Ignacio González Gómez. Fisioterapeuta y DUE. Col. nº136 COFCV.

EXPLORACIÓN FÍSICA Y PRUEBAS CLÍNICAS PARA PATOLOGÍA DE CODO.

PHYSICAL EXPLORATION AND CLINICAL TESTS FOR ELBOW PATHOLOGY.

RESUMEN

El codo es una región que con demasiada frecuencia se explora mal por los fisioterapeutas por una falta de atención al detalle. Éste posiciona y estabiliza la mano en el espacio y este compromiso de estabilidad del miembro superior y la potenciación de las posibilidades de la función prensil de la mano pueden hacer vulnerable al codo a la sobrecarga y al traumatismo.

Tendremos en cuenta para su valoración aspectos como la edad, el sexo, la profesión y otro tipo de actividades que desarrolle el paciente de modo específico, ahondando en cuestiones básicas como el conocimiento del inicio de los síntomas dolorosos, su localización e irradiación, el carácter y posibles factores desencadenantes.

Se ha realizado una revisión bibliográfica utilizando diversas fuentes de información como la base de datos MEDLINE, los catálogos de la Biblioteca Pública de Alicante y de las Universidades de Alicante, Miguel Hernández de Elche y UCAM y los catálogos de las revistas de Fisioterapia, Fisioterapia y Calidad de Vida y MediCyclops.

La presencia de dolor y de la limitación dolorosa del movimiento en la articulación del codo puede tener varias causas. Aparte la exploración clínica, existe una serie de pruebas funcionales que permiten elaborar un diagnóstico exacto y este estudio ofrece una revisión de las pruebas más utilizadas y reflejadas en la literatura.

PALABRAS CLAVE: codo, exploración física, pruebas clínicas.

ABSTRACT

The elbow is a region that too often is explored in detail badly by physiotherapists by a lack of attention. This one positions and stabilizes the hand in the space and this commitment of stability of the superior member and the involution of the possibilities of the prehensible function of the hand can make vulnerable to the elbow to the overload and the traumatism.

We will consider for its valuation aspects like the age, sex, the profession and another type of activities that the patient of specific way develops, going deep in basic questions like the knowledge of the beginning of the painful symptoms, its location and irradiation, the character and possible leading factors.

A bibliographical revision has been made using diverse sources of intelligence as the data base MEDLINE, the catalogues of the Public Library of Alicante and the Universities of Alicante, Miguel Hernandez of Elche and UCAM and the catalogues of the magazines of Fisioterapia, Fisioterapia y Calidad de Vida and MediCyclops.

The presence of pain and the painful limitation of the movement in the joint of the elbow can have several causes. Separate the clinical exploration, exists a series of functional tests that they allow to elaborate an exact diagnosis and this study offers a revision of the used and reflected tests more in Literature.

KEY WORDS: elbow, physical exploration, clinic tests.

INTRODUCCIÓN

El codo es una región que con demasiada frecuencia se explora mal por los fisioterapeutas por una falta de atención al detalle(1). Es la articulación pivote del miembro superior; situado entre el hombro y la muñeca, posiciona y estabiliza(2,3) la mano en el espacio y el ser humano puede llevarse los alimentos hasta la boca(4), actúa como pivote de la palanca del antebrazo y constituye una articulación de sostén en los pacientes minusválidos de los miembros inferiores(2).

Este compromiso de estabilidad del miembro superior y la potenciación de las posibilidades de la función prensil de la mano pueden hacer vulnerable al codo a la sobrecarga y al traumatismo, siendo estos factores las razones más frecuentes del dolor relacionado con el movimiento y disfunción de éste(1).

Tendremos en cuenta para su valoración aspectos como la edad, el sexo, la profesión y otro tipo de actividades que desarrolle el paciente de modo específico, ahondando en cuestiones básicas como el conocimiento del inicio de los síntomas dolorosos, su localización e irradiación, el carácter y posibles factores desencadenantes(5).

El paciente puede quejarse en la exploración de que le codo está rígido y produce incapacidad para doblarse, estirarse o retorcerse por completo (disfunción articular) o puede referir dolor o ardor en el codo, especialmente cuando permanece sentado durante periodos largos o cuando se tumba en la cama (mecanismos de dolor referido o de dolor radicular)(1).

Si están dañadas las estructuras neuromusculoesqueléticas del codo, el paciente asociará rápidamente los síntomas con actividades tales como asir objetos firmemente, o no ser capaz de enderezar el codo completamente por el dolor y la rigidez, o despertarse por las mañanas y encontrar que se necesitan varios movimientos del codo para eliminar la rigidez. Si el dolor del codo tiene su origen en las estructuras que están lejos del codo o se debe a mecanismos que están menos influenciados por el movimiento, el paciente asociará menos el dolor del codo con actividades funcionales obvias de la región. El empeoramiento de los síntomas dependerá más de la hora del día (por la mañana, por la tarde o por la noche), o de otros factores, como la rigidez prolongada o los cambios de temperatura(1).

La presencia de dolor y de la limitación dolorosa del movimiento en la articulación del codo puede tener varias causas. Aparte la exploración clínica, existe una serie de pruebas funcionales que permiten elaborar un diagnóstico exacto. Se debe prestar especial atención a la posición del codo. Si se produce un derrame articular o un proceso artrósico o artrítico, el codo adopta una posición de ligera flexión. El aumento de la sinovial, los derrames articulares, las tumefacciones, las contracturas y especialmente la bursitis del olécranon se pueden observar y palpar claramente por detrás de la apófisis del olécranon. La artrosis también es indicativo decir que conduce a la aparición de ruidos (fruto de roces) audibles y palpables(5).

El dolor prolongado puede producir una cierta protección tanto voluntaria como involuntaria frente a la movilidad del codo, lo que con el tiempo conduce a contractura de la cápsula del codo y en algunos casos del músculo braquial. Este mecanismo del dolor ha sido propuesto como una posible explicación para la rigidez que se desarrolla tras un traumatismo del codo relativamente banal(6).

El codo es, anatómicamente y fisiológicamente, un punto de unión extenso de la información neural desde varios orígenes. El nervio radial es vulnerable en el codo, ya que pasa sobre la cabeza del radio y después profundiza en el túnel supinador. El nervio cubital es también vulnerable en el codo(1,6), ya que pasa a través del tabique intermuscular duro y se hace superficial por detrás del epicóndilo medio, y el nervio medial se hace sensible al pasar cerca del borde duro del tendón del bíceps y después pasa a través del pronador redondo(1).

Un trastorno de la columna vertebral cervical(1,5), en la columna vertebral torácica y las costillas(1) pueden ocasionar, en diversas circunstancias, dolor en la articulación del codo, por lo que deberán ser debidamente exploradas.

La estabilidad de la articulación del codo está garantizada por los ligamentos colaterales cubital y radial. La inestabilidad puede objetivarse mediante diferentes pruebas exploratorias y hay estudios que demuestran lo efectivas que éstas pueden ser(7).

Los objetivos que nos plantearemos serán determinar qué aspectos son importantes a la hora de realizar una buena evaluación de codo y qué consideraciones tendremos que tener en cuenta en el estudio de su patología que nos puedan influir directamente en ésta. Así tantearemos las siguientes cuestiones:

1. Conocer la frecuencia de las lesiones osteopáticas del codo a nivel de miembro superior.
2. Qué aspectos básicos tendremos en cuenta para su correcta valoración.
3. Determinar si existen otras zonas que deban de ser exploradas porque puedan influir en provocar un dolor referido en la articulación en estudio.
4. Conocer las características del dolor para orientarnos sobre la posible estructura lesionada.
5. Determinar por qué se producen dichas lesiones.
6. Conocer las pruebas funcionales más relevantes del codo.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha realizado una revisión bibliográfica utilizando diversas fuentes de información:

a.- Base de datos MEDLINE (www.ncbi.ulm.nih.gov/pubmed), donde utilizando los límites humans, english and spanish y los descriptores elbow&physical exploration y elbow&clinic test, se encontraron 25 referencias.

b.- Catálogo bibliotecario de la Biblioteca Pública de Alicante y de las Universidades de Alicante, Miguel Hernández de Elche (Campus de San Juan) y UCAM utilizando para la búsqueda las palabras clave fisioterapia, osteopatía y codo, obteniendo gran cantidad de referencias para el trabajo.

c.- Catálogo de las revistas de Fisioterapia (www.doyma.es/ft), Fisioterapia y Calidad de Vida y MediCyclops.

Tras la lectura del contenido de los artículos y los libros hallados se escogieron aquellos que más utilidad representaban para el objetivo del trabajo, especialmente los que contenían información sobre la exploración o pruebas clínicas para la articulación en estudio. Todas las imágenes presentes en el mismo se han realizado expresamente para éste con una cámara digital, exceptuando las figuras 1 y 2, que se reflejan en el apartado de bibliografía correspondiente.

FISIOLOGÍA ARTICULAR(8)

El codo es una articulación anatómicamente simple, representa una sola articulación pues no hay más que una sola cavidad articular(4), pero es mecánicamente compuesta, donde diferenciaremos tres articulaciones que comparten una cápsula común(8):

1.- La articulación húmero-cubital:

La articulación húmero-cubital (artic. humero-ulnaris) es una articulación sellar de dos ejes (sellar inalterado). La parte ensanchada proximal del cúbito rodea, con su carilla articular cóncava semicircular (incisura troclearis), la cara articular convexa del húmero (trochlea humeri). La cara cóncava del cúbito tiene una guía que se ajusta a la ranura de la carilla convexa del húmero. Esta articulación es con mucho la que tiene un encaje óseo más importante. Sus superficies articulares se corresponden casi perfectamente y presenta una laxitud articular bastante grande. Su única tonicidad es una tonicidad de suspensión; no hay coaptación de superficies. La mantienen esencialmente sus ligamentos laterales, pero esta laxitud es una necesidad fisiológica(9). El “juego” articular permite a la prono-supinación diversos ejes que no rotación que no tendría con una articulación demasiado estricta.

fig. 1 Huesos de la articulación del codo derecho(12)
La tróclea humeral forma un ángulo lateral agudo con el eje longitudinal del húmero, está oblicua hacia afuera(9). Por ello, el eje transversal del húmero es algo oblicuo con respecto a su eje longitudinal, lo que produce la posición de valgo del antebrazo, con un ángulo que puede variar entre 5º y 15º-20º(10,11).

2.- La articulación húmero-radial:

La articulación húmero-radial (artic. húmero radial) pertenece desde el punto de vista anatómico al codo, pero desde el funcional al antebrazo. Es una articulación esferoidea de tres ejes (ovoide inalterado). La parte proximal de la articulación es la cabeza convexa del húmero (capitulum humeri) y la parte distal está formada por la carilla superior cóncava de la cabeza del radio.

3.- La articulación radio-cubital proximal:

La articulación radio-cubital proximal (artic. radio-ulnaris proximalis) pertenece funcionalmente al antebrazo. Es una articulación troclear de dos ejes (ovoide alterado). La cabeza convexa del radio se desliza en la cavidad sigmoidea menor del cúbito, que es cóncava.

Ligamentos:

• Ligamento colateral cubital.
• Ligamento anular del radio: en forma de embudo, con estrechamiento distal, sólo está fijado en el cúbito para garantizar un deslizamiento libre de la cabeza del radio.
• Ligamento colateral del radio.

fig. 2 Ligamentos de la articulación del codo derecho(12)

Movimientos óseos y ejes:

- Flexión-Extensión: Articulación húmero-cubital(1,4,8,9,13) y articulación húmero-radial(8) : alrededor de un eje transversal (medio-lateral) a través de la tróclea del húmero.

Algunos autores opinan que la articulación húmero-radial no interviene en la flexo-extensión, ya que la cúpula radial puede deslizarse sobre el cóndilo humeral pero las dos superficies articulares sólo tienen un débil contacto incompleto en los movimientos extremos(9). Para estos autores la articulación húmero-cubital es la articulación de la flexo-extensión por excelencia.

El olécranon de los niños y de muchas mujeres es más pequeño, por lo que existe una hiperextensión fisiológica entre 5º y 15º.

• Abducción-Aducción pasiva: alrededor de un eje sagital (antero-posterior) que pasa por la parte proximal del cúbito. Es un movimiento fundamentalmente de juego articular de la articulación húmero-cubital que cuando se encuentra disfuncional reduce el recorrido de flexo-extensión(13). Con el codo en extensión máxima (posición de bloqueo), no se puede abducir ni aducir el antebrazo. La laxitud fisiológica del codo da como resultado estos micro movimientos que son perceptibles a nivel del olécranon(9). El movimiento de abducción o movimientos de valgus es un movimiento distal del radio en relación con el cúbito y notamos como el olécranon se dirige hacia adentro y el de aducción o varus es un movimiento proximal del radio en relación con el cúbito y el olécranon se dirige hacia fuera.

• Prono-Supinación: En la articulación radio-cubital superior(4,8,9) el movimiento principal es la rotación de la cabeza radial en el anillo osteofibroso constituido por la pequeña cavidad sigmoidea y el ligamento anular. El radio gira alrededor del cúbito, que permanece prácticamente inmóvil. Esto produce una torsión en el antebrazo, la pronación y la supinación. El eje oblicuo de movimiento pasa por el antebrazo, a través de la cabeza del radio y del cúbito. La laxitud articular permite las rotaciones axiales del cúbito sobre su eje longitudinal, rotaciones que acompañan y armonizan los movimientos de prono-supinación. En la rotación interna que completa la pronación, el olécranon va hacia adentro, en la rotación externa que completa la supinación el olécranon va hacia fuera(9). Existen diversos ejes posibles. Apoyando sucesivamente el extremo de un dedo contra un plano vertical, se percibe que cada dedo pude ser un eje. Esta posibilidad está dada por esos micro movimientos de abducción-adducción y de rotación de la articulación húmero-cubital antes mencionados.

Otros autores afirman que la articulación húmero-radial también participa en la ejecución de este movimiento(13) o la radioanular(1) combinando ambas su acción con la radio-cubital superior, pero son los menos.

Teniendo en cuenta la forma oval de la cabeza radial y la disposición oblicua del radio con respecto al cúbito, se distinguen en la pronación dos movimientos secundarios. El eje de rotación radial se desplaza hacia fuera (ovalidad), lo que permite el paso de la tuberosidad bicipital entre el radio y el cúbito. Más importantes son los deslizamientos de la cabeza radial hacia delante y hacia atrás para nosotros. En la pronación forzada, la cabeza radial se anterioriza acompañando la rotación interna del cúbito. En la supinación forzada, se posterioriza acompañando la rotación externa del cúbito(9). Para otros autores estos movimientos son al contrario (pronación-RI-deslizamiento dorsal y supinación-RE-deslizamiento ventral)(8,10,13,14).

Movimiento articular (deslizamiento):

• Articulación húmero-radial: regla cóncava.
• Articulación radio-cubital proximal: regla convexa.

Plano de tratamiento:

• En al carilla articular cóncava del radio o del cúbito.

Posición cero:

• Articulación húmero-radial: todo el brazo está en el plano frontal con el codo en extensión (en valgo) y el antebrazo en supinación máxima.
• Articulación radio-cubital proximal: el brazo está paralelo al cuerpo, el codo en flexión de 90º, la muñeca en posición cero y la mano en el plano sagital.

Posición de reposo:

• Articulación húmero-cubital: 70º de flexión (y 10º de supinación de antebrazo).
• Articulación húmero-radial: extensión máxima (y supinación máxima del antebrazo).
• Articulación radio-cubital proximal: 35º de supinación y 70º de flexión del codo.

Posición de bloqueo:

• Articulación húmero-cubital: extensión máxima (y supinación del antebrazo).
• Articulación húmero-radial: 90º de flexión (y 5º de supinación del antebrazo).
• Articulación radio-cubital proximal: supinación máxima y pronación máxima.

Patrón capsular:

• Flexión-extensión: una limitación de 90º en la flexión se relaciona con una limitación de tan solo 10º en la extensión.
• Sólo existe una limitación similar para la pronación si la flexión y la extensión del codo está muy limitadas.

Función muscular(9):

Todas la actividades de la vida diaria se realizan con la participación de la articulación en estudio y de la del hombro, utilizando el llamado “codo del hombro”(con el bíceps y tríceps), o con la mano, utilizando el denominado “codo de mano” (musculatura epicondílea y epitroclear). El “codo de mano” se organiza alrededor de la función de los músculos epicondíleos (extensión de la muñeca y de los dedos, inclinación radial) y epitrocleares (flexión de la muñeca y de los dedos, inclinación cubital). Los gestos de fineza de este codo utilizan la extensión y supinación en el movimiento de dar y la flexión y pronación en el movimiento de traer hacia sí mismo. El “codo de mano” representa la fineza y la relación, el control del movimiento es distal. El “codo de hombro” se organiza alrededor de la contracción sinérgica del bíceps y del tríceps. Los
gestos de fuerza de este codo utilizan la extensión y pronación para empujar y la flexión y supinación para arrastrar. El control del movimiento es próximo-distal con participación importante del hombro. Estos movimientos se organizan alrededor de la contracción sinérgica en paradoja de Lombard de los músculos poliarticulares, bíceps y tríceps. Estos dos músculos son antagonistas a nivel del hombro y del codo. En los movimientos de fuerza, estas dos articulaciones se mueven en sentido opuesto, manteniendo así los dos músculos en trayecto medio. En reposo el tono de los flexores posiciona el codo alrededor de 20-25º de flexión y 15º de pronación(2).

Flexión-Extensión: La extensión lleva la mano hacia el objeto a agarrar y la flexión acompaña este movimiento hacia el cuerpo.

La musculatura tónica del brazo es relativamente simple de considerar. Sólo comporta un músculo realmente tónico: el braquial anterior. Es suspensor del antebrazo sobre el brazo. En posición de descanso, con el brazo colgando a lo largo del cuerpo, el codo está en ligera flexión. Su contextura anatómica es típica de su función de suspensor.

La flexión del antebrazo sobre el brazo es una sinergia. Está formada por dos flexores: el bíceps braquial y el pronador redondo. Es una sinergia muy importante en la comprensión de la prensión. El bíceps es el músculo principal de la esta flexión, pero su acción es bastante especial. Existen dos parámetros de movimiento que no son simultáneos. Antes de flexionar el antebrazo, el bíceps lo conduce en supinación. En cuanto al pronador redondo, es ante todo pronador y su parámetro de flexión es bastante mínimo. Antes de flexionar el antebrazo, lo conduce en pronación.

A esta fisiología de flexión, debemos añadir un músculo, el supinador largo, que pertenece a una función especial del antebrazo: la fijación de la posición. No es una fisiología estática, pues es voluntaria y consciente. Vamos a encontrarla a nivel de la prono-supinación. La prensión es una función totalmente fásica.

El supinador largo se presenta como flexor del codo, al ser inexistente su acción supinadora. Su verdadera fisiología no consiste en hacer una flexión de codo, sino en mantenerla, no es un supinador tónico, es un músculo dinámico que trabaja en estático. Es muy importante en los gestos profesionales y en el agarre en las herramientas de tecleo.

El tríceps braquial, extensor del antebrazo sobre el brazo, está formando por tres cabezas, la cabeza larga y los dos vastos. Éstos realizan la extensión del antebrazo sobre el brazo, y así como en el cuádriceps crural, el vasto interno termina solo esta extensión.

El ancóneo ocupa un lugar aparte en la fisiología del codo. Es un músculo pequeño, triangular, de fibras muy cortas. Es evidentemente un músculo tónico que controla el valgus y el varus de la articulación humero cubital y las rotaciones axiales del cúbito. Las fibras superiores transversales se tensan en lo movimientos de valgus de antebrazo y las rotaciones externas del cúbito; sus fibras inferiores oblicuas se tensan en los movimientos de varus y las rotaciones internas. El ancóneo es un ligamento activo.

Pronación-supinación: Estos movimientos están destinados a orientar la muñeca y la mano. Completan los movimientos de rotaciones de la escápula humeral. Se suelen medir con el codo a 90 º y el brazo pagado al cuerpo. La supinación se realiza cuando la palma de la mano mira hacia arriba, el pulgar hacia fuera y el radio y el cúbito está paralelos. La pronación es el movimiento inverso, pivotando el extremo inferior del radio hacia adelante alrededor de la estiloides cubital. La amplitud total está cercana a 180º.

La prono-supinación resulta de las posibilidades conjugadas de las dos articulaciones radio-cubitales superior e inferior. Como en la flexión y extensión, la musculatura prono-supinadora cubre dos funciones: la orientación de la muñeca y de la mano y la fijación de la posición. Cuando la prono-supinación es la única afectada, el codo está bloqueado en su posición funcional: el bíceps es el supinador y el pronador redondo el pronador. El mantenimiento de la posición de la muñeca y de la mano es necesario en todos los gestos de la vida cotidiana, especialmente en los gestos profesionales. Dado que en el miembro superior todos estos gestos son voluntarios, incluso los de los movimientos automáticos, no se puede hablar de tonicidad. Esta función de fijación de la posición es consecuencia de dos músculos que actúan o bien por contracción estática, o bien por contracción excéntrica. Están enrollados alrededor del radio, uno en la parte inferior, el pronador cuadrado, y el otro en la parte superior, el supinador corto.

RESULTADO

INSPECCIÓN

Examen de las extremidades superiores(13)
Procedimiento. El paciente se sienta sobre un taburete o una camilla. Se le pide a éste que realice una abducción completa de ambas extremidades superiores en el plano coronal intentando tocar el techo y que gire los brazos de manera que los dorsos de ambas manos estén en contacto. Ahora haremos una inspección de frente y de espaldas del paciente (fig. 3 y 4).

Valoración. Esta maniobra exige movilidad de las articulaciones esternoclaviculares, acromioclaviculares, glenohumerales, codos y muñecas. La existencia de asimetría indica que resultan necesarias exploraciones adicionales. Hay que tener en cuenta el valgo fisiológico que forman los ejes longitudinales del brazo y antebrazo que viene a medir entre 5º y 15º-20º, más pronunciado en mujeres que en hombres(10,11). Por lo tanto tendremos en cuenta cualquier disminución o aumento de éste. Observaremos la presencia de tumefacciones que puedan afectar a los surcos visibles y conocidos de la región o cicatrices que puedan influenciarnos en una posible limitación de movilidad.

fig. 3 Examen de frente de los MMSS fig. 4 Examen de espaldas de los MMSS

ARCOS DE MOVILIDAD

Es deseable que los arcos de movilidad sean bastante amplios en la extremidad superior, puesto que la limitación grave de los mismos impedirá que la persona efectúe algunas de las actividades necesarias de la vida diaria. De manera básica, los arcos de movilidad de la articulación del codo abarcan la medición de los cuatro movimientos activos básicos de ésta(11).

Las amplitudes articulares o grados de libertad(5,8,11,14) son para la articulación húmero-radial en flexión-extensión de 145º-150º/0/10º y en pronación-supinación de 85º-90º/0/90º, para la articulación húmero-cubital una flexión-extensión de 140º/0/5º-10º y para la articulación radio-cubital proximal una pronación-supinación de 85º-90º/0/90º.

Para la medición de la flexo-extensión situaremos al sujeto en decúbito supino en la cama con el brazo en paralelo a la línea media lateral del cuerpo. La palma de su mano se encuentra hacia delante en la posición anatómica. El brazo estacionario se coloca a lo largo de la línea lateral del húmero en dirección hacia el acromion y el brazo móvil a lo largo de la línea media lateral del radio en dirección hacia la estiloides. El eje de movimiento se encontrará en un punto cercano al cóndilo lateral del húmero(11,15)(fig. 5 y 6).

fig. 5 Goniometría para flexión de codo fig. 6 Goniometría para la extensión del codo

Para la pronación, partiremos de sedestación con el codo flexionado 90º y pegado al cuerpo, para evitar compensaciones con el hombro. El pulgar se dirige hacia arriba o bien podemos hacer que el paciente sujete un lápiz con el puño cerrado. El brazo estacionario se situará paralelo al eje del húmero y el brazo móvil a nivel entre los procesos estiloides de cúbito y radio(11,15)(fig. 7 y 8).

fig. 7 Goniometría para pronación fig. 8 Goniometría para supinación
Las pruebas pasivas serán necesarias cuando el enfermo no es capaz de efectuar las pruebas activas. Partiendo de la misma posición antes mencionada para las pruebas activas, una mano estabilizará el codo y la otra bien encima de la muñeca para la flexo-extensión o cogiendo la mano a modo de saludo para la prono-supinación se realizarán y evaluarán los movimientos(11).

PALPACIÓN

En posición de extensión, el codo debe presentar a la epitróclea, el olécranon y el epicóndilo formando una línea recta; mientras que en flexión de 90º deben conformar un triángulo isósceles(triángulo de Hutter)(10).

La valoración de la movilidad se realiza para observar el juego articular de cada una de las articulaciones que lo forman(8,10,13,14):

Colocación:
El paciente y el terapeuta se colocan uno frente al otro. Los brazos del paciente cuelgan relajados. Con las manos de éste colocadas en el talle del terapeuta. Asimismo, los brazos y los hombros están relajados.

Articulación húmero-cubital:
Presa: Agarrar el codo desde dorsal y colocar los dedos índice y medio en el olécranon.

Prueba: Llevar los brazos hacia la extensión máxima y valorar la sensación final.

fig. 9 Exploración de la húmero-radial

Articulación húmero-radial:
Presa: Colocar los índices a la altura de la interlínea articular entre el húmero y el radio.

Prueba: Flexionar y extender ambos codos. Valorar el juego articular entre la cabeza del radio y el húmero (fig. 9) y la posible asimetría de la cabeza radial(13). Durante la extensión la cabeza radial debe moverse hacia adelante y viceversa(10). También podemos mover los codos del paciente en sentido cubital y radial, causando así abd-add en el codo(8).

Articulación radio-cubital proximal:
Presa: Colocar los antebrazos del paciente sobre los antebrazos del terapeuta y amoldar los índices a la cabeza del radio, por el lado cubital.

Prueba: el paciente realiza con los antebrazos una lenta pronación y supinación de máximo recorrido. Esta es una exploración más general que poco después ampliaremos al comentar las disfunciones osteopáticas.

Valoraremos la cantidad y calidad del movimiento, así como la sensación terminal(8).

La sensación terminal de los movimientos es dura para la flexión pasiva ya que termina por el contacto óseo de la apófisis coronoides cubital en la fosa coronoidea. La flexión activa termina por el contacto de los tejidos blandos en el lado ventral del húmero. La extensión y la pronación son también duras porque terminan por el contacto óseo del olécranon en la fosa olecraniana del húmero y con el contacto del radio con el cúbito respectivamente y la sensación final de la supinación es firme al terminar por el estiramiento de los tejidos blandos, sobre todo los ligamentos(8).

Como referencias o puntos óseos para la palpación podemos enumerar a los siguientes(8):

• Húmero con cresta supracondílea lateral y epicóndilo.
• Cóndilo del húmero.
• Epitróclea.
• Fosa olecraniana.
• Olécranon.
• Interlínea articular de la articulación húmero-cubital.
• Tuberosidad del cubito.
• Apófisis coronoides cubital.
• Extremo proximal del radio.
• Tuberosidad bicipital.
• Interlínea articular de la articulación radio-cubital proximal.
• Interlínea articular de la articulación húmero-radial.

PRUEBAS DE ESTABILIDAD

       fig. 10 Prueba de estabilidad en varo

Prueba de esfuerzo en varo(5,16)
Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestación y mantiene el brazo en extensión. Con una mano, el clínico estabiliza el brazo por la región medial (interna) y con la otra realiza una aducción del antebrazo contra el brazo por la articulación del codo (esfuerzo en varo) o bien ejercer dos fuerzas en sentido opuesto(16).

Valoración. Mediante esta prueba se evalúa la estabilidad de los ligamentos colaterales laterales de la articulación del codo. Debe prestarse atención a la presencia de dolor, así como a la medida exacta del movimiento, en comparación con el contra lateral (fig. 10). Ante la duda, la RMN nos confirmaría de manera eficaz y no invasiva el alcance real de la lesión(17).

         fig. 11 Prueba de estabilidad en valgo

Prueba de esfuerzo en valgo(5,10,16)
Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestación y mantiene el brazo en discreta flexión de codo de unos 10º-20º. El clínico estabiliza con una mano el brazo del paciente por la región lateral (externa) y con la otra efectúa una abducción del antebrazo contra el brazo, por la articulación del codo o también podemos realizar dos fuerzas en sentido opuesto(16)(fig. 11).

Valoración. Mediante esta prueba es posible comprobar la estabilidad de los ligamentos colaterales mediales de la articulación del codo. Debe prestarse atención a la aparición de dolor, así como a una movilidad excepcional o alterada contra lateral. Todo movimiento en valgo con extensión máxima de codo indica lesión grave(10).

fig. 12 Pivot shift para el codo

Pivot shift para el codo(16). Pone de manifiesto una inestabilidad rotatoria póstero-lateral del codo.
Procedimiento. El paciente se posiciona en decúbito supino, con el hombro flexionado entre 160º-180º y en rotación externa máxima. El examinador está de pié, en la cabecera de la camilla. Con la mano distal apresa el tercio inferior del antebrazo, mientras la mano proximal hace lo propio con el codo. De este modo, partiendo de la extensión completa del codo y supinación del antebrazo, se imprime una fuerza valguizante sobre el codo a medida que éste se flexiona (fig.12).

Valoración. Un hallazgo positivo vendrá dado por una reacción aprensiva por parte del paciente, que se acompaña de la subluxación de la articulación húmero-cubital.

PRUEBAS ORIENTATIVAS(5)

Prueba de hiperflexión. Indicativa de enfermedad de la articulación del codo.

Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestación. El clínico sujeta la articulación de la muñeca y efectúa una flexión máxima del codo. Debe prestarse atención a la limitación del movimiento y a la localización del dolor (fig. 13 y 14).

fig. 13 Prueba de hiperflexión fig. 14 Prueba de hiperflexión

Valoración. El aumento o la disminución de la movilidad articular y la aparición del dolor indican alteración de la articulación, contractura muscular, tendinitis o distención ligamentosa.

fig. 15 Prueba de esfuerzo en supinación

Prueba de esfuerzo en supinación. Determinación de una alteración de la articulación del codo.

Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestación. El clínico toma con una mano el antebrazo del paciente y con la otra sostiene el codo por la región medial. A continuación efectúa un movimiento brusco de supinación (fig. 15).

Valoración. Con esta prueba se evalúa la integridad de la articulación del codo, incluidas las estructuras óseas y ligamentosas. La aparición de dolor o de limitación al movimiento indica una disfunción de la articulación que debe examinarse atentamente.

fig. 16 Prueba de hiperextensión

Prueba de hiperextensión(16). Utilizada para valorar la integridad de la cara anterior de la cápsula articular del codo.

Procedimiento. El paciente se encuentra sentado y el codo en extensión completa y el antebrazo en supinación. El examinador se sitúa de pié detrás del brazo del paciente y con la mano proximal abraca el tercio distal del húmero, fijando con los dedos el epicóndilo y la epitróclea; la mano distal sujeta el tercio distal del antebrazo. Ahora el clínico procede a llevar el codo a la extensión completa, hasta el punto en que el movimiento se encuentra limitado.

Valoración. Un excesiva extensión del codo acompañada de dolor o sin él daría positivo para la prueba. Si así fuese, se valoraría la calidad del punto final, pues éste varía en función de la gravedad de la patología. Debe descartarse la hiperlaxitud fisiológica, siendo necesaria la evaluación del codo contra lateral (fig. 16).

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA(11,18)

La porción neurológica de la exploración consiste en pruebas que tienen por objeto valorar el poder de la musculatura del codo, lo mismo que la integridad del abastecimiento nervioso de los músculos, dividiendo la exploración en tres partes:

1- Pruebas musculares:

a-Flexión:

- Flexores primarios: Braquial anterior y Bíceps, cuando el antebrazo está en supinación (nervio musculocutáneo, C5-C6)

- Flexores secundarios: Supinador largo y corto (nervio
radial C5-C6)

b. Extensión:

- Extensores primarios: Tríceps (nervio radial, C7-C8).
- Extensores secundarios: Ancóneo (radial C7-C8)

c- Supinación

:- Supinadores primarios: Bíceps (nervio musculocutáneo, C5-C6) y Supinador corto (nervio radial C6).

- Supinadores secundarios: Supinador largo (radial C5-
C6).

d. Pronación:

- Pronadores primarios: Pronador redondo (nervio
mediano C6) y Pronador cuadrado (rama interósea del
nervio mediano C8-D1).

- Pronadores secundarios: Palmar mayor (mediano C6-
C7).

2-Prueba de los reflejos:

a. Reflejo bicipital: C5.

b. Reflejo del supinador largo: C6.

c. Reflejo tricipital: C7.

3- Pruebas de la sensibilidad: La sensibilidad de la articulación del codo es controlada por cuatro niveles de inervación:

1. C5: superficie lateral del brazo, ramas sensitivas del nervio axilar.
2. C6: parte lateral del antebrazo, ramas sensitivas del nervio musculocutáneo.
3. C8: parte medial del antebrazo, nervio braquial cutáneo interno.
4. D1: parte medial del brazo, nervio accesorio del braquial cutáneo interno.

PRUEBAS CLÍNICAS PARA DISFUNCIONES SOMÁTICAS DEL CODO

Restricción a la abducción-aducción(13).

fig. 17 Restricción de la abducción-aducción

Procedimiento. Paciente sentado sobre la camilla, con el operador de pié frente a él. Las dos manos del clínico toman la región de la articulación radio-cubital proximal formando una circunferencia. El operador sujeta la mano y la muñeca del paciente entre el codo y el costado. Las manos de éste introducen un movimiento de traslación medial y lateral a lo largo del arco de flexión a extensión, y aborda después la barrera de abducción o aducción con movilizaciones sin impulso (fig.17).

Valoración. Apreciar la resistencia de los movimientos, comparando con el lado opuesto, observando donde existe una posible restricción de movimiento, si bien tendremos en cuenta que una restricción en aducción es más habitual que a la abducción. De este modo determinaremos una disfunción en aducción(13,19), en varo(20,21) o en lateralidad(22) externa(10) para una pérdida de movilidad del antebrazo en abducción con respecto al brazo y dolor en la parte externa del codo debido a la tensión de los ligamentos lateral externo y anular(10) y una disfunción en abducción(13,19), en valgo(20,21) o en lateralidad(22) interna(10) para una pérdida de movilidad en aducción del antebrazo en relación con el brazo, dolor en la cara externa del codo debido a un posible pinzamiento del menisco de la radio-humeral o en la región interna con la puesta en tensión del ligamento lateral interno(10).

Restricción a la pronación-supinación(13).
Procedimiento. Paciente sentado sobre la camilla, con el operador de pié frente a él. La mano medial del operador fija el codo del paciente en posición de flexión de 90º. La mano lateral toma la parte distal del antebrazo, la muñeca y la mano, con el pulgar del paciente apuntando verticalmente hacia el techo. El operador realiza ahora la supinación y la pronación (fig. 18 y 19).

Valoración. Valorar la existencia de restricción para ambos movimientos, comparando con el lado opuesto.

fig. 18 Posición de partida fig. 19 Restricción a la supinación

Tendremos en cuenta que durante el movimiento de pronación la cabeza del radio debe ir hacia atrás, mientras que en la supinación lo hace hacia delante, lo que debe orientarnos en una posible disfunción de la cabeza radial en anterioridad si observamos una restricción en la pronación (la cabeza no se posterioriza) y una disfunción de la cabeza radial en posterioridad si observamos una restricción de movimiento en la supinación (la cabeza no se anterioriza). También en este movimiento valoraremos una posible disfunción en rotación interna(19) si existe una pérdida de la movilidad del antebrazo en relación con el brazo en rotación externa o una disfunción en rotación externa(19) si hay una pérdida de movilidad del antebrazo en relación con el brazo en rotación interna, que son disfunciones que se producen por espasmos musculares y para su corrección no se utilizan técnicas con thrust, sino que se emplean técnicas de energía muscular.

fig. 20 Palpación de la movilidad de la cabeza                       radial

Disfunción de la cabeza radial(13).
Prueba nº1.
Palpación de la movilidad de la cabeza radial.
Procedimiento. Paciente sentado sobre la camilla, con el codo flexionado a 90º. El operador, de pié frente al paciente, palpa con la mano lateral la cabeza del radio en la articulación húmero-radial, con el dedo índice por detrás y el pulgar por delante. La mano medial del operador toma la parte distal del cúbito y radio e introduce supinación y pronación.
Valoración. Se compara con el lado opuesto. Cuando existe disfunción, se aprecia asimetría de movimiento entre la cabeza del radio y el cóndilo humeral (fig. 20).

Prueba nº2(13).
Prueba de movilidad.
Procedimiento. Paciente sentado sobre la camilla con los antebrazos en supinación. El paciente flexiona los codos y los trae delante del pecho manteniendo juntos los bordes internos de los antebrazos y las manos. Ahora el paciente intenta extender los codos manteniendo los antebrazos juntos (fig.21 y 22).

Valoración. Se descubre disfunción si se produce pronación del antebrazo durante la extensión del codo.

fig. 21 Movilidad de la cabeza radial 1 fig. 22 Movilidad de la cabeza radial 2

Prueba nº3(8,10).
Deslizamiento anterior del radio.

fig. 23 Deslizamiento anterior del radio

Procedimiento. El lado cubital del antebrazo del paciente está sobre la mesa de tratamiento, con el brazo en abducción. La articulación está en reposo. Con una mano proximal el clínico toma el cúbito del paciente desde el lado cubital y lo fija contra el apoyo. La otra mano del examinador toma el radio del paciente desde el lado posterior y anterior, inmediatamente lateral a la interlínea articular, y lo mueve en sentido ventral. El dedo pulgar del clínico palpa la interlínea articular.

Valoración. Determinar la capacidad de deslizamiento anterior de la cabeza del radio. Si ésta no se produjese, hablaríamos de una disfunción en posterioridad de la cabeza radial por la pérdida de movilidad del radio en relación con el húmero hacia adelante(19) o limitación de la supinación(8,9,13) y la flexión del codo(13,14)(fig. 23).

Prueba nº4(8,10).
Deslizamiento posterior del radio.

fig. 24 Deslizamiento posterior del radio

Procedimiento. El lado cubital del antebrazo del paciente está sobre la mesa de tratamiento, con el brazo en abducción. La articulación está en reposo. Con una mano proximal el clínico toma el cúbito del paciente desde el lado cubital y lo fija contra el apoyo. La otra mano del examinador toma el radio del paciente desde el lado posterior y anterior, inmediatamente lateral a la interlínea articular, y lo mueve en sentido dorsal. El dedo pulgar del clínico palpa la interlínea articular.

Valoración. Determinar la capacidad de deslizamiento posterior de la cabeza del radio (fig. 24). Si ésta no se produjese, hablaríamos de una disfunción en anterioridad de la cabeza radial. Así, la clínica de la lesión vendría dada por una pérdida de movilidad del radio en relación con el húmero hacia atrás(19), con limitación de la pronación(8,9,10,13,14) y limitación y dolor a la extensión del codo y a la flexo-extensión de muñeca(10).

Deslizamiento húmero-cubital(8).

fig. 25 Deslizamiento húmero-cubital

Procedimiento. El paciente se encuentra en decúbito supino con el codo en una flexión variable (máximo de 90º) y el antebrazo descansando en el hombro del terapeuta. Éste, sentado al lado del paciente mirando hacia la cabeza, tendrá que fijar el brazo en dirección craneal, colocando la mano distal en la parte distal y dorsal del brazo del paciente, abarcándolo con la membrana interdigital y situarse sobre el tríceps braquial. La mano proximal se coloca en la parte ventral y proximal del antebrazo del paciente. También es
posible una fijación con la mano proximal en la zona del bíceps, tal y como indica la figura (fig. 25). Manteniendo la puesta en tensión, movilizar oscilando suave y rítmicamente en dirección perpendicular al eje longitudinal del antebrazo.

Nota: Esta maniobra está también descrita en decúbito lateral consiguiendo así una fijación adicional del brazo(14).

Valoración. Valoraremos la cantidad y calidad del movimiento, así como la sensación terminal(8).

PRUEBAS CLÍNICAS PARA PATOLOGÍA DE CODO

PRUEBAS PARA EPICONDILITIS

Objetivo: Poner de manifiesto la presencia de inflamación en los tendones de la musculatura epicondílea(16).

Prueba de la silla (chair test)(5).
Procedimiento. Se pide al paciente que levante una silla; durante esta acción el brazo debe estar en extensión y el antebrazo en pronación (fig.26).

fig. 26 Chair test para epicondilitis

Valoración. La aparición o el aumento de las molestias en el epicóndilo lateral y en la musculatura extensora del antebrazo indican epicondilitis.

fig. 27 Prueba de Bowden

Prueba de Bowden(5).
Procedimiento. Se pide al paciente que efectúe una presión determinada hasta 30 mm Hg sobre el manguito de un esfigmomanómetro, mientras el clínico intenta simultáneamente mantener una presión sobre el manguito (fig. 27).

Valoración. La aparición y el incremento de las molestias en la zona del epicóndilo lateral y en la musculatura extensora del antebrazo indican epicondilitis.

fig. 28 Prueba de Thomson

Prueba de Thomson (signo del codo del tenista)(5,16).
Procedimiento. Se pide al paciente que con la mano en ligera extensión dorsal, cierre el puño con fuerza y extienda el codo. Con una mano, el clínico fija la articulación de la muñeca del paciente por la cara ventral mientras con la otra sujeta el puño. El paciente debe continuar la extensión de la mano venciendo la oposición del clínico, quien intenta hacer presión para flexionar el puño (en posición de extensión dorsal) venciendo la oposición del enfermo (fig. 28).

Valoración. La aparición de dolor intenso en el epicóndilo lateral y en la parte radial de la musculatura extensora es muy indicativa de epicondilitis lateral.

Variante. Con el paciente sentado y el antebrazo pronado y apoyado en la camilla. El examinador frente al sujeto fija el codo con una mano y con la mano libre resiste la extensión y la desviación radial de la muñeca aplicando selectivamente la oposición sobre el tercer metacarpiano (segundo radial) y sobre la falange proximal del tercer dedo (extensor común de los dedos)(16)(fig. 29 y 30).

fig. 29 Prueba para epicondilitis fig. 30 Prueba para epicondilitis

Prueba de Mill(5).

             fig. 31 Prueba de Mill

Procedimiento. La exploración se efectúa con el paciente en bipedestación, con el brazo en ligera pronación, la articulación de la mano en extensión dorsal y el codo flexionado. Con una mano, el clínico sujeta la articulación del codo y sitúa la otra en sentido lateral a la parte distal del antebrazo del paciente, rodeándolo. Se pide entonces al paciente que efectúe una supinación del antebrazo y venza la oposición que el clínico realiza con su mano.

Valoración. La aparición de dolor en el epicóndilo lateral y/o en la musculatura extensora lateral indica epicondilitis (fig. 31).

 

Prueba de Mills(16).
Procedimiento. El paciente se encuentra sentado y el examinador de pié al lado de éste. Con la mano distal, el clínico prona el antebrazo y flexiona los dedos y la muñeca del paciente, llevando el hombro en rotación interna hasta la horizontal. La mano proximal asegura con el pulgar la extensión del codo, necesaria para el

estiramiento de la musculatura epicondílea (fig. 32)
Valoración. La aparición de dolor a lo largo de la región epicondílea es un hallazgo positivo que indica inflamación de los tendones de la zona. La presencia de dolor es debida a la elongación de la musculatura afecta, la epicondílea, y es importante no perder el contacto con la zona del epicóndilo para poder valorar la tensión muscular y localizar con exactitud el origen del dolor. Esta misma posición será la de partida para efectuar la manipulación del mismo nombre.

fig. 32 Prueba de Mills

Prueba de movimiento de sobrecarga(5).
Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestación. El clínico palpa el epicóndilo lateral, mientras el paciente flexiona las articulaciones de la mano y del codo con un movimiento fluido, efectúa una pronación del antebrazo y extiende nuevamente la del codo (fig. 33 y 34).

Valoración. La pronación y la flexión de la articulación de la mano constituyen una gran carga para los tendones de la musculatura extensora del antebrazo en el epicóndilo lateral. La aparición de dolor durante estos movimientos en la zona del epicóndilo lateral y/o en la musculatura extensora radial indica epicondilitis. Como consecuencia de un atrapamiento del nervio mediano puede aparecer dolor y parestesia, ya que el nervio queda bajo presión a lo largo de su recorrido a través de los músculos pronadores.

fig. 33 Prueba de movimiento de sobrecarga 1 fig. 34 Prueba de movimiento de sobrecarga 2

Prueba de Cozen(5).

fig. 35 Prueba de Cozen

Procedimiento. La exploración debe efectuarse con el paciente en sedestación. El clínico fija con una mano la articulación del codo y coloca la otra encima del puño, que se encuentra en extensión dorsal. Se pide al paciente que realice una extensión dorsal de la mano venciendo la oposición del clínico, mientras el explorador intenta efectuar una flexión de la mano del enfermo venciendo la oposición de éste (fig. 35).

Valoración. La presencia de dolor localizado en el epicóndilo lateral del húmero o en la musculatura extensora radial indica epicondilitis.

PRUEBAS PARA EPITOCLEÍTIS

Objetivo: Comprobar la existencia de patología tendinosa insercional en la epitróclea humeral(16).

Prueba nº1(16).
Procedimiento. El paciente se encuentra sentado con el codo en extensión completa y el antebrazo en supinación. El examinador frente al sujeto, fija con una mano el codo y sitúa la otra en la palma de la mano del paciente. Así, partiendo de una posición de flexión dorsal de la muñeca, el examinador resiste su flexión palmar y la pronación del antebrazo (fig. 36).

Valoración. La aparición de dolor localizado en la región epitroclear es un hallazgo positivo que indica inflamación de los tendones de la zona. Los músculos que se afectan con más frecuencia son el pronador redondo y el palmar mayor.

Prueba nº2(16).
Procedimiento. El paciente se encuentra sentado igual que la prueba anterior con el codo en extensión completa y el antebrazo en supinación. El examinador frente al sujeto, con una mano en la cara posterior del codo y la otra sobre la palma de la mano. Ahora, partiendo de una extensión completa del codo, se realiza una flexión dorsal pasiva (fig. 37).

Valoración. Un dolor localizado en la epitróclea humeral es un hallazgo positivo que indica inflamación localizada. El dolor es debido al estiramiento de la musculatura epitroclear. La flexión dorsal también puede efectuarse de un modo brusco, golpeando la palma de la mano. Una movilización en valgo de codo en flexión de 15º también provocaría dolor en caso de lesión.

fig. 36 Prueba para epitrocleítis nº1 fig. 37 Prueba para epitrocleítis nº 2

fig. 38 Prueba de Cozen invertida

Prueba de Cozen invertida(5).
Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestación. El clínico palpa con una mano el epicóndilo medial y coloca la otra sobre la articulación de la muñeca del paciente, que se encuentra en supinación. El paciente intenta flexionar la mano (extendida) venciendo la oposición que ofrece la mano del clínico.

Valoración. La musculatura flexora de la mano y el músculo pronador redondo tienen su origen en el epicóndilo medial. La aparición de un dolor agudo y punzante en el epicóndilo medial indica epicondilitis medial (fig. 38).

En esta prueba es especialmente importante estabilizar el codo; ya que de otro modo un movimiento forzado de retirada o una pronación podrían intensificar un síndrome de atrapamiento en la zona de la musculatura pronadora (síndrome del pronador).

Signo del codo de golfista(5).
Procedimiento. El paciente flexiona el codo y efectúa una flexión palmar de la mano. El clínico sujeta con una mano la mano del enfermo y con la otra fija el brazo. El paciente debe intentar extender el brazo venciendo la resistencia del clínico (fig. 39).

Valoración. La aparición del dolor en el epicóndilo medial indica una epicondilopatía (codo del golfista).

Prueba de extensión sobre el antebrazo(5).
Procedimiento. El paciente, que se encuentra en sedestación, flexiona el codo y mantiene el antebrazo en supinación. El clínico sujeta la parte distal del antebrazo del enfermo, quien intenta extender el brazo por la articulación del codo venciendo la oposición del clínico.

Valoración. La aparición de dolor en el epicóndilo medial y en la musculatura flexora del antebrazo indica una epicondilitis medial.

PRUEBAS DEL SÍNDROME DE ATRAPAMIENTO

Signo de Tinel para el Nervio Cubital(5,16). Indica un síndrome del surco del nervio cubital o neuropatía de éste(16).

       fig. 40 Signo de Tinel para el nervio Cubital

Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestación. El clínico sujeta el brazo del enfermo y golpea suavemente con el martillo de los reflejos o con el dedo índice(16) de la mano libre sobre el surco del nervio cubital (canal epitrocleo-olecraniano)(fig. 40).

Valoración. El nervio cubital discurre por un surco óseo detrás del epicóndilo medial. Debido a su situación relativamente superficial a menudo aparecen trastornos del nervio por presión. Las heridas, las distensiones, las inflamaciones, las cicatrizaciones o una alteración por presión crónica son las causas más habituales de la neuropatía cubital. La aparición de descarga eléctrica o parestesias en el antebrazo o el brazo durante la percusión del surco del nervio cubital sugiere una alteración del nervio por presión.

En esta prueba debe tenerse en cuenta que un golpe no muy fuerte del nervio (aunque no haya alteración alguna) también ocasiona dolor. Asimismo, la percusión repetida del nervio puede comportar una alteración. El signo de Tinel positivo verdadero nunca es doloroso; si hay dolor asociado al ligero golpeteo se trata de un neuroma. Aparece a las 4-6 semanas de la lesión. Su validez se limita a aquellas parestesias asociadas con ramas nerviosas en crecimiento, muy sensible a percusiones ligeras y lejanas al área en que se encuentra el nervio lesionado o reparado. La sensación de corriente eléctrica se debe al estado de regeneración de las células cilíndricas jóvenes. El punto más distal con sensación anormal representa el límite de la regeneración nerviosa; permite, por tanto, valorar el progreso de la reparación.

Prueba de flexión del codo(5). Indica un síndrome del surco del nervio cubital.

Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestación, flexionando las articulaciones del codo y de la mano. Esta posición debe mantenerse durante 5 minutos.

Valoración. El nervio cubital discurre a través del túnel cubital, constituido por los ligamentos colaterales cubitales y el músculo flexor cubital del carpo. En la posición descrita se produce una distensión máxima del nervio cubital. La aparición de parestesias a lo largo del recorrido del nervio indica una neuropatía. Si el resultado de la prueba es positivo debe efectuarse una exploración neurofisiológica (neurografía-electromiografía).

Signo de Tinel para el Nervio Mediano(10). Indica neuropatía del nervio mediano o el denominado síndrome del pronador redondo(16).

Procedimiento. Se coloca la muñeca en extensión y se realizan percusiones sobre el nervio a la altura del desfiladero carpiano o en la zona del pronador redondo en extensión y supinación de la mano.

Valoración. Si las percusiones provocan dolor o parestesias en la mano el signo es positivo. El pronador redondo tiene dos haces a través de los cuales pasa el nervio mediano y tras un traumatismo repetido el músculo puede espamarse y provocar la irritación del nervio.

Maniobra de compresión del Pronador Redondo(16). Evidencia una neuropatía del nervio mediano.

fig. 41 Man. de compresión del pronador redondo

Procedimiento. Se coloca al paciente sentado con el codo en ligera flexión, de unos 20º, y el antebrazo en posición neutra de pronación y supinación. El clínico frente a éste, con una mano sostiene el codo y con la otra agarra la mano del paciente. El sujeto trata de extender y pronar el antebrazo contra la resistencia que le ofrece e examinador (fig. 41).

Valoración. El hallazgo es positivo si existe sensación parestésica a lo largo del trayecto del nervio mediano a su paso por antebrazo y mano. Otra maniobra de provocación consiste en la oposición a la pronación y a la flexión palmar de la muñeca. La solución quirúrgica para la descompresión del nervio, estimada en último caso, suele albergar buenos resultados(23).

Prueba de compresión del músculo supinador(5,16). Indica una alteración del ramo profundo del nervio radial.

fig. 42 Prueba de compresión del músculo supinador

Procedimiento. El paciente se encuentra en bipedestación. El clínico palpa con una mano y distalmente al epicóndilo lateral el surco radial del músculo extensor radial largo del carpo (primer radial externo) y con la otra se opone a la pronación y supinación activas (fig. 42).

Valoración. Un dolor constante a la presión en el surco muscular, o bien que se agudiza durante la pronación o supinación en la parte proximal y radial del antebrazo indica una comprensión del ramo profundo del nervio radial en músculo supinador (el ramo profundo del nervio radial atraviesa el músculo).

El punto de dolor a la presión se encuentra más ventral que el punto doloroso de la epicondilitis lateral típica. La molestia a la presión del nervio puede estar causada por cambios en los tejidos musculares, por fracturas de la cabeza del radio o por tumores de partes blandas. A la impotencia funcional para la extensión del dedo medio en la articulación metacarpofalángica subyace una parálisis del músculo extensor de los dedos, inervado por el ramo profundo del nervio radial.

DISCUSIÓN

Las lesiones de codo se producen generalmente por esfuerzos mal dosificados, transportar cargas pesadas, tracciones bruscas sobre el antebrazo, caídas sobre el brazo tenso, presiones bruscas sobre el codo en extensión, etc. Todas ellas pueden modificar las relaciones articulares aumentando o disminuyendo el ángulo del codo, la posición de la cabeza radial con relación al cóndilo en desplazamientos anteriores o posteriores que producen impotencia funcional en los movimientos básicos de flexión-extensión y pronación-supinación(20). Se producen básicamente desajustes mecánicos en la articulación(10) u otras lesiones de partes blandas que pueden estar más o menos relacionadas con lo expuesto.

El codo es una zona vulnerable y las lesiones osteopáticas del codo son con diferencia las más frecuentes a nivel del miembro superior(9).

Muchas actividades deportivas como el golf también nos van a ocasionar lesiones en el codo que en ocasiones podrán ser tratadas con simples medios físicos pero otras requerirán de la actuación de un terapeuta para resolver el problema, siendo la prevención de estas fundamental para evitar que se produzcan de nuevo(24).

A lo largo de toda la bibliografía que se ha ido consultando, podemos encontrar algunas discrepancias manifiestas por los autores cuando se hace referencia a la fisiología articular de la articulación en estudio. De este modo, Greenman(13) es el único que opina que en el movimiento de pronación y supinación la participación de la húmero-radial juega un papel muy importante, además de la radio-cubital proximal que todos mencionan, y el concepto Maitland(1) aporta también un rol protagonista para este movimiento de la articulación radioanular.

Ni que decir tiene que casi todos los autores hacen referencia a la valoración de la articulación radio-cubital distal cuando nos encontramos ante problemas de prono-supinación, siendo especialmente relevante el hincapié que hacen autores como Kalterborn(8) o Greenman(13).

Se ha encontrado importantes diferencias y contradicciones a la hora de determinar la nomenclatura de alguna de las lesiones. Si bien cuando algunos autores hablan de una posible disfunción mecánica en abducción(13,19), en valgo(20,21) o en lateralidad(22) interna (10) se refieren a la misma lesión, es decir, a una pérdida de movilidad en aducción del antebrazo en relación con el brazo, o cuando se comenta una lesión de
aducción(13,19), en varo(20,21) o en lateralidad(22) externa(10) todos hacen referencia a una pérdida de movilidad del antebrazo en abducción con respecto al brazo, hay variaciones significativas cuando hablamos de las disfunciones en radio anterior o anterioridad y las de radio posterior o posterioridad. Aunque para no crear confusión se ha utilizado la misma nomenclatura en todo el trabajo tal y como está citada de manera original por sus autores, se ha descubierto que lo que unos consideran una disfunción en radio anterior, aunque espacialmente todos están de acuerdo en lo mismo, que se trata de una anteriorización de la cabeza radial, para los más numerosos esta lesión limitaría los movimientos de pronación de antebrazo y extensión del codo tal y como se refleja en nuestra revisión, pero para otros, los menos, sería más evidente una restricción de los movimientos de supinación y flexión. En cualquier caso, lo más importante que se deduce de todo lo estudiado, es tener una visión clara de aquello que se encuentra en disfunción y de este modo realizar la maniobra que pensamos sea conveniente para ésta, siendo así como se lleva a cabo por todos y cada uno de los autores.

Otro punto de discrepancia haría referencia a la denominación de los movimientos de rotación interna y externa en el antebrazo. Bienfait(9) aporta que el radio gira alrededor del cúbito, que permanece prácticamente inmóvil. Esto produce una torsión en el antebrazo, que son los movimientos conocidos de pronación y supinación. El eje oblicuo de movimiento pasa por el antebrazo, a través de la cabeza del radio y del cúbito. La laxitud articular permite las rotaciones axiales del cúbito sobre su eje longitudinal, rotaciones que acompañan y armonizan los movimientos de prono-supinación. En la rotación interna que completa la pronación, el olécranon va hacia adentro, en la rotación externa que completa la supinación el olécranon va hacia
fuera(9). Existen diversos ejes posibles. Apoyando sucesivamente el extremo de un dedo contra un plano vertical, se percibe que cada dedo pude ser un eje. Esta posibilidad está dada por esos micro movimientos de abducción-adducción y de rotaciones de la articulación húmero-cubital antes mencionados. Sin embargo, Ricard(10) toma de referencia la cresta posterior del cúbito para denominar la lesión y así determina que la rotación interna corresponde a cuando la cresta se desplaza hacia adentro en el movimiento de supinación y rotación externa cuando se desplaza hacia fuera en el sentido de la pronación. Partiendo de esta base, la corrección de los movimientos afectos se realiza la contrario de cómo la llevan a cabo el resto de los autores.

Referente a las pruebas de estabilidad en varo y valgo, en ambos casos puede apreciarse la tensión ligamentosa con la mano proximal. La laxitud fisiológica del codo entre 10 y 20º de flexión, tanto en valgo como en varo, no supera los 5º. Un bostezo superior a 1 cm con un punto final blando sugiere una rotura completa del ligamento colateral sometido a estrés y coexiste frecuentemente con la condromalacia de la fosa olecraniana. Algunos autores recomiendan asociar la rotación interna del húmero al estrés en varo y la rotación externa al estrés en valgo. La estabilidad en valgo está determinada en un 78% por el ligamento colateral medial (fascículo anterior) y las estructuras óseas (cabeza radial), adoptando el primero un papel primordial entre los 20º y los 120º. La flexión del codo resulta fundamental para dejar libre al olécranon(16).

Si el hallazgo en el pivot shift es positivo, ocurre este fenómeno según O’Driscoll et al(25), en una anómala laxitud de la porción ulnar del LCL, la cual permite una momentánea subluxación rotatoria de la articulación húmero-cubital, que es máxima a unos 40º de flexión del codo, y una dislocación secundaria de la húmero-radial. Durante la ejecución puede apreciarse una prominencia posterior correspondiente a la cabeza del radio, alrededor de la cual aparece un pequeño hoyuelo en la piel. Al no verse afectado el ligamento anular, la articulación radio-cubital superior no sufre dislocación alguna. Una flexión superior a 40º produce una repentina, palpable y visible reducción de la articulación húmero-radial. La prueba debe su nombre a su parecido con la prueba de inestabilidad rotatoria para la rodilla. Los resultados más claros y las subluxaciones más evidentes se obtienen cuando el paciente se encuentra bajo anestesia general(16).

La disfunción húmero-cubital en lateralidad interna se produce por un movimiento forzado del codo con la muñeca en extensión y la fijación de esta lesión es consecuencia del espasmo de los músculos radiales y el supinador largo. La sintomatología es similar a una disfunción en radio posterior pero sin bloqueo de la parte superior del radio y se asocia a menudo con una epicondilitis. El test de tríceps con la muñeca en flexión muestra un músculo débil (el estiramiento de los epicondíleos inhibe al tríceps que es sinérgico). La disfunción húmero-cubital en lateralidad externa se produce por un traumatismo en tracción o tras soportar una carga pesada, quedando fijada por el pronador redondo asociado a un espasmo del braquial anterior. Existirá debilidad del tríceps al testarlo con la muñeca en flexión y la cabeza radial tiende a descender. El nervio cubital puede verse afectado en ambas lesiones en lateralidad húmero-cubital porque se encuentra estirado hacia fuera con una disfunción en lateralidad externa y desplazado hacia adentro en una lesión en lateralidad interna, pudiendo llevar a la irritación del nervio y la aparición de clínica con parestesias en el borde cubital del antebrazo y en los dos últimos dedos. En el 80-90% de los casos se trata de lesiones de lateralidad interna(10).

Las pruebas funcionales para epicondilitis son métodos sencillos y económicos y proporcionan datos adicionales y relevantes a cerca del dolor y la incapacidad para sujetos que padecen este tipo de lesiones(26).

El paciente puede quejarse en la exploración de que le codo está rígido y produce incapacidad para doblarse, estirarse o retorcerse por completo (disfunción articular) o puede referir dolor o ardor en el codo(1). La rigidez en el codo puede ser causada por factores intrínsecos o extrínsecos(6,27) y afectar a estructuras capsulares, ligamentosas, músculo-tendinosas y producir adhesiones intraarticulares u osificaciones ectópicas(27). La falta de movimiento y de tensiones aplicadas sobre las articulaciones da como resultado esa rigidez articular, acostumbrando a tener un origen generalmente mixto (intraarticular y extraarticular)(6,28). La falta de estrés altera las características morfológicas, bioquímicas y biomecánicas de los tejidos y produce la proliferación de tejido conectivo favoreciendo la aparición de adherencias(28).

El dolor prolongado puede producir una cierta protección tanto voluntaria como involuntaria frente a la movilidad del codo, lo que con el tiempo conduce a contractura de la cápsula del codo y en algunos casos del músculo braquial. Este mecanismo del dolor ha sido propuesto como una posible explicación para la rigidez que se desarrolla tras un traumatismo del codo relativamente banal(6).

Las artropatías degenerativas también nos pueden provocar episodios recurrentes de dolor, rigidez y falta de movilidad en el codo(1,29) y nos decantaremos por terapias más suaves y no agresivas. El fin último será restablecer el movimiento indoloro con calidad y cantidad ideales(1).

El codo también es una zona vulnerable en términos de lesión músculo-tendinosa y de degeneración. Los sitios de anclaje del codo, de diversos grupos musculares dan lugar a una acción de palanca corta y potente sobre el codo a fin de que los músculos puedan actuar eficazmente mediante una palanca larga en la muñeca, la mano y el hombro(1).

CONCLUSIONES

1. El codo es una zona vulnerable y las lesiones osteopáticas del codo son con diferencia las más frecuentes a nivel del miembro superior(9).
2. Tendremos en cuenta para su valoración aspectos como la edad, el sexo, la profesión y otro tipo de actividades que desarrolle el paciente de modo específico, ahondando en cuestiones básicas como el conocimiento del inicio de los síntomas dolorosos, su localización e irradiación, el carácter y posibles factores desencadenantes(5).
3. Un trastorno de la columna vertebral cervical(1,5), en la columna vertebral torácica y las costillas(1) pueden ocasionar, en diversas circunstancias, dolor en la articulación del codo, por lo que deberán ser debidamente exploradas.
4. Si están dañadas las estructuras neuromusculoesqueléticas del codo, el paciente asociará rápidamente los síntomas con actividades tales como asir objetos firmemente, o no ser capaz de enderezar el codo completamente por el dolor y la rigidez, o despertarse por las mañanas y encontrar que se necesitan varios movimientos del codo para eliminar la rigidez. Si el dolor del codo tiene su origen en las estructuras que están lejos del codo o se debe a mecanismos que están menos influenciados por el movimiento, el paciente asociará menos el dolor del codo con actividades funcionales obvias de la región. El empeoramiento de los síntomas dependerá más de la hora del día (por la mañana, por la tarde o por la noche), o de otros factores, como la rigidez prolongada o los cambios de temperatura(1).
5. Las lesiones de codo se producen generalmente por esfuerzos mal dosificados, transportar cargas pesadas, tracciones bruscas sobre el antebrazo, caídas sobre el brazo tenso, presiones bruscas sobre el codo en extensión, etc. Todas ellas pueden modificar las relaciones articulares y producir impotencia funcional en los movimientos básicos de flexión-extensión y pronación-supinación(20). Se producen básicamente desajustes mecánicos en la articulación(10) u otras lesiones de partes blandas.
6. La presencia de dolor y de la limitación dolorosa del movimiento en la articulación del codo puede tener varias causas. Aparte la exploración clínica, existe una serie de pruebas funcionales que permiten elaborar un diagnóstico exacto(5) y este estudio ofrece una revisión de las pruebas más utilizadas y reflejadas en la literatura.

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