eFisioterapia

Lucía Valdivia García
Fisioterapeuta 

1.RESUMEN 

Objetivo: analizar la efectividad de la hipoterapia como tratamiento para niños con parálisis cerebral.

Material y método: se realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos PUBMED, PEDro y SCOPUS utilizando las palabras clave equine-assisted therapy, hippotherapy y cerebral palsy. Se seleccionaron ensayos clínicos publicados en los 10 últimos años con una calidad metodológica moderada-alta.

Resultados: tras la búsqueda se encontraron 157 artículos y después de aplicar los distintos criterios de inclusión y exclusión establecidos y eliminar los artículos duplicados, se analizaron un total de 7 ensayos clínicos en los cuales se utilizaba como tratamiento para la parálisis cerebral  la hipoterapia, utilizando sólo caballos reales y no simuladores de estos.

Conclusión: esta revisión sistemática encontró evidencia moderada de la efectividad de la hipoterapia como técnica de tratamiento para la recuperación funcional en niños con parálisis cerebral, aplicada de manera aislada o combinada con fisioterapia. Sin embargo, se necesitan más estudios con un tamaño muestral mayor  y con un seguimiento a medio-largo plazo de los resultados.

Palabras clave: hippotherapy, cerebral palsy, equine-assisted therapy.

 2. ABSTRACT

Aim: to analyze the effectiveness of hippotherapy as treatment for children with cerebral palsy.

Material and method: a systematic search was performed in databases PUBMED, PEDro and SCOPUS using the key words equine-assisted therapy, hippotherapy and cerebral palsy. Clinical trials published in the last 10 years with moderate to high methodological quality.

Results: after de search 156 articles were found and after applying inclusion and exclusion criteria and eliminating the duplicate articles, a total of 7 clinical trials were analyzed. These articles used the hippotherapy with real horses and not using simulators as treatment for cerebral palsy.

Conclusions: this systematic review found moderate evidence the effectiveness of hippotherapy as treatment technique for functional recovery in children with cerebral palsy, applied as insolated treatment or combined with physiotherapy. However, it is necessary more studies with a larger sample size and with track medium to long-term results.

 Key words: hippotherapy, cerebral palsy, equine-assisted therapy.

 3. INTRODUCCIÓN

La parálisis cerebral (PC) es un grupo de trastornos del desarrollo que afectan al movimiento y a la postura y se producen durante el embarazo, parto o la etapa infantil. A menudo, van acompañados de alteraciones en la sensación, cognición, comunicación y percepción ¹. Entre los principales trastornos neuromusculares y musculoesqueléticos se encuentran: espasticidad, distonía, contracturas, crecimiento anormal del hueso, falta de equilibrio y de control motor y debilidad muscular ². La PC constituye el trastorno motor más común entre los niños, afectando a 2-2.5 por cada mil nacidos vivos ³y, aunque no es progresivo, es difícil de diagnosticar antes de los 6 meses de edad, excepto en casos muy severos ⁴.

Existen tres grandes tipos de PC ⁵:

- Parálisis cerebral espástica: constituye entre el 70 y el 80 % de los casos y se puede manifestar de manera unilateral y bilateral. La unilateral se denomina hemiplejía, en la que, por lo general, suele haber mayor afectación del miembro superior. Y la bilateral puede presentarse como cuadriplejía, donde se afectan las cuatro extremidades, o como diplejía espástica, donde hay una mayor afectación de los miembros inferiores. Estos dos últimos casos suelen manifestarse inicialmente con hipotonía, reflejos osteotendinosos exaltados, clono y reflejos posturales anormales ⁵ .

- Parálisis cerebral discinética: generalmente los cuatro miembros están afectados, pudiéndose encontrar dos formas de presentación que representan entre el 10 y el 20% de los casos de PC. Una forma es la PC distónica en la que hay una incapacidad para regular el tono muscular siendo característico de este tipo la hipertonía e hipocinesia. Otra forma es la PC coreoatetósica, caracterizada por la presencia de hipercinesia con movimientos retorcidos de los grandes grupos musculares, dolorosos en algunas ocasiones, con afectación del tono muscular que normalmente esta disminuido. En ambas formas, los movimientos anormales suelen desaparecer con el sueño y aumentarse en situaciones de estrés, siendo poco frecuentes las contracturas musculares ⁵.

- Parálisis cerebral atáxica: es poco frecuente afectando al 5-10% de los pacientes con PC. Se caracteriza por una incapacidad para coordinar la actividad motora y se manifiesta con un aumento de la base de sustentación durante la marcha con hiperextensión de las rodillas y en algunos casos temblor. Es importante diferenciar este tipo de PC de otras enfermedades hereditarias o metabólicas, así como de tumores ⁵.

En la PC también pueden establecerse cinco niveles de dependencia física (teniendo en cuenta la edad y el mayor o el menor grado de discapacidad); aplicando el Sistema de clasificación de la función motora gruesa (Gross motor function classification system, GMFCS), donde el nivel I indica independencia en la movilidad, y el nivel V indica totalmente dependiente ^4,6.

Existen distintos tratamientos para la PC, siendo la parte fundamental de estos la mejora de la funcionalidad, de la fuerza y evitar que se desencadenen discapacidades secundarias ^1,3.

La hipoterapia se ha utilizado como tratamiento de la PC desde la década de los sesenta en Europa y de mediados de los setenta en Estados Unidos ⁷, para mejorar la calidad de vida de los niños; asumiendo que tiene beneficios físicos, psicológicos (como el aumento de la seguridad en sí mismo, de la autoestima y motivación), de la capacidad de atención, de las habilidades verbales y de la capacidad espacial ⁸.

La hipoterapia es un tipo de intervención terapéutica en la cual se aprovecha el movimiento del caballo, en las tres dimensiones, para mejorar las reacciones de equilibrio, la postura y el control sobre el tronco y la pelvis, así consigue beneficios en la funcionalidad en general gracias al desplazamiento del centro de gravedad en los tres planos de movimiento ^9,10. Además, el movimiento simultáneo en el espacio, permite responder a una gran variedad de estímulos visuales, somatosensoriales y vestibulares ¹⁰. Por otro lado, el contacto con el caballo también proporciona la transmisión de su calor corporal, aportando información propioceptiva y sensorial, facilitando, entre otras cosas, la reducción del tono muscular ¹¹.Otro aspecto a destacar de la hipoterapia es la diversión que conlleva, lo que implica una mayor motivación y participación en las distintas actividades que se realizan, además de una mayor socialización ^6,12. De acuerdo con todo lo anterior, se podría decir que la hipoterapia tiene tres grandes principios que se consideran fundamentales a la hora de considerar sus beneficios terapéuticos: la transmisión de su calor corporal, la transmisión de impulsos rítmicos (que estimulan la motricidad, regulan el tono muscular y desarrollan un movimiento coordinado) y la transmisión de un patrón de locomoción tridimensional, equivalente al patrón fisiológico de la marcha humana (que es una parte muy importante para tratar las disfunciones neuromotrices que se producen en la parálisis cerebral) ¹³.

Es importante establecer la diferencia entre hipoterapia y equitación terapéutica. En la hipoterapia el objetivo es mejorar la funcionalidad y discapacidad corporal del participante el cual no tiene el control del caballo, mientras que en la equitación terapéutica el objetivo es enseñar a montar a caballo, teniendo el jinete el control del mismo, además de proporcionar un tipo de actividad recreativa para los niños con necesidades especiales ^14-16.

No obstante, los beneficios de la hipoterapia también se han utilizado para la recuperación de otras patologías neurológicas como son la esclerosis múltiple, lesión medular o retraso psicomotriz ⁷.

 3.1. Objetivo

El objetivo de esta investigación es realizar una revisión sistemática de la literatura científica para determinar los beneficios que aporta la hipoterapia en la recuperación funcional en niños con parálisis cerebral.

 4. MATERIAL Y MÉTODO

4.1. Búsqueda bibliográfica

Se llevó a cabo una revisión de la literatura científica a través de una búsqueda en las bases de datos PUBMED, PEDro y SCOPUS, usando como palabras clave equine-assisted therapy, hippotherapy y cerebral palsy, las cuales fueron combinadas con el operador boleano and.

4.2. Criterios de selección de los estudios

Criterios de inclusión de los estudios:

- Que fueran ensayos clínicos.

- Llevados a cabo en niños con parálisis cerebral.

- Que aplicaran un programa de hipoterapia.

- Publicados en los últimos 10 años.

- Que tuvieran una calidad metodológica moderada-alta (con un valor igual o superior a cuatro en la escala PEDro).

 Criterios de exclusión de los estudios:

- Que aplicaran equitación terapéutica y no hipoterapia.

- Que utilizaran un simulador en lugar de un caballo real, o que comparasen uno con otro.

4.3. Estrategia de selección de los estudios

Tras una primera búsqueda se obtuvieron 51 resultados en la base de datos PUBMED, 13 resultados en PEDro y 93 en SCOPUS. Tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión

mencionados  previamente y tras eliminar los estudios que aparecían duplicados, quedaron un total de 7 artículos (con un valor igual o superior a cuatro en la escala PEDro), de los cuales 4 pertenecían a PUBMED, 1 a PEDro y 2 a SCOPUS. La figura 1 muestra el diagrama de flujo de los estudios seleccionados.

4.4. Tipo de intervención

Se incluyeron estudios en los cuales se aplicaron programas de hipoterapia como medio de intervención para la recuperación funcional en personas con parálisis cerebral; pudiendo aplicarse de manera aislada o junto con un programa de fisioterapia convencional y/o terapia ocupacional, siempre y cuando la hipoterapia fuera aplicada con un caballo real.

4.5. Evaluación de la calidad metodológica de los estudios

La calidad metodológica de los estudios seleccionados para la revisión se evaluó mediante la escala PEDro, siendo la puntuación final la suma de las respuestas positivas (hasta un máximo de 10) y descartándose el primer criterio pues este está relacionado con la validez externa^{17, 18}.

En este caso, se analizaron 7 ensayos clínicos, obteniéndose la puntuación de 7 en tres estudios, 6 en uno, 5 en uno y 4 en dos, como muestra la tabla 1.

 5. RESULTADOS

En los 7 estudios analizados se obtuvieron mejoras en la función motora gruesa, equilibrio, marcha, estabilidad de cabeza y tronco, estabilidad del centro de gravedad y calidad de vida; tras la aplicación de un programa de hipoterapia aislado o combinado con fisioterapia convencional y, en ocasiones, también con terapia ocupacional.

La tabla 2 muestra los resultados y características más importantes de los estudios analizados a continuación.

Jeong-Yi Kwon et al. ¹⁹evaluaron la efectividad de un tratamiento para parálisis cerebral con hipoterapia (30 minutos, 2 veces a la semana, 8 semanas) y fisioterapia convencional (G1) frente a uno compuesto por ejercicios aeróbicos (30 minutos, 2 veces a la semana, 8 semanas) junto con fisioterapia convencional (G2) también para parálisis cerebral. Tras las 8 semanas de intervención, en G1 mejoró significativamente el equilibrio (p<0.05) y la función motora gruesa (p<0.05).

Eun Sook Park et al. ²⁰analizaron la eficacia de un programa de hipoterapia para la función motora gruesa y rendimiento funcional en niños con parálisis cerebral, para ello, el grupo de intervención (G1) recibió hipoterapia (45 minutos, 2 veces por semana, 8 semanas), fisioterapia y terapia ocupacional (30 minutos, una vez por semana), y el grupo control (G2) sólo fisioterapia y terapia ocupacional (30 minutos, una vez por semana). Se obtuvieron mejores resultados en la función motora gruesa (p<0.05) y en el rendimiento funcional en el grupo de hipoterapia.

Jeong-Yi Kwon et al. ²¹compararon dos tipos de tratamiento destinados a mejorar los parámetros temporoespaciales de la marcha y la cinemática de la cadera y pelvis, y de manera secundaria también analizaron la función motora gruesa y el equilibrio en niños con parálisis cerebral espástica. A un grupo (G1) se le aplicó hipoterapia (2 veces a la semana, 30 minutos durante 8 semanas) junto con fisioterapia convencional, y a otro grupo (G2) se le aplicó sólo fisioterapia convencional. Tras la intervención, se obtuvieron mejoras significativas en G1 en los parámetros temporoespaciales (p<0.05), cinemática de cadera y pelvis (p<0.05), función motora gruesa y equilibrio (p<0.05). En G2 sólo mejoró la velocidad de la marcha y la cadencia.

Hyungkyu Kang et al. ²²llevaron a cabo un estudio con el fin de determinar la eficacia de la hipoterapia en el equilibrio sentado, en niños con parálisis cerebral. Para ello, elaboraron tres grupos: uno (G1) que recibió hipoterapia y fisioterapia, otro (G2) que sólo recibió fisioterapia y un tercer grupo, grupo control (G3), que no recibió tratamiento. Después de la aplicación de las distintas terapias se pudo observar cómo en G1 (hipoterapia junto con fisioterapia) disminuyó significativamente (p<0.05) el recorrido y la velocidad de desplazamiento del centro de gravedad, en G2 (sólo fisioterapia) también disminuyó la velocidad de desplazamiento y el recorrido del centro de gravedad (p<0.05). En G3 no se observó ningún cambio.

Hyun Jung Chang et al. ²³elaboraron un estudio para comprobar la efectividad de la hipoterapia para la recuperación funcional, en niños con parálisis cerebral espástica, analizando la función motora gruesa mediante GMFM-88 y el equilibrio mediante PBS. Establecieron dos grupos de tratamiento: el grupo uno (G1) formado por niños con un nivel I y II según el sistema de clasificación GMFCS y el grupo dos (G2) compuesto por niños con un nivel III y IV según el mismo sistema. Ambos grupos fueron tratados con 30 minutos de hipoterapia, dos veces a la semana durante 8 semanas consecutivas. El resultado fue una mejora en G1 en GMFM-88 en su total y en la dimensión E (p<0.05) y en G2 una mejora también de GMFM-88 en su total y en las dimensiones C, D y E (p<0.05). El equilibrio mejoró significativamente en ambos grupos (p<0.01).

Gehan H. El-Meniawy et al. ²⁴evaluaron los efectos de la hipoterapia en la geometría de la espalda en niños con parálisis cerebral espástica diplégica. Establecieron dos grupos, uno (G1) recibió un programa de hipoterapia (30 minutos, 1 vez a la semana, 13 veces) junto con un programa de ejercicios con énfasis en la corrección de la postura, y el grupo control (G2) sólo recibió el programa de ejercicios con énfasis en la postura (1 hora, 3 veces a la semana, 3 meses consecutivos). Se miden: la desviación lateral, desequilibrio del tronco, inclinación de la pelvis y superficie de rotación, obteniéndose mejoras significativas en cada una de estas variables (p<0.05) en G1 (hipoterapia combinada con el programa de ejercicios).

Tim L. Shurtleff et al. ²⁵llevaron a cabo un estudio cuyo objetivo era comprobar los efectos de la hipoterapia en la estabilidad de cabeza y tronco, en niños con parálisis cerebral. Un grupo (G1) estaba formado por niños con parálisis cerebral que recibieron (45 minutos semanales durante 12 semanas), y otro grupo (G2) estaba formado por niños sin ningún tipo de discapacidad que no recibieron intervención. En G1 (que recibió hipoterapia) hubo una reducción significativa en la rotación y traslación antero-posterior de la cabeza (p<0.02).

 6. DISCUSIÓN

La parálisis cerebral es la causa más común de discapacidad física crónica en niños. El síntoma principal es la anormalidad del tono, normalmente hipertonía, acompañada de una disminución en el control motor, debilidad muscular y déficit de equilibrio. Se considera como parte principal del tratamiento, la mejoría u optimización de la marcha junto con un mantenimiento y/o mejora de la función física; para proporcionar una mayor participación en las distintas actividades ²⁶. Se ha visto que el movimiento que realiza el caballo en las tres dimensiones del espacio constituye un buen método para la recuperación funcional en niños con esta patología ²⁷.

Los estudios analizados en esta revisión, los cuales presentan una puntuación por encima o igual a cuatro en la escala PEDro, evaluaron los beneficios que puede aportar un programa de

hipoterapia en la función motora gruesa, equilibrio, marcha, rendimiento funcional y calidad de vida, en niños con parálisis cerebral.

De acuerdo con todo lo anterior, la función motora gruesa mejoró en todos los estudios en los que fue evaluada después del tratamiento con hipoterapia, en algunos casos aislado y en otros combinado con fisioterapia convencional. No obstante, destacaron dos estudios en los cuales se consiguieron los mejores resultados; Hyun Jung Chang et al. ²³lo obtuvieron con sólo la aplicación de hipoterapia, mientras que Jeong-Yi Kwon et al. ¹⁹consiguieron una mejoría mayor, aplicando de manera combinada hipoterapia y fisioterapia convencional.

En cuanto al equilibrio, valorado también en la mayor parte de los estudios incluidos en la revisión, mejoró tanto con la sola aplicación de hipoterapia, tal y como muestra Hyun Jung Chang et al. ²³(consiguiendo una mejora significativa de este, lo que podría facilitar la transición de caminar con ayudas a sin ellas) y Tim L. Shurtleff et al. ²⁵(mejorando estabilidad de la cabeza y el tronco), como combinando hipoterapia con fisioterapia como muestra Hyungkyu Kang et al. ²²(mejorando el equilibrio sentado).

En lo referente a la marcha, sólo se incluyó el estudio de Jeong-Yi Kwon et al.²¹en el cual se analizaron distintas variables y se comprobó que el grupo que recibía hipoterapia experimentó mejoras significativas en la mayor parte de estas. No obstante, estas mejoras no pueden atribuirse exclusivamente al tratamiento con hipoterapia, sino al tratamiento combinado de esta junto con fisioterapia convencional.

El resto de variables analizadas en los distintos estudios, como son el rendimiento funcional, la calidad de vida y la geometría de espalda, también sufrieron cambios beneficiosos tras la aplicación del programa de hipoterapia pero sólo fueron analizadas en dos estudios.

El estudio de Eun Sook Park et al. ²⁰analizó el rendimiento funcional a través de la escala PEDI, pudiéndose observar una mejoría tras la hipoterapia en los tres dominios de esta (cuidado personal, movilidad y funcionamiento social). Este estudio también demostró que la hipoterapia no sólo es una técnica para la recuperación física, sino también una técnica para mejorar la calidad de vida; pues se obtuvo un aumento de la motivación y de la voluntad en la participación de una actividad.

Por otro lado, Gehan H. El-Meniawy et al. ²⁴ demostraron con su estudio que el movimiento en tres dimensiones del caballo mejoraba la geometría de la espalda en niños con parálisis cerebral diplégica espástica, pero combinado con un programa de ejercicios terapéuticos con énfasis en la corrección postural.

En ninguno de los estudios analizados hubo efectos secundarios negativos salvo algunas caídas sin gravedad.

6.1. Limitaciones

Dentro de las limitaciones que se pudieron observar en esta revisión, se encuentra que sólo aplicaron exclusivamente hipoterapia como tratamiento en 2 artículos, mientras que en el resto se combinó con otras terapias, como son la fisioterapia y la terapia ocupacional. Aunque los resultados fueron mejores respecto al grupo control, dicha combinación hace que no se pueda afirmar, con total seguridad, que todos los beneficios obtenidos fueran producidos por el tratamiento con el caballo. Además de esto, otras limitaciones fueron el pequeño tamaño muestral de algunos estudios y el hecho de que no se estudiaran las mismas variables en todos; a pesar de esto, la función motora gruesa y el equilibrio, que fueron las más valoradas, sí que mostraron una mejoría considerable después del tratamiento con caballos, pudiéndose afirmar que existe evidencia moderada de la aplicación de este tipo de tratamiento en beneficio de estas variables.

También se echa en falta un seguimiento a largo plazo de los resultados obtenidos, el cual hubiera aportado más información de los posibles beneficios de la hipoterapia en la parálisis cerebral.

 7. CONCLUSIÓN

A partir de esta revisión sistemática se ha encontrado evidencia moderada de la aplicación de programas de hipoterapia, para la recuperación funcional en personas con parálisis cerebral, sobre todo del equilibrio, de la función motora gruesa y de la marcha; además de que aporta una mayor calidad de vida, motivación y aumento de la autoestima.

Sin embargo, las distintas limitaciones ponen de manifiesto que son necesarios futuros estudios que apliquen hipoterapia de manera aislada, sin ser combinada con otros tratamientos, para poder estudiar los beneficios que realmente produce el movimiento del caballo en la parálisis cerebral; así como un seguimiento a medio-largo plazo de los resultados obtenidos.

 8. IMÁGENES Y TABLAS

Figura 1: Diagrama de flujo para la selección de estudios.

Tabla 1. Clasificación de los estudios según los criterios de la escala PEDro.

Tabla 2. Características más importantes de los estudios incluidos en la revisión

NOMBRE DEL ARTÍCULO	AUTOR Y AÑO	PARTICIPANTES (N)	DISEÑO	VARIABLES E INSTRUMENTOS DE MEDIDA	RESULTADOS
1. Effect of hippotherapy on Gross Motor Function in children with cerebral palsy: a randomized    controlled trial.	Jeong-Yi Kwon et al. 19 (2015)	N=92 Niños con PC pertenecientes a los niveles I, II, III y IV de GMFCS.	G1: n=46 Programa de hipoterapia 30 minutos, 2 veces por semana 8 semanas, juntos con fisioterapia convencional G2: n= 46 Programa de ejercicios aeróbicos 2 veces por semana, 8 semanas, juntos con fisioterapia convencional	-Función motora gruesa: GMFM-66 Y GMFM-88. -Equilibrio: Pediatric Balance Scale (PBS).	Mejorías en G1: -En GMFM-66 y GMFM-88 el total y todas las dimensiones excepto la primera (p<0.05). -Incremento PBS (p<0.05). Mejorías en G2: No hay cambios significativos.
2. Effects of hippotherapy on Gross Motor Function and Functional Performance of children with cerebral palsy.	Eun Sook Park et al. 20 (2014)	N=55 Niños con PC espástica pertenecientes a los niveles I, II, III y IV de GMFCS.	G1: n=34 Programa de hipoterapia 45 minutos, 2 veces por semana, 8 semanas junto con fisioterapia convencional y terapia ocupacional, 30 minutos, 1 vez por semana. G2: n=21 Programa de fisioterapia convencional y terapia ocupacional, 30 minutos, 1 vez por semana.	-Función motora gruesa: GMFM-66 y GMFM-88. -Capacidad y rendimiento en las actividades de la vida diaria: Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI).	Mejorías en G1: -En GMFM-66 y GMFM-88 aumento de todas sus dimensiones (p<0.05). -PEDI mejora en sus tres dominios (p<0.05). Mejorías en G2: -En GMFM-66 y GMFM-88 aumento de la dimensión E.
3. Effects of hippotherapy on gait parameters in children with bilateral spastic cerebral palsy.	Jeong-Yi Kwon et al. 21 (2011)	N=32 Niños con PC espástica bilateral pertenecientes a los niveles I y II de GMFCS.	G1: n=16 Programa de hipoterapia (30 minutos, 2 veces por semana, 8 semanas) junto con fisioterapia convencional G2: n=16 Programa de fisioterapia convencional (30 minutos, 2 veces por semana, durante 8 semanas)	-Parámetros temporoespaciales de la marcha (longitud de zancada, cadencia, apoyo de una sola extremidad y velocidad de la marcha): Vicon 612 Motion Analysis System. -Cinemática de la cadera y pelvis (Inclinación anterior de la pelvis, rango de movimiento pelvis): Vicon 612 Motion Analysis System. -Función motora gruesa: GMFM-66 y GMFM-88. -Equilibrio: PBS.	Mejorías en G1: -Parámetros temporoespa- ciales: -Aumento velocidad de la marcha. - Aumento longitud de zancada. (p<0.05) -Cinemática de cadera y pelvis: -Disminu- ción de inclinación anterior de la pelvis (p<0.05). -Función motora gruesa: -Aumento dimensión E (p<0.05). -Equilibrio:      -Aumento PBS (p<0.05). Mejorías en G2: -Parámetros temporoespa- ciales: -Aumento velocidad de la marcha. -Aumento de la cadencia. (p<0.05).
4. Effects of hippotherapy on the Sitting Balance of children with cerebral palsy: a randomized control trial.	Hyungkyu Kang et al. 22 (2012)	N=45 Niños con PC hemipléjica y dipléjica.	G1: n=15 Programa de hipoterapia (de 8 semanas) junto con fisioterapia convencional (ejercicios de fortalecimiento y estiramiento). G2: n=15 Programa de fisioterapia convencional (ejercicios de fortalecimiento y estiramiento). G3: n=15 Grupo control, no recibe intervención.	-Velocidad de desplazamiento y recorrido del centro de gravedad: plataforma de fuerza (PDM Multifunction Force Measuring Plate).	Mejorías en G1: -Disminución velocidad de desplazamiento del centro de gravedad (p<0.05). -Disminución recorrido del centro de gravedad (p<0.05). Mejorías en G2: -Disminución velocidad de desplazamiento del centro de gravedad (p<0.05). -Disminución recorrido del centro de gravedad (p<0.05). Mejorías en G3: -No hay cambios.
5. The effects of hippotherapy on the Motor Function of children with Spastic Bilateral cerebral palsy.	Hyun Jung Chang et al. 23 (2012)	N=33 Niños con PC espástica bilateral pertenecientes a los niveles I, II, III y IV de GMFCS.	G1: n=19 (según GMFCS: nivel I: n=6, nivel II: n= 13). G2: n=14 (según GMFCS: nivel III: n=7, nivel IV: n=7). Ambos grupos reciben hipoterapia durante 30 minutos, 2 veces por semana, 8 semanas.	-Función motora gruesa: GMFM. -Equilibrio: PBS. En ambos grupos todo se evalúa 8 semanas antes de empezar las sesiones de hipoterapia, inmediatamente antes de la primera sesión y después de completar  todas las sesiones.	Mejorías en G1: -GMFM(p<0.05): -Total -Dimensión E. -PBS: aumenta (p<0.01). Mejorías en G2: -GMFM (p<0.05): -Total -Dimensio- nes C, D y E. -PBS: aumenta (p<0.01). Mejorías en G2: -GMFM (p<0.05): -Total -Dimensio- nes C, D y E. -PBS: aumenta (p<0.01).
6. Modulation of back geometry in children with spastic diplegic cerebral palsy via hippotherapy training.	Gehan H. El-Meniaway 24 (2011)	N=30 Niños con PC espástica dipléjica.	G1: n=15 Programa de ejercicios con énfasis en la corrección postural (1 hora, 3 veces por semana, 3 meses) y programa de hipoterapia (30 minutos, 1 vez por semana, 13 sesiones). G2: n=15 Programa de ejercicios para la diplejía espástica con énfasis en la corrección postural (1 hora, 3 veces por semana, 3 meses).	-Desviación lateral: Formetric instrument system. -Desequilibrio del tronco: Formetric instrument system. -Inclinación de la pelvis y superficie de rotación: Formetric instrument system.	Mejorías en G1: (todo) (p<0.05) -Desviación lateral. -Desequilibrio del tronco. -Inclinación de la pelvis y superficie de rotación. Mejorías en G2: -No hay cambios significativos.
7. Changes in trunk and head stability in children with cerebral palsy after hippotherapy: a pilot study.	Tim L. Shurtleff et al. 25 (2010)	N=12 Niños con PC espástica dipléjica pertenecientes a los niveles I, II, III y IV y niños sin discapacidad.	G1: n=6 Programa de hipoterapia 45 minutos, 1 vez por semana, 12 semanas. G2: n=6 No reciben intervención.	-Traslación antero-posterior de la cabeza y columna y ángulo promedio antero-posterior de la cabeza: Video motion capture (VMC).	Mejorías en G1: - Reducción en la rotación y traslación antero-posterior de la cabeza (p<0.02). Mejorías en G2: -No hay cambios.

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