Francisco Arana Serrano
Diplomado en Fisioterapia por la Universidad de Jaén
RESUMEN
Introducción
Los accidentes han llegado a ser considerados por muchos como la epidemia del siglo XX. De hecho, hablar de accidente es hablar de “patología traumática”. Lesiones, cuya mayor importancia radica en la elevada morbilidad, mortalidad, e invalidez que generen, así como el elevado coste económico por los gastos de la atención médica, seguridad social y el ausentismo laboral. En general, estos pacientes precisan de un largo periodo de rehabilitación, en el que el fisioterapeuta juega un papel fundamental. Es por ello, que el objetivo del presente estudio se centra en demostrar la efectividad de la fisioterapia sobre estos pacientes, y si variables como el sexo o la edad influyen en su recuperación.
Metodología
Se realiza un estudio cuasiexperimental prospectivo, sobre un muestra de 21 pacientes con diferentes patologías traumáticas, en el servicio de rehabilitación de Fremap en Jaén, durante un periodo de 6 semanas. Cinco pacientes fueron excluidos por no cumplir alguno de los criterios de inclusión. Para poder cuantificar el proceso se empleó el cuestionario de salud SF-36, al comienzo y al final del periodo de estudio. Posteriormente, se realizó un análisis descriptivo, y se empleó la prueba t de Student, un modelo de regresión lineal múltiple y la diferencia de medias para muestras independientes, con el fin de responder los objetivos planteados.
Resultados
Todos los pacientes incluidos en el estudio obtuvieron una mejoría en su estado de salud. Dicha mejoría es estadísticamente muy significativa (p=0,0000). Además, variables como el sexo (p=0,3022) o la zona corporal afectada (p=0,12), no influyen sobre la mejoría obtenida por los pacientes.
Por otra parte, hay que destacar que en el modelo de regresión lineal múltiple, realizado con las variables valoración inicial y edad, sobre la variable valoración final, ofreció un coeficiente de determinación R2= 0,7342.
Conclusiones
La fisioterapia es efectiva en el tratamiento de pacientes con patología traumática. Variables como la edad, el sexo o la zona corporal afectada, no influyen sobre la mejoría obtenida por los pacientes a lo largo del periodo de estudio.
Por último se plantea la necesidad de nuevas investigaciones y estudios con mayor tiempo de seguimiento y mayor población, con el fin de alcanzar un consenso definitivo acerca del tratamiento de fisioterapia en el paciente traumático.
Palabras clave: Fisioterapia, patología traumática, rehabilitación.
INTRODUCCION
La traumatología se define como la especialidad médica que estudia las enfermedades de los huesos, articulaciones, ligamentos y músculos, como consecuencia de un accidente y que son tratables mediante intervención quirúrgica o inmovilización.
Las lesiones traumáticas pueden tener lugar por motivos muy variados, principalmente accidentes de tráfico y laborales, causando fracturas óseas; cortes, que se acompañan de lesiones tendinosas y musculares; contusiones; desgarros; amputaciones; quemaduras…
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define como accidente a: todo acontecimiento fortuito, generalmente desgraciado o dañino, independiente de la voluntad humana, provocado por una fuerza exterior que actúa rápidamente y que se manifiesta por la aparición de lesiones orgánicas o trastornos mentales. Los accidentes han llegado a ser considerados por muchos como la epidemia del siglo XX 2, debido a que constituyen una de las patologías más frecuentes que se atienden en los servicios de urgencias tanto hospitalarios como extrahospitalarios.
Su mayor importancia radica en la elevada morbilidad, mortalidad, e invalidez; así como el elevado coste económico por los gastos de la atención médica, seguridad social y el ausentismo laboral.3
En España, el índice de incidencia de accidentes laborales, alcanzó entre julio de 2006 y junio de 2007, un total de 5.785 siniestros por cada 100.000 trabajadores4, y la tasa de mortalidad laboral, multiplica por 3 la británica, por 2,5 la alemana y por 2 la francesa. 5
En este mismo periodo de tiempo, los accidentes de tráfico, provocaron en España, 93 muertos por cada millón de habitantes. 6
Las consecuencias o secuelas que generen estos traumatismos dependerán de la naturaleza de la lesión y la gravedad de la misma3, pudiendo generar un gran número de patologías. Es por esta razón que sólo describiré las patologías más frecuentes existentes en este estudio.
-Fracturas: se definen como la pérdida de continuidad en un hueso por causa traumática o no traumática. Se clasifican en:
*Cerradas: sólo existe lesión ósea y de partes blandas vecinas.
*Abiertas: el foco de fractura está en contacto con el medio ambiente.
*Complicadas: se acompañan de lesión en algún órgano o sistema vecino.
Otras clasificaciones son aquella que se refieren al número de fragmentos óseos (bifragmentaria, trifragmentaria y multifragmentaria o conminuta), el trazo de la fractura (transversa, oblicua, espiroidea y avulsiva) y la topografía de la misma, diferenciando entre: epifisiaria, diafisiaria e intra o extraarticular. 7
Las fracturas más observadas en el presente estudio, son las que afectan al extremo proximal del húmero y al extremo distal del radio, con frecuencia denominadas “fracturas de muñeca”. Ambos tipos se caracterizan porque afectan principalmente a mujeres y porque su incidencia aumenta con la edad 8. 9. En el primer caso, comprenden entre el cuatro y el cinco por ciento de todas las fracturas8. En el segundo, superan el 10%.9
Otro tipo de fractura estudiada, ha sido la fractura de calcáneo, que representan el 60% de las fracturas que afectan a los huesos del tarso, y el 1% del total de las fracturas. Afectan principalmente a varones (80%) de edad media y en plena actividad laboral. 10
-Laceraciones de la mano. Son un problema frecuente 10, pudiendo afectar a los tendones flexores o extensores. Debido a la naturaleza precisa del mecanismo de movimiento, que depende también de los músculos del antebrazo y de muchas partes coordinadas, las lesiones de un tendón o de su envoltura pueden causar importantes problemas en la mano 11, considerándose más benignas las laceraciones que afectan a los tendones extensores7.
-Esguinces de tobillo. Las lesiones del complejo del ligamento lateral del tobillo son problemas frecuentes en la práctica de atención aguda. Se calcula que ocurre un esguince de tobillo por cada 10 000 habitantes por día, y en general se producen durante la práctica deportiva. Se distinguen tres grados de afectación: el grado I es un estiramiento leve del ligamento sin inestabilidad; el grado II es una rotura parcial con inestabilidad leve de la articulación; y el grado III incluye la rotura completa de los ligamentos con inestabilidad de la articulación. 12
-Cervicalgias y lumbalgias. Ambas, constituyen un problema, con una alta prevalencia y una incidencia importante, generando un elevado coste sanitario13, aunque el gasto económico más importante procede de los costes de compensación por bajas en el ámbito laboral.14
Se calcula que existe entre un l0 a 15% de individuos que sufren cervicalgía crónica 13.
En cuanto a la lumbalgia, se estima que el 80% de la población padece, en algún momento de su vida, dolor lumbar, que en la mayoría de la mayoría de los casos, es inespecífica y no se puede objetivar la causa concreta de su origen. En España, en el periodo de 1993-1997 las lumbalgias causaron más del 5% del total de incapacidades laborales y el 4,8% de jornadas laborales perdidas. 15
Teniendo en cuenta todo lo anterior, el objetivo principal del presente estudio, es tratar de determinar la efectividad de la fisioterapia en traumatología, es decir, ¿mejoran los pacientes con lesiones traumáticas, con el tratamiento de fisioterapia, durante el periodo de estudio?, y por otra parte, ¿se debe la mejoría a otras variables como el sexo, la edad o la zona corporal afectada?
MATERIAL Y METODOS
Estudio cuasiexperimental prospectivo realizado en el servicio de rehabilitación del Centro Asistencial de Fremap en Jaén, durante un periodo de seis semanas.
Para la realización del estudio se reclutaron un total de 21 pacientes, que aceptaron participar voluntariamente en el mismo. Posteriormente, cinco de ellos fueron excluidos. Los criterios de inclusión y exclusión se detallan en la tabla 1(Anexo).
De los 16 pacientes, 7 casos se correspondían con fracturas, 3 con afectaciones ligamentosas o tendinosas, 3 con lumbalgias, 1 con cervicalgia y 2 con otros tipos de patologías, que afectan a bursas y meniscos.
El 41% de los pacientes, padecían una lesión en el miembro inferior, el 35% en el miembro superior, y el 24% restante en la espalda. En cuanto al sexo de la muestra, el 62,5% eran varones, y el 37,5% restante, se correspondían con el sexo femenino.
La variable independiente del estudio, coincide con nuestro objetivo principal: existencia o no de mejoría de los pacientes con lesión traumática, durante el periodo de estudio, mediante el tratamiento de fisioterapia.
Las variables dependientes son: valoración funcional inicial, valoración funcional final y diferencia entre la valoración funcional final e inicial. Para poder valorar las variables dependientes y por tanto cuantificar el proceso, se ha empleado el cuestionario de salud SF-36, cuya fiabilidad como instrumento de medición en investigación y en la práctica clínica, según Vilaguta G. et al 16, está demostrada.
El cuestionario consta de 36 temas, que exploran 8 dimensiones del estado de salud: función física; función social; limitaciones del rol: de problemas físicos, de problemas emocionales; salud mental; vitalidad; dolor y percepción de la salud general.
Para responder al segundo objetivo del estudio se han empleado las siguientes variables de confusión: edad, sexo y zona corporal afectada.
El tratamiento al que han sido sometidos los pacientes, ha sido personalizado en todo momento, dependiendo del tipo de lesión existente y del estado de la misma.
Así, en el caso de las fracturas el tratamiento consistió en: TENS analgésico, sobre todo para afectaciones del hombro y la pierna; magnetoterapia; Electroestimulación para atrofia tanto en miembros superiores como inferiores; parafina en las fracturas de mano y muñeca; baños de contraste para manos y pies; masoterapia descontracturante en cintura escapular y cinesiterapia pasiva, activo-asistida y resistida.
Para las lesiones ligamentosas y tendinosas, así como de la bursitis, el tratamiento es similar, empleándose además ultrasonido pulsátil y continuo.
El tratamiento de la lumbalgia y la cervicalgia consistió en: microondas (MO), TENS analgésico y terapias manuales (manipulaciones, masoterapia).
La duración del tratamiento diario, oscila entre 40 y 60 minutos.
Para el análisis estadístico de las variables definidas y para su tratamiento estadístico se ha empleado el software OpenStat, creado por Bill Miller, en su versión 3, del 23 de Marzo de 2008. Se extrajeron datos como la media, intervalo de confianza, varianza, desviación típica, etc. de las distintas variables cuantitativas (Anexo, tabla 2), y se comprobó la normalidad de las mismas.
RESULTADOS
El análisis descriptivo de las variables cuantitativas puede observarse en las diferentes tablas, añadidas en el anexo I, de acuerdo con la siguiente relación: valoración inicial (Anexo, tabla 3), valoración final (Anexo, tabla 4), diferencia valoración final-valoración inicial o mejoría (Anexo, tabla 5) y edad (Anexo, tabla 6).
Para determinar la normalidad de nuestras variables cuantitativas se emplean los test de Shapiro-Wilks y Lilliefors, con el programa estadístico, obteniendo como resultado que nuestros datos se asemejan con la normalidad, es decir, no hay evidencia en contra de la normalidad (“No evidence against normality”).(Anexo, tabla 7)
De acuerdo con el dato anterior, tanto la variable valoración inicial como valoración final, siguen una distribución normal. Para determinar si las diferencias entre los valores finales e iniciales, es decir, entre nuestras variables emparejadas, son estadísticamente significativas, el programa estadístico realiza la prueba t de Student. Como resultado obtenemos que la probabilidad es 0, y que el intervalo de confianza no incluye el 0, por lo tanto se puede concluir que la diferencia de medias entre valoración final-valoración inicial es estadísticamente significativa.
Para evidenciar si la mejoría obtenida en la muestra está relacionada con el sexo (variable cualitativa dicotómica), se ha asignado el valor 0 al sexo masculino y el valor 1 al sexo femenino, y se ha realizado una comparación de la mejoría entre dos medidas independientes (sexo femenino o masculino). Para ello se emplea la prueba t de Student, en la que se obtuvo una probabilidad muy superior a 0,05(p=0,3022), y un intervalo de confianza que incluía al 0, en ambos casos. Por lo tanto se puede concluir que el sexo no es una variable que influya sobre la mejoría obtenida por los pacientes. (Anexo, tabla 8)
Para comprobar el efecto de diversas variables cuantitativas y normales, como son la edad y el estado funcional de los pacientes al inicio del tratamiento, sobre el estado funcional final, se he empleado un modelo de regresión lineal múltiple (Anexo, tabla 9). Como resultado, se observa que la correlación existente entre la valoración final y la valoración funcional al comienzo del tratamiento es elevada (0.820), pero que no existe correlación entre la edad y el estado funcional de los pacientes al final del tratamiento (-0,238).
Dichas correlaciones son estadísticamente muy significativa (p = 0.0002) y el modelo con dos variables cuantitativas (edad y estado inicial) explica hasta el 73,42% del estado final del paciente. (Anexo, tabla 9)
Por último, se pretende demostrar si la zona corporal afectada influye sobre la mejoría obtenida por los pacientes a lo largo del tratamiento. Para ello se ha empleado una variable politómica, distinguiendo entre afecciones del miembro superior, inferior o tronco. Los valores asignados han sido 0, 1 y 2 respectivamente.
Como la variable dependiente (mejoría), y la variable zona corporal afectada son estadísticamente normales, se emplea el Análisis de la Varianza de una vía (ANOVA). El resultado muestra que las diferencias no son estadísticamente significativas (p=0,12), y por tanto la zona corporal afectada no influye sobre la mejoría obtenida por los pacientes durante el tratamiento. (Anexo, tabla 10 e imagen)
DISCUSIÓN
Los resultados obtenidos demuestran la efectividad de la fisioterapia en la rehabilitación del paciente con patología traumática, en el servicio de rehabilitación del Centro Asistencial de Fremap en Jaén. Sin embargo estos datos no pueden extrapolarse a la población en general, debido principalmente al tamaño reducido de la muestra, y a la gran heterogeneidad de las patologías traumáticas. Por otra parte hay que destacar que el tiempo de seguimiento, ha sido escueto (tan solo seis semanas), de forma que la mayoría de los pacientes no habían finalizado el tratamiento de fisioterapia, cuando rellenaron por segunda vez el cuestionario de salud SF-36.
Para cuantificar el proceso se empleó el cuestionario de salud SF-36, que ha sido fundamental para la ejecución del presente estudio, pero que en mi opinión no permite valorar objetivamente el estado de salud del paciente, ya que incluye demasiados ítems relacionados con la salud mental y el estado emocional.
En general, el perfil del paciente con patología traumática, es el de una persona más o menos joven, laboralmente activa y con familia, cuyo periodo de tratamiento en el mejor de los casos no es inferior a las dos semanas. Es por ello, que el estado psicológico de la persona, puede influir negativamente en la puntuación de los ítems relacionados con el aspecto emocional y mental, en la segunda toma de datos.
Por otra parte se realizó una revisión bibliográfica relacionada con el tema, encontrándose artículos como el de Scönle C 17, en el que se resalta la importancia del tratamiento de fisioterapia, como un aspectos imprescindible para el tratamiento del paciente traumatológico. Por otra parte, autores como Borg et al 18 y Scott G 19 demuestran la efectividad de la electroestimulación en la recuperación de fracturas, gracias a su efecto osteoestimulador. En definitiva son muchos los artículos relacionados con el tema, aunque tratan sólo aspectos concretos de la fisioterapia en algunas patologías traumáticas, pero no de la fisioterapia en la traumatología en general.
Por todo ello se plantea la necesidad de realizar nuevos ensayos, con una mayor población de estudio y con un mayor tiempo de seguimiento, con fin de que se alcance un consenso definitivo acerca del tratamiento de fisioterapia en el paciente traumático.
CONCLUSIÓN
Se puede concluir con el presente estudio prospectivo, que para la muestra estudiada:
-Es efectivo el tratamiento de fisioterapia, ya que supuso una mejora del estado funcional del paciente, al final del tratamiento.
-La mejoría obtenida por los pacientes no está influenciada por otros factores como la edad, el sexo o la zona corporal afectada.
BIBLIOGRAFIA
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3 García Urquijo A, González González G, Pegraja Barjas K.Comportamiento de los accidentes atendidos en el servicio de urgencias del hospital de Jibacoa. Oxford: Cochrane Plus 2007.
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5 C. Jove González et al.Politraumatizados atendidos en un servicio de urgencias. Aproximación epidemiológica. Oxford: Cochrane Plus 2006.
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8 Handoll HHG, Gibson JNA, Madhok R.Intervenciones para el tratamiento de las fracturas humerales proximales en adultos. Oxford: Cochrane Plus 2007.
9 Handoll HHG, Vaghela MV, Madhok R.Clavos percutáneos para el tratamiento de la fractura distal del radio en adultos. Oxford: Cochrane Plus 2007.
10 Bridgman SA, Dunn KM, McBride DJ, Richards PJ.Intervenciones para tratar las fracturas calcáneas. Oxford: Cochrane Plus 2006.
10 Bridgman SA, Dunn KM, McBride DJ, Richards PJ.Intervenciones para tratar las fracturas calcáneas. Oxford: Cochrane Plus 2006.
11 Quinn J, Cummings S, Callaham M, Sellers K. Suturing versus conservative management of lacerations of the hand: randomised controlled trial BMJ 2002;325(7359):299.
12 Thien TB, Becker JH, Theis J-C.Rehabilitación después de la cirugía para lesiones del tendón flexor de la mano. Oxford: Cochrane Plus 2006.
13 Kerkhoffs GMMJ, Rowe BH, Assendelft WJJ, Kelly K, Struijs PAA, van Dijk CN.Inmovilización y tratamiento funcional para lesiones agudas del ligamento lateral del tobillo en adultos. Oxford: Cochrane Plus 2006.
14 Alcázar Alonso, C., Rodríguez Gomes, R.M. Aplicacion de ultrasonidos en el dolor cervical de origen inespecífico.
13 Kerkhoffs GMMJ, Rowe BH, Assendelft WJJ, Kelly K, Struijs PAA, van Dijk CN.Inmovilización y tratamiento funcional para lesiones agudas del ligamento lateral del tobillo en adultos. Oxford: Cochrane Plus 2006.
15 Borghouts JAJ, Koes BW, Vondeling H,Bouter LM. Cost-of-ilness of neck pain in The Netherlands in 1996.Pain. 1999; 80:629-36
16 Vilaguta G, Ferrera M, Rajmilb L,Rebolloc P,Permanyer-Miraldad G,Quintanae JM,Santeda R, Valderasa JM,Riberad A,Domingo-Salvanya A,Alonsoa J.El Cuestionario de Salud SF-36 español: una décadade experiencia y nuevos desarrollos
17 Schönle C.Orthopedic traumatologic rehabilitation-a superflous anachronism?. Rehabilitation (Stugg).2000 Jun; 39(3):156-67.
18 Borg MJ, Macuccio F, Poerio AM, Vangone A. Magnetic Field in physical therapy.Experience in orthopedics and traumtology rehabilitation. Minerva Med 1996 Oct; 87 (10):495-7.
19 Scott G, King JB. A prospective, doublé-blind trial of electrical capacitive coupling in treatment of non-union of long bones.J Bone Joint Surg Am. 1995 May; 77(5):809.
ANEXO
Tabla 1
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Tabla I. Criterios de inclusión y exclusión. |
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Criterios de inclusión: -Edad comprendida entre los 18 y los 60 años. -Duración del tratamiento superior a 3 sesiones. |
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Criterios de exclusión: -Llevar más de 3 meses en el servicio de rehabilitación. |
Tabla 2: Análisis descriptivo de las variables cuantitativas.
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DISTRIBUTION PARAMETER ESTIMATES Valoracion inicial (N = 16) Sum = 57475.000 Valoracion final (N = 16) Sum = 71975.000 Mejoría (N = 16) Sum = 14400.000 Edad (N = 16) Sum = 650.000 |
Tabla 3: Test de normalidad para la variable valoracion inicial.
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NORMALITY TESTS FOR Val. Inicial Shapiro-Wilkes W = 0.8854 Skew = -1.239 |
Tabla 4: Test de normalidad para la variable valoracion final.
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NORMALITY TESTS FOR Val. Final Shapiro-Wilkes W = 0.8883 Skew = -1.415 |
Tabla 5: Test de normalidad para la variable mejoría.
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NORMALITY TESTS FOR Mejoría Shapiro-Wilkes W = 0.9666 Skew = 0.087 |
Tabla 6: Test de normalidad para la variable edad.
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NORMALITY TESTS FOR Edad Shapiro-Wilkes W = 0.9505 Skew = 0.129 |
Tabla 7: T de Student para variables emparejadas.
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COMPARISON OF TWO MEANS Variable Mean Variance Std.Dev. S.E.Mean N NOTE: t-tests are two-tailed tests. |
Tabla 8: Variable de confusion cuantitativa dicotomica (sexo).
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COMPARISON OF TWO MEANS Variable Mean Variance Std.Dev. S.E.Mean N NOTE: t-tests are two-tailed tests. |
Tabla 9: Regresion lineal multiple para variables de confusion normales.
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CORRELATION MATRIX VARIABLE Dependent variable: Val._Final Variable Beta B Std.Err. t Prob.>t VIF TOL SOURCE DF SS MS F Prob.>F R2 = 0.7342, F = 17.95, D.F. = 2 13, Prob>F = 0.0002 Standard Error of Estimate = 534.88 |
Tabla 10: Variable de confusion cuantitativa politómica. (Zona corporal afectada)
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ONE WAY ANALYSIS OF VARIANCE RESULTS Dependent variable is: Mejoria, Independent variable is: Zona --------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------- MEANS AND VARIABILITY OF THE DEPENDENT VARIABLE FOR LEVELS OF THE INDEPENDENT VARIABLE TESTS FOR HOMOGENEITY OF VARIANCE Cochran C statistic = 0.48 with deg.s freem: 3 and 6. Bartlett Chi-square = 1.64 with 2 D.F. Prob. > Chi-Square = 0.440 |
Imagen 1
