eFisioterapia

AUTORES:

MSc. Prof. Daniel Chaviano Conesa.

Licenciado en  Medicina Física y Rehabilitación.
Máster en Medicina Bioenergética.
Profesor Asistente.
Edad: 28 años.
Dirección: Avenida Soviética número 78 altos. Colon. Sancti Spíritus. Cuba 
Telefono: (+53) 41-336076 y 33-6075
E-mail: chaviano.ssp@infomed.sld.cu
Centro de Trabajo: Policlínico Universitario Dr. Rudesindo A. García del Rijo.
Universidad Médica: Dr. Faustino Pérez Hernández. Sancti Spíritus.  

DrC. José Alejandro Concepción.

Doctor en Ciencias Pedagógicas. Profesor Titular
Universidad Médica: Dr. Faustino Pérez Hernández. Sancti Spíritus   

RESUMEN

Entre las tendencias de la medicina contemporánea, se destaca en los últimos años la incorporación de la medicina tradicional a la práctica profesional, no como un método alternativo sino como una verdadera disciplina científica al alcance de todos. Se realizo un estudio cuasi experimental para determinar la eficacia del tratamiento con Shiatzu en  pacientes con Sacrolumbalgia; diagnosticados en la consulta del Policlínico área Sur, del municipio de Sancti Spíritus; durante el período comprendido de Febrero  2011 – mayo 2013, con el objetivo de determinar su estado evolutivo según criterio clínico a la décima sesión, caracterizarlos en cuanto a edad, sexo y ocupación, y describir las manifestaciones clínicas de interés antes de someterse a la primera sesión y después de culminada la última. Se midieron las variables: edad, sexo, ocupación, dolor, inflamación y efectividad. Como resultado más relevante se obtuvo que el 89% de los pacientes que llegaron a la consulta con dolor, refirieron que la intensidad del mismo había disminuido así como la eliminación de la inflamación e irradiación del dolor al finalizar el tratamiento; esta técnica ahorro un elevado por ciento de recursos materiales. Se demostró que el Shiatzu es una terapia eficaz, económica y sin efectos adversos.

Palabras Claves: Shiatzu, Sacrolumbalgia y eficacia.

INTRODUCCIÓN 

La medicina tradicional y natural es la disciplina capaz de transformar la manera de ver la medicina, la vida y el universo mismo. La práctica es tan antigua como la humanidad. Es la ciencia transdisciplinaria cuyo objetivo es el conocimiento y el manejo de las actividades que  permiten la restitución, fomento y promoción de la salud, considerando los aspectos ecológicos, sociales, mentales, físicos y espirituales.8considera al hombre de manera holística; es decir, en su totalidad y dentro de un aspecto ecológico.1

Según la Medicina Tradicional Asiática las técnicas de tratamiento actúa en el organismo influyendo de forma positiva en la circulación de la sangre y la energía, neutralizando el enfriamiento de la sangre y aliviando el dolor, dentro de estas técnicas de masaje terapéutico que fue enseñado en antigüedad en las escuelas taoístas. Existen evidencias que fueron practicadas desde los neolíticos. Históricamente los primeros escritos constan de la obra Nei Tsing atruibuidos al siglo XVIII a.C. 2-3

Dentro de las terapias el Shiatzu viene siendo una de las mejores alternativas, está técnica es una de las más antiguas y efectivas y a la vez permite conocer el funcionamiento energético de nuestro cuerpo.

No todas las personas responden a todos los sistemas siendo más cuestión de tiempo de aplicación. Con las agujas se tiene que ir a un profesional varias veces hasta que se sepa si le es más propicio o no, implicando un costo o inversión, que al final vale la pena intentar, pero con un costo. Con el Shiatzu, siempre se obtendrá resultados, con alguno más temprano y a otros después, pero, en el intermedio, estaremos aprendiendo el funcionamiento energético de nuestro cuerpo, aumentando nuestra cultura y aunque con mayor tiempo de aplicación dado el caso y en otros rápidamente, será de todas maneras productivo para nosotros, nuestros seres queridos y con costo cero.30,31,32-34 Lo más importante es la prevención o cura en salud y la naturalidad del tratamiento sin ningún toxicidad.

Sin embargo, en la actualidad son muy pocos los profesiones de la Medicina Bioenergética que prescriben el Shiatzu en entidades somáticas tan comunes como la Sacrolumbalgia, si se conoce que esta  es una afección que afecta al menos una vez en la vida a una persona. Esta entidad no sólo constituye un problema de salud, sino que tiene repercusión socioeconómica.
En el mundo casi 20 % de los hospitales y 10 % de las consultas son visitadas diariamente para el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad; se informa una incidencia anual de 2 %, con una prevalencia de 15 a 39 %; en el ámbito laboral, esta se puede elevar hasta 90 %. En EUA, señalan la sacrolumbalgia como la primera causa de incapacidad en menores de 45 años y entre los padecimientos ortopédicos, el dolor lumbar bajo acumula 36 % de los casos plenamente definidos; se expresa más en el sexo masculino que en el femenino, teniendo en cuenta la edad.
En Cuba, en un estudio realizado para establecer la prevalencia de enfermedades reumáticas, realizado por Gil Reyes y colaboradores, 2 hallaron una frecuencia de 5.7 por ciento para el dolor lumbar bajo, lo cual no difiere de un estudio realizado en el área de salud de Capdevila por el Dr. Gómez Naranjo. 3

En la provincia de Sancti Spíritus los registros estadísticos de los últimos 5 años muestran una correspondencia al aumento evidenciándose un incremento de certificados médicos por presentar Sacrolumbalgia (11.3 por ciento). Sin embargo, en el último año el dolor de la espalada baja es la segunda causa de consulta al médico de atención primaria y el dolor lumbar es responsable del 7% de las ausencias al trabajo evidenciando grandes pérdidas por este concepto. La prevalencia estimada en área de Salud es del 24.3 por ciento para una población total de 37 745 habitantes, constituyendo un problema de salud en el Policlínico Universitario Rudesindo Antonio García del Rijo donde ambos indicadores estuvieron por encima de la media del municipio, Es por ello que se dedican grandes esfuerzos al diagnóstico, estudio, prevención y tratamiento de la Sacrolumbalgia. La atención primaria es una pieza fundamental en el tratamiento y detección  del dolor de la espalda baja.

OBJETIVOS

General:
Demostrar la eficacia del SHIATZU en el  tratamiento de la Sacrolumbalgia

Específicos:
1. Caracterizar a los pacientes según  edad, sexo y ocupación.
2. Evaluar la intensidad del dolor inicial, intermedio y final.
3. Describir la irradiación del dolor al inicio, intermedio y final.
4. Identificar la presencia de la inflamación al inicio, intermedio y final.
5. Evaluar la respuesta después  del tratamiento con SHIATZU.

Materiales y métodos:

Se realizo una investigación cuasi-experimental en 120 pacientes con Sacrolumbalgia, diagnosticados en la consulta de Medicina Física y Medicina Natural y Tradicional ubicadas en el Servicio de Rehabilitación Integral, Policlínico Universitario Dr. Rudesindo García del Rijo, área Sur, del municipio de Sancti Spíritus; durante el período comprendido de Febrero  2011 – Mayo 2013.

La Población estuvo conformada por 257 pacientes que acudieron a consulta en el Servicio de Rehabilitación Integral, Policlínico Universitario Dr. Rudesindo García del Rijo, área Sur, del municipio de Sancti Spíritus; en el período señalado.

La muestra se conformó por un grupo de 120 pacientes con Sacrolumbalgia; se consideraron los siguientes criterios de inclusión: pacientes con Sacrolumbalgia que acuden a consulta, mayores de 17 años, que sean de ambos sexos y que acepten participar; los criterio de exclusión fueron: pacientes que no deseen participar, paciente que no pertenecen al área de salud, pacientes que presentaban dificultad para comunicarse y pacientes con antecedentes de tromboembolismo, cáncer, embarazo, ayunos prolongados, alcoholismos agudos, que hayan fumado una horas antes, así como antecedentes de terapia medicamentosa en el día.

Técnica y procedimiento: Se realizo la técnica de Medicina Natural y Tradicional Shiatzu con el propósito de aliviar el dolor y otros síntomas que producen las afecciones del Sistema Osteomioarticular en los pacientes afectados. El tratamiento se ejecuto en ciclos de 10 sesiones aplicados diariamente con reevaluación al 5to y 10mo día mediante la entrevista, con la aplicación del cuestionario de escala visual analgésica de Scott Huskinson (VAS).

Recolección de la  Información: Para la obtención de los datos necesarios se utilizó como instrumento recolector una encuesta aplicada al paciente después de haber dado su consentimiento (Anexo 1), posteriormente se recogen la edad, sexo y número de historia clínica, los antecedentes que se toman en cuenta en el criterio de inclusión  y se proceso mediante Microcomputadora Pentium V provista de Sistema Operativo Windows 7, los textos se procesaron en Microsoft Word, las tablas y gráficos en Excel, Paquete de Office 2010, lo que facilitará el análisis y la  discusión de los mismos.

Parámetros éticos: La información obtenida no será empleada para otros fines fuera del marco de la investigación. Los datos primarios se manejarán con discreción para la misma y en una etapa posterior para su publicación.

Análisis Estadístico:
Se cumplieron los estadígrafos descriptivos y de la estadística inferencial, con el objetivo de resumir los datos y posteriormente someter a   contrastación la hipótesis de que existe un cambio en la proporción de sujetos atendidos a las variables de respuesta (Dolor e inflamación).

Procedimiento Experimental:
 A partir de la lista de pacientes que fueron incluidos en la muestra de estudio, estos fueron extraídos, por un orden de entrada en ella.
Cada grupo realizó la evaluación inicial o línea base. La batería de escala del dolor y cuestionario supervisados por el equipo multidisciplinario para evaluar los aspectos físico, emocional y social; se realizó en las sesiones multidisciplinarias distribuidas de la siguiente forma:

Evaluación (Primera consulta) 

1. Modelo de Consentimiento Informado
2. Entrevista Clínica al paciente, diagnóstico tradicional
3. Indicación de la terapia Shiatzu.

Sesión de Tratamiento: 2, 3, 4, 6, 7,8 y 9:

1. Tratamiento con Shiatzu.

Sesión de Tratamiento: 1,  5 y 10:

1. Aplicación del cuestionario (Anexo 1) y la escala de Dolor (Anexo 2).
2. Entrevista Clínica.
3. Tratamiento con Shiatzu.

El tratamiento se realiza una vez al día por espacio de 15 a 35 minutos.
Sesiones de Tratamiento: 2 semanas

RESULTADOS

En la tabla 1 y 2 se representanta  las características sociodemográficas (edad, sexo, y nivel ocupacional) de la totalidad de la muestra estudiada.
La evaluación de los pacientes estuvo a cargo de un grupo multidisciplinario: Especialista en Medicina Física, Especialista en Medicina Natural y Tradicional y Licenciado en Medicina Física; con experiencia en el manejo de pacientes con sacrolumbalgia, afección del  Sistema Osteomioarticular.
Tabla 1: Distribución de la muestra, en cuanto a grupos de edades y sexo. Servicio de Rehabilitación. Policlínico Sur. Marzo  2011 – Abril 2013.

	FEMENINO		MASCULINO		TOTALES
	No	%	No	%	No	%
17 – 29	3	2.5	6	5	9	8
30 – 39	18	15	6	5	24	20
40 – 49	8	7	21	17.5	29	24
50 – 59	11	9	19	16	30	25
60 – 69	9	7.5	8	7	17	14
70 – 79	6	5	1	0.5	7	6
+ de 80	4	3			4	3
TOTALES	59	49	61	51	120	100

De 120 pacientes, 61 correspondían al sexo masculino y 59 al femenino lo cual revela que existió predominio del primero en 2 pacientes y en lo referente al rango de edad la más frecuente fue entre 30 – 39 (20%), 40 – 49 (24%) y  50 – 59 años representando el 25 porciento, siendo de gran significación que no contamos con pacientes masculinos de más de 80 años. 

Tabla 2: Distribución según sexo y estado ocupacional. Servicio de Rehabilitación. Policlínico Sur. Marzo  2011 – Abril 2013.

	FEMENINO		MASCULINO		TOTALES
	No	%	No	%	No	%
Estudiantes	5	4	2	1.5	7	6
Trabajadores	27	22.5	39	32.5	66	55
Amas de casa	3	2.5			3	2.5
Jubilados por enf.	2	2	1	1	3	2.5
Jubilados por Edad	22	18	19	16	41	34
TOTALES	59	49	61	51	120	100

El grupo más afectado atendiendo a la ocupación, fue el de los trabajadores representando el 52 por ciento de los pacientes muestreados, teniendo en cuenta otros como: estudiantes, amas de casa, jubilados.
Tabla 3: Relación de la intensidad del dolor y la sesión terapéutica. Servicio de Rehabilitación. Policlínico Sur. Marzo  2011 – Abril 2013.

	PRIMERA		QUINTA		DECIMA
	Ptes	%	Ptes	%	Ptes	%
Ausente			18	15	107	89
Leve	2	1	26	21.5	13	11
Moderado	7	6	75	63
Intenso	111	93	1	0.5
TOTAL	120	100	120	100	120	100

Fuente: Visual analgésica de Scott Huskinson (VAS)
Como podemos apreciar, existe una disminución ostensible del dolor, al detectarse en la primera sesión dolor intenso en 93% de los pacientes; sin embargo, existe eliminación en un grupo de ellos, ya en la quinta sesión representa el dolor intenso (1%) y de forma significativa hubo ausencia del dolor en (89%) de los pacientes atendidos en la décima sesión.
Tabla 4: Relación de la irradiación del dolor y la consulta terapéutica. Servicio de Rehabilitación. Policlínico Sur. Marzo  2011 – Abril 2013.

	PRIMERA		QUINTA		DECIMA
	Ptes	%	Ptes	%	Ptes	%
SI	56	47	9	7
NO	64	53	111	93	120	100
Total	120	100	120	100	120	100

En la tabla 4, se observa como un gran número de pacientes (47 %) llegó con irradiación del dolor y, sin embargo, disminuyó en la quinta sesión (7 %) y ya para la décima había desaparecido totalmente.
Tabla 5: Relación de la irradiación del dolor y su localización; consulta terapéutica. Servicio de Rehabilitación. Policlínico Sur. Marzo  2011 – Abril 2013.

	PRIMERA		QUINTA		DECIMA
	Ptes	%	Ptes	%	Ptes	%
Miembros Inf.	37	31	8	6.5
R. Abdominal	19	16	1	0.5
Total	56	47	9	7

Cuando se analiza la relación de la irradiación del dolor y su localización; consulta terapéutica tabla 5, esta fue más hacia miembros inferiores (37 pacientes) que a la región abdominal (19 pacientes), con un índice a ir desapareciendo en la quinta sesión (7%) y de forma reveladora hubo ausencia de la irradiación del dolor en los miembros inferiores y región abdominal en el (100%) de los pacientes atendidos en la décima sesión. 

Tabla 6: Relación de la infamación y la consulta terapéutica. Servicio de Rehabilitación. Policlínico Sur. Marzo  2011 – Abril 2013.

	PRIMERA		QUINTA		DECIMA
	Ptes	%	Ptes	%	Ptes	%
SI	77	64	29	24
NO	43	36	91	76	120	100
Total	120	100	120	100	120	100

La inflamación se presentó en un gran número de casos (64 %); al inicio de la investigación como se muestra en la tabla 6; sin embargo, fue disminuyendo con el tratamiento. En la décima sesión no presentaba este signo (100 %) ningún paciente.
Tabla 7: Comportamiento de los síntomas al inicio y  final de la terapéutica con SHIATZU para los 120 pacientes con Sacrolumbalgia. Servicio de Rehabilitación. Policlínico Sur. Marzo  2011 – Abril 2013.

	INICIO		FINAL
	Ptes	%	Ptes	%
Dolor	120	100	13	11
Inflamación	77	64
Irradiación del Dolor	56	47

Al finalizar el tratamiento solo trece pacientes presentaban dolor, pero en menor intensidad que al inicio de la terapéutica, eliminándose la irradiación del mismo así como lo signos de inflamación.

Tabla 8: Eficacia de la terapéutica con SHIATZU para los 120 pacientes con Sacrolumbalgia. Servicio de Rehabilitación. Policlínico Sur. Marzo  2011 – Abril 2013.

Eficacia del SHIATZU	Pacientes	%
Buena	107	89
Regular	13	11
Mala
Total	120	100

La tabla 8 muestra la evolución favorable de los pacientes a las diez semanas de aplicado el tratamiento con Shiatzu SHIATZU donde el ochenta y nueve por ciento fue favorable (Buena) lo cual evidencia la eficacia del tratamiento.  

DISCUSIÓN

Partiendo de la integración de los resultados obtenidos en la fuente de información se pudo constatar, con respecto a las variables demográficas, como predomino el sexo masculino, 61 hombres (51%) y 59 mujeres (49%), solo existe una diferencia con respecto al sexo femenino de (2) masculinos  en una población joven/adulto /adultos mayores de 20 y más de 80 años diagnosticados con sacrolumbalgia, un síntoma que puede evolucionar por crisis o puede ser constante, por ello puede ser temporal, permanente o recidivante; como bien se planteaba en los resultados en relación con el sexo; todo lo anterior coincide con el trabajo investigativo de Rodríguez Álvarez Leonel y colaboradores.7

Consideramos que esta coincidencia tiene relación con el gran esfuerzo físico realizado por los pacientes del sexo masculino, ya que ejecutan los trabajos más fuertes y pesados, a veces, sin usar faja protectora; la edad guarda estrecha relación con los cambios osteoartrósicos que comienzan a aparecer a partir de la 4ta década de la vida. 1 – 2 (Tabla 1)

Entre los datos obtenidos sobre el estado ocupacional (Tabla 2)  y estudios de Farrera, Rubio, Díaz, Cossio, entre otros han concluido en sus investigaciones que existe una alta prevalencia de pacientes que sufren dolor de la espalda baja asociado a su puesto laboral, coincidiendo con los informes aportados en este estudio. Se evidencia que los pacientes del sexo masculino (32.5%) que están en edad laboral tienen mayor probabilidad de padecer de sacrolumbalgia, siendo también realidad y queda demostrado en esta investigación que las mujeres trabajan (22.5%)  y presentan responsabilidades, pero realizan menos esfuerzo físico y de esta forma cuidan mucho mas la columna vertebral específicamente su parte baja.

Siendo también de iteres y quedo reflejado que los pacientes jubilados representan un índice bastante elevado (34%), ya que en esta edad hay factores degenerativos y predisponerte que atentan con la calidad de vida de los adultos. Los resultados de la ocupación coinciden con lo referido por Martín Carbonell M, y Rivero Pérez, G 8,9-20 teniendo relación, si tenemos en cuenta que éste es el grupo mas expuesto al realizar esfuerzos físicos intensos y de manera repetida.

Lo señalado en la Tabla 3 ayuda a comprender que la mayoría de estos casos, se comportaron según lo establecido en las teorías tradicional, donde se plantea que los re­ceptores del dolor ubicados en la piel se estimulan, los impulsos se transmiten por medio de un sistema directo al centro del dolor ubicado en el cerebro. Von Frey y Müller afirmaron que un estímulo aplicado a un receptor produce la misma sensación en el cere­bro, independientemente del tipo de estímulo; es decir, cualquier estímulo potencialmente dañino aplicado a la superficie de la piel produce una sensa­ción de dolor y se corresponden con una enfermedad de viento frío y vacío de yang; 10 lo que nos ayuda a entender la efectividad del tratamiento.

Los resultados de la Tabla 4 y 5 son elementos que favorecen el criterio de la efectividad de este tratamiento. Los resultados del estudio ponen de manifiesto la importancia cuantitativa y cualitativa de la sacrolumbalgia en la irradiación del dolor se puede afirmar, según estos datos, que la prevalencia del dolor fue disminuyendo a medida que se llegaba a la culminación del tratamiento lo que demostró que la regulación funcional de los nociceptores depende del balance entre las concentraciones de adenosín monofosfato cíclico (AMPc) y guanosín monofosfato cíclico (GMPc), respectivos  segundos mensajeros del sistema nervioso simpático y parasimpático.

Lo mostrado por la Tabla 6 en cuanto a la evolución de los signos físicos de inflamación refleja al igual que otras manifestaciones clínicas en la décima sesión y que están señaladas en las tablas 3, 4 y 5, evidencian la utilidad de este tratamiento al desaparecer la irradiación del dolor, la inflamación y al disminuir considerablemente la intensidad del dolor, como se explico anteriormente.
Se realiza una intervención con ayuda de la encuesta sobre el comportamiento de los síntomas asociados a esta entidad como lo describe el autor en la tabla número 7, presentándose como referencia  la irradiación del dolor, la inflamación y el dolor como síntoma que se mantuvo en un grupo de pacientes después de culminar la decima sección de tratamiento. Según Van Trej los factores  psicofisiológicos también influyen en la percepción del dolor: el 30-40% de los individuos son sensibles al efecto placebo. Como en toda tera­péutica, la confianza del enfermo en el médico y en el tratamiento elegido contribuirá al éxito de este último. También se ha comprobado que el efec­to analgésico podrá obtenerse con más facilidad si el sujeto está calmado y relajado; por el contrario, es más difícil de alcanzar en caso de aprehensión o ansiedad.

Existen ventajas significativas con la terapia SHIATZU lo cual evidencia la eficacia del tratamiento (Tabla 8) lo que repercute con el conocimiento del tratamiento especializado de la Sacrolumbalgia que teníamos esquematizado en nuestro actuar como terapeutas.

De acuerdo con los resultados obtenidos, se muestra que el tratamiento Shiatzu empleado, ayudaron a disminuir el dolor, la inflamación, la irradiación, mejoraron el estado emocional, la confianza en los procederes de la medicina oriental, la calidad de vida, y partiendo de los preceptos Hipocráticos se logro satisfacer una necesidad de salud de los pacientes atendidos en el Servicio de Rehabilitación Integral.

CONCLUSIONES:

El mayor porciento de pacientes correspondió al sexo masculino en edades socialmente activas (30-59 años), siendo los trabajadores el grupo más afectado.

Las manifestaciones clínicas, presentes en estos pacientes fueron la inflamación, el dolor y su irradiación, estando el dolor  como síntoma más descrito. 

Favorable el estado evolutivo de los pacientes después de haber recibido el tratamiento con SHIATZU, lo que evidenció que el mismo es efectivo por qué ayudo a restablecer el equilibrio energético del cuerpo,  regulo la función del Sistema Nervioso Autónomo, favoreció al intercambio gaseoso y drenaje del líquido extra celular. Lo que justifica la disminución del dolor y la inflamación.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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ANEXO 1.
ENCUESTA:
Encuesta realizada a los pacientes atendidos al inicio del tratamiento, quinta sesión y fin del tratamiento. Servicio de Rehabilitación. Policlínico Sur. Diciembre 2011–Febrero  2013. El entrevistador puede explicar cualquier palabra o frase que no se entienda.

1-Nombre y Apellidos: ________________________________________________

2-Edad: _________
2.1 Marque con una X el rango de edad a que pertenece.
2.1.1 _____17 –29        
2.1.2 _____30– 39
2.1.3 _____40 –49        
2.1.4 _____ 50 – 59
2.1.5 _____ 60 –69
2.1.6 _____70 – 79
2.1.7 _____80 y más

3-Sexo:
3.1 _____ F
3.2 _____ M

4- Labor que realiza la mayor parte del tiempo. Marcar (X): 
4.1 ____Trabajadores
4.2 ____Amas de casa
4.3 ____Estudiantes
4.4 ____Jubilado por Edad
4.5 ____Jubilado por enfermedad.

5- Evolución del caso en cuanto al dolor, marcar (X) según escala VAS: 
5.1 ____Ausente
5.2 ____Moderado
5.3 ____ Leve
5.4 ____ Intenso

6-Irradiación del dolor, marcar (X): 
6.1 ____Miembros inferiores 
6.2 ____Región abdominal

7-Inflamación, marcar (X):    
7.1 _____Si
7.2 _____No

Muchas gracias por su colaboración

ANEXO 2.

ESCALA DE INTENSIDAD DEL DOLOR

Visual analgésica de Scott Huskinson (VAS)

Los pacientes con sacrolumbalgia a veces experimentan síntomas sensitivos desagradables como resultado del dolor. La próxima pregunta abarca al dolor y otras sensaciones desagradables, y como estas lo afectan a usted.
Por favor circule el número (0, 1, 2, 3, 4,5 y 6) que mejor indique la intensidad de su dolor y de la forma que interfiere en las actividades de la vida diaria.
Si necesita  ayuda al señalar sus respuestas, dígale al entrevistador el número de la mejor respuesta (o cual llenar).
Por favor responda la pregunta. Si no está seguro cual respuesta seleccionar, por favor seleccione la numeración que venga más unida a su descripción. El entrevistador puede explicar cualquier palabra o frase que usted no entienda.