eFisioterapia

AUTOR: LIC. ALBERTO HORACIO REYES

CONCORDIA, FEBRERO DE 2011

ENTRE RIOS. REPUBLICA ARGENTINA

INDICE

I- Resumen

II- Introducción

III- Palabras Claves

IV- Marco Teórico

V- Objetivos

VI- Diseño Metodológico

• Área de Estudio
• Tipo de Diseño
• Muestra
• Material y Métodos
• Variables

VII- Resultados

VIII- Conclusiones

IX- Discusión

X- Bibliografía

• Citada
• Consultada

XI- Anexos

XII- Imágenes

I- RESUMEN

Se realizó un Trabajo de Investigación aplicando un diseño de tipo no experimental, observacional, prospectivo, longitudinal y comparativo. El mismo se efectuó en el Complejo Termal Vertiente de la Concordia, en la ciudad de Concordia, Provincia de Entre Ríos en la República Argentina. Se utilizó la Pileta N° 5 del Complejo Termal con aguas mineromedicinales de baja mineralización, con componente radioactivo (radón), débilmente alcalinas, con predominio de Bicarbonato y Sodio, hipertermales, y con un alto contenido en microalgas asociadas; teniendo una temperatura de 37° C. Se comparó como evolucionaron el dolor, la amplitud articular y la fuerza muscular en 3 pacientes con diagnóstico médico de Esclerodermia Sistémica y alteraciones en el aparato locomotor. Las tres pacientes fueron de sexo femenino, de 51, 52 y 54 años de edad respectivamente.

Como terapéutica implementada se confeccionó un Protocolo de Rehabilitación Kinésica Termal con bases científicas en la Balneokinesiterapia, consistiendo el mismo en 7 (siete) sesiones, con una frecuencia de tres veces por semana, una duración de 40 minutos cada sesión y un fisioterapeuta dentro de la pileta termal dirigiendo la terapia implementada. Dentro del protocolo se incluyeron movilizaciones pasivas, activas, asistidas y resistidas; también técnicas de autoelongación y elongación tipo Streching descripta por Sven Solvebörn y finalmente relajación en el agua basada en la técnica J.D.G. (Jornada de Desbloqueo Global de Joao Douglas Gil).

Tras cumplir con las siete sesiones las tres pacientes evidenciaron disminución del componente doloroso, aumento de la amplitud articular y de la fuerza muscular en las articulaciones comprometidas. Dos de las pacientes, con marcada disminución de sus capacidades funcionales, tuvieron una mejoría significativa.

II- INTRODUCCION

Revisando bibliografía clásica, concerniente a la Reumatología Internacional (W. Copeman, Tratado de Reumatología) (1) de 25 años atrás, en el Capítulo 37 dedicado a la Esclerodermia y al momento de mencionar las repercusiones sistémicas, se observa que no existen referencias directas de los importantes compromisos articulares que sufren los pacientes con esta afección en su forma sistémica. Si bien se menciona someramente al momento de describir las alteraciones patológicas algunos cambios en la sinovial y en el músculo estriado, no se desarrolla como una importante alteración en el paciente con Esclerodermia que sin duda condiciona gran parte de sus actividades de la vida diaria. Como consecuencia de ello tampoco hay ninguna referencia en la terapéutica de la participación del fisioterapeuta y/o kinesiólogo para la atención de esta patología. Esta afirmación puede dimensionar por una parte que una gran cantidad de especialistas del mundo han sido formados, hasta no hace mucho tiempo, con un total desconocimiento de la importancia de la participación del fisioterapeuta en el tratamiento integral de la Esclerodermia. Por otra parte podemos también corroborar que durante muchos años la Medicina ha dado prioridad, debido a una fuerte mirada médico-hegemónica, a las afecciones gastrointestinales, pulmonares, cardíacas, renales y neurológicas, entre otras, por sobre las afecciones del Aparato Locomotor. Descuidar este aspecto ha determinado, por ejemplo, que millones de personas en el mundo tengan importantes secuelas funcionales por alteraciones no solo reumáticas sino también por quemaduras o afecciones neurológicas. Paulatinamente se va comprendiendo que la participación del kinesiólogo, en la atención de un paciente con una afección sistémica, debe ser lo más temprana posible para minimizar secuelas funcionales y fundamentalmente mantener y mejorar dentro de lo posible su calidad de vida. De la misma manera que se va entendiendo que la Atención Primaria de la Salud es (o debería ser) un pilar básico de la Medicina actual, la Prevención Secundaria también debe ser muy tenida en cuenta ya que apunta principalmente a mejorar la calidad de vida de la población.

Establecer una evaluación a un paciente con Esclerodermia, presenta una doble exigencia: por un lado determinar objetivos y elegir los medios terapéuticos basándose en el conocimiento de la biomecánica y del estado actual del paciente, y por otro lado constituir un conjunto de datos cualitativos y cuantitativos suficientes por sí mismos y precisos para lograr planificar adecuadamente una terapia acorde con cada paciente, valorando a la vez la evolución del mismo.

La inserción del kinesiólogo en los Complejos Termales de la Provincia de Entre Ríos es hoy en día muy escasa y/o limitada a la atención de pacientes sanos (Kinefilaxia). Se hace necesario comenzar a desarrollar trabajos con sustento científico, capaces de comprobar la utilidad del recurso termal para convertirse así en un punto de partida del desarrollo de la rehabilitación termal en nuestra región. El presente trabajo pretende avanzar en el conocimiento y entendimiento hacia una vendaje neuromuscularlogía Termal hoy no desarrollada; por lo que bien podría además tener un posible impacto en el desarrollo económico-social de nuestra región al abrir nuevas puertas en la terapéutica de la rehabilitación. En definitiva, se busca explorar nuevos horizontes en la efectividad de un protocolo de tratamiento vendaje neuromuscularlógico termal para la esclerodermia. De esta manera se podría obtener información para tomar decisiones futuras e incluso comparar los resultados con otros métodos y/o técnicas de Rehabilitación. Mediante la difusión en Internet (a través del sitio www.efisioterapia.net), se pretende dar a conocer a la comunidad de habla hispana Internacional la metodología y resultados obtenidos en el presente trabajo, para poder repetir en otros sitios, ampliar las muestras, comparar resultados y avanzar así en el conocimiento científico de la atención kinésica-termal de la Esclerodermia.

III- PALABRAS CLAVES

• ESCLERODERMIA

• KINESIOLOGIA = FISIOTERAPIA

• KINESIOLOGO = FISIOTERAPEUTA

• KINESICO = FISIOTERAPICO

• BALNEOKINESITERAPIA

• PROTOCOLO KINESICO TERMAL

IV- MARCO TEORICO

El agua natural cumple una finalidad básicamente higiénica y metabólica y no tiene propiedades terapéuticas directas. Sin embargo, el agua es vector de agentes físicos (temperatura y presión) y químicos (sal, sulfatos, etc.) y es ahí donde se ejercen acciones sobre el organismo que tienen que ver con distintos tratamientos a aplicar por el Kinesiólogo.

El término hidroterapia (2) se relaciona fundamentalmente a las aplicaciones terapéuticas del agua corriente de uso externo y que tienen que ver con la presión y la temperatura. En cambio el término de hidrología médica comprende el estudio de las acciones terapéuticas de las aguas mineromedicinales que vulgarmente conocemos como aguas termales. La terminología resulta confusa y es en realidad posible encontrar diferentes definiciones. Por ejemplo no es incorrecto afirmar que etimológicamente hidroterapia es la utilización del agua como agente terapéutico en cualquier forma, estado o temperatura. Debemos considerar también que otros términos pueden ampliar la confusión como por ejemplo que todo aporte de calor o frío al organismo es considerado como Termoterapia o Crioterapia respectivamente, siendo así la Hidroterapia una modalidad de ellas o viceversa.

En síntesis, para que el agua corriente actúe en forma terapéutica necesita ser portadora de energía, la cual puede ser:

1. Mecánica.
2. Térmica.
3. Química.

Estos tres son en realidad los factores que le dan al agua la propiedad de ejercer acciones terapéuticas sobre el organismo. Se hará referencia al primero de ellos en forma más detallada a continuación.

Factor Mecánico: Existen básicamente dos formas de aplicar este factor en el organismo: a) Baños: aprovechando la flotación o empuje y la compresión o presión hidrostática y b) Duchas: aprovechando la hidrokinesia.

Cuando se utiliza el agua en forma de baños, debemos resaltar el factor de empuje o flotación, el cual se da por el Principio de Arquímedes (“todo cuerpo sumergido total o parcialmente en un líquido en reposo, experimenta por parte de este líquido una fuerza vertical de abajo hacia arriba igual al peso del volumen del líquido desplazado”). El efecto más evidente de la inmersión es la disminución aparente del peso del cuerpo por lo cual el peso aparente (P a) de un cuerpo sumergido es igual a la diferencia algebraica entre el peso real y el empuje de Arquímedes que experimenta (P a = P- FA). El cuerpo humano al sumergirse en el agua reduce su peso aproximadamente al 10 %, o sea que una persona de 70 Kgs. dentro del agua pesa aproximadamente 8 Kgs. De esta manera la movilidad de un segmento corporal sumergido requerirá aproximadamente un 10 % del número de unidades motoras que requiera fuera del agua y esto lo hace de indicación principal en cualquier déficit motor y/o neurológico. Las variaciones del peso aparente en porcentaje del peso real según el nivel de inmersión varían en el agua salada o dulce y son los siguientes:

INMERSION	AGUA SALADA	AGUA DULCE
CLAVICULAR	10 %	20 %
XIFOIDEA	30 %	40 %
UMBILICAL	50 %	60 %
PUBICA	60 %	70 %
FEMORAL ( tercio medio)	70 %	90 %
TIBIAL (tercio superior)	90 %	100 %

En los últimos años y en la medida en que los trastornos osteoarticulares se fueron conociendo más a fondo en su etiopatogenia, la rehabilitación de los mismos fue creciendo y desarrollándose día a día hasta ser en la actualidad la vendaje neuromuscularlogía una disciplina que cumple un rol fundamental en la recuperación de las distintas patologías del aparato locomotor (3).

La esclerodermia (1) es una rara enfermedad difusa del tejido conectivo caracterizada por una deposición progresiva y exagerada de colágeno en la dermis de la piel con tendencia al desarrollo de arteritis de los pequeños vasos en las extremidades. En cuanto a las alteraciones patológicas, inicialmente existe en la piel una reacción inflamatoria moderada, con infiltración perivascular de linfocitos y edema de la dermis. Subsiguientemente se produce un incremento progresivo del colágeno dérmico con pérdida asociada de los anexos cutáneos. A la vez, la epidermis suprayacente se adelgaza, con un aumento variable de la melanina en la capa de células basales. Las arteriolas muestran un engrosamiento de la íntima, y pueden desarrollarse fibrosis de la media y oclusión por trombos. Pueden desarrollarse nódulos subcutáneos calcificados. En el músculo estriado se han observado alteraciones degenerativas en las células musculares, con acumulación de células inflamatorias, especialmente linfocitos, revelando miositis. La membrana sinovial muestra infiltración por linfocitos y posteriormente células plasmáticas, con esclerosis vascular adicional o fibrosis. También se produce deposición de fibrina en la superficie sinovial.

Según el Consenso sobre Esclerodermia de la Sociedad Argentina de Dermatología del año 2006 la esclerodermia es una enfermedad de etiología desconocida aunque se han propuesto varias, que se caracteriza por engrosamiento y adherencia de los tegumentos a los planos más profundos, dificultando su plegamiento. Inicialmente estos signos pueden ser poco notables. Los órganos internos también sufren esos cambios en las formas sistémicas. La Incidencia es de 10-20/1.000.000 en las sistémicas y 20/1.000.000 para las localizadas.

Entre las manifestaciones de órganos internos encontramos a las articulares, musculares y óseas. Dentro de las articulares se diferencian 2 (dos) tipos de compromisos:

1. Por compromiso articular: Artralgias: Son frecuentes los dolores articulares en los pacientes con esclerodermia pero no constituyen un cuadro dominante ni frecuente dentro de las manifestaciones clínicas. Artritis: Es un compromiso más raro pero se ha demostrado artritis erosiva. Las artritis inflamatorias comprometen no más del 10 % de los pacientes con esclerodermia, estando representada por una verdadera sinovitis con signos inflamatorios.
2. Por compromiso periarticular: Piel: Se compromete la piel con retracción que limita la movilidad y produce deformidades. Este cuadro se da más frecuentemente en manos donde produce una deformidad en flexión de los dedos con imposibilidad de realizar una movilidad completa general en flexión. En estos casos las articulaciones están preservadas no mostrando signos de inflamación. Tendón: Hay compromiso tendinoso por alteración fibrinosa del tendón y su vaina. Produce roces en las zonas periarticulares o en las bolsas serosas con dolor y limitación de la movilidad. Hay que considerar el compromiso de la zona de la articulación coxofemoral que produce dolor y limitación obligando al diagnóstico diferencial con la necrosis ósea avascular, pese a que esta última se ve raramente en pacientes con esclerodermia.

Entre las manifestaciones musculares, la más frecuente es la atrofia muscular por desuso, sin afecciones sistémicas ni de laboratorio. Puede también presentarse una miositis leve con aumento de las enzimas (PK, Aldolasa, TGO). La biopsia muestra fibrosis predominante con leve inflamación. La asociación con una Polimiositis o Dermatomiositis se ha clasificado como síndrome de superposición esclerodermia/ dermatomiositis. Dentro de las manifestaciones óseas encontramos la osteopenia generalizada por inmovilidad y la osteólisis, principalmente en falanges distales por alteraciones circulatorias. También se pueden encontrar alteraciones del metabolismo fosfo/cálcico por síndrome de mala absorción. (4)

Para el Doctor Luis J. Catoggio hay un hallazgo casi exclusivo de la forma difusa de la Esclerodermia que son los frotes tendinosos a nivel de la muñeca. Su hallazgo es sumamente infrecuente en otras enfermedades y estaría dado por exudados fibrinosos en las vainas tendinosas. (5)

Para el Instituto Ferran de Reumatología de Barcelona (6) la esclerosis sistémica es una enfermedad de causa desconocida pero de base autoinmune caracterizada por el endurecimiento de la piel (esclerosis) que se puede acompañar de afectación de los órganos internos del cuerpo. Se divide en función del grado de extensión de la Esclerosis cutánea (esclerodermia) en Esclerosis Sistémica con afectación cutánea difusa y Esclerosis Sistémica con afectación cutánea limitada. Esta enfermedad es poco frecuente (aparecen cada año unos 10 casos por cada millón de habitantes) con gran predominancia en mujeres (9/2) y con una edad de comienzo habitual entre los 38 y 45 años. Se admite que es una enfermedad del colágeno porque se producen alteraciones a nivel del endotelio vascular (el recubrimiento de los vasos sanguíneos), del sistema inmune y del tejido conectivo, que dan lugar a la proliferación de fibroblastos y depósito de colágeno con la consiguiente esclerosis de piel y órganos internos. En cuanto a los criterios diagnósticos, en 1980 fueron publicados los criterios diagnósticos para la Esclerosis Sistémica. Estos criterios presentan una sensibilidad del 97% y una especificidad del 98%, lo que quiere decir que son muy fiables para el diagnóstico, requiriéndose un criterio mayor o la combinación de dos menores para el diagnóstico. Algunos investigadores y clínicos postulan la necesidad de incluir signos como el fenómeno de Raynaud o determinados anticuerpos en los criterios diagnósticos.

• Criterio Mayor:
• Acroesclerosis (Esclerosis Cutánea Proximal)
• Criterios Menores:
• Esclerodactilia
• Cicatrices puntiformes en los pulpejos
• Fibrosis pulmonar en ambas bases

Una división clínica más práctica y actual se limita a la Esclerosis Sistémica con Afectación Cutánea Difusa o Limitada. En la primera, la afectación cutánea es rápidamente progresiva en el plazo de pocos meses o un año, con afectación siempre proximal a los codos (por ejemplo en brazos, tórax y abdomen) y puede iniciarse en las zonas distales de las extremidades (la denominada acroesclerosis). En la Esclerosis Sistémica Limitada, la lesión cutánea se mantiene estable o es lentamente progresiva, afectando a manos, antebrazos, pies, piernas y cara; la afectación orgánica es muy tardía. Dentro de este último grupo, se encuentran las variantes denominadas síndrome de CREST (calcinosis, fenómeno de Raynaud, afectación esofágica, Esclerodactilia y Telangiectasias), además de la esclerosis sine scleroderma (afectación orgánica sin afectación cutánea) y los casos de fenómeno de Raynaud como única manifestación clínica, con anticuerpos anticentrómero positivos o alteración en la capilaroscopía. El siguiente gráfico, tomado de A.D.A.M., describe claramente parte de la sintomatología más frecuente de la Esclerodermia Sistémica Limitada, la cual es llamada por varios autores como el Síndrome de C.R.E.S.T. por sus iniciales en inglés:

En cuanto a las alteraciones músculoesqueléticas afirman desde el Instituto Ferran que la limitación articular al movimiento, secundaria al engrosamiento y retracción dérmicos, es la forma de afectación articular más frecuente en la Esclerosis Sistémica. Pueden aparecer poliartralgias (dolores articulares difusos) que afectan tanto a grandes como a pequeñas articulaciones y son especialmente frecuentes al inicio de la enfermedad, para estabilizarse posteriormente. Sin embargo, la artritis (inflamación articular) es infrecuente, aunque ocasionalmente puede ser muy intensa y erosiva. La afectación tendosinovial se manifiesta en forma de síndrome del túnel carpiano y aparece a la palpación de forma característica, como roces de fricción de los tendones que trasmiten una sensación correosa, predominantemente sobre muñecas, dedos, rodillas o tobillos; aparece en el 60% de los pacientes con Esclerosis Sistémica Difusa y en menos del 10% de los pacientes con Esclerosis Sistémica Limitada, lo que constituye un signo de gran valor diagnóstico. Radiológicamente pueden observarse alteraciones óseas como reabsorción de falanges distales debida a osteólisis por hipovascularización-isquemia, semejando una artritis mutilante y que también puede afectar a la parte distal del radio y cúbito, la mandíbula y la porción superior de las costillas posteriores; osteoporosis yuxtaarticular y osteopoiquilia. La afectación muscular más frecuente es la atrofia por desuso secundaria a la limitación en la movilidad articular generada por la afectación cutánea, articular o tendinosa. Sin embargo, existen dos formas de miopatía clara. La primera de ellas consiste en una afectación muscular proximal no progresiva con elevación mínima de la creatin-fosfocinasa secundaria a una sustitución de miofibrillas por tejido fibrótico sin signos inflamatorios en la biopsia muscular. Algunos pacientes, sin embargo pueden llegar a desarrollar una miopatía inflamatoria clásica e indistinguible de poli/dermatomiositis que suele aparecer en fases iniciales de la enfermedad, sobretodo en la forma difusa.

La educación del paciente y su familia es fundamental. Es importante que conozcan la progresión variable, generalmente diferente de paciente a paciente y la tendencia a estabilizarse o remitir en algunos casos. Se han utilizado infinidad de drogas sin resultado efectivo en esta enfermedad. Los ejercicios para mantener un adecuado rango de movimiento son esenciales. La miopatía propia de la esclerosis sistémica no requiere, per se, tratamiento con drogas. (7)

Como profesionales de la Salud se debe tener muy en cuenta estos últimos conceptos y en patologías como la Esclerodermia, que carecen de un tratamiento farmacológico efectivo, utilizar todos los recursos disponibles para mejorar la calidad de vida de los pacientes así como también detener y/o retrasar todas las posibles complicaciones que esta puede manifestar. El Kinesiólogo debe conocer y evaluar a los pacientes con afecciones del aparato locomotor que le deriven para su atención ya que las técnicas a aplicar difieren según cada caso en particular.

Muchas veces el éxito del tratamiento de los trastornos osteoarticulares en general y de las afecciones reumáticas evolutivas en particular, dependerá en gran parte de un diagnóstico precoz del médico y una derivación temprana al kinesiólogo, pudiéndose evitar así algunas secuelas o, al menos, minimizarlas. Es obligación del kinesiólogo educar al paciente y su familia para que las medidas generales y particulares del programa de rehabilitación indicado sean aplicados en cada caso en particular. (3)

Dentro de las técnicas básicas con las que cuenta el kinesiólogo para la recuperación de los trastornos osteoarticulares encontramos a diversos agentes fisioterápicos como la aplicación de frío, calor, ultrasonido, corrientes eléctricas, campos magnéticos, onda corta, etc. Por otro lado las técnicas de vendaje neuromuscularterapia específicas como los masajes, movilizaciones, poleoterapia, ejercicios terapéuticos, técnicas globales y analíticas específicas (Kabat, Bobath, Kaltenborn, Feldenkrain, Eutonía, Meziere, Souchard, entre otras), completan un amplio abanico de posibilidades terapéuticas de las cuales dispone el kinesiólogo. Existe un elemento que puede combinar ambos aspectos básicos de la vendaje neuromuscularlogía de rehabilitación (fisioterapia y vendaje neuromuscularterapia) y ese elemento es el agua; su utilización con fines terapéuticos se denomina hidroterapia, pudiendo potencializarse la misma con el trabajo del kinesiólogo dentro de una pileta. Con la reciente aparición de Aguas Mineromedicinales en la Provincia de Entre Ríos se estaría agregando una nueva técnica que el kinesiólogo tiene a su alcance para la rehabilitación de las afecciones del aparato locomotor entre otras afecciones y aplicaciones terapéuticas; esta nueva técnica es la Balneokinesiterapia, parte de la Crenoterapia, que implica la utilización ya no de agua potable sino de agua mineromedicinal, vulgarmente conocida como Agua Termal.

La inmersión total en una piscina se considera un medio útil de rehabilitación en diferentes campos de la Medicina como la Ortopedia y Traumatología, Neurología, Reumatología, Dermatología, etc. Sin embargo las actividades a realizar en el agua requieren de una infraestructura especial y conocimientos de biofísica y efectos fisiológicos de la inmersión entre otros aspectos a considerar. Es así que conceptos como: presión hidrostática, principio de Arquímedes, peso aparente, tensión superficial, viscosidad, resistencia, turbulencia, efectos térmicos y efectos psicológicos, deben tenerse en cuenta al momento de diseñar una estrategia terapéutica de rehabilitación (8).

No caben dudas de que un paciente con sintomatología dolorosa y/o limitación de su movilidad articular por un trastorno de su aparato locomotor, logrará movilizarse con menor dificultad en una pileta con agua templada que fuera de la misma. Los principios de la Hidrovendaje neuromuscularterapia (8) comienzan a desarrollarse en los últimos años, con lo cual se comienza a comprender las causas que determinan la mejoría de los pacientes que concurren a realizar terapia termal.

Los beneficios de la gimnasia en el agua (9) también comienzan a explicarse en los últimos años, aunque a la fecha hay poca bibliografía disponible con un auténtico rigor científico; prueba de ello es que no se encontraron antecedentes disponibles sobre el tema específico del presente trabajo.

En el caso de las Aguas Mineromedicinales hay que tener en cuenta la importancia de la calidad de las mismas ya que se ha demostrado que tras una aplicación tópica, la absorción cutánea de elementos mineromedicinales es directamente proporcional a su concentración en el agua del baño; esto hace que factores como tiempo del baño, temperatura y actividades en el agua, sean elementos a tener en cuenta al momento de prescribir una rehabilitación en un Complejo Termal. En general, la crenocinesiterapia (vendaje neuromuscularlogía en un Complejo Termal) adecuadamente ordenada puede reportar grandes beneficios en las claudicaciones del aparato locomotor, bien sean determinadas por la edad, traumatismos u otras causas (10). La hidroterapia es eficaz para la recuperación de la movilidad articular, permite la relajación del paciente y reduce las fuerzas gravitacionales sobre las articulaciones. Se realiza con temperaturas entre 37 y 40 ° C, en tanques de Hubbard o en piletas (11).

Un programa de rehabilitación para pacientes con afecciones osteoarticulares debe incluir sesiones cortas de tratamiento, intercalando períodos de reposo que permiten la recuperación articular y muscular. Tengamos en cuenta que la ejercitación excesiva es perjudicial y puede exacerbar los síntomas. Estos conceptos deben ser transmitidos al paciente, a fin de asegurar una ejercitación correcta sin perjuicios. (12). Entre los principales objetivos del tratamiento kinésico se encuentra el restaurar la movilidad articular y disminuir el dolor, siendo objetivos del tratamiento manual, entre otros el elongar y tonificar las diversas estructuras según los requerimientos. (13)

Muchas veces la indicación de hidroterapia se realiza de manera genérica y empírica, sin sustento científico preciso y sin evaluar a cada caso en particular, se prescriben baños totales o parciales a diferentes temperaturas y sin tiempos precisos de aplicación. Así mismo se desconoce como evolucionan a lo largo del tratamiento los distintos signos y síntomas de cada paciente como por ejemplo el dolor y la disminución de la amplitud articular y la fuerza muscular.

Según C. Génot (14), es necesario establecer una distinción entre las evaluaciones analíticas y las funcionales. Las evaluaciones analíticas permiten estudiar por separado las diferentes estructuras orgánicas (piel, músculo, etc.) haciendo referencia constantemente a su comportamiento en estado normal y sin establecer relaciones entre ellas. En cambio, las evaluaciones funcionales utilizan las interrelaciones que existen entre estas diferentes estructuras, lo cual permite ubicar al individuo en un contexto de autonomía, de potencial de actividad y de integración socio-profesional. Esta distinción entre evaluaciones analíticas y funcionales está asimismo ligada a la que existe entre evaluación activa y pasiva. La evaluación pasiva, realizada en situación de relajamiento muscular, estudia las estructuras no contráctiles (ligamentos, tendones, cápsulas) y las estructuras contráctiles (músculos). En cambio, la evaluación activa aprecia y explora las estructuras específicamente contráctiles, cuya actividad depende en parte de las estructuras inertes. El terapeuta, continúa Génot, no debe limitarse a poner en evidencia la sintomatología presente sino que debe prever sus consecuencias a corto y largo plazo, lo que le impone la doble exigencia de evaluación actual y provisional: la primera da lugar al tratamiento curativo y la segunda al tratamiento preventivo (prevención secundaria). La evaluación provisional utiliza dos elementos distintos de referencia: el primero toma en cuenta la evolución propia del paciente como individuo y la segunda utiliza el conocimiento que se tiene de la evolución de tal o cual tipo de afección.

Teniendo en cuenta esto último, el kinesiólogo debe anticiparse a todas aquellas retracciones artro-musculares que se presentarán en un paciente con esclerodermia a partir de las alteraciones del colágeno en la piel; si esto no ocurre el paciente paulatinamente va perdiendo las capacidades funcionales para sus actividades diarias y muy probablemente cuando toma plena conciencia de ello, ya será tarde para revertir de la mejor manera a las limitaciones del movimiento.

Volviendo a los beneficios del agua y según los Licenciados Barroca y Leccese (15), cuando se utiliza el agua en forma de baño, los factores mecánicos son dos, el factor de flotación o empuje y el de compresión que depende de la presión hidrostática. El empuje es la expresión del principio de Arquímedes, según el cual todo el cuerpo al sumergirse en el agua pierde de su peso tanto como pesa el volumen del agua que desplaza, reduciendo su peso aproximadamente a la décima parte; así, por ejemplo, una persona de 70 kgs., dentro del agua pesa solo 8 kgs, dependiendo del nivel de inmersión del cuerpo, este peso será mayor o menor. Según el nivel de inmersión los porcentajes de peso varían entre un 10 % si se está sumergido hasta el cuello, un 30% si se está sumergido hasta las axilas un 60% si se está sumergido hasta la cintura; llegando hasta el 80% si se está sumergido hasta los trocánteres y un 90 % si se está sumergido por encima de las rodillas. La acción que este factor de flotación ejerce sobre el cuerpo humano tiene una repercusión terapéutica considerable, ya que facilita la movilidad del aparato locomotor al contrarrestar la acción de la gravedad. Este factor lo podemos aumentar añadiendo flotadores, también se puede utilizar no solo como ayuda al ejercicio, sino también para dificultar y resistir los mismos, utilizando lastres y haciendo variaciones en el brazo de palanca. La presión hidrostática del agua, ejerce una cierta presión sobre el organismo sumergido, que depende de su peso específico y de la altura absoluta del nivel del agua que gravita sobre las estructuras orgánicas; los efectos de esta compresión se observan cuando el paciente se sumerge en el baño en posición vertical de tal forma que, dependiendo del nivel de inmersión, esta presión sea mayor a nivel de los miembros inferiores que a nivel torácico. Esta presión actúa ejerciendo una compresión sobre el sistema venoso, cavidades corporales y músculos, de tal manera que provoca una disminución del perímetro corporal, pudiendo llegar a ser ésta de 1 a 3 cm. en el tórax y de 2,5 a 6,5 cm. en la cavidad abdominal. Este efecto es menor cuando el paciente toma el baño en decúbito y cuanto menor sea la altura de la columna de agua que gravita sobre la zona. Para realizar un movimiento de un segmento corporal, se ponen en acción un número de unidades motoras suficientes para vencer el peso correspondiente a este segmento. El movimiento se puede expresar como la relación entre el número de unidades motoras y el peso o resistencia a vencer, M= Un/P, cuando el número de unidades motoras se encuentra muy disminuido, las posibilidades de movimiento son menores, disminuyendo el valor de M: el empuje al disminuir el peso hasta su décima parte permite la realización del movimiento hasta con 1/10 de las unidades motoras. La Resistencia hidrodinámica se genera al desplazarse un cuerpo dentro del agua, ya que es necesario que la fuerza aplicada sea superior a la resistencia que ofrece el agua al avance. Cuando un cuerpo se mueve a través del agua, entre la parte anterior y posterior del mismo, se desarrolla una diferencia de presión. Esta presión es mayor en la parte anterior y menor en la posterior, ocasionando un flujo de agua en la zona de menor presión que tiende a arrastrar el objeto, por lo tanto cuanto más rápido sea el movimiento mayor será el arrastre y mayor la resistencia al movimiento. El Factor Hidrokinésico, surge independientemente de la temperatura, el agua se puede aplicar sobre el organismo acompañado de un factor mecánico de presión de tal manera ocurre con algunas modalidades como las duchas, que actúa como un factor de presión que se puede graduar sobre la superficie a tratar, modificando la presión del chorro de agua, su calibre, inclinación o ángulo de incidencia. Este estímulo es muy intenso y si el chorro es grueso, compacto, es, además, profundo, actuando a manera de masaje; otro procedimiento es el baño de remolino, que consiste en un baño ordinario en el que el agua esta sometida a un movimiento circular, lo intenso que se desee, con lo que se añade a este efecto su presión y masaje del agua. Estos procedimientos suponen, además de la acción mecánica del agua, la acción por movimiento, con el correspondiente estímulo mecánico de la piel y de los tejidos subyacentes. El Factor térmico, se genera cuando el agua se encuentra más o menos alejada de la temperatura indiferente. Se entiende por la misma, a aquella en que la temperatura del agua no produce en la superficie del cuerpo una sensación clara de frío o de calor. Según se altere la temperatura puede modificarse asimismo la superficie sobre la cual puede actuarse terapéuticamente. Temperaturas máximas sólo pueden aplicarse en superficies mínimas. El tamaño de superficie aplicable aumenta a medida que las temperaturas se acercan a 32-36º. El agua puede considerarse un buen vehículo del calor por su alto calor específico, la fácil graduación de la temperatura, comodidad y economía. La transmisión del calor del agua al organismo se realiza por conductibilidad predominantemente, dependiendo su acción de factores tales como la diferencia de temperatura entre el medio estimulante y el sector orgánico estimulado, agua y piel, la conductividad térmica del medio estimulante. Cuanto mayor sea aquélla, más intenso es el estímulo, alta en el agua, la conductividad térmica del medio estimulado, la capacidad calorífica del medio estimulante, la duración del estímulo. Además de la extensión o área de aplicación como del hábito en recibir el estímulo. Por último el factor químico que es prácticamente nulo en el agua potable sin embargo si añadimos a la misma diversas sustancias como la sal común, extractos vegetales, anhídrido carbónico, etc., se varia la composición química de la misma, cambiando con ello sus propiedades físico-químicas, aprovechable en diversas aplicaciones hidroterápicas.

Según Untura Filho (16) para comprender mejor los efectos y beneficios que provocan las actividades realizadas en el agua, es importante el conocimiento de las propiedades de ésta:

1-Principio Mecánico: La inmersión de un cuerpo en el agua va a estar sometido a tres factores físicos que son el factor hidrostático, el hidrodinámico y el hidrocinético.

A) Factor hidrostático: Se basa en el principio de flotación definido por Arquímedes y el factor de compresión definido por Pascal. Este factor nos hace flotar en el momento en que nos introducimos en agua. Nuestro cuerpo pesará menos, podremos movernos mejor, disminuye el estrés que sufren nuestras articulaciones de carga, al tener que soportar un menor peso, y nos va a permitir realizar movilizaciones pasivas, asistidas y contrarresistidas de las articulaciones que se encuentren sumergidas, ayudando a la mejora de las patologías que producen limitación de movilidad. Otra de las consecuencias de este factor es actuar sobre la función respiratoria, sistema circulatorio, sistema muscular y cavidades corporales, de manera que puede llegar a reducir el perímetro torácico y abdominal en unos centímetros, produciendo una disminución del consumo de oxigeno y una hipotonía muscular. Pero todo esto dependerá siempre de la profundidad a la que se sumerja al paciente, y de su edad, peso corporal, capacidad vital y sexo.

B) Factor Hidrodinámico: Para poder definir este factor debemos tener en cuenta la resistencia hidrodinámica. Todo cuerpo que se sumerge en agua y se mueve va a sufrir una resistencia al movimiento 900 veces mayor que la del aire opone a ese mismo movimiento. También debemos tener en cuenta la naturaleza del medio, que va a depender de cuatro factores esenciales: la fuerza de cohesión intermolecular, la tensión superficial, la viscosidad del líquido y la densidad. Este factor hidrodinámico nos indica que cuando metemos un cuerpo en el agua y este se mueve dentro, va a sufrir una diferencia de presiones que generan unas turbulencias que dificultan su desplazamiento, ayudando a graduar las cargas de trabajo sobre segmentos corporales, que necesitan un tratamiento orientado a la potenciación de una musculatura débil.

C) Factor hidrocinético: Este factor va a indicarnos la utilización del agua con una presión determinada, por ejemplo los chorros y duchas. Este factor va a depender de las atmósferas de presión a las que se utilice el agua, del ángulo de incidencia sobre el cuerpo, si existe algún tipo de resistencia en caso de que sea subacuático, etc.

Lo que conseguimos con este factor es un masaje sobre el cuerpo que, dependiendo de la forma de aplicación, estará indicado para distintas patologías. En las circulatorias mejora el retorno venoso y/o, en casos de estrés, produce un efecto relajante. Hay muchas más indicaciones que se incluyen dentro del factor mecánico de la hidroterapia como son mejora de la propiocepción y el equilibrio, mejora del estado emocional y psicológico, mejora del retorno venoso, relajación muscular y reeducación respiratoria.

2-Principio térmico: Están relacionados directamente con las distintas formas de propagación e intercambio de calor entre el cuerpo y la temperatura del agua. En caso de que el agua esté caliente, va a producir analgesia y aumento de la temperatura local y general, causada por una vasodilatación que, a su vez, produce una disminución del tono muscular. Otro efecto es el sedante, siempre que la temperatura no sea muy elevada. En caso contrario va a producir insomnio y excitación. El agua caliente también va a aumentar la elasticidad disminuyendo la rigidez articular, ayudando en la curación de úlceras y heridas. El agua fría va a producir, en principio, una vasoconstricción. Las indicaciones del agua fría son la analgesia y la relajación muscular, muy indicadas en patologías como hemiplejía o esclerosis múltiple. También está indicada para procesos inflamatorios articulares como la gota, pero siempre teniendo en cuenta que debe ser bajo indicación médica.

3-Principio químico: nos lo proporciona el añadir al agua sustancias que refuerzan las acciones terapéuticas.

No se encontraron a la fecha, trabajos de investigación que determinen como evolucionan las alteraciones artromusculares y los síntomas, presentes en la Esclerodermia, como el dolor, disminución de la movilidad articular y fuerza muscular ,tal como lo hace el presente trabajo, en pacientes que reciban un Protocolo de Rehabilitación Kinésica Termal. Sin embargo, en un estudio realizado en España en el Hospital San Agustín de Aviles por el Fisioterapeuta Moreno Sanjuán (17), se reporta el caso de un paciente con Esclerodermia donde se resalta que los casos de Esclerodermia que llegan a las manos del fisioterapeuta son muy escasos, ya que la gran mayoría son tratados mediante fármacos por el médico clínico. El tratamiento aplicado consistió en hidroterapia, baños de parafina, ejercicios respiratorios, cinesiterapia y estiramientos musculares; consiguiendo con ello un aumento de los arcos articulares y un aumento de la función respiratoria redundando todo ello en una mejor calidad de vida del paciente. En las conclusiones del trabajo, afirma Moreno Sanjuán: “debido a los pocos casos de esclerodermia que llegan a las manos de los fisioterapeutas resulta imprescindible abrir una vía de tratamiento por medios físicos de estos pacientes sin menospreciar otras formas de paliar la enfermedad que nos ocupa. Dicho tratamiento fisioterápico debe centrarse, en la mayoría de los casos, en los problemas respiratorios y en cuanto al problema músculo-articular del paciente, resulta de vital importancia el uso del calor en cualquiera de sus formas así como los posteriores estiramientos de los grupos musculares afectados. Es importante que el paciente tome conciencia de su enfermedad y de que el tratamiento no termina al salir del gimnasio, para ello deberemos educarle y enseñarle aquello que puede ser beneficioso para que los resultados que hayamos conseguido se mantengan durante el tiempo así como que sea capaz de reconocer cualquier retroceso en las funciones conseguidas para poner remedio lo antes posible; por tanto el seguimiento de estos pacientes resulta indispensable. En todo caso, el fin último, será una mejoría en las actividades de la vida diaria”. Una vez “sumergidos” en el tema y aprovechando los principios de la balneokinesiterapia, veremos como evolucionan el dolor, la amplitud articular y fuerza muscular en tres pacientes de sexo femenino con diagnóstico médico de Esclerodermia Sistémica, al ser sometidas a un Protocolo de Rehabilitación Termal, dirigidas por un Kinesiólogo dentro de la pileta termal.

V- OBJETIVOS

Objetivo General

Establecer en un Protocolo de Rehabilitación Kinésica Termal la evolución del dolor, amplitud articular y fuerza muscular en tres pacientes con Esclerodermia que concurrieron al Complejo Termal Vertiente de la Concordia antes, durante y después del mismo.

Objetivos Específicos

1. Medir y comparar la evolución del dolor, amplitud articular y fuerza muscular al inicio del tratamiento y al final de cada sesión del Protocolo Kinésico Termal.
2. Evaluar la evolución del dolor, amplitud articular y fuerza muscular en función del número de sesiones y la articulación del cuerpo más comprometida.

VI- DISEÑO METODOLOGICO

Área de estudio:

El estudio se realizó en el Complejo Termal Vertiente de la Concordia, Provincia de Entre Ríos en la República Argentina.

Tipo de Diseño:

Se aplicó un diseño de tipo no experimental, observacional, prospectivo, longitudinal y comparativo.

Población:

Se tomaron 5 (cinco) pacientes con Esclerodermia de un Consultorio Dermatológico de la ciudad de Concordia. Un paciente fue excluido por alta probabilidad de incumplimiento y otra no fue incluida por propia voluntad.

Identificación de la Muestra:

Se seleccionaron 3 (tres) pacientes con esclerodermia teniendo en cuenta los siguientes criterios:

Criterios de Inclusión: Tener diagnóstico médico de Esclerodermia con componente doloroso

y disminución de la fuerza muscular y amplitud articular.

Tener indicación médica escrita para realizar tratamiento de

Rehabilitación en agua termal.

Tener entre 21 y 70 años de edad.

Firmar el consentimiento informado y voluntario de

participación en el presente estudio.

Criterios de Exclusión: Tener una afección de tipo infeccioso o neoplásico.

Pacientes con otras afecciones y/o antecedentes que

contraindiquen la intervención en el estudio.

Mujeres embarazadas.

Alta probabilidad de incumplimiento en la continuidad del

tratamiento.

Presentar valores musculares por debajo de 2 movimientos

según la Tabla de Kendall (valor pobre).

Compromiso neurológico central o periférico.

Criterios de Eliminación: Efectos adversos y/o reacciones que contraindiquen la

continuidad del tratamiento implementado.

Incumplimiento en la continuidad de las sesiones.

Material y Métodos

El presente trabajo compara las mediciones del dolor, amplitud articular y fuerza muscular de 3 (tres) pacientes con esclerodermia sistémica , de sexo femenino, atendidas con Terapia Kinésica Termal, considerando exclusivamente como elementos terapéuticos de la misma, a la acción del agua termal y la tarea del Kinesiólogo dentro de la pileta, limitada en este último caso al fortalecimiento y elongación muscular únicamente, mediante un Protocolo de Rehabilitación que realizaron las pacientes con un programa de ejercicios en el agua. Las tres pacientes presentaron certificado de un médico reumatólogo con el diagnóstico de Esclerodermia Sistémica y para el presente estudio fueron identificadas como Paciente A (de 51 años de edad), Paciente B (de 52 años de edad) y Paciente C (de 54 años de edad). Se les informó detalladamente los objetivos del estudio. Luego las pacientes firmaron el consentimiento informado y voluntario de participación que se incluye en los Anexos. Ninguna de las pacientes recibió tratamiento vendaje neuromuscularlógico alguno por su patología ni tampoco realizaron terapia en el agua.

Para la realización del tratamiento se utilizó la Pileta N° 5 del Complejo Termal Vertiente de la Concordia, esta tiene aguas mineromedicinales de baja mineralización, con componente radioactivo (radón), débilmente alcalinas, con predominio de Bicarbonato y Sodio, hipertermales, y con un alto contenido en microalgas asociadas. La temperatura del agua a lo largo del tratamiento se mantuvo constante en 37°C. La pileta tiene una profundidad de 0,80 a 1,20mts. y presenta una rampa de acceso que facilita el ingreso a pacientes con afecciones locomotoras; se encuentra cubierta y en un ambiente cálido, acorde con el Protocolo de Tratamiento propuesto. Se excluyó del protocolo a todo agente eléctrico frecuentemente utilizado en programas de rehabilitación como onda corta, ultrasonido, magnetoterapia, electroestimulación o electroanalgesia. Para los ejercicios contra resistencia se utilizaron manoplas plásticas con 24 orificios con ajustes siliconados de formato anatómico, tamaño large, marca Dolvor (U.S.A.) y mancuernas recargables marca Spenco, Industria Argentina, con pesos variables (con agua: 600gs., con arena: 800gs. y con municiones: 2kgs.) utilizándose para el presente estudio como carga únicamente al agua por lo que la resistencia de las mismas es de 6oogs. Para la relajación final se utilizaron flotadores plásticos cilíndricos y alargados.

Dado el interés demostrado por las autoridades del Complejo Termal Vertiente de la Concordia, para comenzar a realizar una utilización más terapéutica de las Aguas Mineromedicinales, los pacientes no abonaron la entrada al Complejo Termal y tuvieron el derecho a utilizar todas las instalaciones. Inclusive, una vez terminado el Protocolo, pudieron concurrir en forma gratuita con una indicación médica.

Variables y su operacionalización

Dolor: Sensación desagradable y molesta de diversa etiología e intensidad variada, que refiere una persona. En el presente estudio ha sido operacionalizada por la Escala de Visualización Análoga que se adjunta en los Anexos. Esta Escala permite otorgar valores a la intensidad del dolor que siente el paciente. Se mostró la Escala a cada paciente y se le solicitó que indique sobre la línea cuanto dolor sentía en ese momento, explicándole que el valor 0 indica sin dolor y el valor 10 es el máximo dolor (18). Se consideraron los datos obtenidos al inicio del tratamiento y al final de cada sesión para determinar los cambios progresivos del dolor. En base a la medición al inicio del tratamiento, el dolor pudo mantenerse sin modificaciones, aumentar o disminuir a lo largo del tratamiento. El dolor considerado en el presente estudió fue a nivel de la articulación más comprometida y que también fue evaluada mediante la goniometría. Se les pidió a las pacientes expresamente que no tomaran ninguna medicación analgésica durante las siete sesiones.

Amplitud Articular: Recorrido medido en grados que realiza una articulación al efectuar un movimiento. En el presente estudio se operacionalizó mediante la medición del recorrido articular con un Goniómetro plástico, marca Prohab modelo U20100 de Industria Argentina. Se midieron los grados al inicio del tratamiento y al final de cada sesión para determinar los cambios progresivos de los mismos. En base a la medición al inicio del tratamiento, la amplitud articular pudo mantenerse sin modificaciones, aumentar o disminuir. En todos los casos se consideró únicamente una articulación por paciente, siendo esta siempre la más comprometida en el caso de que existieran más de una.

Fuerza Muscular: Acción generada por un músculo que por medio de la contracción realiza un trabajo capaz de desplazar segmentos corporales. En el presente estudio ha sido operacionalizada mediante la Tabla de Kendall que se adjunta en los Anexos. Con el uso de esta tabla los músculos fueron calificados de la siguiente manera: Normal, Bueno (+), Bueno, Bueno (-), Regular (+), Regular, Regular (-), Pobre (+) , Pobre , Pobre (-), Vestigios Visibles, Vestigios Palpables o Desaparecidos , según correspondió. En base a la medición al inicio del tratamiento, la fuerza muscular pudo mantenerse sin modificaciones, aumentar o disminuir, según los valores adjudicados por medición a través de esta Tabla (19).

Protocolo de Rehabilitación Kinésica Termal

El tratamiento que se realizó a las pacientes con esclerodermia consistió en 7 (siete) sesiones, los días lunes, miércoles y viernes, de 40 minutos de duración cada sesión y según el siguiente Protocolo:

1. Se tomaron los datos necesarios para el estudio antes de iniciar la primera sesión: Nombre y apellido, edad, articulaciones a considerar en el estudio y los valores hallados al iniciar el tratamiento del: dolor, amplitud articular y fuerza muscular.
2. 5 minutos de inmersión en pileta termal a 37 ° C de temperatura para la ambientación con movilizaciones pasivas, autoasistidas y activas de la región comprometida. Un kinesiólogo dirigió las mismas dentro de la pileta buscando siempre aumentar el rango de movimiento en la articulación en estudio.
3. Los 10 próximos minutos se realizaron ejercicios de fortalecimiento muscular con cargas externas progresivas cuando los valores musculares lo permitieron, realizando siempre los mismos movimientos de acuerdo a la región a tratar en 4 series de 2 a 10 movimientos por serie según los valores musculares de cada paciente. Se intensificaron las cargas a lo largo del tratamiento de acuerdo a la evolución de la variable en estudio. En cualquier momento del tratamiento, al obtener valores normales de acuerdo a la Tabla de Kendall, se mantuvieron las mismas cargas hasta terminar con las 7 (siete) sesiones.
4. 5 minutos de descanso al borde de la pileta.
5. Luego se realizaron 10 minutos de elongación de los músculos comprometidos en forma de autoelongación y asistida por el Kinesiólogo dentro de la pileta. Se utilizaron técnicas de Streching, según Sven Solvebörn (20) con los siguientes tiempos: 15 segundos de contracción isométrica del grupo muscular a elongar, 3 segundos de relajación y 15 segundos de elongación efectiva.
6. 10 minutos finales con Técnicas de Relax en el agua, con apoyo de flotadores y según los principios de la Técnica de Joao Douglas Gil (Jornada de Desbloqueo Global) (21).
7. Control de las Variables en estudio: dolor, amplitud articular y fuerza muscular.
8. Todas las sesiones se realizó la misma rutina, pero en la primera sesión el período inicial de ambientación fue de 10 minutos y de la segunda a séptima sesión todas fueron de 5 minutos de ambientación. Esto último fue efectuado así para garantizar una mayor confianza y mejor ambientación de las pacientes en su primera inmersión.

Los 8 (ocho) puntos fueron supervisados y realizados por el mismo kinesiólogo a lo largo de las sesiones de tratamiento y todos los tiempos fueron cronometrados, para cumplir con los mismos, utilizando el reloj presente fuera de la pileta.

Articulación: Conjunto de partes blandas y duras que unen dos o más huesos. Las diferentes articulaciones del cuerpo fueron consideradas de la siguiente manera: a la Paciente A se le registró la articulación interfalángica distal de dedo mayor de la mano derecha; a la Paciente B la articulación metacarpofalángica del dedo índice de la mano derecha y a la Paciente C la articulación de la rodilla derecha. Todas ellas coincidían también con el lugar de mayor dolor al momento de iniciar el estudio.

VII- RESULTADOS

La edición, carga y presentación de tablas y gráficos se realizó mediante el programa Microsoft Oficce Excel 2003. Participaron del estudio 3 (tres) pacientes con diagnóstico médico de Esclerodermia Sistémica. Las mismas, de sexo femenino, al momento del examen tenían 51, 52 y 54 años. Para la presentación de los resultados se mencionará a las pacientes de la siguiente manera:

Paciente A: 51 años

Paciente B: 52 años

Paciente C: 54 años

La paciente A al inicio del Protocolo de Tratamiento Kinésico Termal, presentó como principal limitación una excursión articular para la flexión de 50° a nivel de la articulación interfalángica distal del dedo mayor de su mano derecha (el valor normal es de 70°). La misma, a nivel de la tercera falange de dicho dedo, presenta dolor al presionar las teclas de su máquina de escribir en el trabajo. De acuerdo a la escala para evaluar el dolor (ver Anexos) la paciente le asigna 5 puntos. Por otra parte tiene a ese nivel valor muscular Buenoen el músculo flexor común profundo, según la Escala de Kendall utilizada en el presente trabajo (ver Anexos). Esta paciente no manifiesta ninguna alteración en sus capacidades funcionales para realizar sus actividades diarias, salvo la molestia permanente en su dedo mayor al momento de utilizar la máquina de escribir. (Gráficos 1 y 2, Tabla 1)

La paciente B al inicio del Protocolo de Tratamiento Kinésico Termal, presenta un mayor compromiso articular en ambas manos y como principal limitación una excursión articular para la flexión de 45° a nivel de la articulación metacarpofalángica del dedo índice de su mano derecha (el valor normal es de 90°). El componente doloroso es mínimo ya que la paciente le asigna un punto en la escala correspondiente. Se encuentra valor muscular Regular (+) en los músculos flexores de la articulación mencionada. Esta paciente manifiesta como alteración principal de sus actividades diarias, reiteradas limitaciones y por momentos imposibilidad para prender su corpiño. (Gráficos 3 y 4, Tabla 2)

La paciente C al inicio del Protocolo de Tratamiento Kinésico Termal, presenta como principal limitación una excursión articular para la flexión de 80° a nivel de la articulación de la rodilla de su pierna derecha (el valor normal es de 140°). El componente doloroso en la rodilla derecha para la paciente es de 6 puntos en la escala utilizada. Los valores musculares de los flexores de rodilla dan como resultado Regular.La principal limitación de las capacidades funcionales de esta paciente es la deambulación, refiriendo no poder caminar más de 2 cuadras seguidas sin tener que detenerse por dolor y falta de fuerza. Como dato ilustrativo, en la primera sesión del tratamiento la paciente llega hasta la pileta del complejo ayudada por su hijo quien la asiste para caminar. (Gráficos 5 y 6. Tabla 3)

PACIENTE A

GRAFICO Nº 1: Valoración del Dolor al inicio del tratamiento (5 puntos).

GRAFICO Nº 2: Amplitud articular al inicio del tratamiento en articulación I.F.D. dedo mayor de la mano derecha.

		ARCO DE	VENCE LA	VENCE	CANTIDAD DE
VALORES	PORCENTAJES	MOVIMIENTOS	GRAVEDAD	RESISTENCIA	MOVIMIENTO
Normal	100%	Si	Si	Si (100%)	Mayor a 10
Bueno (+)	90%	Si	Si	Si (80 %)	10
Bueno	80%	Si	Si	Si (60 %)	10
Bueno (-)	70%	Si	Si	Si (40 %)	10

TABLA Nº 1: Valoración de la fuerza muscular al inicio del tratamiento en flexor profundo del dedo mayor de la mano derecha.

PACIENTE B

GRAFICO Nº 3: Valoración del Dolor al inicio del tratamiento (1 punto).

GRAFICO Nº 4: Amplitud articular al inicio del tratamiento en articulación metacarpofalángica dedo índice mano derecha.

		ARCO DE	VENCE LA	VENCE	CANTIDAD DE
VALORES	PORCENTAJES	MOVIMIENTOS	GRAVEDAD	RESISTENCIA	MOVIMIENTO
Normal	100%	Si	Si	Si (100%)	Mayor a 10
Bueno (+)	90%	Si	Si	Si (80 %)	10
Bueno	80%	Si	Si	Si (60 %)	10
Bueno (-)	70%	Si	Si	Si (40 %)	10
Regular (+)	60%	Si	Si	Si (20 %)	Menor a 10
Regular	50%	Si	Si	No	5 o 6

TABLA Nº 2: Valoración de la fuerza muscular al inicio del tratamiento en flexores metacarpofalángicos del dedo índice de la mano derecha.

PACIENTE C

GRAFICO Nº 5: Valoración del Dolor al inicio del tratamiento (6 puntos).

GRAFICO Nº 6: Amplitud articular al inicio del tratamiento en la rodilla derecha.

		ARCO DE	VENCE LA	VENCE	CANTIDAD DE
VALORES	PORCENTAJES	MOVIMIENTOS	GRAVEDAD	RESISTENCIA	MOVIMIENTO
Normal	100%	Si	Si	Si (100%)	Mayor a 10
Bueno (+)	90%	Si	Si	Si ( 80 %)	10
Bueno	80%	Si	Si	Si ( 60 %)	10
Bueno (-)	70%	Si	Si	Si ( 40 %)	10
Regular (+)	60%	Si	Si	Si ( 20 %)	Menor a 10
Regular	50%	Si	Si	No	5 o 6
Regular (-)	40%	Incompleto	Si	No	2 o 3

TABLA Nº 3: Valoración de la fuerza muscular al inicio del tratamiento en músculos flexores de la rodilla derecha.

La evolución de las 3 variables a lo largo del Tratamiento Kinésico Termal (dolor, amplitud articular y fuerza muscular) se describen en las siguientes Tablas:

TABLA Nº 4: PACIENTE A. Evolución de las variables.

				POST-SESION
INICIO DEL TRATAMIENTO				AMPLITUD	FUERZA
	SESION		DOLOR	ARTICULAR	MUSCULAR
dolor : 5	1		5	55°	Bueno
amplitud articular : 50°	2		3	60°	Bueno
fuerza muscular : BUENO	3		2	65°	Bueno(+)
	4		1	65°	Bueno(+)
	5			70°	Bueno(+)
	6			70°	Normal
	7			70°	Normal

TABLA Nº5: PACIENTE B. Evolución de las variables.

				POST-SESION
INICIO DEL TRATAMIENTO				AMPLITUD	FUERZA
	SESION		DOLOR	ARTICULAR	MUSCULAR
dolor : 1	1		1	50°	Regular(+)
amplitud articular : 45°	2			60°	Regular
fuerza muscular : REGULAR (+)	3			70°	Bueno(+)
	4			80°	Bueno(+)
	5			85°	Normal
	6			85°	Normal
	7			85°	Normal

TABLA Nº 6: PACIENTE C. Evolución de las variables.

				POST-SESION
INICIO DEL TRATAMIENTO				AMPLITUD	FUERZA
	SESION		DOLOR	ARTICULAR	MUSCULAR
dolor : 6	1		5	85°	Regular
amplitud articular : 80°	2		4	95°	Bueno(-)
fuerza muscular : REGULAR	3		2	100°	Bueno
	4			110°	Bueno
	5			120°	Bueno(+)
	6			120°	Normal
	7			130°	Normal

El Gráfico Nº 7 muestra los valores de Dolor asignados por las tres pacientes al inicio y al final del tratamiento:

GRAFICO Nº 7. Valoración del dolor al inicio y final del tratamiento en las tres pacientes.

Los Gráficos 8, 9 y 10 muestra la amplitud articular encontrada al inicio y al final del tratamiento en cada una de las pacientes y en cada articulación comprometida:

GRAFICO Nº 9 .Paciente B. Amplitud articular en metacarpofalángica del dedo índice derecho al inicio y final del tratamiento.

GRAFICO Nº 8 .Paciente A. Amplitud articular en interfalángica distal del dedo mayor derecho al inicio y final del tratamiento.

GRAFICO Nº 10 .Paciente C. Amplitud articular en la rodilla derecha al inicio y final del tratamiento.

Los siguientes gráficos 11, 12, 13, 14 y 15 permiten ver la evolución del dolor y la amplitud articular en las pacientes A y C y únicamente la amplitud articular en la paciente B ya que al inicio del tratamiento tenía un valor muy bajo (un punto en la Escala Visual Análoga) y al final de la segunda sesión ya se encontró sin dolor hasta el final del tratamiento.

GRAFICO N° 11. Paciente A. Evolución del dolor a lo largo del tratamiento.

GRAFICO N° 13. Paciente B. Evolución de la Amplitud Articular a lo largo del tratamiento.

En cuanto a la fuerza en los grupos musculares en estudio, se encontró que las tres pacientes comenzaron el estudio con déficit muscular según el detalle de las Tablas 1, 2 y 3. Sin embargo al finalizar el tratamiento las tres pacientes presentaron valores musculares Normales para la Escala de Kendall utilizada en el presente trabajo.

VIII- CONCLUSIONES

Tres pacientes con diagnóstico médico de Esclerodermia Sistémica fueron sometidas a un Protocolo de Tratamiento Kinésico Termal en la Pileta Nº 5 del complejo Termal Vertiente de la Concordia en la ciudad de Concordia, Provincia de Entre Ríos en la República Argentina. Las mismas completaron 7 (siete) sesiones de tratamiento con un mismo kinesiólogo dirigiendo la terapia en el agua, manteniéndose la temperatura de la misma constante en 37° C a lo largo del tratamiento.

Ninguna de las pacientes manifestó reacciones adversas ni efectos colaterales a la terapia implementada, muy por el contrario refirieron una agradable sensación de bienestar y relajación al final de cada sesión. Las sesiones en el agua tuvieron una duración de 40 minutos, incluyendo unos 5 (cinco) minutos de descanso al borde de la pileta.

Las tres pacientes disminuyeron el componente doloroso en la región en estudio al finalizar el tratamiento, al punto de no presentar dolor la paciente A en las tres últimas sesiones, la paciente B en las 6 últimas sesiones y la paciente C en las cuatro últimas sesiones.

La amplitud articular aumentó en las tres pacientes, llegando a valores normales únicamente en la paciente A; las pacientes B y C quedaron con un déficit de movimiento de 5° y 10° respectivamente.

La fuerza muscular evaluada alcanzó valores normales en las tres pacientes, comprobándose una significativa mejoría en la paciente C.

Las limitaciones en las capacidades funcionales de las tres pacientes desaparecieron al finalizar el tratamiento. En la paciente A desaparece la molestia al utilizar su máquina de escribir en la tercera falange del dedo mayor de la mano derecha, la paciente B puede prenderse normalmente el corpiño y la paciente C deambula sin ayuda hasta 8 cuadras sin dolor en su rodilla derecha.

IX- DISCUSIÓN

Se entiende que lo limitado de la población en estudio, no permite sacar conclusiones terminantes acerca del paciente con Esclerodermia. Por otra parte, el presente trabajo simplemente ha buscado describir como evolucionaron las variables en estudio a lo largo de las 7 (siete) sesiones que recibieron las pacientes.

En cuanto a la evolución de las variables en estudio de cada una de las pacientes se cree necesario enunciar las siguientes consideraciones:

PACIENTE A: Fue la paciente en estudio que menor compromiso articular y muscular presentó al inicio del tratamiento con 20° de limitación a la flexión en su articulación interfalángica distal del dedo mayor de la mano derecha y valores musculares buenos. Fue también la única paciente que completó (al final de la quinta sesión) el recorrido articular normal hasta alcanzar los 70°. En cuanto al dolor presentó una puntación de 5 al inicio, la cual fue decreciendo progresivamente hasta llegar a cero en las tres últimas sesiones tal cual se observa claramente en la Tabla Nº 4. El dolor se manifestaba principalmente al utilizar su máquina de escribir en el trabajo y el mismo desapareció por completo tras la quinta sesión.

PACIENTE B: Esta paciente fue la de menor componente doloroso con sólo un punto y el cual desapareció por completo tras la segunda sesión. Sin embargo presentó el mayor compromiso de limitación al movimiento con el 50% de déficit de movilidad (45° de 90°) para la flexión, a nivel de la articulación metacarpofalángica del dedo índice de la mano derecha. Es de destacar que la paciente presentaba alteración de la movilidad en gran parte de las articulaciones de ambas manos siendo, las articulaciones más comprometidas, las metacarpofalángicas de ambos dedos índices. La paciente evolucionó favorablemente en forma progresiva después de la primera sesión y si bien quedó con una limitación de 5°, después de la quinta sesión y hasta el final del tratamiento ya presentaba los 85° con los que terminó las sesiones. Los valores musculares se interpretaron como normales tras la quinta sesión ya que la limitación del movimiento fue interpretada por la franca esclerosis a nivel de la piel con la consecuente retracción de las partes blandas articulares, las cuales ya comenzaron a determinar deformaciones características en sus manos.

PACIENTE C: Fue la paciente con mayor componente doloroso al inicio del tratamiento y con una muy importante limitación para la deambulación. El dolor que originariamente fue de 6 puntos, al final de la cuarta sesión desapareció por completo hasta el fin del tratamiento. La paciente ganó 50° de movilidad en la flexión de la rodilla derecha (de 80° a 130°) a lo largo del tratamiento y si bien quedó con un déficit de 10° , tuvo una significativa mejoría de su fuerza muscular, la cual se vio reflejada en su patrón de marcha y el aumento de la distancia de la misma. La paciente inició el tratamiento deambulando no más de 2 cuadras con ayuda externa y tras las siete sesiones logra caminar hasta ocho cuadras en forma totalmente independiente.

En las tres pacientes, el diseño del Protocolo de tratamiento buscó siempre actuar sobre las articulaciones más comprometidas, pero no sólo de manera analítica sino que además se incluyeron ejercicios y elongaciones en forma más global buscando una mayor armonía de las cadenas musculares de cada una de las pacientes. Así mismo, con una visión holística de la persona, se incluyó como cierre de cada sesión la relajación en el agua buscando de esta forma por un lado la liberación de endorfinas, que sin dudas actuaron sobre el componente doloroso y por otro lado brindar a la paciente una sensación final agradable tras la rutina de ejercicios y estiramientos, que por momentos generaban algunas molestias debidas a las evidentes retracciones que limitaban la movilidad. Las tres pacientes al final de cada sesión refirieron sentirse muy relajadas y nunca presentaron molestias ni efectos colaterales posteriores a cada sesión. Evidentemente, quienes trabajan a diario en sus consultorios y gimnasios de rehabilitación fuera del agua, conocen de esas frecuentes molestias que sufre el paciente con limitaciones al movimiento cuando se le exige aumentar el rango articular limitado. Dentro del agua, algo que refiere la bibliografía consultada para el presente trabajo, dichos efectos adversos se minimizan y en gran parte de los casos desaparecen por completo, determinando de esta manera a la balneokinesiterapia, dirigida por un kinesiólogo en el agua, como una indicación precisa para el tratamiento de cualquier afección del aparato locomotor con componente doloroso, limitación al movimiento y disminución de la fuerza muscular, siempre y cuando no exista ninguna contraindicación precisa para la misma.

Al día de la fecha los Complejos Termales de la Provincia de Entre Ríos tienen una marcada orientación lúdica y recreativa. Se hace necesario comenzar a desarrollar estudios que comprueben científicamente los beneficios de las aguas mineromedicinales. En relación a las aguas del Complejo Vertiente de la Concordia y teniendo en cuenta toda la Bibliografía acotada y consultada para el presente estudio, no caben dudas de los efectos favorables que las mismas brindan a pacientes con alteraciones del aparato locomotor, cuando son utilizadas por profesionales universitarios debidamente preparados. Es más, se podría afirmar que las aguas mineromedicinales de la provincia de Entre Ríos son ideales para la balneokinesiterapia, incorporándose así un nuevo elemento a disposición del kinesiólogo para ser utilizado en la prevención, atención y rehabilitación de las personas.

Seguramente uno de los mayores inconvenientes para realizar tratamientos kinésicos en el agua ha sido el problema de la infraestructura, ya que los espacios físicos, costos y mantenimientos de las piletas hacen difícil, en nuestra región, que existan lugares donde se puedan realizar estas terapias. Parte de la infraestructura de los Complejos Termales de la Provincia de Entre Ríos deberían ser aprovechados para realizar prestaciones vendaje neuromuscularlógicas en el agua. Finalmente hay que resaltar que el kinesiólogo no es muy propenso a dirigir la terapia dentro del agua y gran parte de los buenos resultados, podrían darse cuando el kinesiólogo está dentro de la pileta. Esto último puede ser una limitante para un mejor aprovechamiento de las aguas mineromedicinales en la Provincia de Entre Ríos.

X- BIBLIOGRAFIA

Citada

1. Copeman WS, Scott JT, Grahame R. Tratado de Reumatología.850-860. Barcelona: Salvat Editores S.A; 1983.

2. Reyes AH. Ciclo de Complementación Curricular, Universidad Nacional de Entre Ríos. Apuntes de la Cátedra Terapéutica Kinésica “Rol del Kinesiólogo en un Complejo Termal”. Villaguay; 2004.

3. Mazzei JA, Esper RJ. Biblioteca de Medicina . Reumatología. 305-319. Buenos Aires: Editorial El Ateneo; 1991.

4. Hassan ML, Nudenberg B, Corbella MC et al. Consenso sobre Esclerodermia de la Sociedad Argentina de Dermatología. Año 2006.

5. Cocco JA, Catoggio LJ. Reumatología. AP Americana de Publicaciones. Pág. 261. Buenos Aires: Havas MediMedia. 2000.

6. Institut Ferran de Reumatología.org (Página principal en Internet). Barcelona[citado 2008 Feb. 10]. Disponible en: https://www.institutferran.org/esclerodermia.htm .

7. Mazzei JA , Esper RJ, Catoggio LJ. Biblioteca de Medicina . Reumatología. 176-177. Buenos Aires: Editorial El Ateneo. 1990.

8. Keumon G., Durlent V.,Vezirian T. et Talman C. Hydrokinésithérapie- Encycl. Méd. Chir. 26-140-A10, , 24 p. Paris: Elseiver 1998.

9. eFisioterapia.net (Página principal en Internet) Madrid [ Citado 2008 Feb. 12] Reyes Melero JM. Beneficios de la Gimnasia en el agua. Disponible en: www.efisioterapia.net/articulos/descargas/pdfs/gimnasia-en-el-agua.pdf .

10. Armijo Valenzuela M, San Martín Bacaicoa J.Curas Balnearias y Climáticas. Talasoterapia y Helioterapia. Madrid: Editorial Complutense 2000.

11. Gallurd CB. Rehabilitación en pacientes con artritis reumatoidea. Provendaje neuromuscular. Pág 74. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana 2002.

12. Artcanuthurry PL. Mano Reumática no quirúrgica. Provendaje neuromuscular. Pág. 39. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana 2003.

13. Legal L, Streit B. Enfoque kinésico del tratamiento de la espondiloartrosis. Provendaje neuromuscular. Pág. 84. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana 2003.

14. Génot C. et al. vendaje neuromuscularterapia. Principios Tomo I. Págs. 10. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana 1988.

15. eFisioterapia.net (Página principal en Internet) Madrid [ Citado 2008 Feb. 13] Barroca E. Leccese M. Efectos terapéuticos conjuntos de Hidroterapia y Fisioterapia en discopatías lumbares. Disponible en Internet en el sitio: /certamen2007/index.php

16. Untura Filho M. Universidad Nacional de Entre Ríos, Carrera de Especialización en Termalismo e Hidrología Médica. Concepción del Uruguay: Apuntes de la Cátedra Balneología I 2005.

17. eFisioterapia.net (Página principal en Internet) Madrid [Citado 2008 Feb. 13] Moreno Sanjuán J. Esclerodermia, tratamiento fisioterápico (caso clínico). Disponible en Internet en el sitio: www.efisioterapia.net/articulos .

18. Torregrosa Zuñiga S. Medición del Dolor. Boletín Escuela de Medicina, Universidad Católica de Chile; 23: 155-158. 1994.

19. Clarkson Hazle M. Proceso Evaluativo Músculoesquelético. Págs. 44-45. Barcelona: Editorial Paidotribo 2003.

20. Di Santo M. Flexibilidad, Teoría, Técnica, Metodología. Págs. 247, 248. Córdoba: Editorial no identificada 2000.

21. Douglas Gil J. Universidad Nacional de Entre Ríos, Carrera de Especialización en Termalismo e Hidrología Médica. Concepción del Uruguay: Apuntes de la Cátedra Balneología I 2007.

Consultada

22. Basualdo JA, Minvielle M, Grenóvero M y Barengo N.Nociones Básicas de Metodología de la Investigación en Ciencias de la Salud. Tomo I. La Plata: Gráfica Alemana. 2004

23. Basualdo JA, Minvielle M, Grenóvero M y Barengo N. Nociones Básicas de Metodología de la Investigación en Ciencias de la Salud. Tomo II. La Plata: Gráfica Alemana 2005.

24. Krusen, Kottke et al. Medicina Física y Rehabilitación. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana 1998.

25. V. Belloch et al. Fisioterapia, teoría y técnica. Editorial Saber. Valencia: Ecir 2000.

26. Åstrand, R.Fisiología del trabajo físico. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana 1992

27. Prentice W. Técnicas Terapéuticas. Barcelona: Mosby-Year Book 1993

28. Wirotius J. Histoire de la rééducation. Paris.: Encycl. Méd. Chir 1999.

29. Kemoun G et al. Hydrokinésithérapie. Paris: Encycl. Méd. Chir 2006.

30. Cossio P. et al. Medicina Interna. Buenos Aires: La Prensa Médica Argentina 1979.

31. Ficosecco N. Hidroterapia y Termalismo. Rosario: Borsellino Impresos 2006.

32. Millot O. Termalismo. Córdoba: Alción Editora 2002

33. Universidad Nacional de Entre Ríos. Carrera de Especialización en Termalismo e Hidrología Médica. Concepción del Uruguay: Apuntes de las Cátedras Hidrogeología I y II, Hidroterapia, Balneología I y II 2005, 2006 y 2007.

XI- ANEXOS

			TABLA PARA LA RECOLECCION DE DATOS
PACIENTE............................................................................ EDAD ......................
PATOLOGIA ....................................................................... ARTICULACION ......................................
								POST-SESION
	INICIO DEL TRATAMIENTO							AMPLITUD	FUERZA
				SESION		DOLOR		ARTICULAR	MUSCULAR
	dolor :			1
	amplitud articular :			2
	fuerza muscular :			3
				4
				5
				6
				7
	OBSERVACIONES : .................................................				...............................................................................
	.......		........................................................................................................................
	........		.......................................................................................................................

	TABLA DE EVALUACION MUSCULAR DE KENDALL
		ARCO DE	VENCE LA	VENCE	CANTIDAD DE
VALORES	PORCENTAJES	MOVIMIENTOS	GRAVEDAD	RESISTENCIA	MOVIMIENTO
Normal	100%	Si	Si	Si (100%)	Mayor a 10
Bueno (+)	90%	Si	Si	Si ( 80 %)	10
Bueno	80%	Si	Si	Si ( 60 %)	10
Bueno (-)	70%	Si	Si	Si ( 40 %)	10
Regular (+)	60%	Si	Si	Si ( 20 %)	Menor a 10
Regular	50%	Si	Si	No	5 o 6
Regular (-)	40%	Incompleto	Si	No	2 o 3
Pobre (+)	30%	Si	No	Leve	2 a 4
Pobre	20%	Si	No	No	1 o 2
Pobre (-)	10%	Incompleto	No	No	1
Vestigios			No	No
Visibles	7%	No	No	No	No
Vestigios			No	No
Palpables	3%	No	No	No	No
Desaparecidos	0%	No	No	No	No

CONSENTIMIENTO INFORMADO Y VOLUNTARIO DE PARTICIPACIÓN

Dejo constancia de haber sido debidamente informado acerca del estudio de Investigación “MEDICIONES DEL DOLOR, AMPLITUD ARTICULAR Y FUERZA MUSCULAR EN UN PACIENTE CON ESCLERODERMIA EN REHABILITACIÓN KINÉSICA TERMAL”. Tras haberme explicado claramente los objetivos del mismo dejo expresamente firmado al pie mi consentimiento de participación en el mismo.

.............................................................

FIRMA Y ACLARACIÓN

DNI.................................................

ESCALA VISUAL ANÁLOGA PARA EVALUAR LA INTENSIDAD DEL DOLOR

(E.V.A.)

DOLOR DOLOR

IMÁGENES