AUTOR: SERGIO VELÁSQUEZ VÉLEZ - FISIOTERAPÉUTA, UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
ESPECIALISTA: VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL, UNIVERSIDAD CES. MEDELLÍN – COLOMBIA
Bien sabemos que el dolor lumbar en niños y adolescentes continúa en crecimiento constante a nivel internacional y su epidemiología así lo demuestra y por lo tanto, todos quienes estamos inmersos en su manejo multidisciplinario, tales como, profesionales de la salud, incluído por supuesto nuestro quehacer fisioterapéutico, padres, profesores escolares, personal deportivo entre otros, estemos muy atentos y vigilantes ante la etiología multifactorial que puede originar dicho dolor en esta específica población etárea y que tiene en muchos de los casos, marcadas diferencias en su enfoque si lo comparamos con el dolor lumbar en población adulta.
En mi calidad de fisioterapéuta y especialista en Valoración del Daño Corporal aprecio como en la realidad actual ,cada día van en aumento las demandas en responsabilidad civil , por daños causados por parte de los profesionales de la salud, ente ellos nosotros, por una referencia inadecuada del paciente, por un error de diagnóstico, por una opción de manejo inadecuada, por una pérdida de la oportunidad y que en muchos de los casos, lógicamente comprobados como nexo causal, causan ante la judicatura, impericia, imprudencia y negligencia y en el enfoque que estamos tratando del dolor lumbar en niños y adolescentes podría presentarse.
En cuanto a los factores de riesgo implicados en este dolor lumbar específico en la población a la cual nos estamos refiriendo y ahora mas en el mundo moderno, surgen a menudo consideraciones epidemiológicas a tener muy en cuenta, como lo pueden ser, el sedentarismo, la obesidad, antecedentes familiares , genéticos, factores sico-sociales, deporte y actividades físicas mal programadas y ejecutadas, el uso de mochilas escolares inadecuadas, la mala postura y desafortunadamente es menester comentarlo, el precoz uso del tabaquismo y el consumo incipiente de alcohol y de otras sustancias nocivas en dicha población de adolescentes, que definitivamente pueden incrementar los potenciales factores de riesgo.
Entrando pues en materia profesional de nuestro campo profesional de fisioterapia cuando atendemos a estos pacientes, debemos sopesar ,analizar y ejecutar opciones y técnicas de manejo, basados siempre en una evaluación cuidadosa en relación, con factores desencadenantes de dicho dolor lumbar, test y maniobras de confirmación, interpretación adecuada de la órden médica de referencia, con fallas en muchos casos, interpretación funcional de los exámenes de imagenología relacionados con la funcionalidad , el movimiento y el dolor, que considero son la esencia de nuestra actuación profesional en esta consideración del tratamiento del dolor lumbar en niños y adolescentes.
Al respecto de esta última consideración de análisis imagenológico, pienso que en nuestra profesión se debe abordar con mayor énfasis esta temática de comprensión por parte del fisioterapéuta en interpretación funcional y es así como propongo a los organizadores de este certámen de publicación de artículos y a los colegas que puedan leerme, que ahondemos en dicha interpretación imagenológica y de mi parte les ofrezco y propongo con mucho cariño, a todos mis colegas y a las facultades de pregrado y de educación continuada, un curso corto de capacitación en esta área que actualmente estoy dictando a nivel nacional e internacional.
Así que todas estas consideraciones anteriores deben tenerse muy en cuenta como claves de éxito en nuestros enfoques fisioterapéuticos, porque es muy común interpretar el dolor lumbar, desde una óptica muy limitada solamente basada en consideraciones de atención por lumbalgia mecánica y espasmos musculares, que simplemente son una minoría ante los numerosos diagnósticos diferenciales de presentación de este dolor lumbar y que analizaremos posterioremente.
BASES DE GUÍAS DIAGNÓSTICAS EN LA HISTORIA CLÍNICA EN LA ATENCIÓN DEL DOLOR LUMBAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES POR PARTE DEL FISIOTERAPÉUTA
EDAD: 4-5 AÑOS
Tener muy en cuenta antes de iniciar nuestra actuación profesional fisioterapéutica:
Fiebre – disminución del peso corporal. Dolor nocturno, alteración de esfínteres ( por posibilidad de base de infecciones y causas tumorales )
Sensación de debilidad – entumecimiento en extremidades inferiores , dificultad para la marcha ( franco compromiso neurológico )
El tipo de manifestación del dolor, su tiempo de evolución, su ritmo horario, su intensidad, si cede con el reposo, si aumenta con la actividad, si hay dolor con rigidez matutina, si hay asociación con anorexia y pérdida de peso, ansiedad y molestias urinarias , entre otras.
Consignar y analizar de nuestra parte, si hay evidencia de antecedentes traumáticos o de esfuerzos físicos aislado o repetitivos
Recordar bien, que las causas por espondilo-artropatías, son mas comunes en el sexo masculino.
EXÁMEN FÍSICO
Palpación abdominal: por si puede existir dolor lumbar referido de tipo visceral
Manchas en la piel de la región lumbar, color café con leche: originadas por neurofibromatosis
Actitud estática corporal: hiperlordosis, escoliosis, hipercifosis dorsal, esta última posiblemente asociada en estas edades a a la enfermedad de Scheuermann
Dismetría de miembros inferiores
Movilidad en arcos de movimientos de columna lumbar
Alteración de la marcha: muy comúnmente asociada con presencia inflamatoria, por Discitis y espondilo-artropatías en sus fases agudas
Palpación: en apófisis espinosas y transversas, para reconfirmar músculos involucrados de acuerdo a sus inserciones
Evaluar la región sacro-ilíaca y su dolor referido a la zona glútea con los test y maniobras específicas semiológicas
Exploración neurológica: test de confirmación positiva de Lasegue, Bragard para descartar radiculopatía ciática . Examinar sensibilidad y reflejos. Indagar por disfunción de esfínteres.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES. CLAVES PARA EL FISIOTERAPÉUTA
- TRAUMA – ESFUERZO –SOBREUSO
Interpretación funcional adecuada de la imagen de radiología convencional de columna lumbar y recordar que fracturas asociadas a osteopenia en estas edades pueden tener relación con patologías de base, tales como: artritis idiopática juvenil, lupus eritematoso y dosis altas de corticoides ( ejemplo en pacientes asmáticos)
Sugiero interconsulta con médico ortopedista
Dolor con espasmo muscular lumbar, que suele afectar tejidos blandos ú óseos - HERNIA DE DISCO LUMBAR
Rara presentación en estas edades, pero que pueden originar lumbo-ciática, limitación dolorosa del arco de movimiento articular y escoliosis antálgica, de acuerdo al espacio discal involucrado y que debemos consignar y analizar en relación con el miotoma y dermatoma afectado.
Sugiero interconsulta con médico neurólogo - ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN. 14-17 AÑOS
Observar hipercifosis dorsal. Franca alteración postural
Dolor que empeora con la actividad
Tratamiento: ortesis adecuada para mejorar la curvatura de la columna
Ejercicios específicos de flexibilidad y potencia muscular de columna integral
Opción quirúrgica correctiva
Sugiero, interconsulta con ortopedista - ESPONDILOLISIS
Se observa en rayos X oblicua ( imágen del perro escocés )
Común en prácticas deportivas que conllevan gestos de extensión y rotaciones de columna lumbar y con mayor porcentaje en niñas entre 9 y 15 años de edad.
Hay dolor irradiado a zona glútea y al miembro inferior
Lo debemos confirmar con el test unipodal positivo de Stork
Aumenta con la actividad y cede con el reposo
El paciente en el cuadro agudo doloroso presenta marcha con pasos cortos y ligera cojera.
Tratamiento: reposo físico-deportivo mientras cede el dolor
Medicación por parte del médico tratante
Foratalecer abdominales – glúteo medio – musculatura core
Flexibilidad de isquiotibiales y gastrosóleos
Ortesis específica
Opción quirúrgica en casos renuentes
Sugiero interconsulta con el ortopedista - ESPONDILOLISTESIS: 10-15 AÑOS
Dolor por presencia de deslizamiento vertebral
Dolor glúteo y contractura marcada de isquiotibiales
Posibilidad de compresión del canal medular
Tratamiento: Restricción de la actividad física mientras haya dolor
Órtesis adecuada: faja lumbar ó corset
Medicación analgésica por parte médica
Electro-analgesia: tens analgésico u otra modalidad indicada
Corregir imbalance muscular. Clave la flexibilidad de isquiotibiales
Opción quirúrgica en casos renuentes
Sugiero interconsulta con ortopedista - HIPERLORDOSIS: 11- 15 AÑOS DE EDAD
Configura debilidad de abdominales e isquiotibiales
Dolor con rigidez de la fascia lumbo-sacra
Rigidez del recto femoral
Tratamiento: Corrección de imbalances musculares específicos. Clave los ejercicios de
basculación de la pelvis y el programa de estabilización lumbo-pélvic
Medidas de electroterapia analgésica por diferentes modalidades a criterio del fisioterapéuta
Sugiero interconsulta con el ortopedista - INFECCIONES
a): DISCITIS: 2 - 5 -10 AÑOS
Cuadro febril asociado a dolor irradiado al abdómen
Rigidez muscular lumbar. Marcha con cojera
Sugiero interconsulta inmediata con médico
Tratamiento usual: reposo – medicación antibiótica por parte del médico tratante.
Diagnóstico por imágenes para confirmar dicho proceso. Opción quirúrgica
b) ABSCESO EPIDURAL
Fiebre – dolor de tipo neurológico irradiado, posibles parestesias asociadas
Requiere referencia inmediata al médico.
Confirmación por imagenología y opción quirúrgica - ENFREMEDADES REUMÁTICAS. MAYOR EN GÉNERO MASCULINO
Presencia de dolor asociado a espondilitis anquilosante , artritis psoriásica o artritis reumatoidea juvenil
Sugiero interconsulta con médico especialista en reumatología - TUMORES: 5-17 AÑOS
Dolor constante, permanente y que no cede al repos, de tipo nocturno y diurno
Dolor que progresa con el tiempo. Hay compromiso de esfínteres
Dolor irradiado a una ó las dos extremidades inferiores
Suelen inducir a curvas escolióticas compensatorias para resguardo del dolor
De gran riesgo de expansión a causa de una aplicación errónea de nuestra parte con medios físicos y de electroterapia
Remisión inmediata al personal médico y ojala al oncólogo
BENIGNOS:
Osteoma osteoide, osteoblastoma, quiste óseo aneurismático
MALIGNOS:
Leucemia, condrosarcoma, sarcoma de Ewing, histiocitiosis - DOLOR LUMBAR REFERIDO
Dolor referido a causa de litiasis renal y pielonefritis
Dolor referido de causa ginecológica, dismenorrea .
Dolor referido por causas metastásicas, en algunos casos de tumor de la próstata
CONCLUSIONES
El dolor lumbar en niños y adolescentes conlleva a un exhaustivo compromiso de su diagnóstico, evaluación y manejo de tratamiento interdisciplinario del personal de salud responsable en la atención del paciente, por la correlación de numerosos factores etiológicos, que pueden tener diferencia de análisis comparado con el dolor lumbar en la población adulta y que no bien manejados pueden dar origen a complicaciones ulteriores, que pueden configurar daño corporal y potencial demanda legal en responsabilidad civil, si se configura dicho nexo causal.
Por lo tanto nosotros los Fisioterapéutas tan solicitados para tratar estos pacientes no debemos escatimar esfuerzos, dados los numerosos diagnósticos diferenciales, para reconocer las diferentes patologías posiblemente involucradas, basados en un correcto exámen y evaluación física, detectar la sintomatología asociada muy puntual, una historia clínica adecuada y una muy buena interpretación funcional relacionadas con el movimiento y dolor de las imágenes diagnósticas, que prácticamente son mandatorias ante este tipo de manejo del dolor en esta población etárea
Datos del autor
SERGIO VELÁSQUEZ VÉLEZ
Medellín – Colombia
Educación Continuada: Guías de rehabilitación en ortopedia
Fisioterapéuta. Especialista en Valoración del Daño Corporal
Conferencista nacional e internacional
Práctica clínica privada: Clínica Medellín el Poblado. Consultorio 1014