eFisioterapia

Adriana Rivero González.
Adoración Gil Bolaños
Raquel Irina Medina Ramírez

Las Palmas de Gran Canaria.

Hospital Dr. Negrín.

INTRODUCCIÓN

El embarazo es una etapa en la que la mujer sufre cambios psicológicos-emocionales y físicos, que junto con el momento del parto son factores de riesgo para los músculos del suelo pélvico, causando un trauma perineal, principalmente en primíparas, afectando hasta en un 85% de los partos vaginales(1). El trauma perineal se describe como "cualquier daño en los genitales durante el parto, ya sea espontáneamente o debido a episiotomía"(2). Asimismo, la episiotomía es "el procedimiento quirúrgico más común por las matronas, que implica una incisión en el perineo para agrandar el diámetro de la vagina"(3), siendo similar a un desgarro de segundo grado(2).

Por lo tanto, las técnicas de intervención de este estudio como prevención serán los ejercicios de kegel, corsé estabilizador y el masaje perineal.

Los ejercicios de Kegel consisten en "contracciones musculares voluntarias repetidas" de la musculatura perineal, que se utilizan con la finalidad de prevenir y/o tratar la IU durante el embarazo y  postparto(4, 5).

El corsé estabilizador es un conjunto de músculos encargados de proporcionar una activación tónico-postural equilibrada formado por: los abdominales, transverso del abdomen, oblicuo mayor, paraespinales (multífidos), glúteos, diafragma y el suelo pélvico(6). Se activa mediante la espiración en decúbito supino, llevando el ombligo hacia la columna, vaciando el estómago y apretando la cintura(7).

El masaje perineal se define como una fricción en la zona de la vagina que prepara el tejido para el momento del parto, proporcionando un aumento de la flexibilidad y extensión de los músculos del periné. Se considera un protocolo que debe comenzar aproximadamente a las 34 semanas de gestación durante 5 - 10 minutos todos los días, sin contraindicaciones previas(8-11) .
Entre las ventajas destaca que es una técnica fácil de realizar, aumenta la flexibilidad del tejido y de la musculatura de la vagina (disminuyendo la resistencia al estiramiento), favorece el aporte sanguíneo a la zona, disminuye la incidencia de episiotomías y desgarros, así como el dolor postparto. Sin embargo, tiene como desventaja las molestias durante los primeros días, pudor por parte de ciertas mujeres o negación a aplicar dicha tarea, sobre todo, por el desconocimiento de la misma(12).

Según De la Torre y Ardaiz (4), esta práctica se relaciona con una disminución de un 9% en los traumatismos que necesitan sutura y un 15% de las episiotomías en primíparas, realizando el masaje un mínimo de 1,5 veces a la semana. Coincidiendo con el estudio de Beckmann y Stock (13), con 2480 mujeres, con una disminución del 16% de las episiotomías, sin una reducción significativa en aquellas que lo realizaban una media de 3,5 veces a la semana. Por lo tanto, realizar el masaje 1-2 veces por semana se consigue resultados mejores o similares si lo hicieran con mayor frecuencia. Labrecque et al.(1) afirman que si el masaje se hace de forma regular aumenta en un 60% la probabilidad de tener un periné intacto en las primíparas. Además, la episiotomía está atribuida con mayor riesgo de sufrir desgarro de tercer o cuarto grado  en el siguiente embarazo en un 51-77% (14).

Sin embargo, existen estudios donde no se demuestra la efectividad del masaje perineal. Por ejemplo, un estudio de Ja Bodner-Adler et al.(15), las mujeres del grupo intervencionista presentan una menor tasa de desgarros de tercer grado estadísticamente no significativa en comparación con el grupo control, y las episiotomías fueron similares en ambos. Por estos motivos, se expone que el masaje no protege contra el trauma perineal, mas sugiere que puede ser motivo de la pequeña muestra y ausencia de aleatorización. Por otro lado, un ensayo controlado y prospectivo(2) con 128 mujeres en el grupo de intervención y 106 en el grupo control, hubo más tasas de perinés intactos en el grupo control con un 40% y en el otro un 29,8%. Aunque, los desgarros de primer grado y laceraciones fueron inferiores en el grupo de masaje (73,3% vs 78,9%).Por lo que, no se demostró diferencias significativas entre ambos grupos acerca de la utilidad del masaje como protección del trauma perineal y mayor probabilidad de un periné intacto.

Factores influyentes en el parto

Existen otros factores que están asociados al trauma perineal, siendo más probable en las primíparas el aumento del diámetro de la cabeza del bebé, el peso total o el mal posicionamiento en el útero, teniendo que recurrir en ocasiones a la extracción instrumental(13). Eason et al.(16) identificaron que las mujeres que daban  a luz con la ayuda de fórceps tenían más desgarros de tercer grado que las que tenían un parto vaginal espontáneo y  presentan mayor traumatismo del esfínter anal que las mujeres que fueron asistidas con  ventosa. En un estudio de Handa et al.(17) de 2012, analiza a 451 mujeres con al menos un parto vaginal; las que han tenido un parto con fórceps, las probabilidades de tener síndrome de la vejiga hiperactiva se incrementa casi tres veces y de prolapso se duplica en las mujeres con dos o más desgarros.

El uso de instrumentos incrementa significativamente la morbilidad neonatal y materna(18), así como la influencia del tipo de pujo, las maniobras de protección del periné, la postura durante el expulsivo o el tiempo de espera(9, 12). Respecto a la postura del parto, el decúbito lateral está asociado con un mayor índice de perinés intactos en un 66,6%, principalmente en primíparas(9). Sin embargo, una posición vertical se relaciona con más pérdida de sangre, mayor número de desgarros pero menor número de episiotomías, esfuerzo y dolor en el expulsivo. Además, utilizar una variación de la postura vertical o lateral como la litotomía o decúbito supino presenta menor: duración del expulsivo, uso de aparatos instrumentales, episiotomías e intensidad del dolor (4). Igualmente, el riesgo de sufrir desgarro severo durante la episiotomía aumenta en las siguientes eventualidades: primíparas, mujeres asiáticas, longitud perineal menor o igual a 3cm, parto instrumental y macrosomía(19). Existe un mayor riesgo de desgarros de tercer o cuarto grado asociados a las embarazadas con más de 25 años de edad, el parto instrumental,  la etnia asiática, mayor peso al nacer y la distocia hombros(20).

 Incontinencia urinaria y fecal

Durante el embarazo las mujeres pueden sufrir incontinencia urinaria (IU) o fecal (IF) debido al peso añadido del bebé y la presión que ejerce, ocasionando  un posible debilitamiento del suelo pélvico. En ocasiones, la presión puede superar la fuerza el esfínter produciendo escapes de orina(21). Según Patricia Guzmán(11), existe una incidencia del 30-40% de las mujeres embarazadas con IU y este porcentaje aumenta hasta el 85% en las primíparas, y un 20% en el postparto. Incluso, un estudio de cohortes prospectivo analiza 949 embarazadas, de las cuales el 65,1 %  presentaron durante el tercer trimestre, existiendo mayor frecuencia en las mujeres multíparas(16).

Las mujeres son dos veces más proclives que el sexo masculino a presentar IF. No todas con lesiones del esfínter presentan IF, debido a que los esfínteres intactos también pueden tener pérdidas de heces. En un estudio de 240 primíparas, el 1,3% había perdido el control de las deposiciones a las 20 semanas de gestación y el 1,8% a las 35 semanas, aumentando los porcentajes tras el parto con una disminución a los 6 meses (22). En comparación,  Chaliha et al.(23) con una muestra de 286 primíparas, el 3%  presenta IF a las 34 semanas. Además, la episiotomía y notables desgarros (tercer y cuarto grado) causan lesión anal y se revela los defectos del esfínter anal después del parto vaginal  hasta en el 35% de las mujeres(24). Por lo tanto, en confrontación con la IU existe una baja tasa de IF durante el embarazo.

OBJETIVOS

El objetivo principal del estudio es verificar la efectividad que presenta un taller impartido de masaje perineal en las embarazadas partir de la semana 33 de gestación y valorar cómo ha influido en el parto a través de un cuestionario, donde se analizará la incidencia de desgarros/episiotomías, posición de la madre en el expulsivo, peso/tamaño del bebé, duración de la dilatación/expulsivo, uso de instrumental/ oxitocina y maniobras de protección del periné. Además, se desarrollará una serie de ejercicios aeróbicos, así como específicos del periné con los ejercicios de Kegel y corsé estabilizador.

El objetivo secundario incluye la valoración de los cambios respecto a la incontinencia urinaria y fecal al inicio y final del tercer trimestre de gestación en ambos grupos.

MATERIAL Y MÉTODOS

Este trabajo es un estudio piloto, cuya metodología se ha llevado a cabo en el Hospital Doctor Negrín, desde septiembre de 2013 hasta abril de 2014. Se inició el estudio con 25 gestantes, de las cuales realizaron la totalidad de la participación 18 de ellas. Se ha divido de forma aleatoria a las embarazadas en dos grupos, uno intervencionista con 11 chicas y otro grupo de control con 7. Primero se ha tomado los datos al grupo intervencionista y después al grupo control, en periodos de tiempo diferentes para no tuvieran contacto entre ellas.

Los dos grupos tienen en común la asistencia de forma regular a las clases de preparación al parto, que consiste en ejercicios aeróbicos de tonificación, técnicas posturales y estiramientos; y ejercicios específicos para el suelo pélvico ( Kegel y corsé estabilizador). Además, se les ha entregado un consentimiento informado, una hoja informativa, unas preguntas sobre los datos de filiación (edad, peso, altura, semana de gestación, patologías y embarazos previos) y un cuestionario de incontinencia fecal (escala de la severidad de la incontinencia fecal de Wexner)(25) y urinaria (cuestionario de impacto de la incontinencia urinaria en la calidad de vida de la mujer (potenziani-14-ci-io-qol-2000))(26)al inicio y final del tercer trimestre. Tras el parto han contestado a un cuestionario para saber si han realizado el masaje y un cuestionario específico para determinar principalmente la incidencia de desgarros y episiotomías según el grupo al que pertenezcan. Asimismo, solo el grupo intervencionista ha realizado el taller de masaje perineal y se le ha proporcionado un documento para reforzar la información.

Criterios de inclusión:

• Prever un parto vaginal.
• Edad entre los 20 - 41 años.
• Tener 33 o más semanas de gestación.

Criterios de exclusión:

•  Tener un embarazo de alto riesgo.
•  Difícil comunicación.
•  Prever una cesárea o cirugía vaginal.
•  Embarazo múltiple(2, 14).

Las pruebas estadísticas se han realizado a través del programa estadístico IBM Spss Statistics 21. Las variables categóricas se han resumido mediante porcentajes y frecuencias y las numéricas a través de la media, desviación típica y sus valores extremos. Además, para contrastar la independencia de dos variables categóricas nominales se ha usado el test de Chi- cuadrado o la prueba de Fisher. De esta forma, para valorar la independencia de las respuestas ordinales antes y después del estudio se ha utilizado el test de Signo de Wilcoxon. Asimismo, se considera la significación estadística para el P-valor inferior a 0,05.

Las variables principales del estudio son:

• Realización del masaje perineal.
• Periné íntegro.
• Episiotomía.
• Desgarros.
• Incontinencia urinaria y fecal.

RESULTADOS

Las embarazadas presentan una edad media de 36 años, teniendo un intervalo entre 29 y 41 años. De las 11 gestantes del grupo intervencionista el 54,55% se autoaplicaron el masaje perineal y el 18,18% lo realizaron sus parejas, durante una media de 13 minutos  todos los días; más de la mitad de ellas han utilizado como material aceite de rosa mosqueta. Además, todas lo repetirían y recomendarían con una media de satisfacción numérica de 7,5 y el 40% no tenían conocimiento previo del procedimiento. De este grupo, solo una tuvo periné íntegro. Además, la relación existente de las episiotomías entre las embarazadas que realizan el masaje perineal y las que no lo hicieron, no es estadísticamente significativa (figura 1) ya que se ha obtenido un valor del análisis de Chi-cuadrado con un P valor > 0,05 (0,872) y se corrobora con la prueba de Fisher.

  FIG. 1. Relación entre los grupos y la episiotomía.

Igualmente, los desgarros no están asociados al desarrollo del masaje previo ni a un peso inferior a 4000 gramos del recién nacido y tampoco está relacionado con haber tenido un parto vaginal anterior. Además, a nivel general un 28,57% sufrió desgarro en la posición semisentada y en la postura de litotomía el 80% tuvo episiotomía y el 7,14% desgarro (figura 2).

 

FIG. 2. Relación entra la postura del expulsivo y los desgarros.

Al inicio del tercer trimestre, en el test de IU el 100% de las embarazadas no presenta pérdidas de orina en reposo, acostada o sentada y tampoco ha repercutido negativamente en la actividad sexual, salvo un 5,55% acontece a veces en la misma. Además, el 77,78% tiene a veces  pérdidas al toser, estornudar o reír, disminuyendo el porcentaje al 44,44% al final de dicho trimestre. Sin embargo, al hacer ejercicio o esfuerzo estos valores varían aumentando hasta un 33,33%. Con respecto, a la incontinencia en momentos de urgencia y tener la vejiga llena o con poca orina constan de un 55,56% en ocasiones y un 38,89% con la vejiga llena al final del embarazo. Por consiguiente, el 16,67% a veces debe usar compresas disminuyendo a un 5,55%. Al realizar un análisis descriptivo comparativo entre las variables no se haya diferencias significativas, debido a que el P valor es superior a 0,05 (0,570).

Por otro lado, en el test de IF, el 100% nunca ha tenido escapes de heces sólidas ni han precisado el uso de compresas, pero un 5,56% posteriormente tendrá raramente escapes. También, la pérdida de gases se incrementa de un 13,29% al 16,67%. Todo ello, afectando al 11% en sus vidas de recreación y ocio. Asimismo, no hay una relación estadística significativa entre los cambios observados ya que P valor es > a 0,05 (0,414).

DISCUSIÓN

Los resultados de este estudio demuestran que el masaje perineal no presenta beneficios en la protección de lesiones genitales durante el parto. La causa puede ser debido a que se requiere un gran número de muestra y aleatorización para tener éxito en los resultados, ya que existen estudios con un mínimo de 99 mujeres(27) hasta 2497 en la revisión sistemática de Beckmann and Stock(13). Por el contrario, este estudio presenta una muestra pequeña de gestantes, obteniéndose unos resultados similares en ambos grupos.

Beckmann and Stock(13) en 2013, afirman que por cada 15 embarazadas que realizan el masaje perineal, una de ellas no recibirá sutura después del parto. Sin embargo, en este estudio, de 11 mujeres que lo realizaron solo una de ellas tuvo un periné íntegro. Incluso, en un estudio de Beckmann y Garret(12) el 79% volverían a practicarlo y el 87% lo recomendaría a otra gestante. En este trabajo todas lo repetirían y recomendarían con una gran satisfacción. Además, entre todas las embarazadas la incidencia de las episiotomías ha sido de un 35,71%, siendo inferior al 50% de la evidencia actual(3). También, Eason et al.(16)  identifican que las mujeres que dan a luz con la ayuda de fórceps tenían más desgarros. Por el contrario, dos mujeres que presentaron un parto instrumental no tuvieron desgarro perineal pero sí episiotomía. Respecto a la postura del parto, el decúbito lateral está asociado con un 66.6% de perinés intactos (9). Pero en este estudio las dos gestantes que tuvieron periné íntegro fue en la posición de litotomía y semisentada (una en cada grupo).

Asimismo, se considera que el masaje perineal disminuye el número de traumas que necesitan sutura, por lo que podría ser una ventaja en términos económicos debido al ahorro de material de sutura, medicamentos, analgesia, estancia hospitalaria, etc.(1, 12). No obstante, ¿se debería recomendar realizar esta práctica antes del parto?. Según el criterio de Gálvez y Salido(28), tras varias evidencias, consideran que no se puede saber en su totalidad ya que "la práctica de la episiotomía está muy condicionada por las prácticas asistenciales y tipo de profesional". Influyendo al mismo tiempo la prevalencia de episiotomías del hospital.
Por otro lado, con la realización de los ejercicios de suelo pélvico, es decir, los ejercicios de kegel y corsé estabilizador se ha observado una discreta disminución de las pérdidas de orina en diferentes actividades cotidianas, pero no son cambios estadísticamente significativos. Según Sampselle et al.(29), en su estudio observa una disminución de la IU en el grupo de investigación a las 35 semanas de gestación. Igualmente, respecto a la IF no se ha hallado pérdidas de heces sólidas, salvo cuantiosos escapes de gases, que se respalda con el estudio de Cynthia Brincat et al.(22) en el que la prevalencia es muy baja y se produce casos esporádicos.

LIMITACIONES
En cuanto a motivos de limitaciones, el principal ha sido el número de participantes que ha influido en los resultados del trabajo. De este modo, con un período de tiempo mayor al de un curso académico se puede aumentar dicho número, animando a la participación en los talleres, y contrastar mejor las diferencias obtenidas en las desemejanzas de los cuestionarios. Incluso, algunas embarazadas dejaron el estudio por motivos personales y otras no lo realizaron completo por falta de contesta en varios cuestionarios, motivo por el que fueron excluidas.

CONCLUSIÓN
Según los resultados obtenidos, de 11 mujeres participantes en el grupo intervencionista, solo una de ellas tuvo un periné íntegro. Además, no se hallaron diferencias significativas en el número de episiotomías y desgarros realizados en ambos grupos y no se encontró relación con un parto vaginal anterior. También, los desgarros se han producido indistintamente según el peso del bebé, mas en la postura semisentada hubo más desgarros en comparación con la posición de litotomía, en la cual hubo un 80% de episiotomías. Asimismo, no existe diferencias significativas entre el antes y el después respecto a las respuestas de los cuestionarios de incontinencia urinaria y fecal, al inicio y final del tercer trimestre de gestación.

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