eFisioterapia

Sonia Fernández del Saz.
Fisioterapeuta colegiada nº5522. Coelgio comunidad de Madrid

Resumen
En el presente artículo se pretende mostrar el abanico de pistas o señales sensoriales y cognitivas que existen actualmente para ayudar a los enfermos de Parkinson a mejorar la calidad de sus movimientos.Se justifica el uso de las mismas dentro del tratamiento fisioterápico y se explican brevemente los mecanismos en los que se basan. Para finalizar, se muestran varios ejemplos de cómo aplicar estas estrategias en movimientos cotidianos-

Keywords
Parkinson disease, physiotherapy, cues.

Introducción y justificación neurofisiológica.
En la enfermedad de Parkinson se presenta una incapacidad para guiar el movimiento por parte de los ganglios basales. Los síntomas de esta enfermedad afectan a movimientos simples, repetitivos, simultáneos o secuenciales alterando sus características cinemáticas (velocidad o tiempo de ejecución), su variabilidad, regularidad y estabilidad temporal. Por ejemplo, se observa una imposibilidad para mantener un ritmo determinado en movimientos repetitivos, una mayor frecuencia de paso e incapacidad para mantener una baja variabilidad entre paso y paso durante la marcha. Se llegan a episodios de aceleración, arrastre de los pies y bloqueos durante la misma con un importante peligro de caídas.
Los ganglios basales desempeñan, por tanto, una función fundamental en secuencias motoras complejas, en su mayoría automáticas, como son caminar, girarse en la cama o ponerse de pie. Estas dificultades pueden compensarse con diferentes estrategias y pistas alternativas que se describirán más adelante, ya que el rendimiento de los pacientes con enfermedad de Parkinson mejora cuando se proporcionan indicaciones externas, frente a las dificultades presentadas en movimientos generados internamente.

Posibles mecanismos neurofisiológicos implicados.
Las pistas alternativas, activan y mantienen el movimiento a través de vías que eluden el circuito que se encuentra dañado en la enfermedad de Parkinson en los ganglios basales-área motora suplementaria siguiendo el siguiente esquema:

Repercusiones en la fisioterapia

Distintos estudios han comparado la eficacia de programas que usan estrategias de movimientos compensadoras y uso de pistas sensitivas, frente a programas centrados en el ejercicio y actividades funcionales solamente. En estos estudios la eficacia de la fisioterapia mejoró al añadirse técnicas de pistas (Thaut y cols. (1996) y Marchese y cols. (2000)). El entrenamiento en estrategias de atención (corteza frontal) más la práctica de pistas auditivas y visuales apuntan a mejorar la amplitud, la velocidad y secuencia de movimiento (Gallethly (2005), Morris (1997-2000-2006), Nieuwboer (2005),Thaut (1996)).

Principios en los que se basan las estrategias de movimiento compensadoras

• Fragmentar las tareas complejas en otras más simples de forma secuencial.
• Se utiliza el ensayo mental para luego practicar cada parte por separado.
• Las tareas han de hacerse de forma consciente evitando tareas simultáneas.
• Utilizar distintas pistas que se verán más adelante para iniciar y mantener el movimiento.

Tipos de pistas

Las pistas pueden clasificarse dependiendo del origen de las mismas: externas, cuando su origen es un estímulo externo, o internas, cuando las generamos voluntariamente en nuestra mente.

A-Pistas sensoriales o externas

Auditivas
Pueden tener carácter rítmico y utilizarse para mejorar la estabilidad temporal o ser un sonido simple que sirva para preparar o iniciar un movimiento. Su funcionamiento se basa en que el paciente tiene que sincronizar su movimiento con el de la señal auditiva. Son especialmente útiles para mejorar la estabilidad y bloqueos durante la marcha y giros, también hay estudios que demuestran su utilidad en tareas bimanuales, en la escritura y en el habla-

En el primer caso se pueden utilizar:

• Metrónomo que marque un ritmo constante. En la fotografía se observa un metrónomo digital, que el paciente puede llevar mientras camina.

• Golpes rítmicos: El del bastón o el talón en el suelo, por ejemplo.
• Audífono con una grabadora portátil para que el paciente escuche la pista auditiva mientras camina.
• Consignas verbales (Ej. talón, talón, talón… durante la marcha u otra persona contando en voz alta).
• También se han utilizado ritmos musicales (incluso el paciente camina con música que escucha por unos auriculares), aunque los estudios demuestran su utilidad si estos ritmos están solapados a un metrónomo, pero no sin el mismo.

Se ha observado que para que sean útiles han de ser pistas no contingentes, es decir, presentarse con una frecuencia constante independientemente de cómo sea la ejecución motora.

Para iniciar un movimiento:

• Contar en alto hasta 3 y después dar el paso (en un bloqueo de la marcha).

Visuales:
También pueden utilizarse para iniciar o mantener un movimiento.

• Huellas.
• Señales perpendiculares que destaquen en el suelo (como paso de cebra):

En este caso se mejora la estabilidad espacial (longitud del paso), por lo que se puede combinar con pistas auditivas (Ej. Uso de señales perpendiculares para conseguir pasos grandes a la vez que damos un ritmo). Si indicamos al paciente que tiene que saltar las señales, mejoraremos el despegue del pie y el ataque del talón, evitando el arrastre de los pies.

• Marcas blancas con esparadrapo (o de otro color para que destaquen), pueden ser útiles en el hogar, en lugares donde se producen bloqueos (como en el marco de una puerta) para que el paciente las pise y haga los pasos correctamente como se ve en la fotografía.

• Bastón con final en forma de L para bloqueos.
• Proyección de luces (linterna, bastón y andador láser): Muy eficaz en el interior, pero en el exterior no se ve bien. Son muy útiles en los bloqueos para iniciar el movimiento (se le indica que pise el haz de luz).

• Seguir a otra persona que camina.
• Mirarse en un espejo o a un objeto que esté fijo (un cuadro, un reloj) para mantener la postura correcta.

Somatosensoriales.

• Golpe en la cadera o en la pierna para dar un paso.
• Balancearse suavemente de un lado a otro para superar un bloqueo. Combina estimulación somatosensorial y vestibular.
• Ponerse una mochila con peso en la espalda para mejorar el enderezamiento de la espalda y disminuir la camptocormia (marcada flexión de la columna durante la marcha).

B-Cognitivas o internas

• Cuando hay un bloqueo, cambiamos el foco de atención. Ej. Mirar al punto donde queremos ir y no al marco de la puerta que tenemos que cruzar.

• Ensayos mentales:
• Visualizar mentalmente la marcha con una longitud de paso adecuada.
• Memorizar las partes separadas de una secuencia de movimiento y ensayarlas mentalmente. Ejemplo: Sentarse-levantarse-caminar, o paso largo-freno-llevo el peso a la otra pierna-paso largo con la otra pierna…

Otras pistas, combinación o variación de las anteriores

• Giros:
• Recorrer medio arco con pasos largos.
• Imaginar que tenemos que caminar alrededor de un objeto, podemos practicarlo primero con un objeto real. Ej. Como en la fotografía, un cono.

• Nordic walking: Es un tipo de deporte en el cual se camina con ayuda de unos bastones similares a los del esquí. Mejora la disociación entre cintura pélvica y escapular, a la vez que estimula un enderezamiento axial del tronco. Parece que su eficacia se debe a que provee pistas externas rítmicas.

Aplicaciones en movimientos cotidianos
A continuación, pasamos a describir ejemplos de cómo entrenar movimientos cotidianos con las pistas sensoriales y estrategias cognitivas que ya hemos descrito-

Sentarse

• Acercarse a la silla con pasos firmes, a buen ritmo.
• Hacer un giro amplio de forma que la espalda quede mirando al asiento, tienes que tener la sensación de que caminas alrededor de algo (primero, puedes practicar con un cono enfrente de la silla, luego sin él), si es necesario, gira al ritmo de la pista que suelas usar cuando te acercaste a la silla.
• Coloca la parte de atrás de las rodillas contra el asiento.
• Echa los hombros hacia delante lentamente y dobla las rodillas, mantén tu peso delante sobre tus pies.
• Si tiene reposabrazos, búscalos con tus manos y cógelos.
• Baja de forma controlada, llevando los glúteos al fondo de la silla.

Levantarse de una silla

• Coloca las manos en los reposabrazos de la silla, en la silla o en los muslos.
• Lleva las caderas al borde de la silla.
• Dobla las rodillas llevando los pies atrás, sin despegar los talones.
• Dobla el cuerpo hacia delante despacio (sin hundir el pecho) hasta que la nariz esté por delante de las rodillas.
• Aprieta las piernas contra el suelo y levanta los glúteos suavemente, suelta las manos de los reposabrazos, silla o muslos, ahora extiende el tronco completamente (utiliza una pista visual si lo necesitas).
• En caso de problemas para empezar, mécete hacia delante y atrás varias veces, cuenta hasta tres e inténtalo de nuevo.

Levantarse tras una caída

• Si estás boca arriba, date la vuelta y levanta el tronco hasta quedarte a gatas (para ello empuja con la mano del lado contrario y el codo del mismo lado).
• Gatea hasta un objeto que te ayude a levantarte (cama, silla…).
• Dobla la pierna más fuerte y colócala por delante, apoya las manos en el objeto.
• Empuja con las piernas y las manos y levántate.

Girarse en la cama

• Dobla la pierna contraria al lado que quieras girar, apoya el pie en la cama.
• Gira la cabeza hacia el lado al que quieras girar, lleva hacia ese lado el brazo contrario (si quieres girar a la izquierda llevas el brazo derecho hacia ese lado).
• Empuja con la pierna doblada en la cama para girar la pelvis.

Levantarse de la cama (posición de inicio tumbado boca arriba).

• Destapa las sábanas.
• Lleva el cuerpo un poco hacia el borde de la cama.
• Gira hacia un lado.
• Saca las piernas por fuera de la cama.
• Empuja con la mano del brazo que está arriba y el codo del brazo que está abajo.

Bibliografía

• Stokes M. Fisioterapia en la rehabilitación. 2º Ed. Madrid: Elsevier Mosby; 2006.
• Fernandez-Del Olmo M, Arias P,Cudeiro-Mazaira FJ.Facilitación de la actividad motora por estímulos sensoriales en la enfermedad de Parkinson. Rev Neurol. 2004; 39 (9): 841-847.
• Frank JM et al. Nordic walking improves mobility in Parkinson's disease. MovDisord. 2008; 23 (15): 2239-2243.
• Letters to the editor related new topics. Backpack treatment for camptocormia. MovDisord. 2010; 25 (2): 243-251.
• Royal Dutch Society for physiotherapy.Guidelines for physical therapy in patients with Parkinson’s disease. Supplement to the Dutch Journal of physiotherapy. 2004; 114 (9).