Autora: Bárbara Torres Chica

RESUMEN

Objetivo: Describir la presencia de puntos gatillo miofasciales en los músculos de la pierna en sujetos que han recibido meniscectomía mediante cirugía artroscópica con anestesia local.
Métodos: Participaron 20 pacientes con cirugía de menisco (media edad: 55 ± 12 años) y 10 controles sanos (media edad: 49 ± 12 años). La intensidad del dolor fue medida mediante escala numérica. Los Puntos Gatillo Miofasciales (PGM) fueron explorados en los músculos tensor de la fascia lata, recto anterior, vasto medial y vasto lateral del cuádriceps, aductor mayor, aductor medio, isquiotibiales internos (semimembranoso, semitendinoso), isquiotibiales externos (bíceps femoral), gastrocnemio interno y gastrocnemio externo. El umbral de dolor a la presión (UDP) fue evaluado de forma bilateral sobre el músculo vasto interno, vasto externo, tendón rotuliano, tibial anterior y segundo-tercer metacarpiano.

Resultados: Los pacientes presentaron PGM latentes en mayor proporción sobre el vasto interno (p=0,019), vasto externo (p=0,008), isquiotibiales internos (p=0,016) y externos (p= 0,043), y gastrocnemio interno (p=0,028) y externo (p= 0,042). Los PGM activos solo se encontraron en el grupo de pacientes (P<0,01). Los pacientes presentaron UDP bilateralmente más bajos en el músculo tibial anterior comparado con los sujetos sanos (p<0,001). A su vez, los UDP sobre el músculo vasto interno y el tendón rotuliano del lado operado fueron significativamente menores que los del lado no operado en el grupo de pacientes y que ambos lados en el grupo de controles (p<0,05).

Conclusiones: El presente estudio encontró que los sujetos que son sometidos a meniscectomía mediante artroscopia con anestesia local desarrollan PGM activos en el músculo vasto interno y externo, los isquiotibiales y gastrocnemios en el lado operado y muestran UDP menores sobre el músculo vasto interno y el tendón rotuliano como signo de sensibilización periférica.

Son necesarios futuros estudios para determinar el grado de sensibilización central presente en estos pacientes.

Palabras clave: menisco, artroscopia, punto gatillo miofascial, umbral dolor, sensibilización.

INTRODUCCIÓN

Las lesiones de menisco son la segunda lesión de la articulación de la rodilla más común, con una incidencia del 12% al 14% y una prevalencia de 61 casos por 100.000 habitantes. (1) 

na alta incidencia de desgarros meniscales se produce asociada a una lesión en el ligamento cruzado anterior (LCA), con una prevalencia que va del 22% al 86%. (2)

Dentro de los tratamientos quirúrgicos recomendados para esta lesión destacan el lavado y desbridamiento artroscópico, reparación de micro-fracturas, implantación autóloga de condrocitos, y trasplante de injerto osteocondral. (3,4) La cirugía artroscópica de rodilla se realiza aplicando pequeños cortes en la rodilla, introduciendo una pequeña cámara que permita observar su interior e introduciendo otros instrumentos médicos que permitan la reparación de las estructuras lesionadas. (Ilustración 1)

Ilustración 1. Cirugía artroscópica de rodilla con anestesia local en imágenes

Los diferentes tipos de anestesia asociados a este tipo de cirugía son: la anestesia local, la anestesia raquídea o regional y la anestesia general. (5) La anestesia local consiste en que la rodilla se desensibiliza con anestésicos y el paciente permanece despierto. (5) La mayor complicación potencial de una artroscopia de rodilla es la infección. (6) Otros riesgos adicionales de esta cirugía pueden ser: sangrado dentro de la articulación de la rodilla; daño al cartílago articular, los meniscos o los ligamentos en la rodilla; coágulo de sangre en la pierna, lesión a un vaso sanguíneo o a un nervio, infección en la articulación de la rodilla y/o rigidez de la rodilla. (7) Debido al daño tisular que se provoca sobre el tejido muscular que rodea a la articulación, es posible que el acto quirúrgico provoque lesiones musculares adyacentes.

Dentro de las lesiones musculares, los puntos gatillo miofasciales (PGM) juegan un papel predominante. (8) Los PGM se definen como un nódulo hipersensible dentro de una banda tensa localizada en un músculo esquelético, doloroso a la contracción, estiramiento o estimulación manual, que dan lugar a dolor referido, además de fenómenos autónomos referidos y alteración de la propiocepción. (8)

Los PGM activos son aquellos cuyo dolor local y referido reproduce los síntomas que manifiesta el paciente y este síntoma es reconocido por el mismo como una queja habitual. (8) Los PGM latentes son aquellos cuyo dolor local y referido (solo a la palpación) no reproduce los síntomas que manifiesta el paciente. Aunque los PGM latentes no causan síntomas clínicos a priori, sí producen disfunciones motoras en igual significación que los PGM activos. (8, 9) De hecho, los PGM latentes presentan hallazgos físicos durante la exploración, similares a los PGM activos. No obstante, los PGM activos producen síntomas clínicos y hallazgos más evidentes en la exploración física que los PGM latentes. Además de estas características distintivas relativas al dolor y sensibilidad entre PGM activos y latentes, existen diferencias fisiológicas fundamentadas en hallazgos histoquímicos. Shah et al. han encontrado mayores concentraciones de sustancias algógenas y mediadores químicos (bradicinina, serotonina, noradrenalina, interleucina 1 o sustancia P) en PGM activos en comparación con PGM latentes o sujetos que no presentan PGM, así como un PH disminuido. (9) Es posible que el acto quirúrgico de la meniscectomía pueda activar la presencia de PGM en pacientes tras rotura de menisco.

HIPOTESIS Y OBJETIVOS

Hipótesis

Los sujetos intervenidos con cirugía artroscópica mediante anestesia local muestran una mayor presencia de PGM activos en la musculatura de miembros inferiores y un menor umbral de dolor a la presión en comparación con sujetos sanos.

Objetivos

1. Evaluar la presencia de PGM en determinados músculos del miembro inferior entre pacientes operados de cirugía artroscópica con anestesia local y sujetos sanos.

2. Evaluar la diferencia en el umbral de dolor a la presión (UDP) entre pacientes operados de cirugía artroscópica con anestesia local y sujetos sanos.

MATERIAL Y MÉTODOS

Participantes

Los pacientes han sido reclutados en el Hospital San Camilo de Madrid. Dentro de los criterios de inclusión se encuentran:

a) sujetos diagnosticados por especialista en traumatología de meniscopatía y que han recibido meniscectomía mediante cirugía artroscópica con anestesia local.
b) sujetos de ambos sexos con edades comprendidas entre 18 y 65 años.
c) sujetos que otorgan consentimiento informado por escrito.
d) ausencia de dolor en cualquier otra localización corporal a excepción de la rodilla intervenida en el momento del estudio.

Criterios de exclusión:

a) sujetos con antecedentes quirúrgicos de la rodilla.
b) diagnóstico médico de radiculopatía en miembros inferiores o ciatalgia o presencia de signos de afectación neurológica.
c) diagnóstico de artritis reumatoide u otros procesos sistémicos articulares. (10)
d) sujetos que presenten otras patologías previas degenerativas de rodilla (condromalacia rotuliana, artrosis, etc).
e) diagnóstico de fibromialgia de acuerdo con el Colegio Americano de Reumatología. (11)
f) cualquier tipo de alteración cutánea en la zona a explorar que pudiera interferir con la alteración de la percepción del dolor.
g) embarazo.
h) pacientes diagnosticados de depresión y/o trastornos psiquiátricos.

Como grupo control se incluyeron sujetos sanos, diestros, que no presentasen patología de rodilla previa, afectación de menisco, y/o cirugías previas. Los sujetos que formaron el grupo control fueron reclutados de la población general. El empleo de sujetos sanos se justifica ante la inexistencia en la investigación clínica de los efectos aquí estudiados, considerando la necesidad lógica de analizar estos efectos en población sana, como paso previo a un ensayo en población con dolor de rodilla de otro origen o con el mismo paciente antes y después de la cirugía.

Intensidad de dolor

La intensidad del dolor fue medida mediante una escala numérica (12). El paciente asigna al dolor un valor numérico entre dos puntos extremos (0 a 10), donde cero es la ausencia de dolor y diez es la máxima intensidad. La escala es discreta, no continua y es útil como instrumento de medida para valorar el dolor. En este estudio se preguntó a los pacientes por el dolor medio que experimentaban tras la cirugía. Se registró el dolor referido por el paciente en un mapa anatómico.

Exploración de Puntos Gatillo Miofasciales

Los Puntos gatillo miofasciales (PGM) se valoraron bilateralmente en los músculos: tensor de la fascia lata, recto anterior, vasto medial y vasto lateral del cuádriceps, aductor mayor, aductor medio, isquiotibiales internos (semimembranoso, semitendinoso), isquiotibiales externos (bíceps femoral), gastrocnemio interno y gastrocnemio externo por un investigador con más de 8 años de experiencia en el manejo de PGM. (Ilustración 2)

Ilustración 2. Exploración de los Puntos Gatillo Miofasciales (PGM) en el vasto medial del cuádriceps

El diagnóstico del PGM fue realizado siguiendo los criterios descritos por Simons et al. (8) y Gerwin et al. (13): a) presencia de una banda tensa palpable en el músculo, b) presencia de hipersensibilidad en el punto de la banda tensa, c) respuesta de espasmo local provocada por la palpación perpendicular de la banda tensa, y, d) presencia de dolor referido distante en respuesta a la compresión del PGM.

Los PGM fueron considerados activos cuando el dolor local y el referido producido por la compresión digital reprodujeron cualquier síntoma doloroso que el paciente experimental y que reconociese como familiar. (8,13) Los PGM fueron considerados latentes cuando el dolor local y referido producidos por la compresión digital no reproducía ningún síntoma doloroso reconocido por el paciente. (8,13) Después de la palpación de los PGM en cada músculo a los participantes se les realizó la siguiente pregunta: “Cuando presiono este músculo ¿siente usted algún dolor local o en otra parte distante (dolor referido)? Por favor, dígame si el dolor que siente durante la compresión digital reproduce o es parecido a los síntomas de dolor que usted sufre”.

Algometría

El Umbral de Dolor a la Presión (UDP) es definido como la mínima cantidad de presión donde la sensación de presión cambia a dolor. (14) Para la medición del UDP se utilizó un algómetro de presión (WAGNER Force Dial TM FDK 20/FDN 100 Series Push Pull Force Gage, Greenwich CT, USA), cuantificado en kg/cm2, con un rango de presión de entre 0 y 10 kg/cm2. Se informó a los sujetos que avisasen cuando la sensación de presión se convirtiese en dolor. Se utilizó la media de tres medidas para el análisis dejándose un periodo de descanso de 30 segundos entre cada una de las mediciones. La ilustración 3 muestra la medición del UDP en el vasto medial del músculo cuádriceps y sobre el tendón rotuliano.

Ilustración 3. Umbrales de dolor a la presión en el vasto medial del cuádriceps y en el tendón rotuliano

Procedimiento

El protocolo de estudio fue el mismo para los pacientes y los controles. El investigador encargado del estudio entregó y explicó a cada participante el cuestionario a cumplimentar, lo que permitió comprobar los criterios de inclusión-exclusión. A los pacientes que cumplieron los criterios se les entregó la hoja de información y el consentimiento informado. Se recomendó a los participantes que no ingiriesen analgésicos o relajantes musculares las 24 horas previas a la valoración.

Los PGM fueron valorados en los músculos tensor de la fascia lata, recto anterior, vasto medial y vasto lateral del cuádriceps, aductor mayor, aductor medio, isquiotibiales internos (semimembranoso, semitendinoso), isquiotibial externo (bíceps femoral), gastrocnemio interno y gastrocnemio externo de forma bilateral. El orden de los músculos valorados fue aleatorizado entre los pacientes. Se preguntó a los participantes si podían identificar el dolor que padecían en un mapa anatómico de su rodilla.

Los UDP fueron valorados de forma bilateral sobre el vasto interno, vasto externo, tendón rotuliano, tibial anterior y entre segundo-tercer metacarpiano. El orden de los puntos fue de nuevo aleatorizado entre los pacientes.

Las exploraciones fueron llevadas a cabo por el mismo investigador el cual no aplicó técnica de cegamiento en los participantes debido a la cicatriz de la cirugía.

Análisis estadístico

Los datos fueron introducidos en el paquete estadístico SPSS (versión 18.0) para su análisis. Los resultados se expresan como media con su desviación estándar (DE) en el caso de variables numéricas y frecuencias en el caso de variables categóricas. La prueba de Kolmogorov-Smirnov demostró que los valores de las variables numéricas mostraban una distribución normal (P>0,05). Las diferencias en la distribución de la presencia de PGM (activos, latentes o nada) entre pacientes que han recibido artroscopia de rodilla y sujetos sanos se analizaron mediante la prueba de chi cuadrado (χ2). Para el cálculo de las diferencias en los UDP se realizó un análisis de la varianza (ANOVA) de dos vías con lado (operado-no operado en pacientes; dominante-no dominante en sanos) como factor intra-sujeto, y con grupo (pacientes, controles) como factor inter-sujeto. El análisis estadístico se realizó con un intervalo de confianza del 95%, por lo que se consideraron valores significativos aquellos cuya P fuese < 0,05.

RESULTADOS

Características clínicas de la muestra

Finalmente 20 pacientes, 6 varones y 14 mujeres, de edades entre 49 y 61 años (media edad: 55 ± 12 años), cumplieron todos los criterios de inclusión, firmaron el consentimiento informado y aceptaron participar. A su vez, se incluyeron 10 sujetos, 4 varones y 6 mujeres, de edades entre 45 y 60 años (media edad: 49 ± 12 años) como grupo control. Los pacientes en el grupo de artroscopia mostraron una duración media de los síntomas antes de la cirugía de 2,4 años (95% IC 1,5 - 4,3). La intensidad media del dolor fue de 3 ± 2 (95% IC 2 - 4). El tiempo transcurrido desde la cirugía hasta la exploración fue de 4,7 ± 2 (95% IC 2,8 - 6,4) días. Doce de los pacientes (n=12, 60%) recibieron la cirugía en la rodilla izquierda y los restante 8 (40%) en la rodilla derecha.

Presencia de PGM en pacientes tras artroscopia de rodilla

El análisis cualitativo no encontró diferencias significativas en la presencia de PGM activos o latentes entre pacientes tras artroscopia y sujetos sanos para: el M. TENSOR DE LA FASCIA LATA, operado-dominante: χ2=1,674 - P=0,196; no operado-no dominante: χ2=0,545- P=0,761; RECTO ANTERIOR DEL CUADRICEPS, operado-dominante: χ2=0,705 - P=0,703; no operado-no dominante: χ2=3,750 - P=0,153; VASTO INTERNO, no operado-no dominante: χ2=2,156 - P=0,340; ISQUIO EXTERNO, no operado-no dominante: χ2=3,868-P=0,145; ADD MAYOR, operado-dominante: χ2=0,563 - P=0,751; no operado-no dominante: χ2=0,072 - P=0,789; ADD MEDIO, operado-dominante: χ2=0,938 - P=0,333; no operado-no dominante: χ2=2,131 - P=0,144; GASTROCNEMIO INTERNO, no operado-no dominante: χ2=2,262-P=0,323;  GASTROCNEMIO EXTERNO, no operado-no dominante: χ2=2,158-P=0,340.

Sí se encontraron diferencias significativas en la presencia de PGM latentes entre sujetos tras artroscopia de rodilla y los sujetos sanos para el M. VASTO INTERNO, operado-dominante: χ2=7,875-P=0,019; VASTO EXTERNO, operado-dominante: χ2=9,750 - P=0,008; no operado-no dominante: χ2=4,675- P=0,045, ISQUIO INTERNO: operado-dominante: χ2=4,565-P=0,046; no operado-no dominante χ2=5,455 -P=0,016; ISQUIO EXT: operado-dominante: χ2=4,750-P=0,043; GASTR INTERNO: operado-dominante: χ2=4,800 - P=0,028; GASTR EXTERNO: operado-dominante: χ2=4,385 - P=0,042. Es decir, los pacientes que han recibido una artroscopia de rodilla presentaron mayor número de PGM latentes que sujetos sanos. Además, únicamente los pacientes intervenidos presentaron PGM activos (p<0,05). Las tablas 1-2 muestran la distribución de los PGM en los sujetos con artroscopia y en los sujetos sanos.

Tabla 1. Distribución de los Puntos Gatillo Miofasciales (PGM) en pacientes tras artroscopia de rodilla

Tabla 2. Distribución de los Puntos Gatillo Miofasciales (PGM) en sujetos sanos

Umbrales de dolor a la presión (UDP)

El ANOVA no reveló diferencias significativas entre grupos ni lados para el M. VASTO INTERNO: grupo: F=2,477; P = 0,121 - lado: F=0,558; P = 0,458; VASTO EXTERNO: grupo: F=0,204; P = 0,653 - lado: F=0,132; P = 0,718; TENDÓN ROTULIANO: grupo: F=0,176; P = 0,676 - lado: F=1,520; P = 0,223; y, SEGUNDO METACARPIANO: grupo: F=2,602; P = 0,112 - lado: F=0,001; P = 0,971. Si se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre grupos, pero no entre lados, para el M. TIBIAL ANTERIOR: grupo: F=32,731; P < 0,001 - lado: F=0,791; P = 0,378. De esta forma, los pacientes que habían recibido artroscopia mostraban UDP menores de forma bilateral en el músculo tibial anterior comparado con los sujetos sanos.

A su vez, el ANOVA reveló una interacción grupo * lado significativa para M. VASTO INTERNO: grupo* lado: F=3,865; P = 0,045 y TENDÓN ROTULIANO: grupo * lado: F=3,172; P = 0,046, pero no para el M. VASTO EXTERNO: grupo * lado: F=0,360; P = 0,551; MANO: grupo * lado: F=0,003; P = 0,959; y TIBIAL: grupo * lado: F=0,228; P = 0,635. De esta forma, los UDP del músculo vasto interno y tendón rotuliano del lado operado fueron significativamente menores que los del lado no operado en el grupo de pacientes y que ambos lados en el grupo de controles. La tabla 3 detalla los UDP sobre ambos lados en los dos grupos de estudio.

Tabla 3. Umbrales de dolor a la presión en pacientes después de artroscopia de rodilla y sujetos sanos

DISCUSIÓN

El presente estudio encontró que los sujetos que son sometidos a meniscectomía mediante artroscopia con anestesia local desarrollan PGM activos en el músculo vasto interno y externo,  isquiotibiales y gastrocnemios del lado operado, y muestran UDP menores sobre el músculo vasto interno y el tendón rotuliano como signo de sensibilización periférica en comparación con sujetos sanos.

Presencia de PGM en pacientes tras artroscopia de rodilla

El principal resultado del estudio es la presencia exclusiva de PGM activos en músculos como el vasto interno, vasto externo, isquiotibiales y gastrocnemios tras una meniscectomía con anestesia local. El dolor referido inducido por estos PGM reproducía el dolor que los pacientes experimentaban tras la cirugía sugiriendo un papel importante del dolor muscular en los síntomas tras el acto quirúrgico, tal y como se había sugerido antes. (8) No existe ningún estudio previo que haya determinado la presencia de PGM tras una cirugía de rodilla, por lo que la comparación con la literatura existente no es posible.

Nuestro estudio también encontró PGM latentes, tanto en pacientes intervenidos como en sujetos sanos. De hecho, los pacientes que han recibido artroscopia de rodilla presentaron mayor número de PGM latentes que los sujetos sanos. Simons sugirió que los PGM latentes pueden activarse bajo la influencia de diversos factores, tales como un traumatismo muscular, cirugía o actividad mantenida. (15) Es posible que la presencia de PGM latentes en el grupo de pacientes esté en relación con la presencia de alteraciones motoras en la musculatura de la rodilla presentes tras la intervención, por lo que se torna importante su exploración y tratamiento. (8) La presencia de PGM activos y latentes en musculatura relacionada con un acto quirúrgico ya ha sido demostrado en mujeres con dolor tras extirpación de la mama. (16)

Umbrales de dolor a la presión

Nuestro estudio encontró que los pacientes que han recibido meniscectomía tenían UDP inferiores sobre el músculo vasto interno y tendón rotuliano del lado operado, y sobre el músculo tibial anterior de forma bilateral en comparación con los sujetos sanos. Estos resultados pueden sugerir la presencia de una excitación de los nociceptores musculares tras el acto quirúrgico, con el consiguiente incremento de la sensibilidad mecánica en la zona. (17) El hecho de que los UDP del músculo vasto interno y sobre el tendón rotuliano sean los únicos disminuidos puede deberse al papel estabilizador de este músculo en la rodilla y a su inhibición tras la cirugía. También puede deberse a la presencia de la incisión quirúrgica debido a los puertos de entrada de la propia artroscopia. La presencia de una sensibilidad mecánica en el área de la cirugía confirmaría la presencia de una sensibilización periférica tras la artroscopia.

Finalmente, la presencia de UDP menores de forma bilateral sobre los músculos tibiales anteriores hace sugerir la presencia de un proceso de sensibilización central. (17) Sin embargo, esta afirmación debe ser considerada con cautela debido a que éste es un estudio preliminar que necesita confirmación con mayor número de sujetos. Sería lógico pensar que si estos pacientes no reciben el tratamiento adecuado puedan desarrollar dolor crónico y una sensibilización central con el tiempo.

Limitaciones del estudio

No debemos olvidar las limitaciones del estudio. Primero, el pequeño tamaño muestral no permite establecer conclusiones fehacientes en relación a los resultados, por lo que se necesitan estudios con una muestra de mayor tamaño para confirmarlos. Segundo, el diseño transversal del estudio no permite determinar una relación de causa efecto; sin embargo, es de suponer que la presencia de PGM activos en el grupo sometido a artroscopia se debe al acto quirúrgico. Estudios longitudinales que evalúen la presencia de PGM antes de la cirugía ayudarían a esclarecer estas cuestiones. Tercero, la presencia de PGM activos justifica el papel etiológico del dolor muscular en el dolorimiento tras meniscectomía; sin embargo, se necesitan ensayos clínicos aleatorizados con objeto de determinar la efectividad del tratamiento de estos PGM.

CONCLUSIONES

Los pacientes que han recibido una artroscopia de rodilla con anestesia local presentaron PGM activos y mayor número de PGM latentes que los sujetos sanos. Además los pacientes sometidos a cirugía artroscópica presentan UDP menores en el músculo tibial anterior de forma bilateral comparado con los sujetos sanos, y en el músculo vasto interno y el tendón rotuliano del lado operado respecto del lado no operado en el grupo de pacientes y que ambos lados en el grupo de controles.

Son necesarios futuros estudios para determinar el grado de sensibilización central presente en estos pacientes.

AGRADECIMIENTOS

- A la Dra. Ana Isabel de la Llave Rincón, por la dirección de este trabajo.
- Al Dr. César Fernández de las Peñas, Dr. Ricardo Ortega Santiago y Dr. Domingo Palacios Ceña, por su orientación en el diseño y desarrollo del estudio.
- Al Dr. D. César Núñez-Samper Pizarroso, jefe de la unidad de rodilla de USP Hospital San Camilo y a su equipo, por su colaboración y plena disposición durante la investigación.
- A todos los participantes incluidos en el estudio, por su actitud de colaboración y participación desinteresada.
- A mi familia, por su comprensión, paciencia y apoyo incondicional.

BIBLIOGRAFÍA

1.         Man IO, Markland KL, Morrissey MC. The validity and reliability of the Perometer in evaluating human knee volume. Clin Physiol Funct Imaging 2004; 24: 352-358.
2.         O’Connor DP, Laughlin MS, Woods GW. Factors related to additional knee injuries after anterior cruciate ligament injury. Arthroscopy 2005; 21: 431-438
3.         Lewis PB, McCarty LP 3rd, Kang RW, Cole BJ. Basic science and treatment options for articular cartilage injuries. J Orthop Sports Phys Ther 2006; 36: 717-727.
4.         Williams SK, Amiel D, Ball ST, et al. Analysis of cartilage tissue on a cellular level in fresh osteochondral allograft retrievals. Am J Sports Med 2007; 35: 2022-2032.
5.         Dave LYH, Caborn DNM. Outside-In Meniscus Repair: The Last 25 Years. Sports Med Arthros Rev 2012; 20: 77-85.
6.         Majewski M, Stoll R, Widmer H, et al. Midterm and long-term results after arthroscopic suture repair of isolated, longitudinal, vertical meniscal tears in stable knees. Am J Sports Med 2006; 34: 1072-1076.
7.         Abdelkafy A, Aigner N, Zada M, et al. Two to nineteen tears follow-up of arthroscopic meniscal repair using outside- in technique: a retrospective study. Arch Orthop Trauma Surg 2007; 127: 245-252
8.         Simons DG, Travell JG, Simons LS. Dolor y disfunción miofascial. El manual de los puntos gatillo. Volumen 1.  Mitad superior del cuerpo. 2ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2002.
9.         Shah JP, Phillips TM, Danoff JV, Gerber LH. An in vitro microanalytical technique for measuring the local biochemical milieu of human skeletal muscle. J Appl Physiol 2005; 99: 1977-84
10.       Hains G, Descarreaux M, Hains F.  Chronic shoulder pain of myofascial origin: A randomized clinical trial using ischemic compression therapy. J Manipul Physiol Ther 2010; 33: 362-369
11.       Wolfe F, Smythe HA, Yunus M, et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthr Rheum 1990; 33: 160-172
12.       Jensen MP, Turbner JA, Romano JM, Fisher L. Comparative reliability and validity of chronic pain intensity measures. Pain 1999; 83: 157-162
13.       Gerwin RD, Shanon S, Hong CZ, Hubbard D, Gevirtz R. Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 1997; 69: 65-67
14.       Vanderweeen L, Oostendorp RB, Vaes P, et al. Pressure algometry in manual therapy. Man Ther 1996; 1: 258-265
15.       Simons DG. Review of enygmatic MTrPs as a common cause of enygmatica muskuloskeletal pain and dysfunction. J Electromygr vendaje neuromuscularl 2004; 14: 95-107.
16.       Fernandez-Lao C, Cantarero-Villanueva I, Fernandez-de-las-Peñas C, Del-Moral-Avila R, Arendt-Nielsen L, Arroyo-Morales M. Myofascial trigger point in neck and shoulder muscles and widespread pressure pain hypersensitivity in patients with postmastectomy Pain. Clin J Pain 2010; 26: 798-806
17.       Arendt-Nielsen L, Graven-Nielsen T. Translational musculoskeletal pain research. Best Practice Res Clin Rheumatol 2011; 25: 209-226

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