eFisioterapia

Efficacy of treatment ultrasonic in lateral epicondylitis lateral elbow. A systematic review of clinical trials

Manuel Guardia Martínez, Manuel Guzmán Gómez,
María del Carmen Iruela Llamas, Irene Cortés Pérez

Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud. Diplomatura de Fisioterapia. Universidad de Jaén. ESPAÑA.

1- RESUMEN

El objetivo de la búsqueda es encontrar la mejor evidencia científica disponible sobre la efectividad de la terapia con ultrasonidos en la epicondilitis lateral. Para cumplir los objetivos de esta revisión se utilizaron las bases de datos de Cochrane, Medline, PEDro y los criterios de inclusión utilizados fueron los ensayos clínicos con una antigüedad máxima de los 20 últimos años. Tras la búsqueda de estudios, encontramos, 16 ensayos clínicos que tratan sobre la efectividad del tratamiento con ultrasonidos en la epicondilitis lateral y sobre estudios comparativos entre tratamientos de ultrasonidos y otras terapias alternativas. Se encontraron 12 artículos en MEDLINE, 1 en COCHRANE y 3 en PEDRO. De todos los encontrados, 2 defienden el uso de ultrasonidos como terapia reductora del dolor y 1 la defiende en su totalidad. Los demás son contrarios al uso de tratamientos de ultrasonido al compararlos a otras terapias y tener éstas un mayor beneficio sobre la epicondilitis lateral. Según las evidencias encontradas no recomendamos el tratamiento de ultrasonidos en la epicondilitis lateral por no tener suficiente apoyo por los diversos autores que hicieron estudios sobre su eficacia en la epicondilitis lateral.

PALABRAS CLAVE: Codo de tenista, epicondilitis lateral, ultrasonidos, ondas de choque.

ABSTRACT

The aim of the search is to find the best available scientific evidence on the effectiveness of ultrasound therapy in lateral epicondylitis. To meet the objectives of this review used the Cochrane database, Medline, PEDro and the inclusion criteria were clinical trials with a maximum age of the last 20 years. After finding studies, we found 16 clinical trials that address the effectiveness of ultrasound treatment in lateral epicondylitis and comparative studies of ultrasound treatments and other alternative therapies. We found 12 articles in MEDLINE, 1 and 3 in PETER COCHRANE. Of all found, 2 advocate the use of ultrasound as lowering therapy defends pain and 1 in its entirety. The others are against the use of ultrasound treatments when compared to other therapies and they have a higher return on lateral epicondylitis. According to the evidence found not recommend ultrasound treatment in lateral epicondylitis not have adequate support for the various authors who conducted studies on their effectiveness in lateral epicondylitis.

KEY WORDS: Tennis elbow, lateral epicondylitis, tennis elbow, ultrasound therapy, shock waves.

2. INTRODUCCIÓN:

El "dolor lateral en el codo" se describe en la literatura mediante muchos términos análogos, que incluyen "codo de tenista", "epicondilitis lateral", "epicondilalgia lateral", "codo de remero", "tendinitis de origen en el extensor común" y "peritendinitis en el codo". La epicondilitis lateral es una inflamación local cerca de las inserciones proximales de los extensores de la muñeca, caracterizados por dolor a la palpación del epicóndilo lateral del húmero y en los movimientos con resistencia al extender la muñeca.(1) Se cree que la mayoría de los casos de dolor lateral en el codo se deben a una lesión musculotendinosa del origen del extensor común en la unión con el epicóndilo lateral.(2) Los cambios focales como áreas de degeneración hipoecogénica focal, un desgarro discreto de la inserción (tanto parcial como completa) y la inclusión del ligamento colateral lateral se pueden identificar mediante el examen ecográfico del origen del extensor común en pacientes con dolor lateral en el codo. (3)

El dolor lateral en el codo es frecuente; la prevalencia en los habitantes es del 1% al 3%(4) y causa considerable morbilidad y coste económico. La incidencia máxima es entre los 40 y 50 años. Aunque el dolor lateral en el codo es en general autolimitante, en una minoría de personas los síntomas persisten durante 18 meses a 2 años y en algunos casos mucho más.(5) Una proporción pequeña con el tiempo se somete a intervención quirúrgica aunque faltan datos fidedignos sobre las tasas quirúrgicas en pacientes. El coste es por lo tanto alto, tanto en términos de pérdida de productividad como de utilización de atención de salud. En un ensayo de práctica general de una política de espera anticipada, el 80% de las personas con dolor del codo de más de 6 semanas de duración se había recuperado después de un año. (6)

Los ultrasonidos son ondas acústicas o sonoras únicas pulsadas, que disipan la energía mecánica en la interfaz de dos sustancias con diferente impedancia acústica.(7) Las mismas se producen mediante un generador de una fuente de energía eléctrica y necesita un mecanismo de conversión electroacústica y un dispositivo de enfoque. Se pueden distinguir tres tipos de sistemas basados en la fuente de sonido: sistema electrohidráulico, electromagnético y sistemas piezoeléctricos.(8) Para un efecto óptimo se debe aplicar un agente de acoplamiento entre el cabezal aplicador y la piel. Los efectos del ultrasonido terapéutico se clasifican según la base fisiológica propuesta en; térmico y no térmico. Los efectos térmicos logran mediante el uso de un aplicador de mayor intensidad conseguir y mantener un ascenso de temperatura de alrededor de 40°C, los no térmicos se piensa que se deben a dos fenómenos inducidos por ultrasonido: corriente acústica y cavitación. (9)

En 1995, German Society of Shock Wave estableció en una reunión de consenso donde los ultrasonidos se pueden utilizar para tratar cuatro condiciones ortopédicas de las cuales están incluida la epicondilitis humerorradial (dolor lateral en el codo) y se aceptó el reembolso de los ultrasonidos por los seguros obligatorios de salud.(10)

Aún no se comprende bien la manera en la que los ultrasonidos llevan a una mejoría sintomática en el dolor lateral en el codo. Aún no se conocen las vías electrofisiológicas y mecanismos moleculares del efecto propuesto antinociceptivo de ultrasonidos.(11) Entre muchas hipótesis algunos autores han planteado que puede existir una sobrestimulación de las fibras nerviosas que llevan a un efecto analgésico inmediato (analgesia de hiperestimulación). (12)

Aún no se han estandarizado las técnicas para el uso del ultrasonido en problemas musculoesqueléticos y la dosificación precisa y frecuencia óptima de aplicación todavía no se han estudiado extensamente. Aún no existe consenso con respecto a cuándo diferenciar entre aplicaciones de ondas de choque de baja y alta energía aunque informan que en la literatura se acepta bien una diferenciación entre ondas de choque de alta energía con una densidad de flujo de energía de 0,2 mJ/mm 2 0,4 mJ/mm2 (para uso en la tendinitis calcificada y pseudoartrosis) y las ondas de choque de baja energía con una densidad respectiva de < 0,2 mJ/mm2 (para el uso en el dolor lateral en el codo y el dolor en el tobillo. 10

A pesar de todo esto, hemos observado que el tratamiento con ultrasonido es, cada vez más frecuente, y nos preguntamos sobre la eficacia de éste a la hora de tratar el dolor en la parte lateral del codo (epicondilitis), por eso nos planteamos si existe evidencia científica al respecto. El objetivo de la búsqueda es encontrar la mejor evidencia científica disponible sobre la efectividad de los ultrasonidos en epicondilitis lateral.

3. MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó una revisión bibliográfica de ensayos clínicos sobre el tratamiento de ultrasonidos en la epicondilitis lateral del codo. Para ello buscamos información al respecto en las bases de datos de Medline, PeDRO y Cochrane. Para Pubmed y Pedro se utilizó para limitar más la búsqueda las palabras and y or. Los artículos desechados estaban con una puntuación por debajo, del 5 en la base de datos encontrados en PEDro o bien eran artículos que se referían a la epicondilitis medial.

Las estrategias de búsqueda utilizadas en Cochrane fueron ensayos clínicos aleatorizados de 20 años de antigüedad con la palabra epicondilitis, ultrasonidos y codo de tenista , encontrando un solo artículo.

En la base de datos Medline utilizamos como criterios de inclusión ensayos clínicos aleatorizados. Las palabras utilizadas fueron epicondilitis and ultrasound, epicondilitis lateral and ultrasound, tennis elbow, shock waves. Limitamos la búsqueda a 20 años, encontrando 12 artículos.

En la base de datos PEDro se limitaron los parámetros siguientes:

1. Therapy: electrotherapies, no selection.
2. Problem: pain, no selection.
3. Body part: elbow.
4. Subdiscipline: musculoskeletal
5. Method: clinical trial
6. Abstract & Title: epycondilitis, ultrasound, tennis elbow, shock waves.

En esta base de datos se encontraron 3 artículos, los cuales tenían una valoración de 5,6 y 7 sobre 10.

4. RESULTADOS

Tras realizar la búsqueda en Medline, Pedro, y Cochrane, encontramos 16 artículos. La búsqueda se limitó entre los años 1990 y 2008, encontrando 12 artículos en Pubmed, 3 en Pedro y 1 en Cochrane. Todos los artículos encontrados eran ensayos clínicos. Estos 16 artículos se pueden clasificar en 10 grupos con temas distintos. (Ver tabla)

5 artículos encontrados basan su investigación en la validez de los ultrasonidos en la epicondilitis lateral de codo, usando como método de comparación un placebo y el uso de parámetros diferentes en el aparato de ultrasonido. De 4 artículos, 2, apoyan el uso de los ultrasonidos frente al placebo. G. Spacca et al.(13) ven eficaz el uso de ultrasonidos usando 2000 impulsos. Binder A. et al.(14) diferencian una pequeña mejoría en la utilización de los ultrasonidos frente a un placebo. Los demás autores ven pocos beneficios en esta terapia. Buchbinder R et al.(15) emplearon una gran variedad de dispositivos y parámetros diferentes llegando a la conclusión de que la terapia con ultrasonidos no es del todo eficaz en una epicondilitis lateral. Haker E et al.(16) no apoyan el uso de los ultrasonidos con los parámetros que utilizaron ( 1Mhz; 1:4; 1W/cm2). A. P. D’Vaz et al.(17) usaron ultrasonidos de baja intensidad frente a un placebo y comprueban que no hay resultados significativos entre los 2.

Lundeberg T et al.(18) pretenden demostrar las ventajas de los ultrasonidos frente a un placebo y a un tratamiento con descanso, utilizando a 99 pacientes divididos en 3 grupos de 33 personas de los cuales un 36% y un 30 % respectivamente respondieron bien a los ultrasonidos y al placebo frente a un 24% del grupo de los que tomaron descanso. La conclusión de los autores es que no se encuentra una mejora significativa.

Pienimaki TT et al.(19) comprueban la eficiencia del tratamiento de ultrasonidos frente a un tratamiento basado en ejercicios de potenciación y estiramientos. 20 personas utilizaron un tratamiento con ejercicios y 19 un tratamiento con ultrasonidos, dando como resultado y utilizando cuestionarios de dolor y mediciones isocinéticas que los ejercicios son más eficaces que los ultrasonidos ya que reducen el dolor y mejoran la capacidad del trabajo.

Haake M et al.(20) manejan su investigación utilizando ultrasonidos con anestesia local y Pettrone FA et al (21) lo hacen sin anestesia local. El análisis de estos 2 artículos concluyen que se hallaron más datos significativos a favor del uso de los ultrasonidos sin anestesia local.

Se encontraron 2 artículos que investigaron el uso de las manipulaciones cervicales y manipulaciones de muñeca frente al beneficio del tratamiento de los ultrasonidos. Rompe JD et al. (22) realizan manipulaciones cervicales y utiliza ultrasonidos en 30 personas dando como resultado final una ligera mejoría por parte de los ultrasonidos. Peter AA Struijs et al.(23) realizan manipulaciones de muñeca frente a un tratamiento de ultrasonidos combinados con estiramientos y utiliza a 38 sujetos. El resultado final fue una mejoría funcional y mejora del dolor del 60 % por parte de los manipulados en la muñeca frente a un 20% de los que utilizaron los ultrasonidos con los estiramientos.

Oken O et al.(24) contrastaron las diferencias que había entre el uso de los ultrasonidos con ejercicios, el láser con ejercicios y el corsé con ejercicios, ante una epicondilitis lateral. Investigaron con 58 personas donde se verificó que el láser es más eficaz que los otros 2 tratamientos, reflejando que la fuerza de agarre mejora en mayor medida.

Davidson JH et al.(25) comprobaron el efecto de la acupuntura y el ultrasonido en personas con epicondilitis lateral de codo. 16 personas participaron en la investigación no obteniendo diferencias significativas entre los 2 tratamientos. La única diferencia fue que la acupuntura reduce en mayor grado el dolor.

Maier M et al.(26) investigó en 60 sujetos agrupados en 3 grupos, el uso del aceite de ricino y la vaselina en un tratamiento con ultrasonidos comparándolos con distintas patologías. Para la epicondilitis lateral de codo no hubo resultados significativos, sin embargo para la tendinosis calcárea y tendinitis plantar el aceite de ricino mostró más eficacia.

Crowther MA et al.(27) comprobaron la eficiencia entre los ultrasonidos y la inyección de esteroides. La prueba se clasificó en2 grupos de los cuales en uno se le inyectó a los sujetos esteroides y en el otro se aplicó los ultrasonidos. Se utilizó una escala analógica visual dando como resultado más exitoso el uso de la inyección de esteroides.

Rompe JD et al.(28) realizaron una investigación sobre los efectos analgésicos de los ultrasonidos en la epicondilitis lateral utilizando 100 pacientes y aplicando ultrasonido de baja intensidad a modo de 3000 impulsos de 0,08 mJ / mm2. El resultado frente al uso de 30 impulsos fue bastante satisfactorio en cuanto al alivio de dolor y la mejoría de la funcionalidad.

5. DISCUSIÓN

En primer lugar queremos dar a conocer las limitaciones que han influido a la hora de realizar la investigación. La única y gran limitación que nos hemos encontrado a sido a la hora de traducir los textos ya que en muchas ocasiones las traducciones realizadas bien por algún sistema informático o por nosotros mismos nos llevaban a la confusión con algunas conclusiones y datos. Sin embargo y habiendo superado estos problemas iniciales, encontramos una gran variedad de artículos relacionados con el tema. Gracias a la amplia información en textos científicos encontrada, hemos podido realizar un estudio exhaustivo de la eficacia y no eficacia del ultrasonido como medio terapéutico para la epicondilitis lateral de codo.

De todos ellos queremos resaltar, las investigaciones que comparan el tratamiento con ultrasonidos con inyecciones esteroideas, manipulación de muñeca, láser y corsé, ultrasonidos sin anestesia, y ejercicios de fuerza y estiramientos en una epicondilitis lateral de codo, ya que son estudios que contrarían el uso de la terapia por ultrasonidos por ser éstas más eficaces en esta patología.

Las inyecciones esteroideas demostraron tener más éxito que el ultrasonido. Se le administraron 20 mg de triamicinolona con lignocaíne y el dolor en un periodo corto disminuyó considerablemente frente a los ultrasonidos que aunque también disminuía el dolor lo hacía en menor grado. Un tratamiento muy utilizado en la epicondilitis lateral como es los ultrasonidos, con masaje de fricción y estiramientos, resultó ser menos eficaz que la manipulación de muñeca. No obstante en otras investigaciones se compararon los ejercicios de estiramiento y fuerza con los ultrasónico siendo los ejercicios de fuerza y estiramiento mucho más eficaces. Fue una diferencia ampliamente significativa (62% frente a 25%). Antes sin embargo en otro estudio sobre manipulaciones cervicales la prueba fue elevadamente a favor de los ultrasonidos Hay que tener en cuenta estos 2 resultados y saber valorarlos. La investigación que comparaba el uso de los ultrasonidos, y el uso del corsé o el láser nos deja un claro protagonista, el láser, ya que entre las pruebas muestra una significativa mejoría en cuanto a funcionalidad y dolor.

Uno de los resultados más curiosos fueron 2 inventos que aplicaron la misma técnica de los ultrasonidos pero uno lo utilizó con anestesia y otro sin anestesia. Lo más significativo fue que la utilización de un tratamiento sin anestesia en el codo reducía el dolor más que con anestesia y recuperaba la funcionalidad de las extremidades más rápidamente. Otras líneas de investigación respaldan la teoría de que el uso de los ultrasonidos no es eficaz en la epicondilitis lateral de codo mediante estudios que comparan el uso de determinados parámetros de ultrasonidos frente a placebos o tratamientos basados en el descanso. Sin embargo 2 artículos coinciden en que un tratamiento con parámetros de más de 2000 impulsos es efectivo a nivel analgésico con respecto al placebo utilizado. Solamente 1 artículo defiende el uso de los ultrasonidos como terapia para tratar la epicondilitis lateral de codo.

Otros artículos que se salen de las líneas de investigación y que destacan por su perfil interesante son las que comparan el ultrasonido con la acupuntura y el uso del aceite de ricino en un tratamiento con ultrasonidos. La acupuntura según la investigación no muestra una mejoría sustancial en comparación con los ultrasonidos, solo se diferencia en la disminución del dolor que es mayor que la del ultrasonido.
El aceite de ricino tampoco muestra diferencias significativas en la epicondilitis lateral de codo sin embargo parece que éste si funciona en otras patologías.

Hay que destacar que en casi todos los artículos que hemos encontrado, revelan que hay terapias alternativas al ultrasonido, que son más eficaces que este tratamiento; por lo tanto hay una gran contradicción frente a la práctica que hoy se utiliza de la terapia ultrasónica en epicondilitis lateral de codo y la evidencia científica.

Tras haber realizado la revisión bibliográfica hemos llegado a la conclusión de que la eficacia de los ultrasonidos en una epicondilitis lateral de codo, no es del todo satisfactoria en cuanto a resultados y comparaciones analizadas, lo que si aconsejamos es que seria muy positivo tratar una epicondilitis lateral con ultrasonidos siempre que esta sea una técnica complementaria, es decir, que nosotros creemos en el uso de los ultrasonidos cuando se manejan técnicas antes descritas en el mismo tratamiento ya que según lo observado el ultrasonido más que ser un tratamiento único es una ayuda para mejorar el tratamiento.

6. BIBLIOGRAFÍA