eFisioterapia

Introducción

El estreñimiento crónico es uno de los síntomas clínicos que con mayor frecuencia nos encontramos en pediatría, (entre 2% – 30% de los niños lo padecen); generando gran número de consultas en los Centros de Atención Primaria y en los hospitales (donde a veces se los ingresa en observación varios días). (1) (2)

Este síntoma también es muy frecuente en niños con afectación neurológica como la Parálisis Cerebral Infantil (en adelante PCI) y el autismo (3) (4). Dentro de la PCI, es un síntoma cronificado (5) y con un gran número de sujetos afectados (según la literatura varía entre el 60% y el 90%) (6) (7) (8) (9); debido a distintos factores como el sedentarismo (un gran número utilizan silla de ruedas) (28), presenta poca actividad muscular activa (reducida activación de la musculatura abdominal y pocas o nulas posturas antigravitatorias), influencia neurológica suprasegmentaria anómala (6) y menor motilidad intestinal en el intestino grueso (más en el segmento del colon izquierdo y recto, según la literatura varía entre el 52% y el 56,20% de los niños con PCI) (7) (9) (10) (14) (15); (frente a los niños sin afectación neurológica donde el segmento predominante es el recto) (9).

Todo esto acarrea una serie de trastornos asociados como problemas en la función ambulatoria (9), trastornos de la conducta (malestar e irascibilidad entre otros), trastornos de la deglución (8), hemorroides, fisura anal, fecalomas, disminución de la fuerza y de la coordinación, disminución de la motivación, disminución de la energía y del crecimiento (8) (11), y disminución de la función motora gruesa (medido y valorado por medio de la escala GMFM) (13).

En la actualidad, el diagnostico de estreñimiento crónico se realiza por medio de la Historia Clínica del paciente (18), basándose en los criterios acordados en la reunión de Roma III (16), de los cuales hay que cumplir uno de los siguientes:

• Dos o menos defecaciones semanales.
• Al menos un episodio de incontinencia fecal a la semana.
• Historia de posturas retentivas con las que el paciente evita defecar o expresa la voluntad de no hacerlo.
• Historia de defecaciones con heces duras que producen dolor.
• Presencia de una masa fecal grande (fecaloma) en el recto.
• Historia de deposiciones de gran volumen que obstruyen el WC.

También nos valemos, (en caso de duda), de las distintas pruebas diagnosticas complementarias como son las gammagrafías (17), la manometría sigmoidea (6), la administración de marcadores radiopacos múltiples para realizar a posteriori una radiografía en el abdomen (12), TAC (7) o RMN (7).

Desde la medicina y la fisioterapia se han dado distintas soluciones y tratamientos para intentar resolver o mejorar el estreñimiento crónico; y cuyos resultados finales son muy diversos (según la literatura analizada) (1) (13) (21) (22) (23) (28). Algunas de ellas son:

• Dieta específica (mayor ingesta de verdura y de fibra) (1) (2) (13) (18) (20) (21)
• Laxantes por vía oral (1) (13) (18) (21) (24) o por vía rectal (1) (18)
• Aumento de la actividad física para mejorar las contracciones activas del paciente, también realizar un mayor número de posturas antigravitatorias o hipoterapia (25)
• Generar unos hábitos específicos en la defecación (1) (2) (18) (24)
• Masajes abdominales (26) (28)
• Técnicas osteopáticas (23) (28)
• Inyección intraesfinteriana de toxina botulínica (sólo en casos graves) (19)
• Miectomía del esfínter interno (sólo en casos graves) (19)
• Otras técnicas à dilatación anal bajo anestesia, esfinterostomías, resecciones rectocólicas, colostomías, apendicostomías y cecostomías; (sólo en casos graves). (22) (24)

Lo que sí se puede asegurar es que la resolución o la mejora de la sintomatología, aumenta la calidad de vida de los usuarios (5) (8), mejora su apetito (13), e incluso les permite una mejora en sus habilidades motrices gruesas (13).

Una de las herramientas de las que disponemos es el vendaje neuromuscular (en adelante VNM), el cual nos permite regular el tránsito intestinal por medio de su aplicación segmental/visceral (27) (28).

En nuestro caso, se realizó una aplicación visceral/segmental para normalizar el tránsito intestinal, a través de la aplicación sobre los dermatomas T6-T12 (influyendo sobre el Sistema Nervio Simpático) y actuando sobre la fascia abdominal. (Fig. I – técnica segmental para intestino grueso)

Fig. I – técnica segmental para intestino grueso

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Usuario diagnosticado de PCI y Persona con Discapacidad Intelectual y/o del Desarrollo, (diparesia espástica), de catorce años de edad.

Usuario de silla de ruedas, movilidad activa muy reducida y que ha realizado una sesión semanal de hipoterapia (alrededor de treinta minutos). GMFMCS 5. GMFM-88 à 39.40%. GMFM-66 à 42.40%. (Con fecha de Junio de 2011).

Desde su nacimiento, ha acudido al servicio de gastroenterología derivado por su pediatra; donde se le diagnostica de estreñimiento crónico y de fisura rectal. Pautándose enemas rectales, laxantes orales y dieta equilibra.

MÉTODO

Como se describió en el artículo “Estreñimiento crónico en la PCI: nueva ayuda para mejorar la calidad de vida. A propósito de un caso” (AEVNM, revista nº 4, Abril de 2010); las fases que se han realizado durante el estudio de los efectos del VNM fueron la recogida previa de datos, elaboración de cuestionarios para cuidadores, elaboración de una tabla de recogidas de datos (donde se refleja el día de la deposición, la hora, la cantidad, la tipología de las heces, si ha habido dolor, si se ha administrado algún medicamento, los masajes abdominales que se han dado y los días de aplicación del VNM), realización de la prueba alérgica, realización por parte de los cuidadores de cuestionarios cada mes y aplicación del VNM por medio de la técnica visceral/segmental junto con masajes abdominales.

Tras los dos primeros meses de aplicación, se ha realizado un seguimiento diario sobre los hábitos de defecación del usuario, por medio de la recogida de datos que sus cuidadores nos han facilitado.

Figura II – Disposición del Intestino Grueso [1] Figura III - Inervación del Sistema Nervioso Autónomo [2]

RESULTADOS

Los resultados que a continuación vamos a detallar, son datos tomados de un año natural, (desde el inicio de la primera aplicación del VNM en Febrero de 2010). Ampliando los resultados como anteriormente hemos comentado.

· Deposiciones diarias durante el mes y totales en el mes

Durante y después de la aplicación del VNM, podemos observar que la media de deposiciones totales diarias y el total de deposiciones realizadas en un mismo mes han aumentado considerablemente, y aunque al inicio haya un ligero empeoramiento, el tránsito intestinal se regula incluso después de la finalización en la aplicación del VNM, (dejando resultados mayores que antes de la aplicación del vendaje). Entendemos como deposiciones totales diarias durante el mes a cuantos días al mes realiza una deposición. Y entendemos como deposiciones totales en el mes, al total de deposiciones que hace durante ese mes sin valorar cuantas veces realiza una deposición en el mismo día.

La media de deposiciones diarias y semanales ha aumentado, llegando a parámetros de normalidad (29), respecto a niños sin afectación neurológica (véase más adelante).

Año	Mes	Deposiciones totales diarias durante el mes (media)	Deposiciones totales en el mes (media)
2009	Octubre	6	9
	Noviembre	14	25
	Diciembre	8	12
2010	Enero	5	12
Uso VNM	Febrero	9	15
	Marzo	23	57
	Abril	23	42
	Mayo	16	27
No VNM	Junio	11	20
	Julio	18	33
	Agosto	14	22
	Septiembre	9	12
	Octubre	14	27
	Noviembre	9	15
	Diciembre	14	23
2011	Enero	15	24
	Febrero	12	24
	Marzo	13	18
Media antes VNM		8.25	14.5
Media durante VNM		17.75	35.25
Media después VNM		12.90	21.80

· Tipología de las heces

Antes de la aplicación del vendaje, las heces tenían una consistencia más líquida, pero con el uso del VNM tras la regulación del tránsito intestinal, las heces se vuelven más pastosas y sólidas (incluso después de la aplicación del VNM). No hay recogidos datos objetivos antes del mes de Febrero de 2010, ya que la tabla de recogida de datos se empezó a utilizar a partir de dicho mes, pero existen datos subjetivos de los cuidadores del usuario.

Año	Mes	1 (media)	2 (media)	3 (media)	4 (media)	5 (media)	6 (media)	7 (media)
2009	Octubre
	Noviembre
	Diciembre
2010	Enero
Uso VNM	Febrero
	Marzo					3	42	12
	Abril						15	27
	Mayo						23	4
No VNM	Junio						12	18
	Julio						2	31
	Agosto		1				16	5
	Septiembre					1	7	4
	Octubre					1	22	4
	Noviembre						14	1
	Diciembre						20	3
2011	Enero					2	22
	Febrero						24
	Marzo			2			15	1
Media antes VNM
Media durante VNM						1	26.67	14.33
Media después VNM			0.10	0.20		0.40	15.40	6.70

Tipos de heces	Tipo 1 Bolitas, (trozos duros y separados)	Tipo 2 Se parece a un racimo de uvas	Tipo 3 Se parece a mazorca de maíz	Tipo 4 Se parece a salchicha
	Tipo 5 bolas blandas con bordes definidos	Tipo 6 Se parece a avena con heces pastosas	Tipo 7 Líquida

· Volumen de heces evacuadas

En los meses previos, el volumen de heces era mínimo, la gran mayoría de veces sólo se manchaba un poco el pañal; pero sí se usaba alguna medicación (enema rectal o laxantes orales), sí que podía evacuar algo más de volumen. Actualmente, el usuario evacúa un mayor número de veces con un volumen mayor, (dicho volumen varía según la dieta y las evacuaciones previas), e incluso después de la finalización de la aplicación del VNM.

Año	Mes	Mucho (Media)	Normal (Media)	Poco (Media)	Manchar Pañal – Pedito (Media)
2009	Octubre		4	4	1
	Noviembre	2	6	9	8
	Diciembre	5	3	1	3
2010	Enero	5	3	1	3
Uso VNM	Febrero	3	4	3	5
	Marzo	17	1	25	16
	Abril	12	8	11	11
	Mayo	6	7	8	6
No VNM	Junio	4	9	2	5
	Julio	5	11	8	9
	Agosto	6	5	1	10
	Septiembre	4	4		4
	Octubre	6	6	3	12
	Noviembre	8	4	2	1
	Diciembre	6	5	5	7
2011	Enero	3	8	6	7
	Febrero	4	8	8	4
	Marzo	7	5	2	4
Media antes VNM		3	4	3.75	3.75
Media durante VNM		9.50	5	11.75	9.50
Media después VNM		5.30	6.50	3.70	6.30

· Dolor durante la defecación

Nuestro usuario padecía mucho dolor a la hora de la defecación, y también durante los días previos a realizar una evacuación de gran volumen. Desde la primera aplicación hasta la actualidad, nuestro usuario no ha vuelto a padecer dolor alguno. No hay recogidos datos objetivos, ya que la tabla de recogida de datos se empezó a utilizar en el mes de Febrero de 2010, pero existen datos subjetivos de los cuidadores del usuario.

Año	Mes	Sí (Media)	No (Media)
2009	Octubre
	Noviembre
	Diciembre
2010	Enero	00
Uso VNM	Febrero
	Marzo	2	55
	Abril	1	41
	Mayo		27
No VNM	Junio		20
	Julio		33
	Agosto		22
	Septiembre		12
	Octubre	1	26
	Noviembre		15
	Diciembre	1	22
2011	Enero		24
	Febrero		24
	Marzo		18
Media antes VNM
Media durante VNM		0.75	30.75
Media después VNM		0.20	21.60

· Ayudas externas para la evacuación

Las ayudas externas que se han utilizado para favorecer la evacuación de las heces fueron el VNM, los masajes abdominales y la medicación.

El VNM se uso de manera continua en los cuatro primeros meses (Febrero, Marzo, Abril y Mayo), para luego pasar a usarse en períodos críticos (posible vuelta al estreñimiento crónico por diversas causas, como son los meses de Mayo, Noviembre y Enero 2011). Antes de la aplicación continuada se aplicó el VNM de manera discontinua.

Actualmente, no se aplica el VNM, ya que incluso un año después de la primera aplicación se mantiene el efecto de mejora del tránsito intestinal.

El masaje abdominal se ha ido usando de manera decreciente, y actualmente tampoco se aplica. Antes de la aplicación del VNM de manera continuada, también se aplicó masajes abdominales para intentar mejorar la sintomatología.

El uso de medicamentos ha decrecido y se ha modificado. Se ha dejado de usar fuertes laxantes orales y enemas rectales de gran volumen evacuador.

Actualmente, la medicación se usa cuando existe un período crítico (como en Septiembre y Octubre de 2010), para ayudar a evacuar el intestino, y desde este punto el usuario vuelve a la normalidad en su tránsito intestinal. Dicha medicación es de menor intensidad que la que es utilizaba antes de la primera aplicación del VNM.

Año	Mes	VNM (Media)	Masaje (Media)	Medicamentos (Media)
2009	Octubre		2	1
	Noviembre	9	8	7
	Diciembre	10	6	9
2010	Enero	4	9	15
Uso VNM	Febrero	4	9	15
	Marzo	13	11	13
	Abril	4	9	8
	Mayo	8	9	7
No VNM	Junio		6	7
	Julio			8
	Agosto			3
	Septiembre			10
	Octubre	1	6	10
	Noviembre	3	6	3
	Diciembre	1	2	4
2011	Enero	2	3	3
	Febrero	5	1	2
	Marzo			2
Media antes VNM		5.75	6.25	8
Media durante VNM		7.25	9.50	10.75
Media después VNM		1.20	2.40	5.20

· Comparación entre sujetos sin afectación y el caso expuesto

Durante el pasado mes de Marzo de 2011, el especialista del servicio de gastroenterología, dio el alta al usuario de su consulta, al valorar que el tránsito intestinal estaba normalizado y que la sintomatología estaba en valores aceptables. (El usuario llevaba toda su vida acudiendo a consultas de esta especialidad). El especialista valoró que los parámetros obtenidos estaban dentro del límite inferior respecto a la normalidad; (véase tabla con la comparación entre la normalidad y los resultados obtenidos en nuestro sujeto).

Tabla con la comparación entre la normalidad y los resultados obtenidos en nuestro sujeto

Edad y Meses	Deposiciones diaria (media)	Deposiciones semana (media)
Normalidad(29)	1	3 - 14
Caso
oct-09	0.20	2,25
nov-09	0.47	6,25
dic-09	0.27	3,00
ene-10	0.17	3,00
Uso VNM feb-10	0.30	3,75
mar-10	0.77	14,25
abr-10	0.77	10,50
may-10	0.53	6,75
No VNM jun-10	0.37	5,00
jul-10	0.60	8,25
ago-10	0.47	5,50
sep-10	0.30	3,00
oct-10	0.47	6,75
nov-10	0.30	3,75
dic-10	0.47	5,75
ene-11	0.50	6,00
feb-11	0.40	6,00
mar-11	0.43	4,50
Media antes VNM	0.28	3.63
Media durante VNM	0.59	8.81
Media después VNM	0.43	5.45

CONCLUSIÓN

El VNM a través de su aplicación visceral/segmental tiene un efecto normorregulador sobre el tránsito intestinal en personas afectados de PCI, ya que aumenta el número de deposiciones (acercándolo a las medidas de deposiciones diarias y semanales (29)), modifica la tipología de las heces, aumenta el volumen de heces evacuadas, disminuye el dolor durante la defecación que padecen las personas con estreñimiento crónico (gracias al aumento de las deposiciones, al aumento del volumen evacuado y al efecto analgésico y neuromecánico del VNM), y disminuye y modifica el uso de los medicamentos.

Todo esto lleva a una mejora de la calidad de vida del usuario, mejorando su estado conductual, su apetito e incluso la adquisición de sus habilidades motrices; (como hemos descrito con anterioridad).

DISCUSIÓN

El autor es consciente que lo anteriormente expuesto, se trata de un solo caso, y que es conveniente la elaboración de un estudio a gran escala, (para poder contar con varios grupos, entre ellos uno control), y así poder valorar los resultados obtenidos.

En la actualidad, esta técnica se está aplicando en pacientes con estreñimiento crónico sin afectación neurológica, y también con afectación neurológica como en hipotonía o en la distrofia muscular de Duchenne; con resultados similares (mejora y normalización del tránsito intestinal). Además, se está realizando un pequeño estudio en un centro de educación especial, específico en PCI. A día de hoy, se están recogiendo datos y esperamos que a posteriori publiquemos los resultados obtenidos.

AGRADECIMIENTOS

Me gustaría agradecer el trabajo diario y silencioso que han realizado los cuidadores del Centro Escolar y de la Residencia Escolar de la Fundación Madre de la Esperanza de Talavera de la Reina, ya que sin ellos, todo esto no habría sido posible.

Por último, me gustaría agradecer a Marc van Zuilen, (presidente de la Asociación Española de Vendaje Neuromuscular), su trabajo y su ayuda en el presente artículo.

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[1] Figura II – Disposición del Intestino Grueso à Tomada de la Enciclopedia Ilustrada de Salud (Health Illustrated Encyclopedia) de A.D.A.M.

[2]Figura III - Inervación del Sistema Nervioso Autónomo à Tomada del Atlas de Anatomía Humana. Netter, F.H. 2007

Por: Javier Merino Andrés

· Fisioterapeuta del Centro Educativo de la Fundación

Madre de la Esperanza de Talavera de la Reina

· Colegiado CLM nº 927

· Miembro de la Asociación Española de Vendaje
Neuromuscular (AEVNM)

· Socio y delegado provincial por Toledo de la Sociedad Española de Fisioterapia en Pediatría (SEFIP)

Email: xentn9@hotmail.com // jmerinofisio@gmail.com