eFisioterapia

AUTORES:

Laura Fernández-Sarabia Pardo.
Fisioterapeuta col.1222-CLM.
Máster universitario en fisioterapia en el abordaje neurológico del niño y del adulto.
Ejercicio libre de la profesión.
Castilla-La Mancha. Albacete.

CLAVES:Parkinson, fisioterapia, rehabilitación, UPDRS, ...

OBJETIVOS:La elección de un método fisioterapéutico adecuado para el tratamiento de un anciano con Enfermedad de Parkinson.

Con este trabajo se pretende describir la evolución de un paciente con Enfermedad de Parkinson, valorando principalmente los objetivos a conseguir con el tratamiento fisioterápico, y los resultados obtenidos de acuerdo a cada uno de estos objetivos.

INTRODUCCIÓN:La Enfermedad de Parkinson es una enfermedad heterogénea, no afecta de la misma forma a dos individuos, ni se manifiesta con los mismos síntomas en unos que en otros. Además, no hay correlación entre el tiempo de evolución y los síntomas. La edad juega un papel muy importante, diremos que mientras más tardía es la aparición de la enfermedad, más benigno será el curso evolutivo de la misma.

El diagnóstico de la EP se considera comúnmente simple; pero, en realidad, sólo el 75% de los diagnósticos clínicos de Enfermedad de Parkinson, se confirman por estudios anatomopatológicos en la autopsia de pacientes que recibieron este diagnóstico.

La capacidad olfatoria se ve reducida en los primeros estadíos. Los síntomas no motores limitan más que los procesos motores, como puede ser: la dificultad para expresarse verbalmente, el deterioro cognitivo, la depresión.

La enfermedad de Parkinson no distingue de estatus social, ni tampoco es una enfermedad moderna. Si es verdad que ha habido grandes avances en este campo debido a que en pleno siglo XXI se considera la segunda enfermedad neuro-degenerativa por debajo de la enfermedad de Alzehimer.

MATERIAL Y MÉTODO:El trabajo ha sido elaborado mediante una revisión bibliográfica y los propios resultados mediante el tratamiento fisioterápico. Véase la bibliografía.

HISTORIA CLÍNICA

• Nombre: B.S.G.
• Fecha nacimiento: 5 de Enero de 1930.
• Edad: 82 años.

Este paciente fue diagnosticado de Enfermedad de Parkinson a los 70 años.

Empezó a preocuparse por su estado de salud cuando le temblaba la mano al apoyarse. A raíz de este hecho, acudió a su médico, y tras las pertinentes pruebas, le diagnosticaron la enfermedad.

Como síntomas principales, más frecuentes y típicos de la Enfermedad de Parkinson encontramos en este paciente :

• Temblor en reposo.
• Rigidez o endurecimiento muscular.
• Lentitud de los movimientos o bradicinesia.
• Alteración de los reflejos posturales o de enderezamiento.

Además de todos estos, también presenta los siguientes síntomas, encontrados en muchos de los pacientes con Parkinson:

• Disminución del balanceo de los brazos al caminar.
• Inexpresividad facial.
• Disminución del volumen de voz.
• Tendencia a arrastrar los pies al caminar.
• Sensación de quedar pegado al suelo al tratar de iniciar la marcha.
• Dificultades para girar sobre sí mismo.
• Aumento de la cantidad de saliva.
• Alteraciones del sueño.
• Alteraciones en la marcha y en el equilibrio.

• Postura en flexión: Uno de los principales problemas en la Enfermedad de Parkinson, caracterizada por el flexo de cabeza, inclinación de tronco hacia delante, semi-flexión de las articulaciones de caderas, rodillas y tobillos. Fue descrita en 1817, por James Parkinson .

• Alteración de la respiración: Es debida a la disminución de la amplitud del tórax y de los volúmenes pulmonares, entre otras causas, por esa postura en flexión, que causa limitación en la extensión de tronco, de la amplitud articular del tórax y de la columna vertebral .

• Falta de condicionamiento físico: La capacidad física de individuos con Enfermedad de Parkinson ha sido poco documentada en la literatura. Algunos estudios sugirieron que la falta de condicionamiento físico ocurre solamente en los estadios moderado y severo de la enfermedad. Se sabe que el nivel de condicionamiento físico puede no estar relacionado solamente con las alteraciones motoras de la enfermedad, sino que también con el nivel de inmovilidad y sedentarismo presente en estos pacientes .

Como problemas añadidos a su estado de salud, encontramos los siguientes en nuestro paciente:

• Fractura de húmero.
• Sección de la porción larga del bíceps braquial.
• Artrosis.
• Prótesis en ambas rodillas.
• Enfermedad de Dupuytren en ambas manos.
• Estenosis del canal medular.

VALORACIÓN INICIAL

Tomamos como herramienta de evaluación clínica, la Escala de Evaluación unificada de la Enfermedad de Parkinson (UPDRS) , tratándose de una escala multidimensional, fiable y válida con pocos inconvenientes.

Según numerosos estudios, la UPDRS demuestra alta consistencia interna y alta reproducibilidad inter-observador, así como moderada validez de constructo y un factor estructural estable .

Está confeccionada para evaluar 42 ítems divididos en cuatro secciones (sección 1: estado mental, comportamiento y estado de ánimo; sección 2: actividades de la vida diaria; sección 3: examen motor; sección 4: complicaciones de la terapia, y utiliza además la escala de Hoehn-Yahr modificada)

El tiempo de administración de la escala fue declarado entre 10-20 minutos.

En la evaluación de nuestro paciente, nos da como resultado los siguientes valores:

Escala de Evaluación unificada de la Enfermedad de Parkinson (UPDRS)

Subescala I:Estado mental, comportamiento, humor.

Deterioro intelectual	0 Nulo.
Alteración del pensamiento	0 Ausente.
Depresión	0 Ausente.
Motivación e iniciativa	1 Leve, olvidos compatibles con falta de atención hacia los acontecimientos, sin otras dificultades.

Subescala II:Actividades cotidianas.

Lenguaje	1 Levemente afectado. Ninguna dificultad para sen comprendido.
Salivación	1 Aumento discreto pero evidente de la saliva en la boca, puede haber babeo nocturno.
Deglución	0 Normal.
Escritura	4 La mayoría de las palabras son ilegibles.
Cortar alimentos y manejar cubiertos	2 Puede cortar la mayoría de los alimentos, aunque torpe y lentamente; requiere algo de ayuda.
Vestido	3 Necesita ayuda importante, pero puede realizar algunas cosas solo.
Higiene	3 Requiere ayuda para lavarse, cepillarse los dientes, peinarse o ir lavabo.
Girarse en la cama y ajustarse las sábanas	4 Desvalido.
Caídas (no relacionadas con bloqueos)	2 Caídas ocasionales, menos de una vez por día.
Bloqueos	3 Bloqueos frecuentes. En ocasiones cae por ese motivo.
Deambulación	3 Trastorno importante de la marcha, necesita asistencia.
Temblor	1 Leve o raramente presente.
Quejas sensitivas relacionadas con el parkinsonismo	0 Ausentes.

Subescala III:Exploración motora.

Habla	1 Ligera pérdida de expresión, dicción y/o volumen.
Expresión facial	3 Hiponimia moderada, labios separados ocasionalmente.
Temblor en reposo	1 Leve o presente infrecuentemente.
Temblor postural o de intención en las manos	1 Leve, presente en movimientos intencionados.
Rigidez	0 Ausente
Movimiento de pinza	1 Leve enlentecimiento y/o reducción de amplitud
Movimiento de manos	1 Leve enlentecimiento y/o reducción de amplitud.
Movimientos alternantes rápidos	1 Leve enlentecimiento y/o reducción de amplitud.
Agilidad en las extremidades inferiores	1 Leve enlentecimiento y/o reducción de amplitud.
Levantarse de la silla	4 Incapaz de levantarse sin ayuda.
Postura	3 Postura gravemente encorvada, con cifosis: Puede estar moderadamente inclinado hacia un lado.
Estabilidad postural	3 Muy inestable, tiende a perder el equilibrio espontáneamente.
Marcha	3 Alteración importante de la marcha, que requiere asistencia.
Hipocinesia y bradicinesia del cuerpo	2 Grado leve de enlentecimiento y pobreza de movimientos, claramente anormal. Alternativamente cierta reducción de la amplitud.

Subescala IV:Complicaciones del tratamiento.

A: Discinesias

Duración ¿En qué porcentaje del día están presentes?	0 Ausencia.
Incapacidad	0 Nada incapacitantes.
Discinesias dolorosas ¿Cuán dolorosas son?	0 Ausencia de discinesias dolorosas.
Presencia de distonía matinal precoz	0 No.

B: Fluctuaciones clínicas

¿Puede predecirse la aparición de episodios “off” un tiempo determinado tras la toma de una dosis de medicación?	0 No.
¿Aparecen episodios “off” de forma impredecible después de una dosis de medicación?	0 No.
¿Se inician bruscamente algunos de los episodios “off”?	0 No.
¿En que proporción de las horas diurnas está el paciente en “off”?	0 Ninguna.

C: Otras complicaciones

¿El paciente presenta anorexia, nauseas o vómitos?	0 No.
¿Presenta el paciente algún trastorno del sueño?	1 Si.
¿Presenta el paciente ortostatismo sintomático?	1 Si.

En general, nos encontramos frente a un paciente con un estado mental muy bueno para su edad, sin deterioro intelectual, ni alteraciones del pensamiento, ni depresión.

A nivel motor presenta grandes dificultades en cuanto a su postura, la imposibilidad de caminar mas allá de 50 metros, la artrosis avanzada... No es capaz de llevar a cabo actividades cotidianas como son el vestido, la higiene, la cocina... pero si se expresa correctamente y es capaz de valerse mediante la palabra en muchas ocasiones.

Permanece al cuidado de personas durante las 24 horas, no sale de casa más que para recibir tratamiento en una Asociación de Parkinson, a la cual es transportado en furgoneta por los trabajadores de la misma.

Refiere mantener un estado de tranquilidad a lo largo del día, siendo consciente de su enfermedad. Manifiesta darse cuenta de sus síntomas y limitaciones como son la pérdida de voz, la parálisis de la musculatura facial, los bloqueos, temblores ligeros, lentitud del movimiento, incapacidad de la marcha, el exceso de saliva...

Numerosos estudios evidencian una asociación importante ente la depresión del paciente y el trastorno funcional. Probablemente, la perspectiva del deterioro de la autonomía personal y el riesgo de sufrimiento crónico pueden predisponer a los síntomas depresivos . En este caso, no nos encontramos un estado depresivo, aun teniendo una autonomía personal muy deteriorada.

OBJETIVOS

Atendiendo a la bibliografía consultada, y proponiéndonos nuestros propios objetivos, encontramos los siguientes a la hora de tratar a pacientes con enfermedad de Parkinson :

• Aliviar el dolor.
• Prevenir retracciones músculo-tendinosas, dolores y deformidades.
• Prevenir trastornos circulatorios ocasionados por falta de movilidad.
• Prevenir el riesgo de caídas.
• Potenciar la actividad muscular.
• Reeducar la postura del paciente.
• Mejorar la función respiratoria.
• Mejorar la flexibilidad.
• Mejorar la función intestinal.
• Mejorar la movilidad, coordinación, equilibrio, marcha y reacciones de enderezamiento.
• Ganar expresividad y funcionalidad de la musculatura orofacial.
• Facilitar la ejecución y el control de los movimientos.
• Facilitar la deglución y la masticación.
• Favorecer la independencia del paciente.

Como sucede en todas las patologías degenerativas, cuando nos encontramos frente a un paciente de estas características, tiene que prevalecer más en nosotros el entusiasmo por conseguir hacer de ellos personas funcionales.

Esta patología no tiene porque ir asociada a un deterioro cognitivo y esto provoca al paciente una problemática que hemos de minimizar, pues él se da perfectamente cuenta de lo que su cuerpo está experimentando, tenemos que conseguir hacer de su clínica algo positivo, interpretado como mejora de su calidad de vida, a la cual todos tenemos derecho independientemente de nuestra situación clínica .

El impacto negativo de la Enfermedad de Parkinson en la calidad de vida de los pacientes que la padecen, consiste en una gran carga tanto mental como física, superior a otras enfermedades neurológicas crónicas o a otros individuos de la misma edad con enfermedades crónicas .

TRATAMIENTO

El tratamiento comenzará lo más tempranamente posible, tras el diagnóstico de la enfermedad, y será de por vida.

Las alteraciones cognitivas y de la conducta que aparecen en esta enfermedad debido al tratamiento farmacológico o/y a la propia enfermedad puede dificultar la calidad de los demás tratamientos inter-disciplinares.

La evolución de la enfermedad no sigue un curso lineal, sino que existen periodos en los que remite, y otros periodos en los que aparecen nuevos síntomas o se acentúan los que ya existían.

El abordaje de pacientes con Enfermedad de Parkinson será un abordaje multidisciplinar :

 

La toma de Levodopa cada ocho horas, permite al enfermo de Parkinson aliviar eficazmente la mayor parte de sus síntomas, lo cual, combinado con la utilización de las diferentes técnicas fisioterápicas dirigidas a disminuir la rigidez y el dolor, mantener una postura correcta, mejorar el equilibrio, la coordinación y la marcha, trabajar la motilidad orofacial y las transferencias, y mejorar la función cardiorrespiratoria e intestinal, permiten a este paciente parkinsoniano mantener una calidad de vida aceptable, dentro de sus posibilidades .

TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO

Estos pacientes han perdido el automatismo, por lo tanto es importante para ellos que realicen movimientos activos extensos, repetidores, rítmicos y armónicos .

Aplicamos a nuestro paciente el siguiente tratamiento, dividiéndose en dos tipos de sesiones:

• SESIÓN CONJUNTA:Grupo de cuatro pacientes con afectación severa.

1. Ejercicios respiratorios : La respiración debe estar presente en toda la sesión, por lo que se realizan al inicio, durante los otros ejercicios y al final de la sesión. Fomentamos una respiración diafragmática mediante ejercicios.

2. Movilización articular : Se llevan a cabo de forma analítica, articulación por articulación, y las realizamos en sedestación:

• Cuello: flexión-extensión, lateralización y rotación.
• Cintura escapular: elevación y descenso de los hombros, antepulsión y retropulsión del hombro, flexo-extensión y abducción-adducción de hombros.
• Codos: flexión-extensión, prono-supinación.
• Muñecas: flexo-extensión, desviaciones cubital y radial y movimientos de circunducción.
• Dedos: pinza manual y abducción-aducción.
• Raquis: flexo-extensión, lateralización y rotación.
• Miembros inferiores: flexo-extensión de caderas, flexo-extensión de las rodillas, y flexión dorsal y plantar y prono-supinación de tobillos.

4. Ejercicios de coordinación : Trabajamos en sedestación por la imposibilidad de trabajar en bipedestación con estos pacientes en concreto. Realizamos lanzamientos de balón y ejercicios de movimientos alternantes de piernas y brazos.

5. Sesión cognitiva básica : El objetivo principal es mejorar el nivel de comunicación del sujeto, así como frenar en la medida de lo posible el deterioro mental .

Realizábamos este trabajo en colaboración con la psicóloga, mientras cada uno de los pacientes recibían fisioterapia a nivel individual.

Se diferencian dos técnicas cognitivas dentro y fuera de las sesiones:

• Orientación a la realidad: Se establece un proceso continuo donde cada interacción con el anciano es una oportunidad para proporcionarle información actual y común, introducirle en lo que está sucediendo a su alrededor. Debe recordar siempre su nombre, el lugar donde está, hechos que han ocurrido recientemente.
• Reminiscencias y repaso de vida: Técnica y actividad de comunicación que se centra en la memoria intacta o los recuerdos del paciente y constituyen una forma placentera de debate o charla. El término se refiere usualmente al recuerdo de hechos ocurridos en la vida de una persona.

Por la bibliografía consultada, observamos que existen pocos trabajos en la literatura que hablen de los beneficios del ejercicio físico en este tipo de pacientes, pero en todos los consultados, parece haber una tendencia a creer que el ejercicio físico regular (aeróbico), es beneficioso para pacientes con Enfermedad de Parkinson, pues reduce síntomas como la hipocinesia, bradicinesia, disturbios de la marcha, degeneración neuronal; siendo entonces reconocido como una herramienta que ayuda al tratamiento mediante medicamentos .

• SESIÓN INDIVIDUAL: Esta sesión de trabajo iba dirigida a las necesidades llamémoslas “especiales”, de este paciente en concreto. Véanse la fractura de húmero y la enfermedad de Dupuytren.

1. Tratamiento rehabilitador de la Enfermedad de Dupuytren:El programa de ejercicios consiste en flexión y extensión pasiva y activa suave de todas las articulaciones de los dedos. Se insistió en patrones completos de movimiento de flexo-extensión de todos los dedos, incluso del pulgar, y también de la muñeca, ya que existe restricción del movimiento a este nivel también .

2. Movilizaciones pasivas y activas-asistidas de miembro superior:Tratamos de prevenir mediante movilización pasiva y activa asistida, la atrofia por desuso del bíceps braquial derecho. Este paciente sufrió una caída que le llevo a una fractura de la cabeza del húmero, con la sección de la porción larga del bíceps. No acudió al médico, por lo que perdió mucha movilidad de miembro superior.

Con la fisioterapia pretendemos conservar, y si es posible, aumentar la movilidad del brazo, intentando por lo menos, movimientos funcionales para la vida del paciente, como es la flexión y abducción de hombro, y la flexión de codo.

3. Técnicas de desbloqueo motor : Solamente con el comando de voz y la marca de los pasos por parte del fisioterapeuta simulando una marcha militar, servía al paciente para superar los bloqueos a la hora de andar. Al terminar la sesión de fisioterapia, acompañábamos al paciente hasta el automóvil que lo trasportaba a su casa, realizando esta actividad, agilizando de esta manera la marcha del anciano.

EVOLUCIÓN

Durante el tiempo de tratamiento del paciente mediante fisioterapia, su estado general no empeoró, mantuvo siempre una actitud positiva frente al tratamiento y colaboró en todo lo que se le pidió.

Las sesiones en grupo amenizaban el tratamiento, aunque también eran más pesadas para el paciente, puesto que le requerían mayor esfuerzo. Las sesiones individuales, según nos comentaba el paciente, le eran muy beneficiosas, y le liberaban de bastante dolor. A su vez, nos confesaba que las sesiones de fisioterapia, además le proporcionaban un apoyo emocional y social muy grande.

Conseguimos con el tratamiento varios de los objetivos propuestos: Aliviar el dolor, prevenir retracciones músculo-tendinosas, dolores y deformidades, prevenir trastornos circulatorios ocasionados por falta de movilidad, prevenir el riesgo de caídas, potenciar la actividad muscular... Mejoramos pues, la calidad de vida del paciente, en la medida de lo posible.

PROPUESTAS DE MEJORA

En este caso, nos encontramos con un anciano con un nivel de comunicación oral muy bueno, por ello, sería conveniente evitar la pérdida de esta cualidad. Por ello, se incluiría en el programa de rehabilitación este método de tratamiento:

Movilización general de la musculatura facial : Se realizaría con el objetivo de evitar la pérdida de la capacidad gestual, y consistiría en movimientos analíticos de cada músculo facial:

• Elevación de las cejas (frontal y supra-ciliar)
• Cierre y apertura de los ojos (orbicular)
• Aproximación de las cejas (piramidal)
• Despegue de las alas de la nariz (dilatador del ala nasal y zigomático menor)
• Aproximación de las alas de la nariz (transverso de la nariz)
• Sonreír (risorio)
• Hinchar los carrillos (buccinador)
• Elevación del labio superior (elevador labio superior y zigomático mayor)
• Silbar (orbicular de los labios)
• Llevar el labio inferior hacia fuera y hacia abajo (cuadrado del mentón y triangular de los labios).

CONCLUSIONES

La causa de muerte en muchos de estos pacientes es, a menudo, una infección intercurrente, la presencia de otras patologías... Muchas veces es la acumulación de varios problemas (que de forma aislada pueden ser curables), lo que convierte la situación en irreversible. Su tratamiento individualizado, sin embargo, es capaz de producir mejorías sustanciales sintomáticas a pesar de no ser posible incidir sobre la enfermedad básica.

Desde el inicio, la información, difusión y la sensibilización sobre la enfermedad, han sido los objetivos prioritarios de las asociaciones. Son, además, pioneras en potenciar el tratamiento interdisciplinar de la enfermedad, con el objetivo de mejorar la calidad de vida del paciente y de su familia .

En este sentido, es esencial establecer una buena comunicación con el anciano para conocer como le ha afectado la enfermedad, sus molestias y preocupaciones, y a la vez, transmitirle información que le facilite participar activamente en su tratamiento.

En este caso, hemos tenido mucha suerte con este tipo de paciente, que a pesar de tener 82 años, mantiene un buen nivel cognitivo, permitiéndonos un tratamiento fisioterápico cómodo y efectivo.

Aún así no podremos librarnos del deterioro fisiológico ligado al envejecimiento. A pesar de este deterioro inevitable, con el tratamiento fisioterápico conseguimos mejoras generales en la calidad de sus actividades diarias, la movilidad, el estado emocional, apoyo social y bienestar físico del paciente.

"Nunca creáis que la vejez es decadencia, porque fijaos, las salidas y puestas del sol son opuestas, pero son igualmente bellas"

BIBLIOGRAFÍA:

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