eFisioterapia

EL EQUILIBRIO COMO OBJETIVO DE LA FISIOTERAPIA EN EL SÍNDROME GUILLAIN-BARRÉ. ESTUDIO DE CASOS.

A PHYSIOTHERAPY EXPERIENCE FOR BALANCE IN GUILLAIN-BARRÉ SYNDROME. CASE STUDY.

Autoras:

Susana Martín Vargas, colegiada nº 3729 por el Ilustre colegio profesional de Fisioterapeutas de Andalucía.

Marina Palacios de la Torre

Belén Rocío Ortega Santarén

RESUMEN

En este artículo describiremos el tratamiento específico realizado en dos pacientes con Síndrome de Guillain-Barré, siendo el objetivo de este estudio verificar la importancia del tratamiento del equilibrio en esta patología. El caso nº1 es un paciente con 1 año y 7 meses de evolución y el caso nº 2 con 1 mes de evolución. Para la evaluación se realizaron la prueba de Romberg y la escala de Berg. La prueba de Romberg fue positiva en el caso nº1 e imposible de realizar en el caso nº2. En la escala de Berg el caso nº1 puntuó 40 y el nº2 8. Ambos presentaban alteraciones del equilibrio. Ambos, participaron en tratamiento fisioterapéutico específico e individualizado durante 15 días. Tras dicho tratamiento se obtuvieron mejorías evidentes tanto en el equilibrio estático como dinámico, siendo más notables en el caso nº2. Por todo lo expuesto es importante la realización de un tratamiento precoz tras el diagnóstico, teniendo en cuenta no solo las alteraciones motoras sino también las sensitivas.

PALABRAS CLAVE

Síndrome de Guillain-Barré, Fisioterapia, Equilibrio, Métodos.

ABSTRACT

In this article we will describe a specific treatment carried out in two patients with Guillain-Barré Syndrome and how this affected balance. Case nº1 is a patient with a year and 7 months of evolution and case nº 2 is a patient with a month of evolution. Romberg test and Balance Berg Scale (BBS) were used to evaluate. Romberg test was positive in case nº1 and impossible to realise in the case nº2. BBS scored 40 in case nº1 and 8 in case nº 2. Both received specific and individualized physiotherapy treatment for balance daily during 15 days. After this treatment, evident improvements in the static and dynamic balance in both cases were obtained, being more remarkable in the case nº2. Therefore, we believe that a specific treatment is essential considering not only the motor alterations but also the sensitive ones.

KEY WORDS

Guillain-Barré Syndrome, Physiotherapy, Balance, Methods.

INTRODUCCIÓN

El Síndrome de Guillain Barré es una polirradiculoneuritis (PRN) aguda y ascendente que afecta al sistema nervioso periférico de forma difusa, simétrica y progresiva, con un aumento de las proteínas del líquido cefalorraquídeo 1.

El Síndrome de Guillain Barré es la causa más frecuente de tetraparesia flácida aguda en los países occidentales. Afecta a ambos sexos y a todas las edades, si bien es rara en la infancia. Existen dos grupos de edad en los que aumenta la frecuencia, el primero en la adolescencia tardía y en los adultos jóvenes y el segundo en la vejez 2. Su incidencia en España es de 40/100.000 habitantes por año y constituye el 25-40% de polineuropatías del adulto 3.

En la actualidad se desconoce el desencadenante exacto del síndrome, lo que sí se sabe es que el sistema inmunológico comienza a atacar al propio individuo, produciéndose una reacción autoinmune. Puede aparecer después de una infección viral (respiratoria, gastrointestinal), una cirugía o un traumatismo previos, o como reacción a una vacuna o junto con infecciones víricas tales como: VIH, Herpes simple y Mononucleosis 4.

Las variantes inusuales, que constituyen entre el 6,4 y el 11,2 % de los casos, obligan a replantear criterios diagnósticos 4.

Los síntomas típicos son: debilidad muscular o pérdida de la función muscular (parálisis), la debilidad comienza en los pies y las piernas y puede progresar hacia arriba hasta los brazos y la cabeza. También puede comenzar en los brazos y progresar hacia abajo o puede ocurrir en los brazos y en las piernas al mismo tiempo. En algunos casos ocurre únicamente en los nervios craneales. Puedeempeorar rápidamente entre 24 y 72 horas, aunque en los casos leves, es posible que no ocurra ni la parálisis ni la debilidad. También son síntomas típicos la falta de coordinación; cambios en la sensibilidad; entumecimiento, disminución de la sensibilidad; sensibilidad o dolor muscular (puede ser similar al dolor por calambres) y trastornos vegetativos 5.

La postura erecta o estabilidad postural en bipedestación es una característica del ser humano que se adquiere gracias al sentido que tiene de la situación en el espacio o al equilibrio. El mantenimiento de esta postura se logra mediante una adaptación adecuada de los músculos del cuello, tronco y miembros que actúan para mantener el cuerpo en una posición de equilibrio estable. El hombre busca siempre este equilibrio y, al hacerlo, manifiesta la propiedad que tienen los cuerpos de volver a la posición de equilibrio cuando se les aparta de ella y que se llama estabilidad. La estabilidad es un concepto más flexible que el equilibrio, y quizá más correcto 6.

Los pacientes con este síndrome presentan mayor o menor alteración del equilibrio, siendo su etiología diferente. Destacamos la falta de equilibrio por la alteración de la propiocepción y la debilidad muscular que se origina por la lesión en los nervios periféricos. Estudios realizados con diabéticos y/o alterando las aferencias sensitivas en la planta de los pies han comprobado los efectos negativos de la sensibilidad superficial y profunda en el equilibrio 7-12.

El pronóstico del GBS generalmente es favorable pero es una enfermedad que puede tener una mortalidad del 10% y aproximadamente el 20% de los pacientes quedan con incapacidades severas, coincidiendo con aquellos que no han recibido tratamiento fisioterapéutico 13. La mayoría (70-80%) se recuperan completamente. Aquellos pacientes que no reciben este tipo de tratamiento tienen una recuperación más lenta del equilibrio, presentando mayores alteraciones del mismo 14.

El equilibrio es el mantenimiento de una orientación correcta del cuerpo en el espacio. Requiere que estén intactas estructuras como: la corteza cerebral, los núcleos grises del cerebelo, el tronco del encéfalo y la médula. El centro coordinador del equilibrio (el cerebelo) necesita recibir información del medio ambiente para conocer cual es la posición que debe adoptar el cuerpo. Para tal fin utiliza las informaciones de los ojos, vestibulares y propioceptivas.

Las reacciones de equilibrio, las reacciones de enderezamiento y las reacciones de apoyo son cambios de tono o movimientos selectivos que se suceden continuamente en los seres humanos, para así poder mantener el equilibrio a pesar de los constantes y mínimos desplazamientos de peso 15.

Para fundamentar la aplicación de métodos fisioterapéuticos en el tratamiento de las alteraciones del tono muscular es necesario conocer sus bases neurofisiológicas. En situación normal, cuando un músculo es distendido se estimulan los receptores de estiramiento (husos neuromusculares), situados en paralelo a las demás fibras musculares (extrafusales), lo que provoca una transmisión del impulso nervioso a través de las fibras aferentes del grupo Ia que contactan de modo monosináptico con las motoneuronas alfa que al descargarse causan contracción muscular 16. Otras fibras aferentes del huso neuromuscular se denominan grupo II y ejercen efectos de inhibición sobre las motoneuronas. Las motoneuronas gamma inervan los husos musculares y regulan su sensibilidad a la distensión. Su acción durante el movimiento es provocar contracción de las fibras del huso muscular (intrafusales) de manera que siga actuando como sensor aferente durante la contracción para su mantenimiento y regulación. El tono muscular está regulado por fibras retículo-espinales que acompañan a la vía piramidal y que tienen un efecto inhibidor sobre el reflejo de estiramiento (miotático), mientras que la vía vestíbulo-espinal-lateral lo facilita 17.

Los estudios de Sherrington subrayaron la importancia de la inervación reciproca para la regulación del tono postural en el mantenimiento del equilibrio y en la realización de movimientos normales 18.

Hoy por hoy los autores se están concentrando en buscar nuevos tratamientos y en perfeccionar tratamientos existentes, tales como la terapia con altas dosis de inmunoglobulina que consiste en la administración intravenosa de proteínas para atacar a los organismos invasores; la terapia hormonal y la plasmaféresis, proceso en el que se extrae sangre entera del cuerpo, se separan del plasma los glóbulos rojos y los glóbulos blancos y después se devuelven éstos al cuerpo. También examinan el funcionamiento del sistema inmunológico para determinar qué células son responsables de iniciar y emprender el ataque contra el sistema nervioso 19.

Actualmente no se ha realizado una investigación profunda sobre las alteraciones en el equilibrio en esta enfermedad. Los tratamientos se centran en sus trastornos de motricidad. Sin embargo, debido a las alteraciones sensitivas y motoras, es evidente la existencia de alteraciones del equilibrio. En el síndrome de Guillain- Barré se produce un daño en los nervios periféricos con la consecuente alteración de los sistemas somatosensitivos y al verse éstos alterados, la postura, la orientación y el equilibrio también se afectan 20.

Basado en lo expuesto anteriormente y partiendo de la hipótesis de que tras un tratamiento progresivo del equilibrio apreciaremos una mejoría en el mismo, así como de las alteraciones propioceptivas y de la fuerza muscular, se plantea este estudio de casos con el objetivo de estudiar la evolución del equilibrio en Guillain Barré tras un tratamiento fisioterapéutico específico de éste.

MÉTODO

Diseño y muestra

Se trata de un estudio de casos, longitudinal, cuantitativo en el que la muestra consta de dos casos. El primer caso (caso 1) se trata de un hombre de 56 años, en el que aparece la enfermedad de Guillain- Barré tras una vacunación el 6 de Abril del 2006 y tras 7 días en UCI permanece ingresado en planta durante tres meses, a los seis meses de la vacunación vuelve a ser ingresado para rehabilitación y tres meses después finaliza el tratamiento. Este hombre se encuentra en un estado de recuperación de la enfermedad, las secuelas que aparecen con mayor importancia es una atrofia del cuádriceps del 40% aproximadamente, no realiza la marcha independiente sino que utiliza dos bastones altos. Al pasarle la escala de Berg 21, en noviembre del 2007, obtiene un resultado de 40. El segundo caso (caso 2) se trata de un hombre de 41 años, que tras sufrir una faringitis en octubre del 2007 desarrolla el Síndrome de Guillain- Barré, siendo ingresado en U.C.I. por parálisis de los músculos respiratorios, donde permanece tres semanas, a la semana de salir de U.C.I pasamos la escala de Berg obteniendo un resultado de 8, presenta parestesias en la parte distal de las extremidades, con mayor intensidad en las extremidades inferiores y una debilidad muscular generalizada, esto lo lleva a una dependencia total.

Variables

Para la medición del equilibrio hemos utilizado la escala de Berg. Escala validada que valora el equilibrio de forma gradual, así la persona con mayor alteración del equilibrio sacará una puntuación menor, mientras que la persona con una alteración menor sacará una puntuación mayor. La independencia correspondería a una puntuación entre 41 y 56 puntos.

También se ha utilizado la prueba del signo de Romberg 22, en la que el paciente se coloca erguido en bipedestación, con los pies juntos y los brazos a lo largo del cuerpo. El paciente debe cerrar los ojos. En esta posición debe tratar de mantener el equilibrio. En esta prueba, cuando es positiva, el paciente se cae si cierra los ojos, lo que revela patologías del aparato vestibular o de la sensibilidad profunda. Si al cerrar los ojos el paciente no se cae la prueba será negativa. En esta prueba, si el paciente presenta alteración laberíntica, cuando cierra los ojos lateraliza su cuerpo hacia el lado de la lesión. Al girar la cabeza, si el lado de la lesión queda adelante, caerá hacia ese lado; caso contrario si queda la lesión hacia atrás. En el caso de una afectación del cerebelo el paciente es incapaz de mantener el equilibrio, teniendo los ojos tanto abiertos como cerrados, aun no existiendo otras afecciones, por lo que el signo de Romberg será negativo.

Metodología

Para la realización de este estudio se desarrolló un tratamiento específico e individualizado del equilibrio, tratando al caso 1 tras una evolución de un año y siete meses, siendo nuestro tratamiento el segundo que ha recibido este paciente tras 10 meses sin recibir intervención alguna, por el contrario, en el caso 2, el tratamiento comenzó tras el diagnóstico, por lo que el paciente estaba en una fase aguda.

En este estudio de casos se ha llevado a cabo un tratamiento consistente en una sesión de una hora de duración diaria por una misma fisioterapeuta durante tres semanas consecutivas. El tratamiento se ha basado en las técnicas de Kabat y el concepto Bobath realizándose estabilizaciones rítmicas en múltiples posturas de dificultad progresiva, reacciones de enderezamiento, trabajo estructural del pie, paso de sedestación a bipedestación, marcha glútea, etc.

FIG.1.

FIG. 2.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Los resultados obtenidos en la escala de Berg en ambos pacientes se reflejan en la tabla 1.

Tabla 1.

En el caso 1, la puntuación pasó de 40 a 46, obteniendo una mejoría de 6 puntos. En el caso 2, la puntuación final es de 16 puntos, mejorando 8 puntos. Por tanto, los resultados reflejan que tras la realización de un tratamiento específico para la recuperación del equilibrio en esta patología se observa una mejoría del equilibrio, cumpliéndose así nuestra hipótesis.

Al analizar los datos destacamos, tanto en el caso 1 como en el 2, que no han obtenido una menor puntuación en ninguna de las tareas. El caso 1 mejora en el paso de sedestación a bipedestación y viceversa, en las transferencias y al dar una vuelta, objetivándose con un punto más en esta escala, manteniéndose la puntuación en el resto de tareas. En cambio, el caso 2 ha mejorado en todas las tareas hasta cierto grado de dificultad por verse imposibilitado ha realizarlas, destacandola sedestación sin apoyo de la espalda con pies en el suelo o en un escalón que ha obtenido dos puntos de mejoría.

Asimismo, observando los resultados, tras el tratamiento, el equilibrio estático se recupera más rápidamente que el dinámico. Cabe destacar la diferencia en la evolución de ambos pacientes, siendo el paciente en estado agudo el que ha habido un mayor margen de mejoría del equilibrio. Adomatis Vearrier y cols. en 2005, 23 hallaron que pacientes con ictus en estado crónico partían de valores de equilibrio en la plataforma de estabilometría mejores que pacientes con ictus en estado agudo. Sin embargo, en estos últimos, la mejoría experimentada en el equilibrio tras la aplicación de un tratamiento determinado fue mayor que en pacientes crónicos. Por ello, destacamos la importancia del tratamiento precoz del equilibrio ya que apreciamos una evolución más rápida de éste en el paciente en estado agudo.

En cuanto a la prueba de Romberg, en el caso 1 el resultado fue positivo, mostrando desequilibrio al cerrar los ojos. En el caso 2 fue imposible realizarla debido a que no se mantenía en bipedestación. Dichos resultados coinciden con los obtenidos inicialmente.

No todos los pacientes reciben un tratamiento fisioterapéutico para esta patología en función del grado de afectación, siendo los más afectados los que reciben el tratamiento de Fisioterapia. Este tratamiento se lleva a cabo de una forma global sin dedicarle un tiempo al trabajo específico del equilibrio.

Las personas con Síndrome de Guillain-Barré que son tratados con Fisioterapia no solamente presentan una mejoría del equilibrio sino de su estado general.

Entre las limitaciones de nuestro estudio, destacamos que debido a la dificultad de encontrar pacientes con esta patología que reciban tratamiento fisioterapéutico en hospitales de la provincia de Sevilla, la muestra ha sido escasa no siendo los resultados de nuestro tratamiento generalizables. No hemos encontrado investigaciones que relacionen el equilibrio con el Síndrome de Guillain-Barré, lo que nos ha dificultado parte de nuestro proyecto de investigación.

CONCLUSIONES

Como hemos visto, uno de los resultados obtenidos en este estudio, es que la realización de un tratamiento de Fisioterapia específico para la alteración del equilibrio ha sido influyente para la recuperación de estos pacientes con Síndrome de Guillain-Barré. La realización de un tratamiento específico del equilibrio es compatible con otros tipos de tratamientos: fisioterapéuticos, farmacológicos...

Debemos tener en cuenta la importancia de la precocidad del tratamiento, ya que durante el estudio el paciente en fase aguda ha evolucionado con más rapidez que el paciente en estado crónico, siendo similar el tiempo de tratamiento.

A pesar de lo expuesto no podemos afirmar que la evolución se deba exclusivamente al tratamiento que hemos aplicado ya que no hemos podido controlar otras variables externas, tales como el tratamiento farmacológico o el propio paso del tiempo, de gran importancia en el paciente en fase aguda. Además no hemos tenido un grupo control con el que poder comparar los resultados finales.

A un enfermo hay que tratarlo de forma holística, contemplando todos los aspectos, pero además hay que garantizarle la mejor atención posible. La atención sanitaria está muy saturada, disponiendo de un tiempo limitado para cada paciente, pero dentro de este debemos priorizar y aprovecharlo al máximo. Las enfermedades neurológicas destacan, entre otras cosas, porque un tratamiento inapropiado de las mismas puede dejar secuelas importantes e irreversibles.

Actualmente la patología neurológica conocida como Síndrome de Guillain-Barré está muy estudiada desde el punto de vista motor pero no el equilibrio, motivo que nos ha llevado a realizar este proyecto de investigación. Es necesario concienciar a los fisioterapeutas y demás profesionales sanitarios de la importancia de seguir investigando en esta enfermedad porque es fundamental para sentar las bases del correcto tratamiento del paciente.

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Tabla 1: Resultados de la Escala de Berg.

	Sujeto 1		Sujeto 2
	Antes	Después	Antes	Después
Paso de sedestación a bipedestación	3	4	1	2
Bipedestación sin soporte	4	4		1
Sedestación sin apoyo de la espalda con pies en el suelo o en un escalón	4	4	2	4
Paso de bipedestación a sedestación	2	3	3	4
Transferencias	3	4	2	3
Bipedestación sin apoyo con ojos cerrados	4	4		1
Bipedestación sin apoyo con los pies juntos	4	4		1
Inclinarse hacia delante con los brazos estirados, mientras el paciente esta de pie	4	4
Manteniendo la posición de pie, coger un objeto del suelo	3	3
Dar la vuelta mirando por detrás del hombro izquierdo y derecho mientras se mantiene de pie.	3	3
Dar una vuelta de 360º	2	3
Colocar alternativamente un pie y otro en un escalón, mientras se mantiene sin apoyo	1	2
Mantenerse de pie sin apoyo en una pierna.	2	3
Mantenerse de pie en una pierna	1	1
Total	40	46	8	16

Fig 1: Paciente en plataforma vibratoria Zeptor.

Fig 2: Estabilizaciones rítmicas sobre el balón.