos la punta de los dedos hacia la cara (Extensión de la rodilla y tobillo). Realizamos lo mismo con la izquierda, y ¡con las dos a la vez!

Tobillos

• Nos cruzamos de piernas (primero con la derecha sobre la izquierda y luego viceversa) y hacemos círculos con el tobillo (hacia delante, hacia detrás)
• Apoyamos las plantas de los pies en el suelo, y con los talones juntos, abrimos y separamos las puntas.
• Nos apoyamos en los talones, nos apoyamos en las puntas (como bailando jotas “talones, puntas”)

Con estos ejercicios, se mueven todas las articulaciones sin moverse del sitio.

• Ejercicios de Psicomotricidad
  • Con la pelota grande:
    • Tenemos que pasar la pelota a nuestro compañero de la derecha. Cuando la terapeuta da una palmada, cambio de sentido (la pasaremos ahora hacia la izquierda) Si la terapeuta dice: “Más rápido”, aumentaremos la velocidad, pero intentando que la pelota no se caiga al suelo.
    • Otro ejercicio con la pelota: cada residente se la pasa al compañero que elija, diciendo su nombre en alto (por eso es fundamental el repaso de los nombres durante la presentación). Si vemos que alguno se queda sin tirarla o recibirla, se la pasaremos nosotras.
  • Con las pelotas pequeñas:
    Para esto es fundamental la imitación. La terapeuta hará un gesto:
    • “Nos pasamos la pelota por detrás de la cabeza, la pasamos con una mano y la recibimos con la otra” y pedirá que se diga algo facilito: un animal, una fruta, un color, nuestra comida favorita... ¡no vale repetir!
    • “Nos pasamos la pelota por detrás de la espalda: la pasamos con una mano y la recibimos con la otra” y diremos algo más concreto: el color de una prenda de vestir de las que llevamos puestas; los meses del año en orden, el nombre del compañero que tenemos al lado...
    • “Nos pasamos la pelota por debajo de las piernas, la pasamos con una mano y la recogemos con la otra”, y ahora nos tocaremos una parte del cuerpo y diremos el nombre en alto
• Ejercicios de Equilibrio en bipedestación:

Los miembros del grupo se levantan y se colocan de pie, detrás de su silla. Si el algún momento les falla el equilibrio se pueden agarrar del respaldo de esta. Los ejercicios son:

• Levantar un poco una rodilla, luego la otra
• Separar una pierna lateralmente, luego la otra (Abducción de las caderas)
• Estirar completamente una pierna por debajo de la silla, con la punta del pie hacia nosotros
• De lado, flexionamos una rodilla y la estiramos hacia detrás (para que trabaje la musculatura glútea) después hacemos lo mismo con la otra pierna

“Caminamos en el sitio” De pie, damos pasos sin movernos del sitio, pero fijándonos bien en que realizamos el braceo y todas las fases de la marcha: despegue, oscilación etc.

• Actividades de los Viernes:

• Estiramiento Muscular: Se harán ejercicios específicos para estirar una zona concreta:

• Miembro Superior y Cuello
• Miembro Inferior
• Tronco
• Globales

• Masaje: Se practicarán técnicas de masaje con aquellos pacientes que debido a su excesiva rigidez muscular lo necesiten (Tratamiento de puntos gatillo, presión y deslizamiento, pinzado rodado...)

• Relajación Muscular Progresiva: Se llevará a cabo un programa de relajación:

• 1º viernes: Miembro Superior (ambos brazos); cara
• 2º viernes: Miembro Inferior (ambas piernas)
• 3º viernes: Tronco (espalda y musculatura abdominal)
• 4º viernes: Recorrido mental de todas las partes; y generalización.

La manera de desarrollar el programa podría ser esta: (Explicación breve)

1er Viernes:
Introducción: Diferenciación entre tensión/ relajación muscular
Aplicación en el Miembro superior
Concéntrate en tu puño izquierdo, apriétalo fuerte y céntrate en los puntos
de mayor tensión. Basta. Céntrate ahora en el alivio que experimentas y fíjate en la diferencia que sientes entre tensión y relajación.

Repite el ejercicio otra vez.

Ahora vas a hacer lo mismo con tu puño derecho. Aprieta fuertemente...,
ahora relaja los músculos y céntrate en el alivio que experimentas.

Repite el ejercicio. Céntrate en la diferencia entre tensión y relajación.

Ahora vas a trabajar con tu brazo izquierdo, para ello llévate la muñeca
hasta el hombro, aprieta. Siente la tensión... basta, deja el brazo caer
lentamente. Céntrate en el alivio que experimentas. Repite el ejercicio.

Trabaja ahora con el brazo derecho, haz lo mismo... y siente el alivio que
se produce cuando aflojas los músculos. Repite el ejercicio.

Ahora trabajamos los hombros, para ello levanta los hombros hacia las
orejas..., basta, afloja los músculos, siente el alivio. Repite.

Aplicación al cuello y cara

Trabajamos el cuello, intenta tocarte el pecho con la barbilla... aprieta...

basta, relaja el cuello y siente la sensación de alivio que se produce. Repite.

Aprieta la cabeza hacia atrás para trabajar con la nuca, aprieta... vale,
ahora deja de apretar y céntrate en el alivio. Repite.

Trabajamos la frente, levanta las cejas hacia arriba, siente la tensión...

basta, ahora relaja la frente, siente el alivio que experimentas. Repite.

Cierra fuertemente los párpados para trabajar los músculos de los ojos,
aprieta...basta, céntrate en el alivio. Repite.

Ahora trabaja las mejillas, para ello simula una risa forzada, las comisuras
de tus labios se clavan en tus mejillas, aprieta... basta, relajalas, siente el alivio
que experimentas. Repite.

Trabaja ahora la mandíbula, aprieta los dientes... basta, ahora relaja la
mandíbula y siente el bienestar que se produce. Repite.

Trabajamos ahora la lengua, colócala contra el paladar y aprieta
fuertemente... basta, ahora afloja la tensión, siente el alivio y céntrate en la
diferencia entre tensión y relajación. Repite.

Aprieta los labios fuertemente (sin moderlos)... basta, relájalos, sientelos
flojos, muy flojos. Repite.

2do Viernes: Miembro Inferior:
Levanta la pierna izquierda dirigiendo la punta del pie hacia tu
cuerpo...basta, dejala relajada, siente el bienestar que experimentas. Repite.

Haz lo mismo con tu pierna derecha. Repite.

3er Viernes: Espalda y Abdomen
Hacemos un arco con la columna, saca el tronco hacia fuera y céntrate
donde notas mayor tensión... afloja el tronco. Repite.

Trabajamos ahora el pecho. Toma aire, retiene el aire 3 segundos y
expúlsalo despacio, céntrate en el alivio que sientes. Repite.

Ahora trabaja el abdomen, para ello intenta tocarte con el ombligo la parte
trasera de tu cuerpo... basta, afloja. Repite.

Para finalizar vas a realizar de nuevo la respiración abdominal profunda,
toma aire lentamente, nota como se hincha

4º Viernes: Recorrido mental y generalización:
Recorrido mental: Se experimentará la relajación sin llevar a cabo el proceso físico de tensar y relajar la musculatura; sino más bien por sensaciones internas. Se recorrerán ambos miembros superiores, cara, tronco y ambas piernas.

Generalización: se darán pautas a los pacientes para experimentar la relajación en las condiciones más adversas.

EJEMPLO PRÁCTICO: APLICACIÓN DE LA RELAJACIÓN MUSCULAR PROGRESIVA EN PACIENTES CON PARKINSON

Primera sesión: Introducción a la Relajación Muscular Progresiva y Relajación del Miembro Superior.

Consideraciones generales:

En la primera sesión, se intentará conseguir identificar las diferentes sensaciones: cuándo un músculo está en tensión y cuando está relajado. Empezaremos con la demostración y práctica con el brazo dominante.

Sobre la realización de los ejercicios de relajación:

• La duración de la sesión será de 15-20 minutos.
• Cada ejercicio se hará dos o tres veces: primero se tensará el músculo/grupo muscular (máximo 10 segundos) y después se pasará al periodo de relajción (tres veces más largo que el periodo de tensión)

Postura de realización de los ejercicios: sedestación en sillas cómodas, con respaldo acolchado. No podemos tumbar a los pacientes en colchonetas en el suelo, debido a que la mayoría se desestabilizaría y tendrían problemas para ponerse de pie. Sentados, los pacientes deben tener la espalda recta y completamente apoyada en el respaldo; los pies apoyados en el suelo, sin cruzarlos; y los brazos estarán a lo largo del cuerpo, sobre los muslos.

Los ejercicios se realizarán en la sala; habiendo bajado las persianas, y con las puertas y ventanas cerradas para conseguir reducir los estímulos externos todo lo posible. Si lo consideramos oportuno, podemos poner un poco de música relajante.

Las indicaciones deben darse con voz pausada, suave y sin cambios en el volumen ni en la entonación. Se explicará el ejercicio antes de realizarlo; primero indicando concretamente cómo debe realizarse y luego señalando el momento de comenzar a hacerlo.

En caso de que los pacientes lleven gafas; mejor que se las quiten y que mantengan todo el rato los ojos cerrados; para concentrarse lo máximo posible.

1- Explicación de la diferencia entre tensión y relajación:

Vamos a experimentar la tensión y la relajación de la musculatura del brazo derecho. Tomaremos como ejemplo nuestra mano.

La tensión aparece cuando sobresolicitamos nuestros músculos; la relajación debe predominar en nuestro estado de reposo, desapareciendo toda tensión. Tensión es...Apretar el puño. Cerramos fuertemente el puño (esperamos 10segundos). Bien. Ahora vamos a experimentar la relajación, abrimos el puño, relajando los dedos, se estiran, recuperan su posición idónea, están descansados, no tienen que hacer ningún esfuerzo. Si nos tiembla la mano, no pasa nada, es algo que está fuera de nuestro control pero que con estos
ejercicios mejorará. Relajamos la mano (durante 30 segundos)
Repetimos estos ejercicios tres veces, para aprenderlo bien.

2- Ahora vamos a relajar todos los músculos de nuestro brazo derecho

• Empezaremos por la muñeca: Doblamos la mano por la muñeca, llevando hacia detrás el puño (10s), ahora relajamos, llevándola a la posición inicial (30s)
• Doblamos la mano por la muñeca, llevando hacia delante el puño (10s), ahora relajamos y llevamos la mano a su posición inicial (30s)
• Muy bien, pasaremos al antebrazo, a todos los músculos entre el codo y la muñeca. Tensamos nuestro antebrazo, notando la tensión en la zona superior (10s), relajamos, notando como esta tensión desaparece (30s)
• Ahora notamos la tensión en la zona de nuestro antebrazo que está encima de nuestro muslo (10s), y relajamos aflojando el antebrazo (30s)
• Vamos a doblar el brazo, tensando lo máximo posible en bíceps (10s), y ahora relajamos, llevando el brazo a la posición inicial (30s)
• Ahora doblamos el codo, y tensamos el tríceps, como si no pudiésemos estirar el brazo (10s), y por fin, lo estiramos, toda la tensión desaparece (30s)
• Para finalizar, vamos a poner en tensión el hombro: estiramos el brazo derecho hacia delante, hacia arriba(10s) aguantando un poquito...Y vale, dejamos caer el brazo relajado sobre nuestros muslos.

Estos ejercicios se repetirán dos veces.

Se realizarán las mismas actividades para el brazo izquierdo.

3- Ejercicios para relajar la cara:

• Con los ojos cerrados, tensamos la frente, subiendo las cejas (1os), y las dejamos caer(30s)
• Ahora intentamos fruncir el ceño (10s), pero nos relajamos, separando las cejas, notando como caen a los lados (30s)
• Apretamos fuerte los párpados, como si se nos escapasen las lágrimas (10s) y entreabrimos los ojos, dejando que el párpado superior se pose sobre el inferior (30s)
• Ahora pondremos en tensión nuestras mejillas. Atentos. Tenemos que estirar las comisuras labiales, como si sonriésemos muy fuerte, ¡ahora! (10s) y dejamos que los labios vuelvan a su posición de reposo. (30s)
• Juntamos los labios apretándolos mucho, como dando un beso (10s), y relajamos (10s)
• Apretamos fuertemente la mandíbula (10s), y dejamos caer el maxilar inferior, abriendo la boca (30s)

PROCEDIMIENTO DE EVALUACIÓN Y DISEÑO DE UN ESTUDIO DONDE SE APLIQUE NUESTRO PROGRAMA

Tipo de Diseño

Se realizará un ensayo clínico aleatorizado que estudie los beneficios de la aplicación de una técnica de relajación en pacientes con Parkinson; en comparación con pacientes que realizan fisioterapia clásica.

Objetivo: Demostrar que la Relajación Muscular Progresiva tiene algún efecto sobre la rigidez muscular y articular que padecen los pacientes con Parkinson.

Metodología:

• Selección de los pacientes: Se establecerán dos grupos para realizar estudio; de 15 personas cada grupo. Todos los pacientes para los que está pensado nuestro programa de intervención son candidatos para incluir en el estudio. Se descartarían los casos más avanzados, en los que la discapacidad impida el control voluntario de la movilidad; o tengan algún problema mental asociado (como criterios de exclusión) .
• Consentimiento Informado: Para dejar constancia de nuestro estudio, informar a las familias, descartar pacientes que no quieran participar.
• Aleatorización: Partiendo de los treinta pacientes con los que se realizará el estudio, se dividirán en dos grupos tras haber incluido sus nombres en el ordenador, el cual realiza la selección de los 15 pacientes a los que se le aplicará la técnica.

Diferencias entre grupo terapéutico y grupo control:

• Los pacientes del grupo estudiado realizarán todas las actividades descritas anteriormente. Los pacientes del grupo control realizarán las actividades descritas para los Lunes y miércoles. Los viernes, realizarán estiramientos (15 minutos) dando por finalizada la sesión.

Medida de los resultados:

• Se tomarán tres medidas: Basal, al comenzar el tratamiento; tras dos semanas de actividades y al finalizar el programa mensual.

• Procedimiento de Evaluación de los Resultados:

Variables a medir (e instrumentos utilizados)

• Rango articular (goniómetro)
• Fuerza muscular (Test de Daniells)
• Temblor (escala Fahn Tolosa)
• Estado de la contracción muscular (biofeedback)
• Equilibrio en sedestación y marcha (Escala de Tinetti)

La medición se realizará en:

• Brazo dominante
• Pierna dominante

(Excepto el Tinetti, que es generalizado)

Garantías Psicométricas de las técnicas de evaluación:
-Los factores influyentes en la medida de las variables son los siguientes:

• Explorador: igual que ocurría con el balance articular, si la exploración se realiza por el mismo individuo, la variabilidad intraindividual se ve disminuida.
• Conocimiento anatómico: con el que identificar los músculos que estamos evaluando y la localización de la resistencia manual que opondremos al movimiento en determinadas ocasiones.
• Órdenes precisas: los estímulos verbales correctos son esenciales para un balance muscular correcto. Debe explicarse al paciente qué queremos de él y estimularle a que lo haga de la mejor manera posible.
• Movimiento puro: el movimiento que solicitamos del paciente debe seguir el plano indicado, evitando cambios de eje y compensaciones con otros segmentos y estructuras.
• Presencia de alteraciones: desaxaciones, aparición de movimientos compensatorios o vicariantes, espasticidad,

Excepto en el caso del Biofeedback, donde el aparato nos ofrece la garantía de representar el estímulo fisiológico en la musculatura del paciente (la garantía depende de la calidad del aparato)

Bibliografía:

• Bayés, A. Belmonte, S. Delgado, S. Orientaciones prácticas para el cuidador. Federación Española de Parkinson, Barcelona.
• Guía para el paciente con enfermedad de parkinson. Ergon; 2007.
• Donate Martínez, S. Carrasco Marín, L. Cuidarse para cuidar mejor en la enfermedad de parkinson. Asociación Parkinson Madrid; 2007.
• Mi vida con un enfermo de parkinson. Ed. Just In Time S.L. Madrid; 2006.
• Vida activa en parkinson. Ideas y soluciones para una vida plena, Número 3. Elsevier Doyma, S.L.; 2007