eFisioterapia

Paola Monsalve Carmona

Actualmente curso 7 semestre de fisioterapia, Colombia

ANATOMÍA:

El fibrocartílago triangular (FCT) es una estructura que se extiende horizontalmente entre la cabeza del cúbito y la primera fila ósea cubital del carpo. Su base se inserta en el borde inferior de la cavidad sigmoidea del radio y su vértice en la ranura que separa la cabeza del cúbito de su apófisis estiloides. Este se inserta en el complejo ligamentoso cubitocarpiano formado por los ligamentos cubitosemilunar y cubitopiramidal, reforzando también los bordes del FCT los ligamentos radiocubitales anterior y posterior. La cara superior de este complejo se adapta a la cabeza del cúbito, amoldándose la cara inferior al semilunar y al piramidal.
 
El FCT debe su nombre a su composición histológica: fascículos fibrosos a los que se añaden elementos cartilaginosos en porción variable.
 
Funcionalmente el FCT actúa como un importante estabilizador de la articulación radiocubital inferior, limitador de la desviación cubital evitando el choque entre el piramidal y la cabeza del cubito y separar el carpo de la ulna.

A menudo cuando las estructuras que recubren la articulación radiocubital distal (ARUD) se lesionan, específicamente el complejo del fibrocartílago triangular (CFCT), resulta un dolor de la zona cubital de la muñeca. Además del dolor, las lesiones traumáticas, condiciones inflamatorias y enfermedades degenerativas de esta articulación y del complejo del fibrocartílago triangular pueden causar restricción a los movimientos de antebrazo o inestabilidad, disminución de la fuerza de agarre. Este dolor cubital puede tener muchas causas, lo cual hace difícil la identificación de un ente etiológico principal. Las anormalidades presentadas a través del antebrazo (deformaciones en la unión radiocubital, fracturas de cabeza radial con trastorno de la membrana interósea, variación cubital positiva) pueden afectar marcadamente la articulación radiocubital distal y por último el complejo del fibrocartílago triangular.

En el sentido estrictamente anatómico, la articulación del antebrazo distal está compuesta por la articulación radiocubital distal.  Funcionalmente, sin embargo, el antebrazo distal también está conformado por el complejo del fibrocartílago triangular, ligamentos cubiocarpianos y membranas interóseas.

ESTRUCTURAS ANATOMICAS DEL FIBROCARTILAGO TRIANGULAR.

• COMPLEJO DEL FIBROCARTILAGO TRIANGULAR Y ARTICULACIÓN RADIOCUBITAL DISTAL.

El complejo del fibrocartílago triangular es una compilación de ligamentos, meniscos homólogos, vainas tendinosas y disco articular fibrocartilaginoso (conocido como fibrocartílago triangular auténtico) que sirve para estabilizar la articulación radiocubital distal y separarla del carpo y del radio distal. La anatomía de esta articulación permite movimientos tanto rotacionales como deslizantes, entre el radio y el cúbito, resultando en rotación del antebrazo. Las fuerzas transmitidas a través del complejo de la muñeca como cargas axiales, afectan el lado cubital de la muñeca. El cúbito, a través de su articulación con el carpo y el complejo del fibrocartílago triangular absorbe un 20% de estas fuerzas, mientras que el radio a través de su articulación radiocarpiana, transmite aproximadamente el 80% de la fuerza por el recorrido del antebrazo. Sin embargo, cuando la relación normal articular entre el radio distal y el cubito es interrumpida, las cargas a través de las estructuras ulnares pueden exceder límites fisiológicos y comúnmente se presentan lesiones en el complejo del fibrocartílago triangular.  La variación cubital, que es la distancia en la que la porción articular distal de la cabeza cubital se extiende por debajo (negativa) o por encima (positiva) de la superficie articular del radio, la variación cubital negativa incrementa marcadamente las fuerzas sobre el lado radial, mientras que la positiva lo hace sobre el lado cubital de la muñeca. La variación cubital cambia con el movimiento, haciendolo hacia positivo con la pronación y hacia negativo con supinación y mano desempuñada.

DESGARROS DEL DISCO ARTICULAR DEL COMPLEJO DEL FIBROCARTILAGO TRIANGULAR.

Los desgarros traumáticos del disco articular del fibrocartílago triangular ocurren típicamente con el antebrazo en rotación con fuerzas transmitidas hacia el lado cubital de la muñeca (por ejemplo caídas sobre la mano, tener el antebrazo volteado forzadamente mientras se hace un agarre), ocurren aproximadamente a 1 o 2 mm en dirección cubital a la fijación del disco articular sobre el radio. La porción central del disco articular, donde suceden perforaciones degenerativas no contribuye a la estabilidad de la articulación radiocubital distal, sin embargo esta está bien adaptada para cargas compresivas asociadas con el agarre. El 80-85% del disco articular central es avascularizado, lo que da a esta región poca capacidad de recuperación. Sin embargo, el aspecto radial del disco articular tiene un plexo vascular que se extiende entre el radio y el disco articular y es considerada por muchos, una región reparable quirúrgicamente.

IMPACTO CUBITOCARPIANO.

También conocido como sobrecarga cubitocarpiana, es un síndrome degenerativo con variación cubital positiva, con lo cual se aumenta la transmisión de fuerzas a través de la articulación cubitocarpiana. Una secuencia de eventos caracterizan este síndrome, entre ellos el desgaste del disco articular del complejo del fibrocartílago triangular, condromalacia de la cabeza cubital y del aspecto cubital del semilunar y trastorno del ligamento cubitosemilunar, los traumas (acortamiento o angulación luego de una fractura de radio distal o lesiones en la articulación radiocubital distal que ocurren en fracturas de Galeazzi y de Essex-Lopresti) pueden contribuir al desarrollo de este síndrome. Otras causas no traumáticas incluyen la supresión de la cabeza radial, artrodesis de muñeca, anormalidades congénitas.

Pacientes con una articulación radiocubital distal estable, pero dolorosa secundaria a este síndrome tendrán dolor crónico o subagudo localizado en el aspecto dorsal de la muñeca por encima de la articulación radiocubital distal, o también se localizará cubitalmente, directamente sobre la región del complejo del fibrocartílago triangular. Los pacientes también pueden quejarse de una sensación intermitente de chasquidos así como de inflamación asociada a actividad, disminución de fuerza y de capacidad de movimiento.

La valoración de la región del disco articular en el complejo del fibrocartílago triangular con el antebrazo en pronación, desviación cubital de muñeca y mano empuñada incrementa la variación cubital y a menudo produce dolor en pacientes con impacto cubitocarpiano y lesiones del complejo del fibrocartílago triangular (disco articular). La condromalacia de la cabeza cubital y el semilunar deben investigarse también, en adición a la presencia o ausencia de desgarro de ligamento cubitosemilunar en estos pacientes.

DESGARROS DEL CFCT RADIOCUBITAL.

Se debe considerar las diferentes lesiones del complejo del  fibrocartílago triangular  e identificar aquellas que están asociadas a inestabilidad de las que no.

El ligamento dorsal radiocubital, y el ligamento palmar radiocubital del complejo fibrocartílago tiene como función estabilizar la articulación rdiocubital, estos ligamentos (LDRU) (LPRU)  dispuestos longitudinalmente se originan desde el radio y se insertan en el cubito  en el proceso estiloideo  estas estructuras se tensan en rangos de movimiento final, de supinación y pronación. Si se presentan  rangos de excesiva traslación se puede sospechar de un desgarro de estos ligamentos.

LESIONES DEL COMPLEJO DEL FIBROCARTILAGO TRIANGULAR.

Se clasifican en dos tipos de desgarro:

• traumáticos que a su vez se dividen en cuatro 
• degenerativos

Estos se dividen en:

• Tipo I: Es un desgarro central dentro de la sustancia del fibrocartílago  del disco articular.
• Tipo II: Desgarro en avulsión desde la base del proceso estiloideo cubital por una fractura a nivel de la apófisis estiloides del cubito avulsión de este hueso con compromiso de tejido.
• Tipo III: Desgarro del tercio palmar del ligamento palmar radiocubital  que involucra ligamentos del cubito.
• Tipo IV: Avulsión radial del disco articular con o sin hueso del radio  asociado a fractura de este.

COMPLEJO DEL FCT VAINA DEL TENDOR EXTENSOR CARPI ULNARIS  (CUBITAL ANTERIOR)

Este tendón del  cubital se inserta el la base del 5 metacarpiano originándose en el músculo del epicóndilo. Está firmemente estabilizado en un surco sobre la cabeza del cubito  por un collar de fascia sinovial profunda  este alojamiento se puede romper por subluxación del cubital posterior  durante una rotación resultando muñeca cubital dolorosa.

También por una tenosinovitis por estrés fuerzas ténsales que puede ocasionar ruptura parcial del tendón.

El cubital posterior es único entre los tendones extensores  de muñeca por que cambia su relación con el eje de movimiento de la muñeca  y descansa del lado cubital durante la pronación donde es fuerte la desviación cubital  y en supino descansa del lado dorsal  para maximizar la extensión.

ASOCIADOS AL COMPLEJO FCT

Localizados cubitalmente están: el ligamento cubito semilunar y el ligamento (lunotriquetral)  cubito piramidal, los cuales complementan la función del CFCT estabilizan al carpo cubital previniendo el desplazamiento palmar de este, si se presenta algún trastorno puede ocasionar inestabilidad mediocarpiana.

INESTABILIDAD MEDIOCARPIANA.

Conocida como ICND  inestabilidad carpiana no disociativa.  La mecánica de esta es similar a la del fibrocartílago triangular en los que la inestabilidad es asociada a dolor de muñeca cubital, chasquido o traqueo,  debilidad del agarre.

ARTICULACION PISOPIRAMIDAL.

La artritis pisopiramidal es otra fuente de dolor de muñeca cubital  es de fácil diagnostico se  presenta un ablandamiento directo sobre el lado palmar cubital de la muñeca, sobre el pisiforme, esto sugiere enfermedad degenerativa. por edad avanzada o por lesión directa del pisiforme.

MEMBRANA INTEROSEA.

Estabilizadora de la final de la articulación radiocubital distal trasmite fuerzas axiales desde el radio al cubito mientras previene la supinación lateral de los dos huesos del antebrazo, distribución homogénea para que no haya una sobrecarga, la membrana también comparte la función con el pronador cuadrado.

MANEJO DEL DOLOR Y AFECCION DELA MUÑECA CUBITAL

Ya aclaramos las estructuras  que llevan a dolor en esta zona, ahora vamos a mirar entonces unos principios que lo  identifican y describen.

1. Los problemas de muñeca cubital con un listado de estructuras y entidades de diagnostico: Historia y mecanismo de lesión, se deben definir y describir los eventos traumáticos y el mecanismo de lesión mirar si el dolor es de la muñeca, si es insidioso, al comienzo o de naturaleza no traumática , se debe determinar si hubo antes fracturas , o cirugías que puedan estar relacionadas, articulaciones o enfermedades metabólicas , mirar las típicas cargas axiales como caídas sobre la mano en extensión o agarre .

2. Examen físico con maniobras sugestivas: esto hace referencia al examen físico  con valoración generalizado del edema, movilidad articular, fuerza, sensibilidad, así como maniobras sugestivas especificas esto con el propósito de precipitar los síntomas y signos   que ayuden al diagnostico de dolor de la muñeca cubital.

3. Consideraciones examen físico maniobras sugestivas:
Examen que progresa desde la última región tendinosa anotada en la historia del paciente a la región más sintomática.
Comienza con rangos activos de movimiento  y progresa a rangos pasivos de movimiento  maniobras sugestivas y finaliza con palpación.

OPCIONES DE TRATAMIENTO:

Cuando protege la articulación radiocubital distal con entablillamiento siempre son útiles los medicamentos y  antinflamatorios.

El fortalecimiento no siempre es  prioridad con estos pacientes, se deben considerar los riesgos potenciales sobre tensión de estructuras que conducen a la inflamación y dolor.

FRACTURAS:

Numerosas fracturas pueden causar problemas en la articulación radiocubital distal e irritar el CFCT más del 50% de las fracturas  son extraarticulares y el 35% son intraarticulares provocando lesión del FCT,

Las fracturas mal consolidadas  del radio distal, que sana o consolidan con angulación dorsal anormal pueden incrementar las fuerzas del lado cubital de la muñeca y causar síntomas por ello es importante mirar estudios radiológicos, mirar si presenta rigidez al movimiento, si hay anormalidad ósea bloqueando la movilidad, esto con el fin de realizar un buen diagnostico.

ENFERMEDAD DEGENERATIVA:

Las enfermedades degenerativas de las articulaciones radio – cubital distal, son comunes y sobre todo cuando hay fractura del radio distal.

Se ve reflejada si se mueve la muesca sigmoidea del radio rotando alrededor de la cabeza cubital, causando dolor y limitación de la rotación del antebrazo.

Otro sitio de enfermedad degenerativa es en los huesos: pisiforme y el piramidal.

Cualquier persona puede sentir dolor cubital, si hubo lesión en el pisiforme, se diagnostica cuando se apoya la mano en la mesa para escribir ejerciendo una presión sobre ella y la otra seria apretando los dedos.

Cuando se evalúa la articulación radio – cubital distal se realizan compresiones en vez de recurrir a los rayos x. se ayuda con un antiinflamatorio que se aplica después de la compresión se esperan de 10 a 15 minutos para volver a comprimir, si el dolor a disminuido se confirma que no hay dolor.

INESTABILIDAD:

Inestabilidad lleva a problemas cubitales del lado de la muñeca.

Cubito piramidal: dolor central y cubital de la muñeca cada vez que hay desviación y rotación de la muñeca.

Su mecanismo de lesión es por caídas con la muñeca en dorsiflexión.

Generando: disminución del movimiento, pérdida de la fuerza de agarre, sensación de inestabilidad.

El tendón extensor cubital anterior puede ser la fuente de dolor cubital.

Para valorar la inestabilidad sobre todo del tendón extensor cubital anterior se supina el antebrazo y con la otra mano palpo el tendón y se desvía cubitalmente la muñeca pero pidiéndole resistencia, cuando se palpe el tendón se sentirá una subluxación del tendón con la maniobra indicara inestabilidad.

DESGARRO DEL DISCO ARTICULAR:

Se clasifica en traumática y degenerativa.

La traumática:
El desgarro del disco es lineal.
Las degenerativas:
El desgarro del disco se encuentra en forma de estrella o hendidura.

Los desgarros degenerativos se dividen en 3 etapas:

1. desde pequeños desgastes.
2. perforación total del disco.
3. artritis.

Tanto los traumáticos y los degenerativos no son sensibles a la reparación quirúrgica por lo que son avasculares.

 

TENDINITIS:

Lesión músculo tendinosa de la muñeca.

Un ejemplo es el del tendón extensor cubital anterior resultante de la inestabilidad.

Se diagnostica mediante la inflamación y dolor con resistencia sobre los tendones.

COMPRESIÓN DEL NERVIO CUBITAL:

La compresión de este nervio causa dolor en el lado cubital de la muñeca, mucho más cuando está alejada del codo para ello se debe utilizar una tablilla de control de muñeca, pero si el fisioterapeuta esta interesado en las movilizaciones para tratar esta lesión se debe tener cuidado para evitar la pronación y la desviación cubital.

CONSIDERACIONES DEL ACORTAMIENTO CUBITAL (ULNAR).

El acortamiento cubital quirúrgico es usado a menudo en el manejo del paciente con complejo del fibrocartílago triangular, más comúnmente a continuación de un desbridamiento que de una reparación.

ULNA PLUS: (CUBITO LARGO).

Es cuando el cubito comienza a chocar con el fct.
Este se hace por medio de una cirugía que se denomina sauve kapandji, la cual consta de disminuir el cubito de 2-3 milímetros.

ULNA MINUS: (CUBITO CORTO).

Típicamente, la muñeca y el antebrazo son inmovilizados con un vaciado por 6 semanas para controlar la rotación del antebrazo; esto es seguido por una tablilla removible de canalón cubital hasta lograr una buena unión.

OTROS IMPORTANTES PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO.

A continuación algunos principios simples que pueden ser usados en el tratamiento de pacientes con dolor cubital:

• Si se presentan cambios degenerativos, entablillar en una posición cómoda es esencial.
• Un soporte de muñeca o tablilla de canalón cubital es el pilar del manejo conservador de los desgarros centrales de disco articular, y estas tablillas pueden ser todo lo necesario luego de un desbridamiento del complejo del fibrocartílago triangular.
• Cuando la rotación del antebrazo debería limitarse, debe usarse la creatividad para acomodar un fijador externo o pines percutáneos a continuación de una fractura distal del radio.
• Modalidades en las que se aplican drogas antiinflamatorias transdermales pueden ser usadas para complementar el régimen de entablillamiento durante la fase de descanso de la terapia.
• Cambio de páginas preferiblemente de revistas grandes, de pronación a supinación es un excelente modo de activar la rotación de antebrazo.
• Las modalidades superficiales o profundas de calor pueden proveer incrementos transitorios de rangos de movimiento y facilitan ejercicio que están diseñados para el aumento permanente de los mismos.
• El entablillamiento dinámico o estático progresivo y los vaciados, pueden ser necesarios en tratar de superar restricciones pasivas a la rotación de antebrazo con grandes dosis de TERT (si no hay bloqueos óseos)
• Retorcer una toalla promueve la rotación y la fuerza de agarre en antebrazo y mano.
• Ejercicios específicos de fortalecimiento del agarre para problemas del complejo del fibrocartílago triangular deberían progresar desde posiciones supinadas primero, pasando por las neutras para finalizar en posiciones pronadas.