eFisioterapia

AUTOR:

Lcdo. Ludwing V. Romero F.

Fisioterapeuta

Especialista en Rehabilitación Neurológica 

H.S. Frenkel fue superintendente médico del Sanatorio Freihof de Suiza, realizó un estudio especial de la tabes dorsal y preconizó un método de tratamiento de la ataxia, que es un síntoma frecuente de la enfermedad, mediante ejercicios sistemáticos y graduados. Desde entonces sus métodos se han usado para el tratamiento de la incoordinación resultante de otras muchas enfermedades, por ejemplo la esclerosis diseminada.

Preconizó la consecución de la regulación voluntaria del movimiento mediante el uso de cualquier parte del mecanismo sensorial que haya permanecido intacto, particularmente la vista, la audición y el tacto, para compensar la pérdida de la sensación cenestésica. El proceso de aprendizaje de este método alternativo de regulación es semejante al requerido para aprender cualquier nuevo ejercicio; sus principios esenciales son:

• Concentración de la atención.
• Precisión.
• Repetición.

El objetivo final es lograr la regulación del movimiento, de forma que el paciente sea capaz de realizarlo y adquiera confianza en la práctica de aquellas actividades que son esenciales para su independencia en la vida diaria.

Frenkel consideraba que a pesar de estar afectada la vía sensitiva, el paciente tabético-atáxico puede aprender a realizar un movimiento completo por medio de la repetición constante gracias a que mantiene su sentido muscular.

Los ejercicios basados en los principios de Frenkel se utilizan para la enseñanza del movimiento suave y de la precisión, destacando particularmente el objetivo primordial de ayudar al paciente a desempeñar las actividades normales de la vida diaria.

Progresión

• La progresión se realiza alterando la rapidez, amplitud y complejidad del ejercicio.

• La progresión de los ejercicios debe ser en dificultad, en ningún grado en potencia.

• Bajo ningún concepto se debe realizar un trabajo extenuante o que implique una gran carga muscular. Para progresar en su ejecución, el paciente debe mostrar en el ejercicio una realización perfecta, sino no conviene empezar a hacer otro.

• La progresión debe respetar la dificultad de precisión de los ejercicios; de manera que en un principio, se realizaran aquellos movimientos fundamentales de gran amplitud que se utilizan en las grandes articulaciones y luego se sustituyen con los movimientos más finos y precisos de las pequeñas articulaciones (prensión); además, primero se deben realizar de forma rápida y luego de forma lenta.

• La progresión se caracteriza según el grado de la incapacidad, los ejercicios de reeducación, se inician en la posición de decúbito supino, con la cabeza erecta y los miembros firmemente apoyados; progresando después a los ejercicios en posición sedente y finalmente a la bipedestación.

• Los ejercicios se ejecutarán, primero con apoyo de la visión, para posteriormente cuando se dominen realizarlo con los ojos cerrados.

Técnicas

• El paciente se viste adecuadamente en forma que pueda ver sus propios miembros, en el curso de todos los ejercicios.

• Antes de intentar el movimiento, el Fisioterapeuta debe explicarle de una forma clara y concisa y debe realizar una demostración de los ejercicios para que el paciente tenga una visión clara de los mismos.

• El paciente debe prestar una completa atención a la práctica del ejercicio, para que el movimiento sea suave y adecuado de forma rítmica y precisa, para que puedan ser efectivos.

• La rapidez del movimiento es dictada por el Fisioterapeuta, por medio de numeración rítmica, por el movimiento de sus manos o por el uso de la música adecuada.

• La amplitud del movimiento debe indicarse mediante una señal o mancha en la que se coloca el pie o la mano.

• El ejercicio debe repetirse muchas veces, hasta que sea perfecto y fácil. Una vez conseguido, debe sustituirse por uno más difícil y deben realizarse alrededor de media hora por dos veces al día.

• Como, al comienzo, los ejercicios son muy fatigosos, deben permitirse frecuentes períodos de reposo. El paciente tiene muy poca capacidad para reconocer la fatiga, pero ésta se indica generalmente por una disminución en la calidad del movimiento o por un aumento en la velocidad del pulso.

• Se deben realizar constantes ejercicios del tronco, del equilibrio y respiratorios.

• Es muy importante prevenir para el paciente, el cansancio. Los signos de fatiga son: Pulso frecuente, respiración rápida y signos de distracción. Por lo tanto, es necesario el control inicial de la frecuencia cardiaca y frecuentemente durante los ejercicios de rehabilitación. El ejercicio debe ser detenido si la frecuencia cardiaca llega a 120 pulsaciones y puede reiniciarse cuando esté próxima a la que hubo al inicio del ejercicio. No se debe repetir el ejercicio más de cuatro veces, es necesario tomarse un tiempo de descanso entre ejercicio y ejercicio.

• Es importante que el área para ejercitarse tenga una buena iluminación y un espejo para que el paciente pueda observar el movimiento de los segmentos.

• Los ejercicios deben realizarse dentro de una gama normal de movimientos para evitar el sobreestiramiento muscular.

Ejercicios en diferentes posturas según el requerimiento de nuestro Paciente.

Ejercicios en reposo

En decúbito supino, el paciente debe estar en una camilla o superficie suave donde pueda mover los pies con facilidad. La cabeza debe estar levantada y apoyada en una almohada con el objetivo de poder observar los movimientos.

• El paciente debe flexionar la rodilla de una pierna deslizando el talón sobre la superficie de la camilla. Luego, debe regresar la pierna hasta la posición inicial. Se debe repetir el ejercicio con el miembro contrario.

• El paciente debe flexionar la rodilla de una pierna en la misma forma descrita en el punto anterior. Luego debe deslizar la pierna hacia el lateral, dejando el talón apoyado en la camilla. Posteriormente, deslizar la pierna hasta volver al centro, a la posición inicial. Se debe repetir este ejercicio con el miembro contrario.

• El paciente debe flexionar la rodilla de una pierna, despegando el talón de la camilla. Luego, debe llevar la pierna hasta regresar a la posición inicial y se debe repetir el movimiento con el miembro contrario.

• El paciente debe flexionar y extender la rodilla de una pierna, deslizando el talón por la camilla y deteniéndose en cualquier punto. Este ejercicio se debe repetir con el miembro contrario.

• El paciente debe flexionar la rodilla de una pierna y ubicar el talón en la rodilla de la pierna contraria. Luego, deslizar el talón hasta el tobillo y regresar con él otra vez a la rodilla. Posterior a esto, el paciente debe volver a la posición inicial y repetir el ejercicio con el miembro contrario.

• El paciente debe flexionar ambas rodillas deslizando los talones por la camilla, manteniendo juntos los tobillos. Luego de realizar el ejercicio debe llevar los miembros a la posición inicial.

• El paciente debe alternativamente flexionar la rodilla de una pierna, mientras extiende la otra pierna, simulando el movimiento de pedaleo en una bicicleta.

Ejercicios en posición sedente

El paciente sedente con la planta de los pies apoyados en el suelo:

• Apoyar la punta del pie levantando únicamente el talón. Después de haberse mejorado esto, el paciente debe levantar alternativamente todo el pie, para luego, asentarlo firmemente sobre el suelo, siguiendo un trayecto grabado de una línea imaginaria con el pie.

• El paciente debe dibujar con una tiza dos cruces en el suelo. Para que así pueda deslizar alternativamente el pie sobre las cruces: adelante, atrás, izquierda y derecha.

• El Fisioterapeuta debe enseñar al paciente a levantarse de una silla y a sentarse de nuevo, enumerando detenidamente los pasos:

  1.- Se deben flexionar las rodillas y poner los pies casi debajo de la silla.
  2.- Se debe flexionar el tronco hacia delante.
  3.- Elevarse extendiendo las piernas y el tronco.
  Para sentarse de nuevo, repetir el proceso de manera inversa.

Ejercicios en Bipedestación

Posición inicial: El Paciente bípedo con los pies separados entre 10 y 15 cm. entre sí.

• El paciente debe caminar hacia los costados, comenzando los pasos hacia el lado derecho. Este ejercicio debe realizarse enumerando detenidamente los pasos:

1.- Se debe descansar el peso del cuerpo sobre el pie izquierdo.
2.- Colocar el pie derecho a unos 30 cm. hacia el lado derecho.
3.- Se debe descansar el peso del cuerpo sobre el pie derecho.
4.- Colocar el pie izquierdo delante del pie derecho.
Este ejercicio debe repetirse de la misma forma hacia el lado izquierdo.

• El paciente debe caminar hacia delante entre dos líneas paralelas, debe colocar adelante el pie derecho unos 30 cm. en el interior de la línea derecha y el pie izquierdo en el interior de la línea izquierda. El fisioterapeuta, debe hacer énfasis en corregir la ubicación de los pies y posterior a 10 pasos, indicarle descanso al paciente.

• El paciente debe caminar hacia delante ubicando cada pie en una huella trazada en el suelo. Las huellas deben ser paralelas y estar a unos 5 cm. de una línea imaginaria central. El paciente debe practicar con medios pasos y pasos completos.

• El paciente debe dirigirse hacia el lado derecho:

1.- Levantar la punta del pie y rotar el pie derecho hacia fuera, utilizando el talón como pivote.
2.- Levantar el talón izquierdo y rotar la pierna izquierda hacia adentro sobre los talones.
3.- Posterior a esto, se debe completar el giro completo.
Después se debe repetir el ejercicio hacia el lado izquierdo.

• El paciente debe subir y bajar las escaleras, colocando ambos pies en cada escalón; ubicando el pie derecho en el escalón y acercar el pie izquierdo hacia él. Posteriormente, el paciente debe subir y bajar las escaleras, ubicando un único pie en cada escalón. Se debe utilizar el pasamano hasta que el equilibrio mejore.

• El paciente debe estar de pie; se realizará la oscilación del brazo hacia delante y hacia atrás (con un compañero, manteniendo dos bastones).

• El paciente de pie o marchando; debe agarrar y lanzar una pelota; si es posible la marcha se debe estimular con música.

• El paciente en bipedestación, con el dorso contra la pared, manteniendo los pies a unos 30 cm., debe flexionar las rodillas de forma que la espalda de deslice hacia abajo por la pared. También se puede tratar de bajar hasta que los muslos queden paralelos con el suelo; sino bajar tanto como se pueda sin esforzarse demasiado. Este ejercicio se puede realizar nuevamente de una manera lenta. Además puede mantenerse abajo durante 10 seg. o más.

Ejercicios para Extremidades Superiores

En el caso de que los brazos y manos se encuentren muy afectados por la ataxia, se recomienda hacer escritura en un pizarrón. Se le debe indicar al paciente realizar un signo de resta y suma y modificarlo, debe dibujar diagramas simples (líneas rectas, líneas en zig-zag, círculos, etc.,). Este ejercicio se utiliza para mejorar la coordinación ojo- mano.

Ejercicios para Miembros Inferiores

• El paciente en posición sedente en el suelo, apoyando el tronco contra la pared y las manos lateralmente; debe levantar el pie derecho unos 15 cm. del suelo, manteniendo las piernas lo más derecho posible y luego debe descender la pierna al suelo. Se debe repetir este ejercicio con el miembro contrario.

• El paciente debe flexionar la pierna derecha y mantener la pierna izquierda extendida, elevar la pierna izquierda lo más alto que se pueda manteniéndola recta. Luego, descender el miembro a la posición inicial. Se debe repetir el ejercicio con el miembro contralateral.

• El paciente en decúbito prono debe elevar el pie derecho unos 15 cm. manteniendo las piernas lo más rectas posible, para luego regresar a la posición inicial. Se debe repetir el ejercicio con el miembro contralateral.

Al principio, el paciente debe realizar la cantidad de ejercicios que pueda sin dolor y en lo posible sin agotamiento; y posteriormente 20 repeticiones de cada ejercicio de cada pierna.

Estiramiento de Gemelos y Sóleo.

• El paciente en bipedestación debe apoyarse en un objeto fijo de 10 cm. de alto aproximadamente y con las puntas de los dedos de los pies, debe descender los talones hasta el suelo, elongando los músculos de las pantorrillas y el tendón de Aquiles (gemelos y soleo); debe contraer dichos músculos para volver a la posición inicial, quedando sobre las puntas de los pies.

En muchos casos, cuando ya ha avanzado el progreso de la ataxia, existe cierta tendencia a tener las puntas de los pies apuntando constantemente hacia abajo (Pie Equino), por estar retraídos los músculos y tendones en la parte posterior de las piernas; por lo tanto este ejercicio va a retardar la posterior necesidad de una cirugía correctiva y se debe realizar durante 5 min. Diarios.

Ejercicios para los músculos de las rodillas.

• El paciente debe arrodillarse sentándose sobre los pies con el tronco erguido. Se apoya de un objeto fijo para mantener el equilibrio. Lentamente debe levantarse hasta una posición de arrodillado erguido, levantando la pelvis hacia delante, hasta una posición erguida y luego volver a la posición inicial. Posteriormente se pueden realizar los siguientes ejercicios:

1.- Tratar de hacerlo sin las manos.
2.- Tratar de hacerlo con las manos en la cabeza.
3.- Tratar de hacerlo con pesas.
4.- Cuando se descienda, tratar de oscilar a la izquierda y hacia la derecha alternativamente.

Haciendo Puente

• El paciente en decúbito supino con las rodillas flexionadas y las plantas de los pies apoyadas en el suelo. Los pies deben estar aproximadamente 20 cm. separados uno del otro. Las palmas de las manos deben estar apoyadas en el suelo a cada lado del cuerpo y el paciente debe:

1.- Mantener el abdomen tan horizontal como pueda.
2.- Contraer con fuerza los glúteos elevándolos aproximadamente 15 cm. del suelo.
3.- El paciente debe mantener esta posición durante 10 seg.
4.- Descender lentamente, manteniendo el abdomen horizontal y luego se debe repetir el ejercicio.

Bibliografía

• M. DENA GARDINER. Manual de Ejercicios de Rehabilitación. Editorial Jims. Pág 256-261.

• CASH DOWNIE. (2001).Neurología para fisioterapeutas. 4ta Edición. Editorial Médica Panamericana. Pág. 158,159.

• Guía de ejercicios de Frenkel de la Escuela de Fisioterapia de la Universidad Arturo Michelena.