Jose Miguel Aguililla Liñan. Fisioterapeuta núm. 9754
Verònica Roura Faja. Fisioterapeuta núm. 9753
Autores del bloc https://enfoquebiopsicosocial.blogspot.com.es/
INTRODUCCIÓN
¿Es importante la relación fisioterapeuta-paciente? ¿Por qué? ¿Qué esperan de nosotros los pacientes? ¿De qué modo influye la comunicación en los tratamientos? A pesar que las necesidades de fisioterapeutas y pacientes no son las mismas, tienen muchas cosas en común. En este artículo daremos respuesta a estas preguntas y analizaremos como la relación humana entre fisioterapeutas y pacientes influye de manera directa en la evaluación del paciente, la evolución de su patología y/o discapacidad, el abordaje terapéutico y su resultado en fisioterapia. Os invitamos a compartirlo con nosotros.
EL PODER DE LAS RELACIONES HUMANAS ENTRE FISIOTERAPEUTAS Y PACIENTES
La progresiva tecnificación del campo médico está generando, en demasiadas ocasiones, cierto menosprecio a la importancia y poder de las relaciones humanas entre sanitarios y pacientes en la atención sanitaria, también en fisioterapia.
Sabemos que el trato humano que reciben los pacientes por parte del profesional sanitario es la primera razón por la cual se declaran satisfechos de la atención recibida (1-2). Por ejemplo, Schmerz E et al (2012) y Farin E et al (2012) muestran como para los pacientes que acuden a rehabilitación con dolor de espalda crónico, lo más importante es una comunicación eficaz y abierta con el médico (…) (3-4).
Según Farin E (2010) a pesar que los pacientes presentan un alto grado de variabilidad con respecto a cómo les gusta que les tratemos (diferencias entre ellos e individualmente según el curso de la enfermedad en la que se encuentren), existen variables que en general, la gran mayoría de personas describen como positivas y necesarias en una buena relación con el fisioterapeuta. Estas necesidades básicas son (5):
- Que el fisioterapeuta tenga un COMPORTAMIENTO AFECTIVO.
- Que trate de COMPRENDER SUS PERCEPCIONES y COGNICIONES.
- Que tenga en cuenta sus EXPECTATIVAS.
- Que le dé INFORMACIÓN DE MANERA COMPRENSIBLE.
Además, Benedetti F (2011) incluye la CONFIANZA y la ESPERANZA como necesidades fundamentales del paciente en la relación con el profesional sanitario (6).
Por otro lado, tenemos algunas de las necesidades del fisioterapeuta, como por ejemplo:
- Realizar una evaluación exhaustiva (anamnesis, exploración física, etc.) y un diagnóstico correcto.
- Que el paciente comprenda y recuerde la información que se le da (7).
-Que el paciente siga las instrucciones médicas que le recomendamos (adherencia terapéutica).
- Conseguir los resultados terapéuticos deseados (disminución de los síntomas, la discapacidad, etc.).
- Que el paciente quede satisfecho de nuestra atención (7).
Conseguir o no los objetivos del tratamiento de fisioterapia no solo dependen de los aspectos científico-técnicos que apliquemos, sino que se le suma de manera imperativa, la influencia de nuestra relación con el paciente. Como acabamos de explicar, los pacientes tienen unas necesidades distintas a las nuestras como profesionales; aun así ambas tienen muchas cosas en común, y es que se fundamentan en aspectos neurobiológicos, psicológicos y sociales como la empatia, la confianza, la comprensión, etc.: aspectos típicos de las relaciones humanas.
Por ejemplo, que el profesional sanitario tenga un comportamiento afectivo con el paciente, según Roter DL et al (2006) influye de manera importante en la satisfacción del paciente, el cumplimiento y los resultados clínicos de la atención sanitaria (8). La forma en la que el médico se comporta (lenguaje no verbal) según Teutsch C (2003) también afecta al grado de satisfacción del paciente (9). Por otro lado, Harrison A (1996) afirma que los pacientes tienden a dar calificaciones más altas a los médicos que hablaron sobre los problemas con ellos, y que los perciben como empáticos (10).
En relación a la empatía, J. Pujol y C. Olivera, como conclusiones de la comunicación “Reflexionem sobre l’empatia” presentada en el VI Congreso de la Sociedad Catalano-Balear de Fisioterapia (Barcelona, 13 noviembre 2010) destacaron: “Es necesario integrar la visión biopsicosocial, el trabajo de la empatía y la asertividad dentro de las competencias clínicas. Debemos reforzar una buena relación terapéutica para un mejor grado de satisfacción, principalmente en pacientes crónicos y/o con discapacidad. Y para una formación universitaria integral, se debe incluir de forma precoz la práctica clínica, técnicas y habilidades sociales y de comunicación” (11).
Respecto a esto último, es necesario y urgente que se discuta en el ámbito sanitario y docente, la importancia y el poder de la relación humana entre fisioterapeutas y pacientes, ya que los propios profesionales percibimos deficiencias a la hora de establecer una buena relación con ellos. Se ha evidenciado que las carencias de comunicación constituyen alrededor de un 34% del total de los problemas señalados por los usuarios de Fisioterapia para el incumplimiento del tratamiento. Parece que los fisioterapeutas somos empáticos, pero que no favorecemos suficiente la participación activa (12). Para muchos autores, la comunicación es el principal ingrediente de la atención médica (13), por lo tanto, es imprescindible que se avance y la integremos en la formación de grado de una manera más específica y práctica para el fisioterapeuta, junto a otros aspectos técnicos igualmente relevantes.
La adherencia terapéutica es uno de los aspectos más importantes para lograr los objetivos terapéuticos. Farin E et al (2012) muestra como para los pacientes con enfermedades crónicas, especialmente aquellos con dolor lumbar crónico, la relación médico-paciente es importante para la adherencia al tratamiento (14). Orueta Sánchez (2005) recomienda algunas estrategias como, por ejemplo, informar al paciente, hacerle partícipe (15), fijar metas, involucrar a la familia, etc. Para lograr una mayor adherencia terapéutica en personas con patologías permanentes (16). Además, una revisión sistemática reciente sugiere que una atención centrada la persona, con apoyo emocional por parte del profesional y donde se le permita al paciente participar en el proceso, mejora la adherencia al tratamiento (17).
Los fisioterapeutas deseamos que el paciente comprenda y recuerde la información y siga las recomendaciones que le damos. Parece ser según Martínez et al (2002), que los pacientes aceptan, recuerdan y siguen más las instrucciones y consejos cuando sus expectativas son consideradas (18). Cumplirlas o no parece afectar a su satisfacción por la atención recibida (19). Estos son algunos ejemplos que demuestran como las necesidades de fisioterapeutas y pacientes se interrelacionan. En relación a las expectativas y los resultados terapéuticos, cabe destacar su influencia sobre la experiencia de dolor (20-22) y su papel en el efecto placebo (23,24).
La esperanza también es un tipo de expectativa. Benedetti F (2011) habla de su papel en la relación sanitario-paciente, y varios estudios indican que genera efectos beneficiosos sobre la salud. Por esta razón, el autor defiende que debemos esforzarnos para generar esperanza en los pacientes. Más esperanza se asocia con un mejor afrontamiento en las artritis severas (Snyder 2002), personas quemadas (Barnum et al 1998), lesionados medulares (Elliott et al 1991), fibromialgia (Tennen and Afleck 1996, 1999), ceguera (Jackson et al 1998), y en el cáncer (Stanton et al 2000) (6). Otro estudio interesante es el de Breznitz S (1999), donde se refleja como la esperanza puede modular la tolerancia del dolor. El experimento consistió en colocar hielo en la mano de los participantes. A un grupo le contaron que la prueba duraría como máximo 4 minutos, y al otro grupo no se les explicó nada. El 60% de los individuos que sabían que la prueba acabaría en un tiempo determinado eran capaces de soportar el dolor los cuatro minutos completos; mientras que sólo el 30% de los que no tenían dicha información aguantaron hasta el final (25).
Según dos revisiones bibliográficas de 2006 y 2008, la confianza también es un componente fundamental de la relación con el paciente; y se asocia a una mayor satisfacción, cumplimiento del tratamiento y continuidad de la atención (26,27).
La influencia de la relación con el paciente es tan importante que incluso puede predecir los resultados de salud semanas y meses después de la consulta (28). Además, a veces el paciente tal y como recuerda Teutsch C (2003), puede obtener un beneficio terapéutico sólo con expresar sus preocupaciones en un entorno seguro con un profesional cuidadoso (9).
INFLUENCIA DE LA COMUNICACIÓN EN LOS TRATAMIENTOS DE FISIOTERAPIA
Hasta ahora hemos analizado las necesidades de fisioterapeutas y pacientes, su interrelación y relevancia clínica según la literatura científica; pero ¿cómo influye la comunicación en los tratamientos?
Probablemente la comunicación influya en los tratamientos de fisioterapia de distintas maneras; la primera y más estudiada es a través de conseguir un mayor cumplimiento del tratamiento (adherencia), gracias a una comunicación más eficaz que tenga en cuenta y potencie las necesidades de los pacientes (empatía, comprensión, etc.).
Además, creemos que des del punto de vista neurobiológico existen otros mecanismos por los cuales, la comunicación fisioterapeuta-paciente podría influir en el tratamiento. Por ejemplo el papel de las expectativas y el placebo en la modulación del dolor; la coherencia y sentido que podemos dar a ciertas circunstancias explicando al paciente el qué, el cómo y el por qué; o la anticipación de acontecimientos futuros (¿Cuando? ¿Cómo?). Consideramos que en conjunto, estos aspectos de la comunicación nos permiten:
1) Que el paciente recupere un mayor control de la situación de enfermedad, dolor o discapacidad que padece, disminuyendo así emociones negativas como el miedo o la ansiedad y pensamientos catastrofistas.
2) Intervenir sobre creencias, conductas, expectativas… no siempre ciertas ni beneficiosas para el paciente, que afectan directamente a sus estrategias de afrontamiento y a su nivel de autoeficacia.
Estudios clásicos y modernos nos demuestran que podemos utilizar la pedagogía como herramienta terapéutica eficaz en fisioterapia. Por ejemplo, Egbert LD et al (1963) observaron que los requerimientos de narcóticos fueron inferiores a los del grupo control en aquellos pacientes que habían recibido la visita del anestesiólogo antes de la operación, y habían sido informados de los acontecimientos, la anestesia y el curso de su dolor post-operatorio (29). O el caso más reciente de Moseley GL (2005), donde se demuestra a través de RMf, los cambios en los síntomas y en la actividad cerebral que se producen en un paciente con dolor de espalda después de una sesión pedagógica en neurobiología del dolor (30). Para los trastornos de dolor crónico musculoesquelético, hay pruebas convincentes de que una estrategia educativa en neurofisiología y la neurobiología del dolor puede tener un efecto positivo sobre el dolor, la discapacidad, el catastrofismo y el rendimiento físico (31).
HUMANIZAR LA ACTIVIDAD ASISTENCIAL: EL MODELO BIOPSICOSOCIAL EN FISIOTERAPIA
Existen pruebas que evidencian la importancia de humanizar la actividad asistencial y mejorar la comunicación en la atención de los pacientes pero, ¿cómo integrarlo en la práctica clínica diaria?
El modelo biopsicosocial descrito por Engel en 1977 y replanteado por Borrell-Carrio F, Suchman AL y Epstein RM (2004), nos permite dejar de ver a los pacientes como una enfermedad objeto de tratamiento, favoreciendo su participación activa y ayudándolos a identificar todos aquellos aspectos personales y sociales implicados en su problema (32-35). Para estos autores, el modelo BPS es, por un lado una filosofía de atención sanitaria, es decir, una forma de entender cómo el sufrimiento y las enfermedades se ven afectadas por múltiples factores tanto biológicos, como psicológicos y sociales; y por el otro, a nivel práctico una forma de entender la experiencia subjetiva del paciente como un colaborador esencial para un diagnóstico preciso, buenos resultados terapéuticos y el cuidado humano. Estos autores defienden el modelo BPS como una contribución necesaria para el modelo clínico científico (36).
Este nuevo paradigma en fisioterapia se sustenta por numerosas referencias bibliográficas que demuestran que los aspectos psicosociales influyen en la evolución y el pronóstico de los problemas físicos, y en el resultado de los tratamientos de fisioterapia (37); y que los aspectos de índole psicológica y social son variables significativamente más predictivas de dolor y función (38) que los aspectos puramente físicos (39).
El modelo biopsicosocial reconoce la interacción de todos estos factores y es un modelo importante para guiar la comprensión, la evaluación y el tratamiento en fisioterapia. Los autores de este artículo y del bloc https://enfoquebiopsicosocial.blogspot.com.es, presentamos a continuación algunas cuestiones que pueden ayudarnos a integrar en la práctica clínica, una atención sanitaria centrada en la persona:
1) Entender la relación humana con el paciente como una herramienta que nos permite aumentar la fiabilidad evaluativa. Una comunicación más eficaz con el paciente nos facilita reconocer que factores, des de una perspectiva biopsicosocial generan, mantienen y/o empeoran (o mejoran) su problema de salud.
2) La comunicación como herramienta que nos permite conocer las expectativas del paciente. De esta manera podemos plantear en común objetivos personalizados, planificar el tratamiento de manera acordada y fomentar su participación activa.
3) Recuperar la pedagogía como herramienta terapéutica para potenciar aquellas circunstancias físicas, psicológicas y/o sociales que benefician al paciente, e intervenir sobre aquellas creencias, conductas, expectativas desadaptativas… que en ocasiones empeoran sus síntomas y/o discapacidad.
CONCLUSIONES
A pesar que las necesidades de los pacientes y la de los fisioterapeutas no son las mismas tienen muchas cosas en común. Aspectos neurobiológicos, psicológicos y sociales como la empatía, la comprensión, las expectativas, la esperanza, la confianza o la pedagogía típicos de las relaciones humanas, influyen de manera directa el cumplimiento del tratamiento y la satisfacción de los pacientes. El modelo biopsicosocial en fisioterapia nos permite integrar los avances científicos y técnicos de vanguardia, con una atención centrada en la persona que aumenta la eficiencia de los tratamientos y mejora la calidad de la atención que ofrecemos; personalizándola y humanizando la actividad asistencial. Avanzar comienza por conocerlo y hablarlo, tanto en el ámbito clínico como docente.
BIBLIOGRAFIA
1) Bensing, J., Schreurs, K. y De Rijt, A. The role of general practitioner's affective behavior in medical encounters. Psychology and Health. 1996; 11: 825-838.
(2) Harrison, A. Patients' evaluations of their consultations with primary health clinic doctors in the United Arab Emirates. Family Practice. 1996; 13, 59-66.
(3) Schmerz E, Gramm L, Farin E. Communication preferences of patients with chronic back pain in medical rehabilitation. Schmerz. 2012; 26(1):69-76.
(4) Farin E, Gramm L, Schmidt E. Taking into account patients' communication preferences: instrument development and results in chronic back pain patients. Patient Educ Couns. 2012 Jan;86(1):41-8.
(5) Farin E. Patient-provider communication in chronic illness: current state of research in selected areas. Rehabilitation (Stuttg). 2010;49(5):277-91
(6) Benedetti F. The patient’s brain. The neuroscience behind the doctor-patient relationship. Oxford: Oxford University press, 2011.
(7) Ong LM, de Haes JC, Hoos AM, Lammes FB. Doctor-patient communication: a review of the literature. Soc Sci Med. 1995 Apr;40(7):903-18.
(8) Roter DL, Frankel RM, Hall JA, Sluyter D. The expression of emotion through nonverbal behavior in medical visits. Mechanisms and outcomes. J Gen Intern Med. 2006; 21(1):S28-34.
(9) Teutsch C. Patient-doctor communication. Med Clin North Am. 2003;87(5):1115-45.
(10) Harrison A. Patients' evaluations of their consultations with primary health clinic doctors in the United Arab Emirates. Fam Pract. 1996;13(1):59-66.
(11) Pujol J, Olivera C. Reflexionem sobre l’empatia. VI Congreso de la Socidead Catalano-Balear de Fisioterapia. Barcelona, 13 noviembre 2010.
(12) Martínez A., Fernández R., Medina F. Habilidades comunicacionales en la entrevista clínica. Fisioterapia 2002;24(2):90-96
(13) Ong LM, de Haes JC, Hoos AM, Lammes FB. Doctor-patient communication: a review of the literature. Soc Sci Med. 1995 Apr;40(7):903-18.
(14) Farin E, Gramm L, Schmidt E. The patient-physician relationship in patients with chronic low back pain as a predictor of outcomes after rehabilitation. J Behav Med. 2012.
(15) Fuertes JN et al. The physician-patient working alliance. Patient Educ Couns. 2007 Apr;66(1):29-36.
(16) Orueta Sánchez R. Estrategias para mejorar la adherencia terapéutica en patologías crónicas. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud. Vol 29. nº2-2005.
(17) Pinto RZ et al. Patient-centred communication is associated with positive therapeutic alliance: a systematic review. J Physiother. 2012;58(2):77-87.
(18) Martínez A., Fernández R., Medina F. Habilidades comunicacionales en la entrevista clínica. Fisioterapia 2002;24(2):90-96
(19) Rao JK, Weinberger M, Kroenke K. Visit-specific expectations and patient-centered outcomes: a literature review. Arch Fam Med. 2000 Nov-Dec;9(10):1148-55.
(20) Koyama T, Tanaka YZ and Mikami A. Nocioceptive neurons in the macaque anterior cingulate active during anticipation of pain. Neuroreport. 1998; 9: 2663-7
(21) Price DD. Psychological and neural mechanism of the affective dimension of pain. Science. 2000; 288: 1769-72
(22) Sawamoto N, et al. Expectation of pain enhances responses to nonpainful somatosensory stimulation in the anterior cingulate cortex and parietal operculum/posterior insula: an event-related functional magnetic resonance imaging study. J Neurosci. 2000 Oct 1;20(19):7438-45.
(23) Bialosky JE, Bishop MD, Cleland JA. Individual expectation: an overlooked, but pertinent, factor in the treatment of individuals experiencing musculoskeletal pain. Phy Ther. 2010; 90(9):1345-55
(24) Roche P. Pain and placebo analgesia: two sides of the same coin. Physical Therapy Reviews. 2007; 12(3):189-98
(25) Breznitz S. The effect of hope on pain tolerance. Social Research. 1999: 66; 629-52
(26) McKinstry B, Ashcroft RE, Car J, Freeman GK, Sheikh A. Interventions for improving patients' trust in doctors and groups of doctors. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;(3):CD004134.
(27) Platonova EA, Kennedy KN, Shewchuk RM. Understanding patient satisfaction, trust, and loyalty to primary care physicians. Med Care Res Rev. 2008 Dec;65(6):696-712.
(28) Street RL Jr, Makoul G, Arora NK, Epstein RM. How does communication heal? Pathways linking clinician-patient communication to health. Patient Educ Couns. 2009 Mar;74(3):295-301.
(29) Egbert LD, Battit G, Turndorf H, Beecher HK. The value of the preoperative visit by an anesthetist. A study of doctor-patient rapport. JAMA. 1963 Aug 17;185(7):553-5.
(30) Moseley GL. Widespread brain activity during an abdominal task markedly reduced after pain physiology education: fMRI evaluation of a single patient with chronic low back pain. Aust J Physiother. 2005;51(1):49-52.
(31) Louw A, Diener I, Butler DS, Puentedura EJ. The effect of neuroscience education on pain, disability, anxiety, and stress in chronic musculoskeletal pain. Arch Phys Med Rehabil. 2011 Dec;92(12):2041-56
(32) Engel G. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 1977;196:129-36.
(33) Engel G The clinical application of the biopsychosocial model. Am J Psychiatry 1980;137:535-44.
(34) Borrell i Carrió F. El modelo biopsicosocial en evolución. Med Clin (Barc). 2002;119:175-9
(35) Torres R. Aproximación terapéutica al paciente con dolor cervical crónico. En: Torres-Cueco R, editor. La Columna Cervical: Síndromes Clínicos y su Tratamiento Manipulativo. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2008.
(36) Borrell-Carrio F, Suchman AL, Epstein RM. The biopsychosocial model 25 years later: principles, practice, and scientific inquiry. Ann Fam Med. 2004;2(6):576-82.
(37) Hill JC, Fritz JM. Psychosocial influences on low back pain, disability, and response to treatment. Phys Ther. 2011;91(5):712-21.
(38) Shaw WS et al. Psychiatric disorders and risk of transition to chronicity in men with first onset low back pain. Pain Med. 2010 Sep;11(9):1391-400.
(39) Hasenbring M, Hallner D, Klasen B. Psychological mechanisms in the transition from acute to chronic pain: over-or underrated? Schmerz. 2001 Dec;25(6):442-7.