Folch Cruz Alejandro
Fisioterapeuta C.D Burriana
Diplomado en la Universidad de Valencia
Colg. 3514
1-RESUMEN
El presente trabajo realiza un estudio sobre la posible mejora del equilibrio en silla de ruedas en un sujeto con lesión medular por medio del entrenamiento de diferentes métodos como el de Bobath o Kabat desarrollados en los años 40 y métodos más actuales como la plataforma de equilibrio.
Entre los objetivos del trabajo se propone resaltar la importancia del tratamiento precoz del equilibrio y realizar una revisión de la literatura sobre los diferentes métodos que existen para la mejora del equilibrio.
La conclusión más evidente tras la revisión, es la observación de la necesidad de realizar nuevos estudios de investigación para cuantificar y describir datos estadísticos sobre la mejora en el equilibrio del lesionado medular en la posición de sentado, aunque si que existen evidencias que apoyan la eficacia de las técnicas mencionadas.
PALABRAS CLAVE:lesión medular, equilibrio, sedestación, entrenamiento.
2-INTRODUCCION
La lesión medular se puede definir como todo proceso patológico, de cualquier etiología, que afecta a la medula espinal y puede originar alteraciones de la función motora, sensitiva y autónoma. La etiología de las lesiones medulares puede ser de origen congénito, traumático o de causa médica (Cash, 2006).
Las lesiones medulares de origen traumático son las mas frecuentes, representan aproximadamente el 80% de los pacientes que ingresan en una unidad de lesionados medulares. La incidencia es creciente como consecuencia de los accidentes de tráfico (Stover SL et al, 1987), esta varía de unos países a otros y entre diferentes regiones. Así, en Estados Unidos la incidencia es mas alta que en el resto del mundo, aproximadamente 40 casos/ millón, con una prevalencia de 250.000 en el año 2004 (Devivo MJ, 2002). En España se estima una incidencia global entre 12 y 20 casos/ millón de habitantes, siendo el 70-80% de etiología traumática (Mazaira J et al, 1998).
La lesión medular constituye uno de los problemas más importantes en la rehabilitación debido a las secuelas permanentes y discapacitantes que produce. Como consecuencia de estas secuelas hay una alteración del equilibrio, definido desde el punto de vista biomecánico, como el centro de gravedad de los pesos que cae con la plomada dentro de la base de sustentación (Paeth RB, 2006).
Conseguir mejorar el equilibrio constituye un objetivo claro en el lesionado medular teniendo en cuenta dos cosas, el nivel de la lesión medular y la afectación en una mayor o menor graduación de la musculatura del tronco que tiene como principal función el mantenimiento de la postura y la estática (Knott M et al, 1996). El mantenimiento de esta postura se logra mediante una adaptación adecuada de los músculos del cuello, tronco y miembros (en este caso miembro superior) en una posición de equilibrio estable.
Los objetivos que queremos conseguir serán resaltar la importancia de la realización de un tratamiento precoz para el equilibrio tras el diagnostico teniendo en cuenta no solo las alteraciones motoras, sino también las sensitivas y propioceptivas y realizar una revisión de la literatura sobre los métodos o técnicas existentes para el entrenamiento del equilibrio en silla de ruedas en el lesionado medular.
3- MATERIAL Y METODOS
Han sido seleccionadas, por su rigor y amplitud, las siguientes bases de datos bibliograficas: Pubmed, Science y Dialnet. Para finalizar la búsqueda también se han consultado algunas paginas webs de organismos públicos como el Hospital de parapléjicos de Toledo.
La estrategia de búsqueda utilizada en estas bases de datos fue la de términos y palabras clave como spinal cord injury, balance, Bobath, Kabat y centro de presión (COP), arrojando un total de 335 artículos relacionados con el tema que nos compete.
Por la clara prevalencia de la lesión medular en edades comprendidas entre 16 y 35 años, con un segundo pico a los 60-65 años como muestran varios artículos consultados (Dedivo MJ, 2002) se excluyeron todos aquellos artículos de pacientes con lesión medular de edades inferiores a 16 años.
Como criterios de inclusión he tomado todos aquellos artículos que tienen como objetivo mejorar el equilibrio tanto en lesiones medulares, como en algunas patologías del sistema nervioso central que tienen una clara similitud en la alteración del equilibrio con la lesión medular. He tomado de las bases de datos todos aquellos artículos que van desde 1990 hasta la actualidad.
4- RESULTADOS
Tabla1. Trabajos de observación del equilibrio en el lesionado medular
| AUTOR |
PACIENTE |
INTERVENCION |
RESULTADOS |
|
Horak F B, Henry SM, “et al”.(1997) |
Trastornos del equilibrio |
Revisa el control neuronal de la postura |
Se necesita mas investigación para determinar |
|
Kamper D, “et al”. (1999) |
4 tetraplejicos |
Impacto de la LM en el equilibrio en la posición de sentado. |
Los sujetos con LM perdió la estabilidad en condiciones dinámicas y se mantuvieron estables en la situación estática |
|
Chen Cl, “et al”. (2003) |
30 adultos LM |
Analizaron variables de predicción para la estabilidad en posición de sentado |
La reducción o aumento de la fuerza del tronco es un indicador pobre y se cuestiona en LM |
|
Shirado O, “et al”.(2004) |
11 pacientes sin discapacidad |
Estudio cinemática con una cámara de video |
El apoyo y la función de las MM.SS pueden influir en el equilibrio durante el tiempo sentado en los LM |
|
Liechti M, Muller R.”et al”. (2008) |
8 sujetos sanos |
Integridad de la vía vestíbulo-espinal |
No mejora el equilibrio pero sirve para complementar el examen. |
LM:lesión medular
En la tabla 1 se resume la importancia de la valoración del equilibrio antes del entrenamiento del mismo en la lesión medular. Ya que dependiendo del nivel neurológico obtendremos resultados diferentes.
Tabla 2. Métodos desarrollados en los años 40 que mejoran el equilibrio
| AUTOR |
PACIENTE |
INTERVENCION |
RESULTADOS |
|
S. Montull Morer, I. “et al”. (2000) |
Entrenamiento del equilibrio en el paralítico cerebral adulto |
Bobath |
Mejora el equilibrio entrenando las reacciones de equilibrio |
|
A.I. Torres Costoso,”et al”. (2003) |
El método de Kabat y la lesión medular |
Mejora el equilibrio por medio de reacciones de equilibrio y estabilizaciones rítmicas |
En la tabla 2 se muestran los métodos desarrollados en los años cuarenta por varios autores para mejorar el equilibrio en lesionados medulares.
El enfoque Bobath y Kabat son terapias especializadas a tratar los desórdenes del movimiento y la postura derivados de lesiones neurológicas centrales. Son técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva ya que intentan hacer más fáciles las actividades
motrices, creando un estado de excitación del sistema nervioso central que disminuye la resistencia de las neuronas motoras al paso de un impulso (Kottke EJ, 1993).
Tabla 3. métodos desarrollados actualmente para la mejora del equilibrio
| AUTOR |
PACIENTE |
INTERVENCION |
RESULTADOS |
|
Domínguez “et al”. (1999) |
Paciente con 24 años |
Programa de rehabilitación computerizado NEUROCRECER |
notable mejoría |
|
Rodríguez.”et al”. (2007) |
LM completa a nivel de D5 |
Mejorar el equilibrio del sujeto en silla de ruedas |
Mejora del equilibrio, aunque solo con los ojos abiertos después del entrenamiento |
|
Betker Al, “et al” .(2007) |
1 adulto con espina bifida (T10- L1) |
Juego de ejercicios basado en la dinámica de Short-sentado |
Mejora el equilibrio, aunque puede ser difícil mantener el interés del paciente |
|
Bjerkefors A, “et al”. (2007) |
Paciente con LM |
30 sesiones con formación ergómetro kayak |
mejora la capacidad de las personas para mantener una postura erguida sentado |
|
Oropesa P. “et al”. (2009) |
Terapia asistida con animales ( hipoterapia) |
Magníficos resultados en la rehabilitación de músculos, recuperación o mejoramiento del equilibrio |
|
|
Lambercht J M, “et al”. (2009) |
LM |
Neuroprotesis de control basado en estimulación eléctrica funcional |
Excitaciones en cualquier postura puede ser aproximada en un mapa estático |
LM:lesión medular
En la tabla 3 resumimos como en estos últimos años y como consecuencia del desarrollo, se han propuesto otras metodologías para el entrenamiento del equilibrio como pueden ser la plataforma de equilibrio para su entrenamiento, aunque todavía no se encuentra muy expandida por su elevado coste económico.
El paciente debe aprender a mantener una buena postura y equilibrio en muchas posiciones sin el apoyo de un sostén posterior o de sus brazos. La corrección de la postura en sedestacion se puede entrenar con diferentes métodos, aunque en un principio se entrenan con el paciente sentado sobre una almohada en una camilla baja, de modo que los músculos estén completamente apoyados, con las caderas, rodillas y tobillos en ángulo recto (fig1). El fisioterapeuta debe tener gran cuidado de que el paciente no caiga o se lesione las nalgas o piernas. Al principio puede ser útil el uso de un espejo, y se utiliza cualquier método adecuado de entrenamiento del equilibrio (Thoumie P et al, 1995).
Figura 1: paciente sentado sobre una almohada en una camilla baja
5-DISCUSION
Para el entrenamiento del equilibrio se debe conocer el grado de deterioro del mismo. Para ello se realiza una valoración del estado de afectación en cada paciente, por las diferencias que pueden mostrar dependiendo del nivel neurológico en el cual se encuentre la lesión. Según la lesión tendremos:
- C4: no conseguirá la sedestacion independiente
- C5-C6: será inestable
- C7: podrá conseguir una correcta sedestacion
También podemos observar que los pacientes con lesión medular torácica baja, mostraron mejor dinámica de estabilidad en posición de sentado que aquellos con lesión medular torácica alta (Chen Cl et al, 2003).
Actualmente la valoración de los pacientes con alteración del equilibrio se realiza generalmente con perturbaciones o vibraciones, hay un estudio realizado en la Universidad de Ohio que demuestra que todas aquellas personas con lesión medular perdieron la estabilidad en condiciones dinámicas y sin embargo se mantuvieron estables en situación estática (Kamper D et al, 1999).
Conseguir mejorar el equilibrio constituye un objetivo claro en el lesionado medular, siendo condición necesaria para pasar a fases más complejas (Torres AI et al, 2003).
En los años 40 se desarrollaron diferentes métodos de tratamiento para mejorar el equilibrio denominada las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptivas. Su hipótesis se basó en trabajos de varios neurofisiólogos, entre ellos Sherrigton y Magnus que producían lesiones en el SNC de animales y luego observaban los efectos resultantes.
Figura 2. Muestra ejercicios en colchoneta (volteos)
Kabat propuso un método basado en el planteamiento de una serie de ejercicios terapéuticos, en los que se utilizaban diversos mecanismos facilitadores, con el fin de provocar o mejorar la contracción muscular, la coordinación y el equilibrio, para ello utiliza patrones de movimiento en diagonal y espiral (Viel E, 1989).
El entrenamiento utiliza secuencias desde la posición de esfinge, pasando antes por ejercicios en colchoneta y volteos (Rodríguez GF et al, 2000) (fig2), mediante la técnica de estabilizaciones rítmicas, con el fin de afianzar la estabilidad de unas posturas antes, que otras que entrañen mayor dificultad de ejecución.
En el caso de lesiones medulares cervicales el equilibrio se entrena mediante estabilizaciones rítmicas en cabeza y cinturas escapular ya que ayudara a mantener una correcta posición en la silla de ruedas así como en el resto de actividades diarias (Torres AI et al, 2003).
En tetaplejicos, conviene iniciar este trabajo desde posiciones donde se sumen la estabilidad refleja que genera la captación (esfinge, cuatro patas sobre rodillas y codos, o sobre rodillas y manos) a la cocontraccion muscular por mantener la postura (Torres AI et al, 2003).
El método Bobath es una terapia especializada a tratar los desordenes del movimiento y la postura derivados de lesiones neurológicas centrales. El tratamiento fisioterápico de estas alteraciones no se puede definir ni hacerse un protocolo concreto, y de hecho pocos se atreven a hacerlo, dando tan solo unas indicaciones genéricas. Algunos de los ejercicios recomendados por Montull MS, et al son los siguientes:
- Reacciones paracaídas:las reacciones de paracaídas anterior, posterior y lateral pueden ser aplicadas si estimulamos las reacciones de adaptación del eje del cuerpo, las reacciones de balanceo y el movimiento voluntario de los miembros superiores e integramos todo ello en una programación funcional global después de experiencias repetidas.
- Reacciones en sedestacion:en sedestacion sobre un plano estable buscaremos en primer lugar el mantenimiento de la cabeza por medio de la captación de la mirada y después se provoca el automatismo.
- Reacciones en cuadrupedia:tanto en planos estables como inestables, provocamos un traspaso del peso hacia delante y hacia atrás, hacia los lados y en rotación (Montull SM et al, 2000).
Aunque estos métodos se desarrollaron en los años 40, actualmente aun se usan en diferentes organizaciones públicas para mejorar el equilibrio. Su aplicación mas frecuente se recoge en pacientes con accidentes vasculo cerebrales.
Actualmente el uso de la plataforma de equilibrio para su tratamiento esta suficientemente documentado tanto en poblaciones sanas como en poblaciones con diferentes patologías, con deterioro motor (Rodríguez PV et al, 2007).
Un estudio realizado en 2007 muestra que tras el entrenamiento en estabilometria con feedback visual, el sujeto mejora la ejecución de determinadas tareas preestablecidas (como desplazamientos laterales y anterioposteriores) (Rodríguez PV et al, 2007).
Otro estudio que apoya esta metodología de trabajo realizado en el centro de rehabilitación de daño cerebral en Sevilla muestra que después de meses de tratamiento con biofeedback NEUROCRECER el paciente consigue un reparto simétrico de la carga corporal, la disminución de balanceo anterioposterior, el control de la pelvis y del tronco y una mejora general de la postura y su control (fig3). Las condiciones en las que se realizaba el ejercicio variaron en dificultad sobre todo en cuanto a la postura de manera que al principio se ayudaba de sus manos y el respaldo (Domínguez MR et al, 1999).
Figura 3.Entrenamiento para la mejora de la distribución del peso corporal.
Un tercer articulo que avala esta forma de rehabilitación realizado en el departamento del Instituto de Neurociencia de Karonliska, aporto un protocolo con una duración de 30 sesiones de formación con un ergómetro Kayak durante un periodo de 10 semanas. Fueron capaces de mejorar la capacidad de las personas con lesión medular para mantener una postura vertical cuando estaban sentados en respuestas a las perturbaciones del equilibrio generado en el exterior (Bjerfors Al et al, 2007).
También podemos mejorar el equilibrio en un lesionado medular con juegos como hicieron Betker Al y colaboradores describen un protocolo de rehabilitación para el mantenimiento del equilibrio en una corta sesión, con el uso de un centro de juego de video. Los pacientes mostraron mejorías sustanciales en el control del equilibrio dinámico (Betker Al et al, 2007). Estas observaciones indican que un juego de video basado en el enfoque de ejercicio puede tener un efecto positivo al mejorar el equilibrio dinámico.
Otra metodología de trabajo usada para mejorar el equilibrio es la terapia asistida con animales que es una intervención directa y con objetivos prediseñados donde participa un animal que reúne criterios específicos, como parte indispensable para el tratamiento. Lo aplican de manera individual o en grupo valiéndose para ello diferentes animales, en concreto la hipoterapia que produce magníficos resultados en la rehabilitación de músculos, recuperación o mejoramiento del equilibrio (Oropesa PR et al, 2009). Los beneficios generales serán: estabilizar el tronco y la cabeza, fortalecer la musculatura.
Por otro lado la estimulación vestibular galvanica (GVS), se utilizo para investigar la integridad de las vías vestíbulo espinales y los cambios relacionados en las respuestas posturales en el lesionado medular. La estabilidad postural se redujo en el grupo con lesión medular, como lo muestra una mayor tendencia a caer debido a la estimulación vestibular galvanica, por lo cual presenta unos déficits en la recuperación del equilibrio en las lesiones medulares (Liechti M et al, 2008).
Como muestran Lambercht JM y colaboradores en su articulo la debilidad muscular con frecuencia deteriora la capacidad para mantener en vertical la posición de sentado en persona con lesión de la medula espinal. El propósito del siguiente estudio fue seleccionar el modelo óptimo para los músculos y evaluar los probables beneficios de la recuperación funcional con un 8-Channel sentado, basado en la estimulación eléctrica funcional. Se levanto un mapa de excitaciones de varios músculos entre ellos el músculo erector de la columna, glúteos… de manera que las excitaciones necesarias en cualquier postura puede ser aproximada mediante un mapa estático (Lambrecht JM et al, 2009). Se trata de una neuroprotesis para mantener la postura de sentado.
Otro tratamiento para mejorar el equilibrio seria la potenciación de los músculos del tronco y del cuello para mantener la posición de sentado. Un estudio realizado en el Instituto de rehabilitación de Michigan asegura la necesidad de futuras investigaciones para determinar la fuerza muscular minima necesaria para mantener la postura sentada y entender como esta medida se refiere al control de la postura sentada y el equilibrio (Larson CA et al, 2010).
Tras las diferencias encontradas en los estudios publicados en cuanto al nivel de lesión de los pacientes, dosis y frecuencia de aplicación de los tratamientos expuestos anteriormente podemos decir que dificulta la comparación de los resultados obtenidos, no pudiendo extraer conclusiones claras sobre los efectos positivos y aplicación de dichos métodos en el entrenamiento del equilibrio en el lesionado medular.
6- CONCLUSIONES
La recuperación de las reacciones de equilibrio tiene como prerrequisito un correcto tono muscular y un buen control cefálico. Tras la revisión bibliográfica podemos decir que para tener un equilibrio adecuado se requiere un sistema nervioso bien integrado con información aferente apropiada, articulaciones móviles y músculos sanos. Una alteración en cualquiera de estos factores tendrá influencia en la habilidad del paciente para equilibrarse.
En mi opinión la técnica de Kabat es útil en el entrenamiento del equilibrio en el lesionado medular. El uso de numerosos mecanismos facilitadores hace posible crear estímulos que inducen a la mejoría de las capacidades sensoriales y motoras en base a la plasticidad del sistema nervioso. Es una herramienta, aunque complementaria a otras, de gran relevancia para el reforzamiento muscular y para la mejora del equilibrio (Torres AI et al, 2003).
Por otro lado, a pesar de la mejoría no se han podido dar datos cuantitativos de la eficacia de los métodos utilizados porque estos estudios no los describe en sus artículos, por lo cual veo la necesidad de realizar nuevos estudios de investigación para cuantificar y describir datos estadísticos sobre la mejora en el equilibrio del lesionado medular en la posición de sentado, aunque si que existen evidencias que apoyan la eficacia de las técnicas mencionadas anteriormente.
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