eFisioterapia

Autores :

Josune Garcia Rojo
Fisioterapeuta por la Universidad de Soria

Daniel Velez Patino
Fisioterapeuta por la Universidad Alfonso X El Sabio

Javier Nebreda Moreno
Fisioterapeuta por la Universidad Alfonso X El Sabio

Victor Iborra Sanz
Fisioterapeuta por la Universidad Ceu Cardenal Herrera

Universidad de Zaragoza
Máster en terapia manual/manipulativa ortopédica
Concepto Kaltenborn – Evjenth
2010 - 2012

AGRADECIMIENTOS

• Profesores y colaboradores de la universidad de Zaragoza pertenecientes al Máster de Terapia Manual/Manipulativa ortopédica, Concepto Kaltenborn – Evjenth por sus enseñanzas y constante asesoramiento.

• A D. Miguel Malo por su asesoramiento, como tutor del proyecto de investigación.

• A los compañeros que pertenecen a este grupo de investigación por su esfuerzo y dedicación. D. Javier Nebreda, Dña. Josune García, D. Víctor Iborra y a D. Daniel Vélez.

• A los participantes que han intervenido en el proyecto, por su colaboración.

ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN

2.  MATERIAL Y MÉTODOS

CRITERIOS DE INCLUSIÓN
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
GRUPOS DE ESTUDIO
INTERVENCIONES APLICADAS
VARIABLES DEL ESTUDIO
DESCRIPCION DE LAS MEDICIONES
DESCRIPCION DE LA TÉCNICA
INSTRUMENTOS DE MEDICIÓN
ORDEN CRONOLÓGICO

3. METODOLOGÍA ESTADÍSTICA

4. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

5. DISCUSION...

6. ASPECTOS PARA EL FUTURO

7. CONCLUSION

8. ANEXO

9.   BIBLIOGRAFIA.

1 INTRODUCCIÓN

Los trastornos temporomandibulares (TTM) son  una referencia para describir un grupo de condiciones músculo esqueléticas que ocurren  en la articulación temporomandibular. Estos trastornos se caracterizan por el dolor en los músculos de la masticación y/o en la articulación temporomandibular 1. Además se puede presentar un dolor continuo, un dolor a la palpación y/o dolor a la función. Los síntomas que con frecuencia acompañan al dolor en las poblaciones clínicas incluyen sonidos de las articulaciones, tales como “clic” o crepitación,  y limitaciones o desviación en apertura de la mandíbula. Los subtipos más comunes de TTM  son el dolor miofascial y la artralgia, seguidos  por desplazamientos del disco2.

Sobre el  60 - 70 % de la población tiene por lo menos un signo de los TTM, sin embargo, únicamente uno de cada cuatro son conscientes. Por otra parte, sólo alrededor del 5% de los afectados busca tratamiento, de los cuales la  mayoría son mujeres  (4:1)3.  Estos TTM pueden ocurrir a cualquier edad, no obstante se producen mayormente en personas jóvenes 3.

La cervicalgia es un problema muy frecuente, con una prevalencia puntual del 13 % y una prevalencia a lo largo de la vida del 70 %. Algunos autores cifran que la prevalencia anual de dolor cervical oscila entre el 12,1 y el 45,8 % de la población4. Esta elevada prevalencia puede ser debida, entre otras, al alto índice de recaídas que se producen en el dolor cervical que, según autores, se sitúa alrededor del 25 % de los casos4. La mayoría de estos pacientes se recuperan antes de las 6 semanas, pero entre un 10 y un 15 % llegan a ser crónicos4.

Los TTM también están relacionados con el trastorno de la región cervical. Mansilla-Ferragut y et  cols. 22 hacen referencia a la existencia de la conexión funcional entre el sistema motor de la mandíbula (nervio trigémino) y el sistema motor cervical. El nervio trigémino transporta la mayor parte de información sensorial de la cara, la conjuntiva, cavidad oral, así como la inervación motora de los músculos responsables de la masticación. Los estímulos propioceptivos y nociceptivos de las ramas posteriores de los primeros tres nervios cervicales con ramas del nervio trigémino5-7 permiten una coordinación neuromuscular precisa.

Las alteraciones de la posición de la cabeza y del cuello provocan una disfunción de los movimientos mandibulares, por lo que la mandíbula y los movimientos cervicales deben ser equilibrados para aumentar la eficacia funcional8. Los pacientes con disfunciones de la columna cervical pueden presentar dolor y disfunción en la región mandibular y facial9-10-11. De hecho la mayor prevalencia de TTM se halla en pacientes con disfunciones en el raquis cervical12, especialmente del raquis cervical alto (occipital-atlas)13, cuya disfunción condiciona o provoca una alteración biomecánica de la ATM14.

Es importante la exploración y evaluación del raquis cervical en pacientes con alteraciones de la estructura facial, ya que en ocasiones la disfunción cervical es asintomática15. Respecto al tratamiento del trastorno craneomandibular, se ha estudiado la efectividad del tratamiento postural y la terapia manual combinada con un programa de ejercicios16-17. Concretamente, en cuanto a la amplitud articular de la ATM, en estudios previos18-19 se aplicaron técnicas sobre la musculatura masticatoria para ver su efecto en la apertura de la boca. Aunque los autores resaltan la importancia del tratamiento de la región cervical en pacientes con alteraciones craneomandibulares20-21, actualmente se está intentando valorar el efecto en la amplitud de la ATM al aplicar una técnica concreta del raquis cervical22-23-24-25.

Los objetivos de nuestro estudio son evaluar los efectos inmediatos producidos, al realizar un deslizamiento articular dorsal en C0-C1, sobre la apertura , deslizamiento lateral de la boca y ángulo de cabeza adelantada.

Atendiendo a los efectos neurofisiológicos del trabajo en terapia manual ortopédica concepto Kalterborn - Evjenth, con los consecuentes efectos de disminución del dolor y relajación muscular26-27 y aumento de la movilidad articular segmentaria,  proponemos la hipótesis en que realizando un deslizamiento articular dorsal de C0- C1 obtenemos mejoras en la movilidad articular de la articulación temporomandibular y en la posición de la cabeza.

2 MATERIAL Y MÉTODOS

Se diseñó un estudio experimental controlado aleatorio a simple ciego, que cumplía las siguientes características:

• Control de las condiciones bajo estudio: selección de los sujetos, método de intervención, método de obtención de resultados, instrumentos usados en las mediciones.

• Asignación aleatoria de los participantes a los grupos de estudio: experimental y control.

• Cegamiento de los pacientes y de los evaluadores externos, acerca de los grupos de estudio y del método de intervención, con objeto de minimizar los posibles sesgos de información y posibilitar la comparación de la misma.

• Técnica de intervención bajo estudio y grupo control pasivo.

• Variables de resultado perfectamente definidas y cuantificadas antes y después de haber recibido la intervención.

Incluimos en el estudio piloto a 14 pacientes adultos de ambos sexos, con edades comprendidas entre los 18 y 50 años, ambas incluidas, mediante el siguiente procedimiento:

• Estudio de fiabilidad: Se realizó un estudio de fiabilidad previamente al “Estudio piloto” para las mediciones de apertura bucal con calibre y desviaciones laterales mandibulares con regla flexible.

• Estudio piloto: se realizó el proceso de selección, recogida de datos, elaboración y redacción del proyecto:

a) Información a los participantes: Todas las personas susceptibles de estudio fueron informadas a través de un folleto informativo.

b) Formulario de datos personales y criterios del estudio: Una vez informadas,  cumplimentaron sus datos personales, así como los criterios de inclusión y exclusión que presentaban, en un formulario entregado al efecto, que incluye la firma del paciente y la de los investigadores.

c) Consentimiento informado: A los pacientes que cumplían los criterios de inclusión y no presentaban ninguno de los criterios excluyentes, se les entregó en persona una hoja de consentimiento informado que tras su lectura, firmaron junto con la firma de los investigadores.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• Edad entre 18 – 50 años de ambos sexos.
• Pacientes que después de leer el folleto informativo y  aceptar el consentimiento informado.
• No presentar ningún criterio de exclusión.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• No aceptar el consentimiento informado.
• Presentar alguna contraindicación relacionado con la terapia manual ortopédica, sobretodo sobre el deslizamiento dorsal de C0-C1.
• Presentar artrodesis en algún segmento cervical.
• Presentar enfermedad infecciosa en curso.
• Presentar dolor cervical de más de un mes de evolución.
• Presentar dolor en la articulación temporomandibular de más de un mes de evolución.
• Haber sido operado quirúrgicamente de la región cervical, articulación temporomandibular y craneal.
• Estar bajo tratamiento médico más de dos semanas.
• Estar bajo tratamiento fisioterápico más de dos semanas.
• Haber sufrido fracturas cervicales, craneales ni mandibulares.
• Banderas Rojas negativas, según la evaluación de OMT.
• Presentar cefaleas, migrañas, otalgias, vértigos, mareos o nauseas.
• Evaluación positiva de la región cervical según el concepto OMT; Valoración ligamentos alares, transversal del axis, deslizamientos laterales, valoración arteria vertebral, tracción y compresión asintomáticas.

GRUPOS DE ESTUDIO

• Grupo experimental: Estos pacientes, elegidos de forma aleatoria, fueron medidos previo a la técnica de terapia manual, recibieron el deslizamiento dorsal C0-C1 y volvieron a ser medidos.

• Grupo control: Estos pacientes, también elegidos de forma aleatoria, recibieron las misma mediciones y colocados en las mismas posiciones pero sin recibir ninguna técnica de terapia manual. Se mantuvo el mismo tiempo que el terapeuta utilizó para realizar el deslizamiento dorsal en los pacientes del grupo experimental.

INTERVENCIONES APLICADAS

Grupo experimental, el proceso de intervención fue el siguiente:

• Valoración Cervical, según concepto OMT: Valoración ligamentos alares, transversal del axis, deslizamientos laterales, valoración arteria vertebral, tracción y compresión asintomáticas.
• Localización y señalización, basándonos en la exploración OMT, de la vertebra C7.
• Medición de la apertura de la boca.
• Medición del deslizamiento lateral mandibular.
• Realización de una fotografía en el plano sagital.
• Aplicación de la técnica: deslizamiento dorsal C0-C1 unilateral, durante 30 segundos, en grado III según concepto OMT.
• Medición de la apertura de la boca post-intervención.
• Medición del deslizamiento lateral mandibular post-intervención.
• Realización de una fotografía en el plano sagital post-intervención.

Grupo control: el proceso fue idéntico al grupo experimental excepto en la aplicación del deslizamiento dorsal, el terapeuta se mantuvo el mismo tiempo de aplicación real en la cabecera de la camilla y sin tocar al paciente.

VARIABLES DEL ESTUDIO

Variables Independientes

• Edad: Variable cuantitativa discreta.
• Sexo: Variable categórica (varón/mujer), cualitativa dicotómica, de escala nominal.
• Grupo de tratamiento: Variable categórica (experimental / control), dicotómica, de escala nominal.

Variables dependientes

• Apertura activa máxima de la boca: Variable cuantitativa continua.
• Deslizamiento lateral mandibular, izquierda y derecha: Variable cuantitativa continua.
• Ángulo de posición de cabeza adelantada: Variable cuantitativa continua.

DESCRIPCION DE LAS MEDICIONES

Este estudio ha requerido a dos fisioterapeutas entrenados en el diagnóstico de la ATM y columna cervical. Se ha dispuesto la utilización de dos boxes con la finalidad de que en uno de ellos se proceda a realizar la medición de las variables y en el otro la ejecución de la técnica de tratamiento. En el Box 1 se encontrará el examinador y en el Box 2 el terapeuta. Los pacientes entraron de uno en uno en el box 1 donde se le realizaron las mediciones de las cuatro variables. Una vez registradas, el paciente, acudirá al box 2 donde se le aplicará la técnica de deslizamiento dorsal de C0-C1. Una vez concluida la técnica el paciente volverá al box 1 donde se le volverá a medir para registrar de nuevo las variables.

VARIABLE - Apertura de la boca

La medición de la apertura vertical de la boca se efectuó con el paciente en decúbito supino con las caderas y rodillas flexionadas con los pies apoyados sobre la camilla y la cabeza alineada con el tronco en el plano horizontal, sin almohada; le pedimos al paciente que abra dos veces la boca todo lo posible sin dolor, y colocamos el calibre entre los incisivos centrales 11, 21, 31 y 41 de las arcadas superior e inferior después de la segunda apertura bucal. Se midió siempre situando al evaluador a la izquierda del paciente, y con la pantalla del calibre orientada del lado contrario, de manera que el evaluador no conoció el resultado hasta terminada la medición. Durante la apertura, la mandíbula debía llevar una trayectoria en el plano sagital, sin desviación lateral ni chasquido. Este movimiento tenía que ser simétrico.

VARIABLE - Posición adelantada de la cabeza

Se evaluó la posición adelantada de la cabeza a través de una fotografía lateral del paciente (Watson y Trott, 1993; Greenfield et al, 1995; Raine y Twomey, 1997; Fernández de las Peñas et al, 2006ab; Zito et al, 2006). La base de la cámara se situó a la altura del hombro del paciente y a dos metros de la pared, en dicho espacio situamos una silla para colocar a los sujetos.

Se marcó el trago de la oreja y se pegó una tira fina de tape blanco en la piel sobre la apófisis espinosa de la vértebra C-7. Una vez que se obtuvo la fotografía, se usó para medir el ángulo craneovertebral, ayudados por un software de gestión de videos e imágenes deportivas KINOVEA© versión 0.8.15, el ángulo entre la línea horizontal que pasa por C-7 y una línea que se extiende desde el trago de la oreja a C-7. Para la localización de C-7 utilizamos el test de rotación vertebral para evitar error entre C-7 y D-1.

Un ángulo craneovertebral pequeño indica una postura más adelantada de la cabeza. La postura adelantada de la cabeza debe examinarse en posición relajada sentada. Para ello le pedimos al paciente que se siente cómodamente en una silla con los pies planos sobre el suelo, las caderas y rodillas colocadas a 90 grados. Se le pide al paciente que deja las manos sobre el regazo y los hombros relajados.

VARIABLE - Desviación lateral de la mandíbula

 La medición de la desviación lateral de la mandíbula la efectuamos con el paciente en decúbito supino con las caderas y rodillas flexionadas con los pies apoyados sobre la camilla y la cabeza alineada con el tronco en el plano horizontal, sin almohada. Se observó al paciente en la posición de intercuspidación máxima y con un lápiz se registró el área del incisivo mandibular situado directamente debajo de la línea media entre los incisivos centrales. Después el paciente realizó activamente  una laterotrusión máxima hacia la izquierda y se midió dicho movimiento después del segundo movimiento. Luego se realizó el mismo protocolo hacia la derecha y ayudados con una regla flexible se midió la distancia que se había desplazado la marca respecto de la línea media indicándonos la distancia que se había trasladado la mandíbula en cada dirección.

DESCRIPCION DE LA TÉCNICA

Se realizo una técnica de deslizamiento dorsal de C-0 sobre C-1 mantenido durante 30 segundos de forma unilateral. Para ello se coloco al paciente en decúbito supino con C-0 por fuera de la camilla y C-1 al borde de la misma.

El terapeuta se coloco en el cabecero de la camilla. Con tomas muy precisas, usando el borde radial del segundo dedo de una de las manos del terapeuta estabilizo la lámina y la apófisis transversa de C-1 y con la otra mano se coloco sobre uno de los lados de la cabeza del paciente llegando a contactar con el occipital, con el hombro del terapeuta del lado contra lateral moviliza el cóndilo articular de C-0.

En esta posición se aplico un deslizamiento dorsal mantenido grado III, primero sobre uno de los cóndilos occipitales del paciente y después sobre el otro.

INSTRUMENTOS DE MEDICIÓN

Las mediciones de la apertura máxima de la boca se realizaron mediante un CALIBRE DIGITAL  modelo STARRETT 799 homologado por la CE y con el certificado ISOS con las siguientes características técnicas:

• Liviano, con diseño ergonómico.
• Realizado en Acero Inoxidable.
• Pantalla LCD con números de 8mm de altura.
• Conversión milímetro/pulgada con resolución de 0,01mm y 0,0005".
• Botón para puesta en cero en cualquier posición.
• Apagado automático después de 5 minutos sin uso.
• Al apagarse, se retiene la última medida obtenida.
• Construcción en acero inoxidable templado para una larga vida.
• Varilla rectangular de profundidad en todos los modelos.
• Ajuste fino por medio de roldana para el dedo pulgar.
• Tornillo de traba para fijar la medida.

• Precisión de acuerdo con DIN 862.

Para la medición de la desviación lateral de la mandíbula se utilizó una regla flexible milimetrada con las siguientes características:

• Plancha delgada y rectangular de plástico flexible.
• Incluye una escala graduada dividida en centímetros y en milímetros.
• Diferentes planchas con diferentes escalas:1:10; 1:15; 1:20; 1:25; 1:30; 1:33 1/3; 1:40; 1:50; 1:75 y 1:125. Utilizamos la escala 1:10.

La medición del ángulo cráneovertebral se obtuvo a través de una fotografía tomada por una cámara ultra compacta marcaNIKON  modelo COOLPIX S560que aporta las siguientes características:

• Sensor : 10,3 megapixels
• Zoom: 5 x óptico.
• Pantalla LCD: 2.7 “pulgadas.
• Peso: 170 grs.
• Dimensiones: 93 x 55 x 24 mm
• Resolución máx.: 3648 x 2736
• Flash incorporado.

Para la medición del ángulo cráneovertebral utilizamos un software de análisis de videos e imágenes deportivas. KINOVEA versión 0.8.15

ORDEN CRONOLÓGICO

• Realizamos el “estudio de fiabilidad”, con el fin de ser más precisos con nuestras mediciones y demostrar que las medidas obtenidas fueran lo más exactas a la realidad. En el estudio de fiabilidad tomaron parte directamente dos compañeros del grupo de investigación. Medimos una vez cada uno, previamente entrenados en las diversas formas de medición (apertura de la boca con calibre y desviaciones laterales con la regla flexible) y los realizábamos dos veces por sujeto, previamente informado y dado su consentimiento, en un total de 10 sujetos.

• Con el Programa de estadística SPSS 17.0 obtuvimos los resultados estadísticos para confirmar que éramos fiables en nuestras mediciones.

• Realizamos el “Estudio Piloto”, estudio experimental controlado aleatorizado, simple ciego, con grupo control. Se realizan medidas pre/post- intervención de la apertura de la boca, laterotrusión izquierda, laterotrusión derecha y una fotografía en el plano sagital para el cálculo del ángulo cráneovertebral.

Han participado 14 sujetos de los cuales, 5 pertenecieron al grupo control y 9 al grupo experimental y que tras darnos su consentimiento informado nos planteamos el siguiente protocolo de actuación:

• Entrega del sujeto del consentimiento informado, al examinador, situado en box 1.
• Explicación del examinador del protocolo de medición.
• Exploración con la guía de valoración según OMT para cervicales (arteria vertebral, ligamentos alares, ligamento transverso, compresión y tracción cervical).
• Medición de la apertura de la boca y desviaciones laterales de la boca. Paciente colocado en decúbito supino con las piernas flexionadas y pies apoyados sobre la camilla.
• Fotografía en el plano sagital en sedestación.
• El paciente es referido por el examinador al terapeuta al box 2 para la realización de la técnica o no según orden aleatorio (grupo control o experimental).
• El paciente es referido del terapeuta al examinador inmediatamente al box 1 para repetir el proceso de medición y fotografía en el plano sagital.

• Valoración del estudio con SPSS 17.0 para obtener resultados estadísticos del “Estudio piloto”.
• Análisis de los resultados.
• Presentación del estudio como final de Máster en terapia manual ortopédica, Concepto Kaltenborn – Evjenth.

3 METODOLOGÍA ESTADÍSTICA

Antes de realizar las medidas para el estudio piloto, realizamos un estudio de fiabilidad de las técnicas de medición, en las que comprobamos si los resultados se repetían con exactitud entre el mismo examinador, y entre los distintos examinadores. Este estudio consto de 10 sujetos, los cuales fueron medidos dos veces, por dos examinadores.

Los datos obtenidos en estas mediciones fueron tratados en el programa SPSS v17.0, valorando el coeficiente de correlación intraclase y las medidas promedio. Se hallaron los siguientes resultados:

FIABILIDAD INTRAEXAMINADOR

Coeficiente de correlación intraclase

 Límite inferior

	Correlación intraclase(a)	Intervalo de confianza 95%				Prueba F con valor verdadero 0
		Límite superior		Valor		gl1		gl2		Sig.		Límite inferior
Medidas individuales	,886(b)	,610		,971		16,605		9		9		,000
Medidas promedio	,940(c)	,758		,985		16,605		9		9		,000

En la técnica de medición apertura se obtuvo un coeficiente de correlación intraclase de 0,94.

Coeficiente de correlación intraclase

 Límite inferior

	Correlación intraclase(a)	Intervalo de confianza 95%				Prueba F con valor verdadero 0
		Límite superior		Valor		gl1		gl2		Sig.		Límite inferior
Medidas individuales	,783(b)	,343		,941		8,232		9		9		,002
Medidas promedio	,879(c)	,511		,970		8,232		9		9		,002

En la técnica de medición de desviación lateral se obtuvo un coeficiente de correlación intraclase de 0,879.

FIABILIDAD INTEREXAMINADOR

Coeficiente de correlación intraclase

 Límite inferior

	Correlación intraclase(a)	Intervalo de confianza 95%				Prueba F con valor verdadero 0
		Límite superior		Valor		gl1		gl2		Sig.		Límite inferior
Medidas individuales	,923(b)	,723		,980		25,016		9		9		,000
Medidas promedio	,960(c)	,839		,990		25,016		9		9		,000

En la técnica de medición de apertura se obtuvo un coeficiente de correlación intraclase de 0,96.

Coeficiente de correlación intraclase

 Límite inferior

	Correlación intraclase(a)	Intervalo de confianza 95%				Prueba F con valor verdadero 0
		Límite superior		Valor		gl1		gl2		Sig.		Límite inferior
Medidas individuales	,870(b)	,563		,966		14,417		9		9		,000
Medidas promedio	,931(c)	,721		,983		14,417		9		9		,000

En la técnica de medición de desviación lateral se obtuvo un coeficiente de correlación intraclase de 0,931

ESTUDIO PILOTO

Para la realización del estudio piloto hemos utilizado el software estadístico SPSS 17.0 con las siguientes características estadísticas:

• Utilizamos el “Análisis descriptivo ”  como análisis inicial para que nos proporcionara una idea de la forma que tienen los datos tanto para el grupo control como para el grupo experimental  con sus parámetros de centralización; media, mínimo y máximo; así como el parámetro de dispersión la desviación típica.

• Utilizamos para el “Análisis comparativos entre grupos pre-tratamiento y post-tratamiento” la prueba T para muestras independientes, para comparar la muestra grupo control y la muestra grupo experimental antes y después del tratamiento.

• Utilizamos para el “Análisis comparativo pre-tratamiento y post-tratamiento” la prueba T para muestras relacionadas tanto para el grupo control como para el experimental con la intención de valorar a los mismos sujetos de las muestras antes y después de la intervención.

• ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

Presentamos las tablas obtenidas del SPSS. Dividimos el estudio piloto en diferentes análisis:

• Análisis descriptivo, Grupo 1 (Control).
• Análisis descriptivo, Grupo 2 (Experimental).
• Análisis comparativos entre grupos pre-tratamiento.
• Análisis comparativos de grupos post-tratamiento.
• Análisis comparativo pretratamiento- posttratamiento. Grupo 1 (Control).
• Análisis comparativo pretratamiento – posttratamiento. Grupo 2 (Experimental).

Análisis descriptivo, Grupo 1 (Control)

Estadísticos descriptivos
	N	Mínimo	Máximo	Media	Desv. típ.
MM APERTURA BOCA	5	37,96	58,76	47,4640	7,58259
MM APERTURA FINAL	5	40,01	54,27	47,2040	5,05371
CM DESVIACION LATERAL IZDA INICIO	5	,8	1,2	,980	,1643
CM DESVIACION LATERAL IZDA FINAL	5	,6	1,1	,940	,2074
CM DESVIACION LATERAL DERECHA INICIO	5	,5	1,2	,940	,2702
CM DESVIACION LATERAL DERECHA FINAL	5	,4	1,1	,880	,2775
ANGULO CABEZA ADELANTADA INCIO	5	38	51	46,40	5,128
ANGULO CABEZA ADELANTADA FINAL	5	41	49	46,20	3,114
N válido (según lista)	5

El grupo control presenta una media en la apertura de la boca de 47,46 mm, una desviación lateral izquierda de 0,98 cm, una desviación lateral derecha de 0,94 cm y un ángulo craneovertebral de 46,40 grados antes del tratamiento.

Después del tratamiento este grupo presenta una media en la apertura de la boca de 47,20 mm, una desviación lateral izquierda de 0.94 cm, una desviación lateral derecha de 0,88 cm y un ángulo craneovertebral de 46,20 grados.

Análisis descriptivo, Grupo 2 (Experimental)

Estadísticos descriptivos
	N	Mínimo	Máximo	Media	Desv. típ.
MM APERTURA BOCA	9	40,37	53,64	47,2822	3,53625
MM APERTURA FINAL	9	39,78	53,89	47,4189	4,80920
CM DESVIACION LATERAL IZDA INICIO	9	,5	1,1	,733	,1871
CM DESVIACION LATERAL IZDA FINAL	9	,4	1,1	,844	,2068
CM DESVIACION LATERAL DERECHA INICIO	9	,4	,9	,722	,1856
CM DESVIACION LATERAL DERECHA FINAL	9	,4	1,2	,789	,2261
ANGULO CABEZA ADELANTADA INCIO	9	38	62	50,89	7,524
ANGULO CABEZA ADELANTADA FINAL	9	40	63	52,89	7,322
N válido (según lista)	9

El grupo experimental presenta una media en la apertura de la boca de 47,28 mm, una desviación lateral izquierda de 0,73 cm, una desviación lateral derecha de 0,72 cm y un ángulo craneovertebral de 50,89 grados antes del tratamiento.

Después del tratamiento este grupo presenta una media en la apertura de la boca de 47,41 mm, una desviación lateral izquierda de 0,84 cm, una desviación lateral derecha de 0,78 cm y un ángulo craneovertebral de 52,89 grados.

Análisis comparativos entre grupos pre-tratamiento

Estadísticos de grupo
	TTO APLICADO AL PACIENTE	N	Media	Desviación típ.	Error típ. de la media
MM APERTURA BOCA	CONTROL	5	47,4640	7,58259	3,39104
	DESLIZAMIENTO C0-C1 MANTENIDO	9	47,2822	3,53625	1,17875
CM DESVIACION LATERAL IZDA INICIO	CONTROL	5	,980	,1643	,0735
	DESLIZAMIENTO C0-C1 MANTENIDO	9	,733	,1871	,0624
CM DESVIACION LATERAL DERECHA INICIO	CONTROL	5	,940	,2702	,1208
	DESLIZAMIENTO C0-C1 MANTENIDO	9	,722	,1856	,0619
ANGULO CABEZA ADELANTADA INCIO	CONTROL	5	46,40	5,128	2,293
	DESLIZAMIENTO C0-C1 MANTENIDO	9	50,89	7,524	2,508

Este cuadro nos muestra la media de resultados del grupo control y grupo experimental previo al tratamiento.

El grupo control obtiene una media de:

• Apertura bucal de 47,46 mm y una desviación típica de 7,5
• Desviación lateral izquierda de 0,98 cm y una desviación típica de 0,16.
• Desviación lateral derecha de 0.94 cm y una desviación típica de 0,27.
• Ángulo craneovertebral de 46,40 grados y una desviación típica de 5,1.

El grupo experimental obtiene una media de:

• Apertura bucal de 47,28 mm y una desviación típica de 3,5.
• Desviación lateral izquierda de 0,73 cm y una desviación típica de 0,18.
• Desviación lateral derecha de 0,72 cm y una desviación típica de 0,18.
• Ángulo craneovertebral de 50,89 grados y una desviación típica de 7,5.

En este cuadro valora la igualdad de medias a través de la prueba T para muestras independientes.

Resultados obtenidos en “sig. (bilateral)” asumiendo varianzas iguales y no asumiendo varianzas iguales:

• Apertura boca de 0,951 y 0,962.
• Desviación lateral izquierda de 0,030 y 0,030. (< 0,05).
• Desviación lateral derecha de 0,98 y 0,15.
• Ángulo craneovertebral de 0,26 y 0,21.

Obteniendo un resultado inicial no homogéneo en la desviación lateral izquierda Sig. (bilateral) es inferior a 0,05.

Análisis comparativos de grupos post-tratamiento.

Estadísticos de grupo
	TTO APLICADO AL PACIENTE	N	Media	Desviación típ.	Error típ. de la media
MM APERTURA FINAL	CONTROL	5	47,2040	5,05371	2,26009
	DESLIZAMIENTO C0-C1 MANTENIDO	9	47,4189	4,80920	1,60307
CM DESVIACION LATERAL IZDA FINAL	CONTROL	5	,940	,2074	,0927
	DESLIZAMIENTO C0-C1 MANTENIDO	9	,844	,2068	,0689
CM DESVIACION LATERAL DERECHA FINAL	CONTROL	5	,880	,2775	,1241
	DESLIZAMIENTO C0-C1 MANTENIDO	9	,789	,2261	,0754
ANGULO CABEZA ADELANTADA FINAL	CONTROL	5	46,20	3,114	1,393
	DESLIZAMIENTO C0-C1 MANTENIDO	9	52,89	7,322	2,441

Este cuadro nos muestra la media de resultados del grupo control y grupo experimental después del tratamiento.

El grupo control obtiene una media de:

• Apertura bucal de 47,20 mm y una desviación típica de 5,0.
• Desviación lateral izquierda de 0,94 cm y una desviación típica de 0,20.
• Desviación lateral derecha de 0.88 cm y una desviación típica de 0,27.
• Ángulo craneovertebral de 46,20 grados y una desviación típica de 3,1.

El grupo experimental obtiene una media de:

• Apertura bucal de 47,41 mm y una desviación típica de 4,8.
• Desviación lateral izquierda de 0,84 cm y una desviación típica de 0,20.
• Desviación lateral derecha de 0,78 cm y una desviación típica de 0,22.
• Ángulo craneovertebral de 52,89 grados y una desviación típica de 7,3.

En este cuadro valora la igualdad de medias a través de la prueba T para muestras independientes después del tratamiento.

Resultados obtenidos en “sig. (bilateral)” asumiendo varianzas iguales y no asumiendo varianzas iguales:

• Apertura boca de 0,93 y 0,94.
• Desviación lateral izquierda de 0,42 y 0,43.
• Desviación lateral derecha de 0,51 y 0,55
• Ángulo craneovertebral de 0,079 y 0,035. (<0,05)

Obteniendo un resultado del ángulo craneovertebral con una diferencia significativa.

Análisis comparativo pretratamiento- posttratamiento. Grupo 1.

Estadísticos de muestras relacionadas
		Media	N	Desviación típ.	Error típ. de la media
Par 1	MM APERTURA BOCA	47,4640	5	7,58259	3,39104
	MM APERTURA FINAL	47,2040	5	5,05371	2,26009
Par 2	CM DESVIACION LATERAL IZDA INICIO	,980	5	,1643	,0735
	CM DESVIACION LATERAL IZDA FINAL	,940	5	,2074	,0927
Par 3	CM DESVIACION LATERAL DERECHA INICIO	,940	5	,2702	,1208
	CM DESVIACION LATERAL DERECHA FINAL	,880	5	,2775	,1241
Par 4	ANGULO CABEZA ADELANTADA INCIO	46,40	5	5,128	2,293
	ANGULO CABEZA ADELANTADA FINAL	46,20	5	3,114	1,393

Correlaciones de muestras relacionadas
		N	Correlación	Sig.
Par 1	MM APERTURA BOCA y MM APERTURA FINAL	5	,978	,004
Par 2	CM DESVIACION LATERAL IZDA INICIO y CM DESVIACION LATERAL IZDA FINAL	5	-,191	,759
Par 3	CM DESVIACION LATERAL DERECHA INICIO y CM DESVIACION LATERAL DERECHA FINAL	5	,814	,094
Par 4	ANGULO CABEZA ADELANTADA INCIO y ANGULO CABEZA ADELANTADA FINAL	5	,839	,076

En estos cuadros se obtiene el resultado comparativo del grupo control antes y después del tratamiento. Obteniendo estos resultados:

Grupo control antes del tratamiento:

• Apertura bucal de 47,46 mm y una desviación típica de 7,5.
• Desviación lateral izquierda de 0,98 cm y una desviación típica de 0,16.
• Desviación lateral derecha de 0.94 cm y una desviación típica de 0,27.
• Ángulo craneovertebral de 46,40 grados y una desviación típica de 5,1.

Grupo control después del tratamiento:

• Apertura bucal de 47,20 mm y una desviación típica de 5,0.
• Desviación lateral izquierda de 0,94 cm y una desviación típica de 0,20.
• Desviación lateral derecha de 0.88 cm y una desviación típica de 0,27.
• Ángulo craneovertebral de 46,20 grados y una desviación típica de 3,11.

Para el grupo control se obtienen estos resultados de Sig. Bilateral:

• Apertura bucal de 0,84.
• Desviación lateral izquierda de 0,77.
• Desviación lateral derecha de 0.46.
• Ángulo craneovertebral de 0,89

Análisis comparativo pretratamiento – posttratamiento. Grupo 2

Estadísticos de muestras relacionadas
		Media	N	Desviación típ.	Error típ. de la media
Par 1	MM APERTURA BOCA	47,2822	9	3,53625	1,17875
	MM APERTURA FINAL	47,4189	9	4,80920	1,60307
Par 2	CM DESVIACION LATERAL IZDA INICIO	,733	9	,1871	,0624
	CM DESVIACION LATERAL IZDA FINAL	,844	9	,2068	,0689
Par 3	CM DESVIACION LATERAL DERECHA INICIO	,722	9	,1856	,0619
	CM DESVIACION LATERAL DERECHA FINAL	,789	9	,2261	,0754
Par 4	ANGULO CABEZA ADELANTADA INCIO	50,89	9	7,524	2,508
	ANGULO CABEZA ADELANTADA FINAL	52,89	9	7,322	2,441

Correlaciones de muestras relacionadas
		N	Correlación	Sig.
Par 1	MM APERTURA BOCA y MM APERTURA FINAL	9	,793	,011
Par 2	CM DESVIACION LATERAL IZDA INICIO y CM DESVIACION LATERAL IZDA FINAL	9	,829	,006
Par 3	CM DESVIACION LATERAL DERECHA INICIO y CM DESVIACION LATERAL DERECHA FINAL	9	,871	,002
Par 4	ANGULO CABEZA ADELANTADA INCIO y ANGULO CABEZA ADELANTADA FINAL	9	,887	,001

En estos cuadros se obtiene el resultado comparativo del grupo experimental antes y después del tratamiento. Obteniendo estos resultados:

Grupo experimental antes del tratamiento:

• Apertura bucal de 47,28 mm y una desviación típica de 3,5.
• Desviación lateral izquierda de 0,73 cm y una desviación típica de 0,18.
• Desviación lateral derecha de 0.72 cm y una desviación típica de 0,18.
• Ángulo craneovertebral de 50,89 grados y una desviación típica de 7,5.

Grupo experimental después del tratamiento:

• Apertura bucal de 47,41 mm y una desviación típica de 4,8.
• Desviación lateral izquierda de 0,84 cm y una desviación típica de 0,20.
• Desviación lateral derecha de 0.78 cm y una desviación típica de 0,22.
• Ángulo craneovertebral de 52,89 grados y una desviación típica de 7,3.

Para el grupo experimental se obtienen estos resultados de Sig. Bilateral:

• Apertura bucal de 0,89.
• Desviación lateral izquierda de 0,21. (< 0,05)
• Desviación lateral derecha de 0.11.
• Ángulo craneovertebral de 0,12.

Obteniéndose una diferencia significativa en la desviación lateral izquierda.

5 DISCUSION

 Los resultados obtenidos demuestran que en el “Análisis comparativos entre grupos pre-tratamiento” existe una diferencia significativa en el movimiento de desviación lateral izquierda antes del tratamiento, esto nos puede generar a confusión ya que es un error debido a que pudiera ser que todos los sujetos tuvieran una cantidad de movimiento parecida.

Existe una diferencia significativa en el ángulo cráneovertebral y en la desviación lateral izquierda después del tratamiento lo que nos puede inducir a creer en el efecto inmediato de la movilización a dorsal del nivel vertebral C0-C1 sobre los movimientos mandibulares y sobre el ángulo cráneovertebral.

En trabajos relacionados como el descrito por Mansila-Ferragut et cols “Immediate effects of atlanto-occipital joint manipulation on active mouth opening and pressure pain sensitivity in women with mechanical neck pain”utilizaron una muestra de 52 pacientes. 22
En dicho trabajo obtienen un incremento medio de 3,2 mm +/- 4,1mm en la apertura vertical activa tras una manipulación osteopática de C0 –C1 y también obtiene un aumento en el umbral del dolor a la presión en 0,07 Kg/cm2 +/- 0,4. 22
Rodríguez C. comprobó en pacientes sin alteraciones de la ATM que tras la aplicación de la técnica de músculo energía sobre los músculos del cierre mandibular obtenía una ganancia de 1,9367 mm, frente a los 0,1667 mm que obtuvo en el grupo al cual aplicó la técnica de tensión/contratensión según L.Jones.28. Esto nos hace pensar en la posibilidad de ampliar nuestro estudio hacia técnicas de terapia manual ortopédica de relajación muscular para obtener resultados de mejora articular mandibular.

Posibles errores y limitaciones:

• La cantidad de sujetos asintomáticos obtenidos para el estudio sea insuficiente para llegar a encontrar alguna diferencia significativa.
• Los sujetos fueron asintomáticos.
• Es posible que el tiempo elegido (30 segundos) por cada lado de la articulación C0-C1 sea insuficiente para lograr un efecto inmediato en sujetos asintomáticos.
• Elegir otro test para confirmar la localización de C-7.
• En el estudio de fiabilidad, solo obtuvimos datos de dos mediciones  (apertura boca, desviación lateral izquierda y derecha) por sujeto por examinador (dos examinadores), en vez de haberlo hecho varias veces (mínimo tres veces por sujeto por examinador) para poder ser más fiables en las mediciones.

No encontramos diferencias significativas en los resultados obtenidos por diferentes limitaciones:

• Son pacientes asintomáticos.
• Poca cantidad de sujetos para la investigación.
• En el estudio de fiabilidad realizamos solo una medición, deberíamos haber hecho mínimo 3 mediciones para generar medias y poder ser más específicos.
• Tiempo del deslizamiento, puede ser que sea insuficiente para un sujeto sano.

6 ASPECTOS PARA EL FUTURO

• Debemos plantearnos localizar sujetos con limitación en la apertura bucal o en las laterotrusiones.
• Localizar más sujetos y con limitaciones articulares a dicho nivel para poder obtener el cálculo de la muestra y plantearnos un mejor resultado estadístico.
• Mejorar en la posición Terapeuta – paciente.
• Mejorar la precisión en la técnica de deslizamiento y optar por generar más tiempo en grado III para mejorar el movimiento articular mandibular.
• Al tener pacientes con síntomas podríamos valorar la limitación muscular, dolor, valoración del tipo de mordida que tiene, etc.
• Mejorar el estudio estadístico de Fiabilidad, obtener más mediciones para ser más precisos.
• Ampliar con técnicas de terapia manual ortopédica para la relajación muscular de la articulación temporomandibular y/o cervical.

7 CONCLUSION

Aunque existe una diferencia significativa en varios de los movimientos estudiados, no encontramos ninguna diferencia significativa relevante que relacione un efecto inmediato de la movilización a dorsal del nivel vertebral C0-C1 con respecto a los movimientos mandibulares ni al ángulo cráneovertebral.

Se necesitan investigaciones futuras que incluyan muestras de mayor tamaño y pacientes que sufran restricción en la movilidad.

8 ANEXO

9 BIBLIOGRAFIA.

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