Ana Bas Tomás
Diplomada en Fisioterapia y especialista en Fisioterapia Obstétrica
Colegiada en Madrid
Las gestantes de este país deben grabar esta frase en su mente; pero no por feminismo; el parto es mío significa poder elegir.
Actualmente, el parto se asiste con protocolos médicos como si de una enfermedad se tratase; no se tiene en cuenta a la mujer ni al progreso de su parto porque lo importante es ganar tiempo.
Las palabras del presidente de la SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia), José Manuel Bajo Arenas, “cualquier parto es potencialmente mortal para la madre y el niño, y el acceso rápido a un quirófano es la forma de salvar vidas”, demuestran la percepción que los médicos tienen de sí mismos, en el centro de un hecho fisiológico que convierte a la mujer en sujeto pasivo. Además, asusta a las mujeres y de esta forma se aseguran gran parte de su negocio.
Los protocolos sistemáticos de los hospitales públicos y privados españoles, se aplican desde que la gestante llega a urgencias. Se le obliga a mantener el decúbito supino durante toda la dilatación, monitorizada y con una vía de oxitocina que acelere las contracciones de su útero. Este procedimiento aumenta el dolor, porque inhibe la acción de endorfinas, y la parturienta debe pedir la epidural. No se le permite beber agua ni comer. Cuando llega el expulsivo rasuran a la mujer, le ponen un enema, incluso le han podido ya despegar o romper las membranas con al maniobra de Hamilton, y se coloca a la mujer sin alternativa en supino sobre el potro. Cuando se ven 4 cm de la cabeza del bebé a través del introito, se realiza una episiotomía sistemática en primíparas o cuando hay cicatrices anteriores, según afirma S. Blanco Pérez en su intervención en Protocolos de Obstetricia y ginecología para atención primaria, 2º ed. Después cortan el cordón antes del alumbramiento, cosen el corte vaginal y se llevan al bebé.
Todas estas prácticas van acompañadas de nula información y tras el parto la mujer se siente angustiada y con baja autoestima. Es frecuente también, que la madre permanezca sola largo tiempo, en base a que hay muchas parturientas y poco espacio.
Otro procedimiento muy frecuente, sobre todo en centros privados, es la cesárea de rutina. Sin haber riesgo para la madre o el bebé se pauta porque es más rápida que el parto vaginal y los médicos ganan más dinero, aunque la sanidad pública y la privada lo despilfarren.
Los países europeos que asisten la maternidad con un modelo social (matronas) y no médico, como son Holanda, Bélgica, Inglaterra, Francia y los países escandinavos, nunca han tenido un modelo como el actual español; la mujer decide, tiene libertad de movimientos, no se le aplica oxitocina sintética de rutina, ni episiotomías sistemáticas y ni siquiera pare tumbada sobre su espalda. Allí las matronas asisten entre el 30 y el 40 % de los partos totales con mejores estadísticas que los médicos.
Los Países Bajos tienen una de las menores tasas de cesares (8 %) y de episiotomías (10 %) y cuentan con uno de los mejores índices de salud materno – infantil.
En Suecia y Reino Unido parir en casa es obligatorio por la sanidad pública si no hay riesgo evidente durante el embarazo. En los años 80 crearon casas de partos que mejoraban el parto domiciliario y la asistencia en un centro sanitario.
LO QUE DICE LA OMS
Su primer estudio exhaustivo sobre la asistencia al parto data de 1985; Tener un hijo en Europa supuso que muchos países europeos se adaptaran a las recomendaciones de la OMS. Pero España se mantiene al margen.
Según Marsden Wagner, doctor en medicina y ex director del departamento de salud materno infantil de la Organización Mundial de la Salud, en nuestros hospitales no se respeta a las mujeres sino a los cambios de turno y al horario laboral de los obstetras y las matronas, por lo que el parto es atendido por grupos diferentes de estos profesionales.
La cardiotocografia de rutina durante el parto no prevé riesgos ni disminuye la mortalidad perinatal; en el estudio antes mencionado se demuestra que esta monitorización desemboca en demasiadas cesáreas innecesarias. Sin embargo esto se realiza en casi todos los hospitales españoles.
El hecho de que al llegar al hospital se coloque una vía intravenosa de rutina con oxitocina sintética, no supone ninguna ayuda en un parto normal sino que aumenta el dolor por inhibición de las endorfinas y además no permite libertad de movimientos a la mujer para facilitar su parto.
Otro de los protocolos rechazados por la OMS es la postura de la parturienta tanto en dilatación como en la fase expulsiva. En supino el vientre de la gestante presiona la aorta abdominal y la vena cava, lo que provoca una disminución de la circulación materno - fetal e hipoxia consecuente y proporcional al tiempo que se mantenga esa postura. Además, las contracciones uterinas se ven alteradas al disminuir el riego sanguíneo uterino.
Mantener esta postura durante el expulsivo además cierra la pelvis y la deja inmóvil, bloqueando el canal del parto, por lo que es necesaria una episiotomía.
Según palabras del presidente de la SEGO, es cierto que los obstetras colocan a las mujeres en el potro para dar a luz, ya que es la postura más accesible para ellos y no porque favorezca el progreso del parto.
El Dr. Wagner, afirma en su informe El nacimiento en el nuevo milenio, “El corte para abrir la vagina (episiotomía) nunca es necesario en más del 20 % o en todos los partos y la ciencia ha constatado que causa dolor, aumenta el sangrado y causa más disfunciones sexuales a largo plazo. Por todas estas razones realizar demasiadas episiotomías ha sido etiquetado correctamente como una forma de mutilación genital en la mujer. El índice de 89 % en España constituye un escándalo y una tragedia.”
Este desfase del Sistema Nacional de Salud con respecto a la evolución europea, ha sido motivo de múltiples advertencias por parte de la OMS. Incluso el doctor Marsden Wagner afirma que es ridículo pensar que el 40 % de las mujeres embarazadas españolas sea incapaz de parir, ya que al año se realizan 3600 cesáreas innecesarias. Esto supone serios riesgos para el bebé y la madre, así como un postparto más largo y doloroso, además de ser un despilfarro de dinero.
Las intervenciones de rutina precisan otras que subsanen las consecuencias de las primeras y el presidente de la SEGO presume de que estas prácticas médicas son las que han disminuido la mortalidad materno-infantil durante el embarazo, parto y puerperio. Pero la OMS comprende que esto se debe a las mejoras en la vivienda y en la nutrición, a la planificación familiar, al alcantarillado, a la pasteurización de la leche y sin lugar a dudas, a la higiene. En realidad, las prácticas médicas que salvan la vida a los bebés o sus madres son las más básicas, como los antibióticos y las transfusiones seguras de sangre.
Estudiar el hecho obstétrico solo desde el punto de vista fisiológico o médico es dejarlo a medias. Se ha olvidado la dimensión afectiva del nacimiento, asistiendo el parto con prácticas rígidas y a la madre con indiferencia.
La psiquiatra del Hospital 12 de Octubre que fundó el foro Ayuda cesáreas, Ibone Olza, ofrece apoyo psicológico a mujeres que han sufrido cesáreas innecesarias o partos traumáticos. Así describe el estado psicológico en que quedan muchas mujeres tras dar a luz: “La herida emocional que deja la cesárea puede tardar años en cicatriza. En los meses que siguen al parto muchas mujeres padecen un verdadero síndrome de Estocolmo. (…) Cuando descubren que la cesárea no era necesaria pueden experimentar sensaciones muy intensas y obsesivas y la familia rara vez lo entenderá. El maltrato en el parto afecta a miles de madres y las secuelas más prolongadas son de tipo psicológico, que también afectan al niño y probablemente al resto de la familia.”
Michel Odent, obstetra francés y defensor acérrimo de la humanización del parto, reivindica para la mujer en ese momento privacidad, intimidad, seguridad física y emocional y respeto; sin estas características se complica e inhibe el parto.
La OMS considera en sus primeras recomendaciones sobre la asistencia al parto, los aspectos emocionales: “Debe fomentarse una atención obstétrica crítica con la atención tecnológica al parto y respetuosa con los aspectos emocionales, psicológicos y sociales del parto.”
La advertencia de la creadora de la maniobra de Gaskin para la distocia de hombro, la comadrona Ina May Gaskin, resume la importancia de los aspectos psicológicos del parto, “Una mirada poco amable es suficiente para que una mujer no dilate”.
LA FISIOTERAPIA OBSTÉTRICA
La fisioterapia obstétrica es la especialidad que se acerca al hecho obstétrico, embarazo, parto y puerperio, cubriendo aspectos preventivos, como su participación en el equipo multidisciplinar de los cursos de preparación al parto, y aspectos terapéuticos como es el tratamiento de la patología dolorosa del embarazo y puerperio, y las disfunciones del suelo pélvico.
En España esta disciplina no está arraigada; ya es bastante complicado para la clásica conseguir su espacio legítimo en la mente de la población, como para que la obstétrica tenga un reconocimiento general. Pero en grupos diseminados por todo el territorio cada días más grandes, tanto profesionales como usuarios reconocen su necesidad y trabajan en su promoción.
En otros países europeos donde si se respetan las recomendaciones de la OMS, la fisioterapia obstétrica goza de reconocido prestigio; en Bélgica acompaña a la mujer durante el parto, en Francia la seguridad social cubre la valoración del suelo pélvico por un fisioterapeuta tras el parto…
Actualmente, cuestiones básicas obstétricas ya se incluyen en la formación universitaria de grado, como fisiología del embarazo y parto, anatomía especifica, algo de ejercicio…
La sobrecarga ponderal del embarazo y la fisiología del parto, llevan al cuerpo de la gestante al límite de su funcionalidad, provocando desórdenes biomecánicos y físicos que pueden alterar o lesionar la cintura pélvica y el suelo pélvico.
Según palabras de José Miguel Amostegui, fisioterapeuta especialista en obstetricia y uroginecologia, osteópata y presidente de la Sociedad Española de Pelviperineologia (SEFIP), “Los fisioterapeutas obstetras somos la ONG del suelo pélvico”. Y es que el parto vaginal provoca a esta estructura elongaciones, roturas o desgarros, hematomas, fibrosis, lesiones neurológicas, ligamentosas, cutáneas… Sus consecuencias abarcan un amplio abanico de posibilidades que se consideran patológicas si persisten 6 semanas tras el parto: incontinencia urinaria, fecal y de gases, dispareunia, prolapsos, dolor lumbopélvico y alteraciones neurológicas.
El señor Amostegui advierte de que un alto porcentaje de puérperas con incontinencia urinaria transitoria que no se valoran ni tratan, pueden sufrir incontinencias estructuradas que más tarde ocasionen prolapsos, alteraciones sexuales… La prevalencia en primíparas de la incontinencia urinaria es del 30 % y en un 10 % de ellas queda como definitiva una incontinencia urinaria de esfuerzo. En mujeres multíparas este porcentaje se duplica, según afirma Carolina Walker en su libro Fisioterapia en Obstetricia y Uroginecologia. En él también se especifica que “Los escapes involuntarios de gases ocurren casi en el 25 % de las mujeres y están relacionados, al igual que la incontinencia fecal, con el uso de fórceps y desgarros del esfínter anal, cuya frecuencia es mayor en primíparas con episiotomía medial.”
A lo largo de la historia las mujeres han ocultado sus problemas para contener la orina, la existencia de un prolapso o el sufrimiento de dolor durante el coito. Se resignaron; eran problemas inherentes a su sexo y considerados tabús.
La dispareunia por ello no tiene amplia bibliografía de estudio, aunque se relaciona con lesiones de la vagina y el suelo pélvico durante el parto. En el año 2001 un estudio de Signorello et al., Funcionamiento sexual en el postparto y su relación con el trauma perineal, observaba que el 41 % de las mujeres que habían tenido un parto vaginal presentaban dispareunia, y a los 6 meses, el 22 %.
¿QUÉ PUEDE HACER LA FISIOTERAPIA OBSTÉTRICA?
Cuando nos enfrentamos a cualquiera de estas patologías debemos hacer una historia clínica concienzuda, evaluando desde el aspecto externo de los genitales externos hasta una valoración de la fuerza muscular del suelo pélvico.
Pero el trabajo que nos ocupa ahora es el preventivo. Para entender mejor el enfoque que da la fisioterapia obstétrica a la asistencia del embarazo, el parto y el puerperio, es necesario conocer su contexto pelviperineal.
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
A_ SUELO PÉLVICO_ Es la capa más profunda del periné, el músculo elevador del ano, con forma de hamaca cuyas funciones son:
- Fibras tónicas tipo I (70 %) _ Soporte
- Fibras fásias tipo II (30 %)_ Esfintérica
Esta musculatura es voluntaria, pero exige una buena toma de conciencia para su contracción aislada en el fortalecimiento y para su relajación en el expulsivo. Precisa mejorar su tono para prevenir disfunciones en el postparto o minimizarlas y para asistir la rotación cefálica fetal.
B_ PELVIS_ NO es rígida y la relaxina durante el embarazo aumenta la movilidad de sus articulaciones, ampliando así el canal del parto. Manteniendo la pelvis libre durante el embarazo y el parto se favorecerá el “desmoldeo del bebé” mediante posturas facilitantes tanto en dilatación como en expulsivo.
Por tanto la elección de una postura de parto debe estar supeditada a la liberación de la pelvis y debe conseguir los mayores diámetros pélvicos.
C_ COLUMNA LUMBAR_ La tendencia de la gestante a partir del 2º trimestre es de mantener anteversión pélvica por aumento del peso abdominal y debilidad de esta musculatura. Esto provoca hiperlordosis lumbar. El mantenimiento de esta postura durante el embarazo cambia la estática visceral y literalmente la vejiga, el útero y el recto se caen hacia del ante, apoyándose en el hiato urogenital en lugar de en el sacro. En el momento del parto la pelvis se encuentra en anteversión y el sacro está nutado, por lo que el descenso del feto se orienta hacia el periné digestivo y el promontorio obstaculiza su paso.
D_ MUSCULATURA ABDOMINAL_ La cincha abdominal por excelencia es el músculo transverso profundo del abdomen (TPA), que además es el músculo “expulsador”. Tanto para mantener una correcta postura durante el embarazo (evitar hiperlordosis y diástasis de rectos abdominales) como para hacer un buen trabajo de parto, debe fortalecerse el TPA, elongando el raquis y “metiendo tripa”.
LA FISIOTERAPIA Y EL PERINÉ OBSTÉTRICO
Para poder mejorar el pronóstico de las disfunciones perineales que actualmente causa el parto y para explicar los cambios que precisa la asistencia obstétrica en España, es preciso una fisioterapia especializada en el equipo multidisciplinar.
En el curso de preparación al parto debe formarse a la gestante para que sea ella quien decida y para que entienda el por qué de lo que le recomendamos. De esta forma el día de su parto se sentirá segura de si misma y tranquila porque conoce la fisiología del parto y las soluciones a sus complicaciones.
Se le dará una gran importancia al asuelo pélvico: su estructura, función, localización… Se realizarán tomas de conciencia de esta zona mediante una trabajo corporal sensoperceptivo, se le fortalecerá y por supuesto, se le flexibilizará con el masaje perineal interno y externo, para evitar la episiotomía y facilitar el parto.
El ejercicio para embarazadas impartido por fisioterapeutas es preciso y eficaz porque tiene en cuenta sus modificaciones anatómicas y sus necesidades durante la gestación, el parto y el puerperio. Siempre se parte de una contracción perineal al esfuerzo que se realizará en espiración.
Para que la gestante viva su parto de forma activa se le instruye en posturas y movimientos facilitantes, como antiálgicos (que involucren a su pareja), que deberá usar en la dilatación y el expulsivo.
Durante la dilatación, la parturienta puede controlar su dolor y facilitar el progreso del parto manteniéndose siempre dinámica. Su pareja debe ayudarla en varias posturas, ofrecerle movimientos pendulares, acompañarla durante los paseos, darle un masaje o prepararle un baño que descargue el peso y la tensión abdominal.
Para permitir esta libertad de movimientos en la maternidad deberá prescindirse de la monitorización fetal o usarse telemetría.
El expulsivo. La fisioterapia obstétrica y otros colectivos se posicionan en contra de la postura de litotomía para esta fase del parto. Ya se ha explicado que provoca sufrimiento fetal y además fierra la pelvis por el sacro y la mantiene fija.
Se recomienda desde aquí una postura vertical, que se ha utilizado durante toda la historia documentada de la humanidad, hasta hace aproximadamente 200 años, cuando el hombre empezó a asistir el parto.
Para el encajamiento de la cabeza fetal en la pelvis se describen posturas que mantengan la contranutacion del sacro y rotación externa de caderas, ya que aumentan los conflictos del estrecho superior y lo adapta a la medida de la cabeza fetal.
A partir de entonces se recomienda la postura opuesta que abra el estrecho inferior separando los isquiones y el coxis.
En la silla obstétrica, en cuclillas, en decúbito lateral izquierdo y en cuadrupedia se respeta la libertad de la pelvis y la gravedad favorece el descenso del bebe. No precisan instrumentalización alguna y la episiotomía seria prescindible si no existe riesgo para la vida de la madre o el bebe.
Pujo. La maniobra de Válsala es otro de los protocolos obstétricos innecesarios si no hay peligro inminente para la salud materno-feta. El objetivo es que el bebe nazca rápido. Pero esta urgencia se cuestiona por sus efectos negativos en la salud materno-fetal.
El pujo dirigido (inspiración + flexión de tronco + empuje en apnea) se aleja del comportamiento fisiológico humano provoca bradicardia, disminución del retorno venos e hipoxia. Además el empuje se orienta hacia el perineo posterior y surge del diafragma que también empuja al útero lo que provoca un efecto prolapsante y un mayor gasto innecesario de energía que cansa a la madre y puede provocar sufrimiento feta.
El pujo fisiológico, es decir en espiración (gritar) elimina la presión intraabdominal y por tanto produce menor daño perineal.pero debe asociarse a elongación del raquis.
CONCLUSIONES
El presidente de la SEGO critica duramente el termino “parto natural”. Prefiere llamarlo parto no medicalizado ni intervenido al inicio. Personalmente, estoy de acuerdo con este termino, pero siempre que se respeten los fundamentos de la buena práctica obstétrica: no establecer un límite de tiempo para la duración del parto si no hay complicaciones, no obligar al estático supino, no poner oxitocina sistemática, permitir la elección de la postura de parto, evitar al máximo la episiotomía y no separar a la madre y al bebé.
Es necesario concienciar a la población para poder cambiar la tendencia actual y acercarnos a las recomendaciones de la OMS.
¡Protege tu suelo pélvico!
BIBLIOGRAFÍA
- Informe de la OMS, Tener un hijo en Europa, año 1985.
- Informe El Nacimiento en el Nuevo Milenio, Marsden Wagner MD, ex director del departamento de salud materno infantil de la Organización Mundial de la Salud, año 2000.
- Gacetas electrónicas de la SEGO 22 y 23.
- Carolina Walker. Fisioterapia en Obstetricia y Uroginecología. Ed. Masson. 167-8
- Amostegui, J. M. Fisioterapia Obstétrica. Curso de postgrado _ Universidad de Toledo _ 2006
- www.elpartoesnuestro.com