eFisioterapia

Daniel Tapia Amores
Estudiante de 2º Grado en Fisioterapia de Universidad de Jaén
01-04-2011

- RESUMEN:
Objetivo: Nuestro objetivo fue evaluar la capacidad terapéutica del método de inducción miofascial, para corregir las alteraciones de las curvas fisiológicas.

Materiales y métodos: Se utilizaron como métodos de valoración pretest-posttest la DDS, la Extensión dorsal, la lateralización del tronco y la prueba de las flechas sagitales. Se utilizaron 4 técnicas de inducción miofascial, la inducción suboccipital, los planos transversos en pelvis y sacro, el deslizamiento superficial y las manos cruzadas. Se realizaron 3 sesiones a cada participante de 30 minutos cada una.

La muestra elegida fue la población de un equipo de rugby, con 9 participantes.

Resultados: No se obtuvieron datos favorables en el aumento de la flexibilidad del tronco. Se observó un alineamiento de las curvaturas de la columna estadísticamente significativas, pasando de valores patológicos a normales. No podemos concluir que este método sea eficaz, debido a la naturaleza de este estudio pre-experimental y a la limitada población del mismo. Estos datos son alentadores para la realización de un estudio de mayor envergadura.

Palabras clave: Induccion miofascial, postura, curvas fisiológicas.

- INTRODUCCIÓN:

Análisis de la postura:
El análisis de la postura corporal nos permite integrar e interpretar esta información e identificar aspectos específicos, como los efectos de la inercia, la fuerza de gravedad, la reacción sobre el suelo y la influencia que ejerce sobre la postura. Se identifican elementos que conducen a reconocer la habilidad del individuo para mantener una posición corporal, en la cual el cuerpo responda, como un todo, para generar un ajuste postural estable, en respuesta a las fuerzas que intentan desequilibrarlo y en beneficio de las que favorecen este ajuste.

La postura revela la influencia que ejercen la edad, la constitución, el peso corporal, la actividad física regular, las vivencias corporales, las emociones, los factores de entorno socioculturales, la ocupación y en general, las condiciones de salud física y mental, en la actitud postural que adopta un individuo.

El mantenimiento de las curvas fisiológicas del individuo trae consigo un incremento de la actividad de los músculos paravertebrales, los cuales actúan como erectores de la columna vertebral. Los glúteos controlan la basculación excesiva de la pelvis hacia delante. Los músculos abdominales y flexores de cadera trabajan sincrónicamente para equilibrar la acción de los músculos posteriores. Por otra parte, los flexores y extensores de rodilla y tobillo se oponen de forma equilibrada para ayudar a preservar la postura.

La postura estática la definimos como la alineación corporal mantenida de todos sus segmentos en una situación específica de quietud. Los aspectos estructurales y funcionales que intervienen en la postura y su control son la integridad y relación de los sistemas corporales (nervioso, musculoesquelético, visual y vestibular), el equilibrio muscular, la posición de ciertas articulaciones y el efecto que causan en la actitud de otras. El equilibrio muscular se entiende como la activación y desactivación coordinada y sistemática de acciones musculares con mínimo consumo energético para conservar una postura estable y responder a demandas corporales de carga o movimiento. Las alteraciones en el equilibrio del sistema muscular responsables de los cambios en la postura, más que un proceso adaptativo, pueden convertirse en un proceso degenerativo activo progresivo, causando alteración de las capacidades funcionales, que finalmente conducen a procesos de desgaste de las estructuras óseas. Las articulaciones que modifican su postura de alineación óptima repercuten en la posición de otras articulaciones y segmentos y , en conjunto , en la postura corporal general. Si estas posiciones prevalecen por mucho tiempo porque el individuo presenta músculos débiles, deficiencias en la capacidad de extensibilidad de los tejidos blandos (retracciones, excesiva laxitud capsular y ligamentosa, hipomovilidad o sobrecarga articular las cuales, no permiten recuperar con facilidad la adecuada alineación corporal), conducen a deficiencias estructurales más graves. Una de ellas es el desgaste articular, derivado del efecto acumulativo de daños microscópicos sobre las superficies de soporte, de manera repetitiva y permanente a través de tiempo. Esto produce limitaciones en la actividad y, en muchos casos, restricciones en la participación del individuo.

Leopold Busquet incluye en sus trabajos sobre cadenas musculares los elementos pasivos de la alineación postural corporal, como son las cadenas osteoarticulares, las fascias (sobretodo la cadena de la fascia posterior), la presión intratorácica y la presión intrabdominal. Busquet afirma que la descompensación anterior permanente corporal se compensa con la cadena fascial posterior. Representada por el ligamento cervical posterior, las fascias torácicas y la lumbosacra.

En conclusión, el cuerpo humano está sometido a permanentes modificaciones posturales necesarias para interactuar con el entorno y satisfacer sus necesidades. La pérdida, la recuperación y el mantenimiento de la postura correcta requieren de rangos de movimiento articular completos, y músculos tonificados y equilibrados con un óptimo potencial de extensibilidad y un sistema fascial eficiente. Una pobre actividad física conduce a generar factores de riesgo que afectan no solamente la alineación corporal, sino además, la condición se salud y funcionamiento del individuo.

Constitución general del tejido conjuntivo:
Todas las células, de procedencia mesenquimal, están recubiertas por un matriz extracelular, que las mantiene unidas a los tejidos y los tejidos a los órganos. También influye sobre su desarrollo, polaridad y comportamiento.

Las tres proteínas principales de la matriz se hallan entrecruzadas con un gel hidratado formando una red de cadenas de (GAG)

El tejido conjuntivo lo podemos dividir en celular y fibras, dependientes de estas, que sistematizamos en:
Funciones:

• Información
• Contención

Dimensiones.

• Macroscópica
• Microscópica

Las células las podemos clasificar en:

• Célula fijas
• Los fibroblastos
• Los osteoblastos
• Los condroblastos, etc..
• Células libres:
• Los macrófagos
• Los mastocitos
• Los plasmocitos
• Los leucocitos
• Los macrocitos
• Los fibroblastos

Las fibras las podemos clasificar en:

• Fibras de colágeno
• Fibras de reticulina
• Fibras de elastina

En la biodinámica del desarrollo del tejido mesoblástico se realiza una diferenciación celular que va a dar lugar a unas células, denominadas fibroblastos, que poseen un gran desarrollo del retículo ergastoplástico rugoso(RER) donde se sintetizan las tres proteínas indicadas:
- Colágeno: Del protoplasma del fibroblasto y por exocitosis se segregan al espacio tisular tres cadenas de proteínas. Conforme abandonan el fibroblasto forman una cadena trenzada de tres fibras de proteína, que constituye la procadena. Son abundantes en los aminoácidos glicina, lisina y prolina que tienen gran capacidad de hidroxilación. Obtienen las modificaciones necesarias en presencia de vitamina C para pasar a la fase de procolágeno y comenzar con el enrollamiento de las tres hebras.

Estas fibras se fraccionan y se ensamblan, formando las fibrillas finales.

Una vez formadas las fibrillas, se refuerzan fuertemente por la emisión de puentes cruzados entre sí, con los glucosaminoglicanos(GAG)
Las fibras de colágeno tienen forma helicoidal con tres hebras y forman capas en el espacio extracelular. Estas fibras se ensamblan, adoptando diversas disposiciones altamente ordenadas.

- Elastina: Las fibras de colágeno tienen un orden riguroso de constitución, pero las de elastina no, se enrollan al azar. Esto parece ser lo que le da su propiedad elástica. Sus moléculas forman puentes tendidos con las fibras de colágeno. Son ricas en prolina y en glicina.

Las moléculas de elastina forman una extensa red de fibras y capas, con puentes y entrecruzamientos que pueden estirarse y encogerse, proporcionando elasticidad a la matriz y por tanto movimiento.

- Fibronectina. Glucosaminoglucanos: Sus fibras forman una trama fibrosa que favorece la adherencia celular.

Los GAG son largas cadena de polisacáridos con carga negativa, que forman moléculas gigantes de proteoglicanos.

Todas estas proteínas y polisacáridos se ensamblan entre sí, constituyendo las bases biodinámicas de la fascia.

Tanto las células como las fibras están contenidas en la sustancia matriz o sustancia fundamental. Está constituida en un70-80% por agua y el 20-30% restante por proteínas unidas a glúcidos, lo que le confiere una determinada viscosidad. Ocupa todos los espacios libres entre las células y fibras. A este nivel se realiza la dinámica de la fascia, desde la nutrición hasta los procesos diapedéticos de las células móviles.

El sistema nervioso:
Embriológicamente el sistema nervioso comenzó donde se formó el gradiente gris en el huevo e invade toda la fascia en desarrollo, hasta llegar a los segmentos más específicos y diferenciados de la misma. Lo que podemos denominar sistema nervioso va acompañado de la fascia vascular, constituyendo un sistema o fascia neurovascular.

Este tejido unifica la nutrición e inducción hormonal con el tejido encargado de informar y de establecer la excitabilidad como respuesta. El sistema nervioso y el vascular, en su función endocrina, están unidos por lo que lo denominamos sistema neuroendocrino.

Cambium: Es la zona de mesénquima, situada en los agujeros de conjunción, donde se aprecia claramente la continuidad de la unidad de la fascia, por el hecho de que el epineuro se continúa a nivel del cambium con:
- La duramadre y meninges
- El periostio y a través de este con tendones
- Con la aponeurosis
- Con el tejido muscular
- Con capsulas y ligamentos articulares
- Con el tejido adiposo
- Con las fascias vicerales
- Con el tejido celular subcutáneo, etc…

La duramadre, al llegar a los agujeros vertebrales de conjunción, se continúa en la zona denominada cambium con el periostio y con el epineuro, para formar la última fascia de protección del nervio a todo lo largo de la distribución de éste por el cuerpo humano.

La duramadre craneal envaina los nervios craneales dentro de sus forámenes óseos y constituye sus epineuros.

Fascia líquida:
Las fascias se pueden estudiar en un cadáver, pero a nosotros nos interesa el estudio del individuo vivo, operante y dialógico. Para esto tenemos que estudiar la fascia del medio líquido. Este medio se encarga de regir el funcionamiento adecuado de la fascia estructural. Claudio Bernal dividió la fascia líquida en medio interno y externo. El medio interno lo propuso como el espacio que rodea las células y el externo como el espacio que rodea los órganos. El mantenimiento de estos líquidos se realiza por medio de mecanismos homeopáticos, que tienen la función de controlar los niveles de concentración fisiológica de las sustancias en el medio extracelular. El líquido también penetra en la célula con las características propias y particulares de ellas.

La fascia líquida tiene un papel importante en la estimulación del sentido vestibular, manteniendo el equilibrio y controlando que el plano de la cabeza coincida con el de los ojos debido a los potenciales de las variaciones de los sustratos neurales de los núcleos cerebelosos y vestibulares del tronco del encéfalo. Así, un aumento o disminución del LCR hará que el paciente presente acufenos y vértigos vestibulares.

Por tanto, las alteraciones tanto físicas como químicas influirán decisivamente en su metabolismo, homeostasis, y en consecuencia, las disfunciones de las fascias, o del medio líquido, cursarán con síntomas que implican a todas y que habrá que saber diagnosticar para aplicar la terapéutica más adecuada.

Concepto actual de Fascia:

- La fascia constituye un todo indivisible con el organismo.

- Se puede subdividir a efectos didácticos, pero sin olvidar su interdependencia con la unidad del individuo.

- Cada fascia diferencia una estructura encaminada a realizar de la manera más correcta el papel que le corresponde en la biodinámica del individuo.

- Están compuestas por los mismos elementos, pero modificados según su especialización funcional
- Los elementos que la componen poseen una capacidad funcional regida por la inteligencia génica, capaz de hacerlos actuar de una manera automática. La intervención de una inteligencia racional sólo se utiliza en momentos de aprendizaje, pasando después, a la esfera automática. Si se fuerza ésta acción de la voluntad, puede desencadenarse la lesión.

- La aparición de los síntomas, así como las maniobras terapéuticas, están en relación con la biodinámica del origen embriológico de los distintos componentes de las fascias.

- En la unidad embriológica de una metámera, constitutiva de una fascia intervienen, el dermómero, el miómero, el esclerómero, el esplacnómero, el neurómero, el angiómero.

- Todos ellos dan sintomatología más o menos clara.

- Esta sintomatología debe relacionarse entre sí, analizando variaciones y limitaciones de las capacidades funcionales.

- En la aplicación de la terapéutica debemos actuar sobre todos y cada uno de ellos.

- Ante un enfermo, lo que está alterado no es una parte, sino todas las dimensiones o parámetros que, en su biodinámica, integran y definen su unidad.

Movimiento de respiración primario (MRP)
Las distintas fascias son una continuidad de la unidad de la fascia, que enlaza el conjunto todos los sustratos que constituyen los elementos de la locomoción, manipulación, etc…
Según Sutherland “Todos los movimientos de cualquiera de estos elementos ocasionan el mismo movimiento rítmico de todos, ya que repercuten en los demás” a este movimiento lo denominó movimiento respiratorio primario (MRP) 8-12 ciclos por minuto. Las membranas del sistema cerebroespinal están tensas en su inserción ósea y arrastran todos los huesos del cráneo alrededor del eje articular de la esfenobasilar que se prolonga hasta el sacro.

Por medio de la fascia aponeurótica superficial, la duramadre, que se inserta en el occipital, se prolonga completamente libre hasta el sacro. Este sistema denominado por Sutherland como sistema cráneosacro está constituido por 5 elementos:

• Biodinámica inherente del cerebro y de la médula espinal
• Fluctuación del líquido cefalorraquídeo
• Biodinámica de las membranas intracraneales e intrarraquídea
• Biodinámica articular involuntaria de los huesos de cráneo.
• Biodinámica articular involuntaria del sacro entre los huesos iliacos

Todos tienen su importancia en la biodinámica craneal y de la fascia, pero analizaremos los dos últimos debido a la relevancia para este estudio.

Biodinámica articular involuntaria de los huesos del cráneo
Los puntos de osificación del cráneo son libres, no tienen articulaciones anfiartróficas, ni diartroanfiartróficas, ni diartróficas. Como indicó Upledger son “densificaciones externas de la duramadre”. Tienen continuidad directa a través de unas zonas entre los diferentes puntos de osificación, que constituyen las membranas y fontanelas.

Distinguimos varias fontanelas, la más importante es la situada entre los dos puntos de osificación de los huesos frontales embrionarios y los dos parietales, la denominamos Bregma. En la escama occipital encontramos a lambda. Entre el hueso frontal y el esfenoides tenemos a pterión. Entre el temporal, parietal y el occipital se encuentra asterión.

Se considera que los huesos del cráneo no crecen juntos para unirse, sino que se desarrollan desde el centro del punto de osificación, emitiendo espículas óseas que van originando lo bordes dentellados, lo que permite un ligero movimiento, debido a la membrana de crecimiento. El crecimiento de la cavidad craneana está supeditado al desarrollo del crecimiento del cerebro. Sin embargo llega la maduración cerebral total.

En este momento el cráneo entra en proceso de tendencia a la sinostosis, que acaba produciendo la anquilosis de las articulaciones. Este proceso es lento, aunque el movimiento cada vez es más lento.

Desde el nacimiento las articulaciones craneales se forman para tener un ligero movimiento que persiste durante toda la vida del individuo.

Las articulaciones tienen forma dentellada debido al crecimiento de las espículas de los puntos de osificación. Se unen con un tejido conjuntivo, o matriz de crecimiento óseo, que deriva de la duramadre craneal y del periostio (ya que la duramadre y el periostio en su origen, o cambium son el mismo tejido), y le permite leves movimientos.

Estos pequeños desplazamientos son capaces de detectarse por los procedimientos de anatomía palpatoria. El MRP se detecta a través del movimiento de flexión-extensión craneal por la transmisión de la duramadre y el endosito, que establecen una continuidad a lo largo del raquis, hasta el sacro.

Biodinámica articular involuntaria del sacro entre los huesos iliacos
La continuidad anatómica entre la duramadre y el endostio (periostio del tubo dural) a todo lo largo del conducto vertebral, desde el cráneo hasta el sacro, permite establecer una continuidad de movimientos que unen la biodinámica del occipital y el sacro.

Existe un movimiento involuntario, reflejo del sacro, que dirige de una manera eurítmica la movilidad postural del sacro entre los iliacos. Este movimiento depende del MRP y se transmite a través de la organización de las fascias que unen todas las partes del cuerpo humano. Así el MRP repercutirá en todo el sistema fascial, debido a su continuidad.

El eje de movilidad respiratoria involuntaria está situado en la unión de los brazos cortos y largos de las superficie articulares del sacro, a la altura del segundo segmento sacro, a través del tubérculo de Bonaire.

El sacro está suspendido entre los iliacos por unos ligamentos que le permiten balancearse muy suavemente, en sentido anteroposterior, sin cambiar su tensión. El movimiento se realiza en sincronía con el MRP.

Este movimiento de nutación y contranutación es considerado como la flexión sacra.

Por otra parte, como la duramadre y el endosito se hallan separados por el espacio epidural, pero confluyen y se unen a nivel de cada agujero de conjunción en la emisión del cambium y del nervio raquídeo correspondiente, lo cual hace que al MRP se le sumen las tracciones que, sobre la duramadre y el endosito, realicen los efectos de la biodinámicas fasciales de los diferentes sistemas neuromusculares del cuerpo.

Principios de tratamiento de las fascias
El principio general será restablecer la función del tejido, su motilidad, su movilidad, la hemodinámica y el tono del sistema nervioso.

Primero se estable contacto con las fascias y a continuación se instaura el diálogo entre terapeuta y fascia. El diálogo permite conocer el mensaje emitido por las fascias. El tratamiento es la prolongación de este primer contacto evaluador. El terapeuta que en la fase inicial permanece pasivo se vuelve activo y operativo. Para que el terapeuta sea operativo debe de haber mucha precisión en sus movimientos y la elección de la técnica adecuada. El tejido traumatizado es incapaz de eliminar por sí solo ese traumatismo. Pero la fascia posee una memoria e inteligencia regenerativa. Necesita de una fuerza externa para restablecer sus funciones. Cuanto más preciso y adecuado sea el impulso, más fácil le resultará a la fascia dialogar con el terapeuta y más dispuesta estará a dejarse tratar. Si nuestra corrección es precisa y con una técnica adecuada a la zona a tratar, la posibilidad de ser eficaces es máxima.

HIPÓTESIS:

Recientes estudios en cadáveres frescos han demostrado que la fascia tiene más importancia en el funcionamiento del organismo del que se le ha venido dando. La fascia rodea todos los componentes del cuerpo de manera tridimensional, los conecta y los mantiene en una correcta posición. Envuelve todas las estructuras somáticas, viscerales y meníngeas. Interviene en el correcto funcionamiento de cada una de ellas.

Aunque el mantenimiento y la corrección de la postura se atribuyen al sistema muscular, éste no puede realizar su tarea sin ayuda y soporte de la fascia. Un músculo sin fascia no puede se funcional desde el punto de vista fisiológico, Además, en ciertas condiciones la fascia suple enteramente al músculo en el mantenimiento de la postura.

Unas fascias son más activas que otras en este papel. Cathie menciona como fascias de postura las fascias glútea, cervical, lumbosacra, y el tracto iliotibial. En esta aponeurosis constata la formación de bandas claramente visibles. Constatación que confirma que, cuanto mayor sea la carga de trabajo de la fascia, más tendencia tendrá a reforzar sus fibras de colágeno, por lo que será la primera en reaccionar a un traumatismo.

Estudios histológicos recientes sostienen la hipótesis de que la fascia dorsolumbar podría desempeñar un papel neurosensorial en el mecanismo de la columna lumbar.

Durante la flexión anterior del tronco ya no se constata actividad eléctrica en los músculos posteriores. Su acción la suplen los ligamentos vertebrales.

Aunque los músculos son los motores de la postura, parece que intervendrían de una manera más evidente en la dinámica. Por lo que respecta a la estática, las fascias parecen estar más implicadas en el mantenimiento de la postura. Es un mecanismo de gasto energético mínimo.

En general, las fascias externas se consideran como fascias de la postura, mientras que las internas se consideran como fascias de sostén.

Su estudio anatómico, así como su construcción, muestran que ante todo están adaptadas al mantenimiento de la postura.

Una de las propiedades de la fascia es la tensegridad, composición de tejidos rígidos y elásticos que hacen mantener en equilibrio la estructura fascial global. Esta propiedad puede alterarse por traumatismos, hábitos posturales, etc… Al perder su propiedad queda más tensa en unas partes que en otras, favorece unos movimientos y restringe otros. Los músculos empaquetados en ella, se verán forzados a trabajar en el rango de movimiento que esta les deje actuar. Se crearan compensaciones que alteraran la biomecánica y la economía de sus movimientos.

Si tratamos la fascia, devolveremos la homeostasis al sistema y los músculos volverán a trabajar en sus rangos de movimientos donde son más eficaces.

Basándonos en este principio podemos decir que, tras un tratamiento con inducción miofascial, habremos devuelto la homeostasis al sistema. La fascia habrá recuperado su propiedad viscoelástica y trabajará en sinergia con la musculatura. Se habrá restablecido entonces a una biomecánica más eficiente.

Este estudio se basa en la comprobación de esta hipótesis, haciendo una comparativa entre la postura inicial (antes del tratamiento) y la postura final (después del tratamiento).

“Cualquier restricción local en el sistema miofascial desencadena la formación de las reacciones referidas en distintas partes del cuerpo, muchas veces muy distantes del sitio de la restricción primaria. Los receptores tipo C y delta son atrapados en la envoltura del tejido fascial y el paciente empieza experimentar hipersensibilidad y dolor local. Sin embargo, la respuesta del sistema nervioso podrá generar respuestas a distancia. Este proceso facilitará las reacciones referidas al segmento espinal lo que producirá en respuesta la hipertonicidad de los músculos paravertebrales en el mismo nivel. El estímulo patológico pudiera entonces llegar hasta el sistema nervioso llegando así las señales hasta el tálamo estimulando los centros corticales y alterando la calidad de la percepción. Estas señales alcanzarían también las áreas límbicas del cerebro debajo del tálamo lo que produciría la alteración de las emociones interfiriendo con el proceso total de la homeostasis corporal. Desarrollada, de esta manera, la inestabilidad funcional del cuerpo, dificulta una respuesta favorable en la aplicación de los diversos tipos de tratamientos de Terapias Manuales (Barnes,1990, Cantu,2001, Korr,1975, Schultz, 1996).” (A,Pilat).

A nivel de la musculatura suboccipital, tenemos el recto posterior de la cabeza, que tiene una expansión aponeurótica que se inserta en la duramadre. A nivel del sacro el músculo coccígeo tiene otra expansión aponeurótica que también se inserta en la duramadre. Trataremos estos dos puntos para disminuir la actividad del sistema simpático autónomo y así disminuir sus manifestaciones vegetativas (Upledger).

Orden de actuación:
Establecemos un orden por:
- Razones embriológicas, ya que el organismo crece por metámeras, de cabeza a cola.

- Razones funcionales, por la importancia que tiene el MRP en relación con las cadenas de tensión recíproca y por la continuidad que existe entre las fascias, a nivel de los agujeros de conjunción, donde el cambium establece la unidad de todas las fascias.

1º Actuar sobre las fascias de tensión recíproca. Presión suboccipital + Still point
2º Fascia aponeurótico-superficial. Planos transversos pelvis/sacro
3º Fascia dorso-cervical. Deslizamiento superficial
4º Fascia de la cadena cérvico-toraco-abdomino-pélvica. Técnica profunda, manos cruzadas.

- OBJETIVOS DEL ESTUDIO:
* Generales: Realizar un acercamiento a la hipótesis para poder valorar si será recomendable un posterior estudio más amplio.

* Concretos: Comparar y relacionar la efectividad del tratamiento con inducción miofascial y su capacidad de corrección de las curvas fisiológicas del raquis.

- Métodos
El presente trabajo se enmarca en un estudio preexperimental pre-post sin grupo control, con participación de 9 individuos del sexo masculino, deportistas, sin sintomatología aparente. Las comparaciones se establecieron sobre el mismo paciente, tomando referencias, antes y después del tratamiento. La variable a estudiar fue la terapia miofascial. El periodo de recogida de datos estuvo comprendido entre el 15/03/2011 y el 24/03/2011

• Asignación de Sujetos:

El investigador principal seleccionó 9 personas del sexo masculino entre 28 y 41 años de edad.

El criterio de inclusión:
Jugadores de rugby, que entrenarán al menos 3 sesiones por semana y que no compitieran durante el tratamiento.

Criterios de exclusión:
De los 9 participantes 1 no finalizó el tratamiento y 1 no asistió a ninguna sesión.

El estudio se realizó con 7 participantes a los que se les realizó 3 sesiones de inducción miofascial, siendo evaluados al inicio y al final del tratamiento.

Al inicio del estudio cada participante firmo el correspondiente consentimiento informado, después de haber sido explicada la naturaleza de la investigación y sus riesgos.

-Materiales:
* Se construyó un panel laminado de 200cm x 94cm, que fijamos a la pared. Lo dividimos en cuadrantes horizontales de 30cm cruzados por una línea media, que también coincide con una plomada que dista 90cm del panel. En el suelo se colocó otro panel laminado con una marca a 30cm del panel y otra a 30cm de la plomada (Daza Lesmes 2007)
*Rotuladores para pizarra
*Cinta métrica
*Reloj analógico de pared
* Goniómetro

- Métodos de intervención:
Utilizaremos la inducción miofascial como método para corregir las alteraciones posturales del eje sagital, hipercifosis e hiperlordosis
Elegimos las siguientes técnicas para el desarrollo de este éste estudio:
* Inducción suboccipital. Still point:
El terapeuta coloca sus manos debajo de la cabeza del paciente de tal manera que pueda palpar con los dedos las apófisis espinosas de las vértebras cervicales. A continuación, lleva los dedos lentamente hacia arriba, hasta encontrar los cóndilos occipitales. En este momento debe mover suavemente los dedos hacia abajo, encontrando así el espacio entre los cóndilos y la apófisis espinosa del axis. Hay que recordar que el atlas no tiene apófisis espinosa. Seguidamente, flexionando las articulaciones metacarpofalángicas a 90º, eleva lentamente el cráneo.

Las manos del terapeuta deben permanecer juntas y la base del cráneo debe reposar, sobre sus palmas. El terapeuta debe realizar la presión con los dedos índice, medio y anular de cada mano.

Con el occipital contactando con nuestras palmas, escuchamos el ritmo craneosacro, en la fase de flexión (producción de líquido) realizamos una leve presión evitando este movimiento. A la fase de extensión acompañamos el movimiento(Still point). Para este estudio se realizaron 2 Still point.
Para liberar las restricciones que crean la posición protruida de la cabeza, hay que liberar las restricciones de los músculos recto posterior menor de la cabeza y oblicuo superior de la cabeza. Para lograrlo se debe realizar presión con los dedos índice, medio y anular de ambas manos. Sin embargo, para reducir una hiperextensión crónica del cuello se debe realizar presión sobre el recto posterior mayor de la cabeza con el dedo medio. Esta presión debe mantenerse durante unos minutos hasta que se note una liberación de la fascia. No se debe disminuir la presión; esta debe ser sostenida, pero nunca debe producir dolor al paciente. Recordemos que el RPM de la cabeza tiene una extensión aponeurótica que se inserta directamente en la duramadre.

En la última fase de la técnica, el terapeuta, sin relajar la presión, abre las manos y lleva la cabeza lentamente hacia atrás. Esto permite relajar la duramadre hasta el sacro, en su recorrido por el canal medular. El tiempo de aplicación varió entre 4 y 6 minutos, hasta que el terapeuta percibió la relajación de los tejidos.

* Planos transversos en pelvis/sacro.
Utilizamos esta técnica para liberar las restricciones de la fascia en la región pélvica. Con el paciente en decúbito supino, el terapeuta se colocó sedente al lado de la camilla. La mano izquierda debajo del sacro. La derecha se ubicó de tal manera que la eminencia hipotenar se encontrara sobre el borde superior de la sínfisis púbica. La mano inferior sirvió como soporte y la superior realizó una ligera presión anteroposterior. El terapeuta esperó entre 90-120 segundos hasta percibir la primera liberación, luego siguió la dirección del movimiento que indicó el cuerpo del paciente. Se esperó hasta percibir las tres liberaciones del tejido, empleando aproximadamente 10 minutos con cada paciente.

* Deslizamiento superficial:

El terapeuta contacta con la piel del paciente con el fin de eliminar la restricción. Debe localizar la restricción, ubicar su profundidad, dirección, y continuar el tratamiento en la dirección de la restricción. Para ello hay que movilizar los tejidos en todas las direcciones, la que manifieste una limitación de su movilidad, es la que trataremos. El tiempo de tratamiento es relativo, según zona y paciente. En nuestro estudio evaluamos la zona desde C7 a D5 sobre las apófisis espinosas. El tiempo de aplicación varió entre 4 y 6 minutos, hasta que el terapeuta percibió la relajación de los tejidos.

* Técnica profunda miofascial: Manos cruzadas en paravertebrales
Es, probablemente, la técnica más poderosa y más utilizada dentro de las aplicaciones de la inducción miofascial. Con el paciente en decúbito prono, el terapeuta abordó al paciente por su lado izquierdo, colocó las manos sobre la zona paravertebral. La mano izquierda sobre la zona paravertebral lumbar y la derecha sobre la zona paravertebral escapular. Al principio solo palpamos la respiración del paciente, durante unos 4 o 5 ciclos respiratorios. Después se eliminó la restricción preelastica, y se llevó el tejido a tensión. Primero se realizó un estiramiento longitudinal muy suave y después el componente vertical, que fue aplicado con mucha lentitud. Entonces el terapeuta puso el tejido en tensión, que se denomina primera barrera de la restricción. Seguimos el movimiento del cuerpo, que en cada paciente fue diferente. Esperamos 3 liberaciones antes de abandonar la técnica. Empleamos entre 9 y 11 minutos en esta técnica.

- Métodos de recogida y análisis de datos:
* DDS(distancia dedos al suelo): Con las rodillas extendidas se realizó una flexión de tronco y extensión de brazos hacia el suelo. Se medió la distancia entre el tercer dedo extendido y el suelo en cm. (Klaus Backup 2007)
* Extensión de tronco: Situamos al sujeto en la vista sagital y con el panel tras de él. Realizamos una marca con un rotulador sobre el panel, a la altura de su trocánter mayor. Se realiza otra marca a la altura del acromion. Se le indica al sujeto que realice una extensión de tronco, sin flexionar las rodillas, ni bascular la pelvis. Entonces se realiza una marca a la altura que queda su acromion. Con una regla unimos los puntos acromion-troncanter y medimos el ángulo con el goniómetro.(Daza Lesmes 2007)
* Lateralización de tronco:
Situamos al paciente en la vista frontal y le pedimos que con las piernas en extensión realice una lateralización del tronco hacia un lado y después hacia el otro. Anotamos la distancia que había desde su tercer dedo extendido al suelo en cm. (Daza Lesmes 2007)
*Prueba de las flechas sagitales
Se coloca al sujeto explorado en su posición habitual de bipedestación. El explorador aproxima una plomada al dorso, alineada medialmente frente a la protrusión de la séptima vértebra cervical (C7) y contactando con el primer saliente del perfil sagital. Es preciso para la realización de las mediciones que el sujeto explorado se sitúe en ausencia de vestimenta o en ropa interior, precisando retirar lo suficiente el slip o braguita para evitar el contacto del hilo de la plomada con el mismo. Al igual sucede en el caso de las cintas posteriores del sujetador, que han de ser desabrochadas para evitar errores en la medición.

Una vez colocada la plomada en esta se medirán las distancias existentes entre el hilo de la plomada con cuatro puntos de referencia que se denominan “flechas”, tomados en la zona cervical, torácica, lumbar y sacra.

Generalmente, en un individuo normal queda aceptado que la plomada debe ser tangencial al vértice de la curva cifótica torácica y al sacro. Cuando esta circunstancia no sucede así, se determina que el eje vertebral puede estar atrasado, si la flecha sacra alcanza un valor mayor que cero; o adelantado, si el valor mayor que cero lo alcanza la flecha torácica. Las distancias tomadas se anotarán en milímetros.

Para evaluar las curvaturas sagitales, basándose en los valores de las flechas sagitales obtenidos, Stagnara (1987) propone calcular la semisuma cérvico-lumbar (suma de las flechas cervical y lumbar y dividir por dos), concretando como valores normales de 30 a 55 mm y considerando que por debajo de 30 se trata de un dorso plano y por arriba de 55 mm, una hipercifosis. Dimeglio (1991) calcula la suma de las flechas cervical y lumbar, considerando normal que no sobrepase los 100 mm.

Santonja (1990) indica que se deben tener en cuenta las cuatro flechas ya que la flecha sacra tiene influencia sobre la curva cifótica y la flecha torácica sobre la curva cifótica y lordótica, cuando son mayores de cero. Una flecha sacra notablemente mayor que cero, incrementa la curva cifótica y disminuye la lordótica.

Por ello propone el uso de unos índices que denomina “Índice cifótico (IC) e “Índice lordótico” (IL). Para calcular dichos índices, propuso las siguientes fórmulas:

IC = (FC+FL+FS) / 2
IL = FL – ½ FS.

Cuando el valor de la flecha torácica sea igual a cero.

Y las fórmulas modificadas cuando la flecha torácica sea mayor de cero. Es decir, cuando el eje esté adelantado.

IC = (FC+FL) / 2 – FT
IL = FL – ½ FT

En el caso de que todas las flechas sean mayores que cero, se restará el valor de la menor de ellas a todas las demás, para no magnificar la mensuración del índice. Como valores de referencia de la normalidad de las flechas sagitales, dan como valores normales para la flecha lumbar entre 7-31 mm. Stagnara (1987) refiere los resultados de Dran (1979) sobre un estudio de 50 jóvenes entre 20 y 29 años, encontrando que la FC variaba entre 20 y 90 mm, con los valores más frecuentes situados entre 40 y 50 mm; la FL oscilaba entre 10 a 50 mm, con los valores más frecuentes entre 20 y 35 mm.

La cifosis torácica la calcula indirectamente de la semisuma de las flechas anteriores, obteniendo unos valores entre 25 y 70 mm, siendo más frecuentes los de 40 a 55 y 30 a 35 mm.

Así, aportamos como valores medios de las flechas sagitales, los siguientes: FC = 40; FT = 0 ; FL = 30; FS = 0 (en mm).

Valores menores de 20 indicarían rectificación de la curva raquídea. El índice lordótico es normal con valores entre 20 y 40, considerando hiperlordosis los casos que superen este último valor. Tomando estas referencias, Santonja (1996) encuentra que la sensibilidad del método es alta (91%) al existir muy pocos falsos positivos. Este es uno de los tests más utilizados dada su disponibilidad, sencillez, buena reproducibilidad y validez.

- Resultados:

ESTADÍSTICOS DESCRIPTIVOS:

Descriptive Statistics
	N	Range	Minimum	Maximum	Mean	Std. Deviation	Kurtosis
	Statistic	Statistic	Statistic	Statistic	Statistic	Statistic	Statistic	Std. Error
FlexPRE	7	21,50	4,50	26,00	12,0000	7,40495	1,377	1,587
FlexPOST	7	25,00	,00	25,00	12,1429	8,13795	,033	1,587
ExtPRE	7	11,00	14,00	25,00	19,5714	4,15761	-1,868	1,587
ExtPOST	7	12,00	18,00	30,00	22,2857	5,08967	-1,467	1,587
LIzqPRE	7	13,00	41,50	54,50	48,8571	4,85382	-,843	1,587
LIzqPOST	7	7,00	43,00	50,00	46,9286	2,77532	-1,494	1,587
LDchePRE	7	15,00	42,00	57,00	48,6429	4,71447	1,229	1,587
LDchaPOST	7	6,00	43,00	49,00	46,5000	1,87083	2,000	1,587
IndCifToracPRE	7	35,00	57,50	92,50	75,3571	10,84249	1,096	1,587
IndCifToracPOST	7	25,00	45,00	70,00	60,3571	8,21946	1,455	1,587
IndCIFPRE	7	22,50	57,50	80,00	70,0000	8,16497	-1,052	1,587
IndCIFPost	7	42,50	37,50	80,00	56,4286	17,25164	-1,697	1,587
IndLORPRE	7	20,00	30,00	50,00	42,5000	8,53913	-1,539	1,587
IndLORPOST	7	17,50	25,00	42,50	33,5714	7,04999	-1,761	1,587
Valid N (listwise)	7

ANÁLISIS DE MEDIAS DE MUESTRAS APAREADAS:

Paired Samples Statistics
		Mean	N	Std. Deviation	Std. Error Mean
Pair 1	Flexión Pre	12,0000	7	7,40495	2,79881
	Flexión Post	12,1429	7	8,13795	3,07586

Paired Samples Correlations
		N	Correlation	Sig.
Pair 1	Flexión Pre & Flexión Post	7	,801	,030

Paired Samples Test
		Paired Differences					t	df	Sig. (2-tailed)
		Mean	Std. Deviation	Std. Error Mean	95% Confidence Interval of the Difference
					Lower	Upper
Pair 1	Flexión Pre – Flexión Post	-,14286	4,94734	1,86992	-4,71839	4,43267	-,076	6	,942

T-TEST

Paired Samples Statistics
		Mean	N	Std. Deviation	Std. Error Mean
Pair 1	FlexPRE	12,0000	7	7,40495	2,79881
	FlexPOST	12,1429	7	8,13795	3,07586
Pair 2	ExtPRE	19,5714	7	4,15761	1,57143
	ExtPOST	22,2857	7	5,08967	1,92372
Pair 3	LIzqPRE	48,8571	7	4,85382	1,83457
	LIzqPOST	46,9286	7	2,77532	1,04897
Pair 4	LDchePRE	48,6429	7	4,71447	1,78190
	LDchaPOST	46,5000	7	1,87083	,70711
Pair 5	IndCifToracPRE	75,3571	7	10,84249	4,09807
	IndCifToracPOST	60,3571	7	8,21946	3,10666
Pair 6	IndCIFPRE	70,0000	7	8,16497	3,08607
	IndCIFPost	56,4286	7	17,25164	6,52051
Pair 7	IndLORPRE	42,5000	7	8,53913	3,22749
	IndLORPOST	33,5714	7	7,04999	2,66465

Paired Samples Correlations
		N	Correlation	Sig.
Pair 1	FlexPRE & FlexPOST	7	,801	,030
Pair 2	ExtPRE & ExtPOST	7	,196	,674
Pair 3	LIzqPRE & LIzqPOST	7	,293	,524
Pair 4	LDchePRE & LDchaPOST	7	,402	,372
Pair 5	IndCifToracPRE & IndCifToracPOST	7	-,072	,878
Pair 6	IndCIFPRE & IndCIFPost	7	,540	,211
Pair 7	IndLORPRE & IndLORPOST	7	,225	,628

Paired Samples Test
		Paired Differences					t	df	Sig. (2-tailed)
					95% Confidence Interval of the Difference
		Mean	Std. Deviation	Std. Error Mean	Lower	Upper
Pair 1	FlexPRE – FlexPOST	-,14286	4,94734	1,86992	-4,71839	4,43267	-,076	6	,942
Pair 2	ExtPRE - ExtPOST	-2,71429	5,90803	2,23302	-8,17830	2,74973	-1,216	6	,270
Pair 3	LIzqPRE – LIzqPOST	1,92857	4,83415	1,82714	-2,54228	6,39942	1,056	6	,332
Pair 4	LDchePRE – LDchaPOST	2,14286	4,31774	1,63195	-1,85038	6,13610	1,313	6	,237
Pair 5	IndCifToracPRE - IndCifToracPOST	15,00000	14,06829	5,31731	1,98901	28,01099	2,821	6	,030
Pair 6	IndCIFPRE – IndCIFPost	13,57143	14,56717	5,50587	,09905	27,04381	2,465	6	,049
Pair 7	IndLORPRE – IndLORPOST	8,92857	9,77424	3,69431	-,11109	17,96823	2,417	6	,052

-GRÁFICAS:

Tabla 1. Diferencia de medias de la prueba DDS entre Pretest(1) y Posttest(2)

Tabla 2. Diferencia de medias de la prueba de extensión entre Pretest y Posttest

Tabla 3. Diferencia de medias de la prueba lateralización izquierda entre Pretest y Posttest

Tabla 4. Diferencia de medias para la prueba lateralización derecha entre Pretest y Posttest

Tabla 5. Diferencia de medias de la cifosis torácica entre el Pretest y el Posttest

Tabla 6. Diferencia entre las medias del índice cifótico entre el Pretest y el Posttest

Tabla 7. Diferencia de medias del índice lordótico entre el Pretest y el Posttest

% variación entre Pre y Post FLEXIÓN
% variación entre Pre y Post EXTENSIÓN

 

Tabla 8. Variación porcentual de la flexión y extensión sobre los valores iniciales

% variación entre Pre y Post LAT.IZQ
% variación entre Pre y Post LAT.DERCH.

Tabla 9. Variación porcentual de las lateralizaciones izquierda y derecha sobre las iniciales.

% variación entre Pre y Post CIFOSIS TORACICA
% variación entre Pre y Post ÍNDICE CIFÓTICO
% variación entre Pre y Post ÍNDICE LORDÓTICO

 

Tabla 10. Variación porcentual de la cifosis torácica y los índices cifótico y lordótico sobre las iniciales.

P-VALOR

Tabla 4. P-valor de los resultados de cada prueba

- Discusión:
Las alteraciones del raquis son tratadas por diferentes técnicas y diferentes autores con significativa fiabilidad. El presente estudio no pretende anular la validez de estas técnicas, solo pretende servir de guía para una posterior investigación de nuestra hipótesis. El valor añadido de esta técnica respecto de las demás sería poder abordar al paciente de una forma holística, integrando cuerpo y mente. Podemos realizarlo gracias a las extensiones aponeuróticas que se insertan directamente en la duramadre, que se encuentran a nivel de suboccipital y sacro. Al realizar la presión suboccipital actuamos sobre el sistema neurovegetativo. Con el Still point actuamos sobre la producción de líquido cefalorraquídeo. Con la suma de estas dos técnicas conseguiremos una relajación neuromuscular que inducirá la bajada de tono muscular y así la reducción de las alteraciones raquídeas. La técnica superficial y la profunda de manos cruzadas devolverán la homeostasis al sistema actuando sobre las fibras de colágeno y liberando las toxinas atrapadas en ellas.

Los participantes experimentaron diferentes sensaciones durante las sesiones que describo a continuación:
De las 21 sesiones realizadas, los participantes conciliaron el sueño en 17 ocasiones.

Percibieron movimientos en dedos, extremidades, dorsal, pelvis y sacro. Calor, frio, cansancio físico, Cambios en el ritmo respiratorio, destaponado de un oído.

Entre sesiones notaron dolor transitorio que remite en varias horas, frio, cansancio físico.

Antes de iniciar el programa, realizamos una búsqueda bibliográfica de trabajos sobre inducción miofascial y repercusiones sobre las alteraciones fisiológicas. Obteniendo los siguientes resultados:
-”Effects of myofascial release leg pull and sagittal plane isometric contract-relax techniques on passive straight-leg raise angle”.
Hanten WP, Chandler SD 1994 SEP:138-44
Hubo un resultado a favor del tratamiento, con un aumento en el ROM en extremidades inferiores.

-“Psychophysiological effects of massage-myofascial release after exercise: a randomized sham-control study” J Altern Complement Med. 2008 Dec;14(10):1223-9.

Arroyo-Morales M, Olea N, Martínez MM, Hidalgo-Lozano A, Ruiz-Rodríguez C, Díaz-Rodríguez L.Department of Physical Therapy, University of Granada.

La inducción miofascial reduce amplitud y vigor del EMG cuando es aplicado como técnica pasiva de la recuperación después de un protocolo de alta intensidad del ejercicio. La técnica puede inducir una pérdida transitoria de fuerza muscular o un cambio en la relación de la tensión-longitud de la fibra de músculo, influenciado por alteraciones de la función de músculo y de un estado psicologico de la relajación.

-”The effect of myofascial release(MFR) on an adult with idiopathic scoliosis”
J Bodyw Mov Ther. 2008 Oct;12(4):356-63. Epub 2008 Jun 4.

LeBauer A, Brtalik R, Stowe K.

Los resultados sugieren una posterior investigación usando inducción miofascial, como tratamiento manual eficaz de la terapia para la escoliosis idiopática.

En nuestro estudio obtuvimos un nivel de significación desfavorable a la técnica, para un índice de confianza del 95%, a la flexibilidad de tronco, incluyendo flexión (p-valor< 0,94), extensión (p-valor<0,27) y lateralización derecha (p-valor<0,23) e izquierda (p-valor<0,33). Sin embargo, en la cifosis torácica encontramos un p-valor>0,03 y los índices cifóticos y lordóticos p-valor>0,049 y p-valor<0,052 respectivamente. Por los que podemos decir que la alineación del raquis en el eje sagital es casi estadísticamente significativa. Esto avalaría nuestra hipótesis de que la fascia.

- Conclusión:
No obtuvimos datos favorables sobre el aumento de la flexibilidad del tronco. La protrusión cervical, la cifosis dorsal, la lordosis lumbar y la cifosis sacra, disminuyeron sus curvaturas patológicas, trabajando dentro de los valores normales fisiológicos. No podemos concluir que la técnica sea efectiva a un 95% de confianza, debido a la naturaleza de este estudio pre-experimental y a la limitada población del mismo. Es un acercamiento a la evidencia científica y nos abre una puerta a la realización de un estudio experimental. Nos aproxima a la hipótesis de que el sistema fascial tiene la función de interconectar, al objeto de orientar grupos musculares hacia grupos funcionales, trabajando en sinergia con la musculatura y restableciendo la biomecánica más eficaz.

- Perspectivas futuras de investigación:
Realización de un estudio experimental con una población mínima de 30 individuos que presenten hiperlordosis lumbar, de los que utilizaremos a 15 como grupo control y mediremos no solo la curvaturas del raquis, sino también el equilibrio, sistema circulatorio.

- Bibliografía:

- Paoletti, S. Las fascias : el papel de los tejidos en la mecánica humana. Editorial
Paidotribo.1ª Edición. Barcelona, 2004.

- Pilat, A. Inducción miofascial. Madrid; Editorial McGraw Hill- Interamericana. 1ª Ed.
2003.

- Chaitow L. Modern Neuromuscular Techniques. London: Churchill Livingstone; 1997.

- Kendall, Florence Peterson. Músculos: Pruebas, funciones y dolor postural.

- Busquet, L.: Las cadenas musculares. Ed. Paidotribo. Barcelona. 2001.

- Kapanji, A.I. Fisiología articular. Ed. Médica Panamericana, 1998.

- Miralles, R. / Miralles, I. Biomecánica clínica de los tejidos y las articulaciones del
aparato locomotor (2ª Ed), Ed. Masson, 2005.

- Calais-Germain, B. Anatomía para el movimiento, tomo 1 y 2. Ed. Los libros de la
liebre de marzo.,1999.

- V.Smith-Agreda, E.Ferres-Torres. Fascias: Principios de anatomía-fisio-patología. 1ª
Edición. Barcelona, 2004.

- John E. Upledger. Craniosacral Therapy I. Editorial Paidotribo. 1ª Edición 1984

- John E. Upledger. Terapia Craneo-sacra I. (guía de estudio). Ui Publishing.1987

- Daza Lesmes. Evaluación clínico-funcional del movimiento corporal humano. Edi. Panamericana. 2007

- Klaus backup. Pruebas clínicas para patología ósea, articular y muscular. Editorial. El Sevier Masson. 3ª edición. 2007

-Santonja Medina F. Exploración clínica y radiográfica del raquis sagital. Sus correlaciones. Premio somucot-1991. Murcia: Universidad de Murcia. 1993