Autor:
Rodrigo Cuartero Betemps
Fisioterapeuta
Resumen:
La fractura traumática supracondílea del 1/3 distal de húmero, presenta desde el punto de vista fisioterápico un complejo sistema de abordaje terapéutico debido sobre todo a los efectos producidos por la inmovilización prolongada habitual. Este factor influye de manera determinante en la formación en la zona de un tejido cicatrizal desordenado, atrofiado y viscoso que presentará una limitación al movimiento normal.
El protocolo de fisioterapia que se presenta se basa en el uso estructurado de la Electrolísis Percutánea Intratisular EPI®, Terapia Manual y el trabajo progresivo del desarrollo de la fuerza y potencia muscular en Contracción Excéntrica para conseguir una plena recuperación de la funcionalidad de la articulación y su plena recuperación.
Abstract:
A traumatically distal supracondylar humerus fracture related important physical therapist considerations instead the secondary effects from the regular immobilization period prescribed.
These factor influences, in a determining way, the formation in a tissue areawhich healed in a disorderly manner, atrophied and viscous, that will cause limitations to normal movement.
The physiotherapy protocol presented is based in Electrolisis Percutaneus Intratisular EPI®, Manual Therapy and eccentrical exercise program to restore the muscle function and full recovery.
Resultados:
La recuperación del ROM articular al 100% se consigue en 4 semanas de tratamiento (1 sesión/semana)
Palabras clave: EPI®
Key words: EPI®
Introducción:
Este artículo describe el protocolo de Fisioterapia planteado para el abordaje de la fractura supracondílea del 1/3 distal izquierdo del húmero tras traumatismo indirecto. Debido a las consecuencias del traumatismo y de la inmovilización prolongada habitual (4 semanas con la art.codo en 90º-95º de flexión y mano en prono-supinación media), el paciente se presenta en consulta con dolor agudo, incapacidad funcional, rigidez articular, atrofia muscular y por consiguiente, una reducción grave del ROM.
Este factor influye de manera determinante en la formación en la zona de un tejido cicatrizal desordenado, atrofiado y viscoso que presentará una limitación al movimiento normal.
Se plantea un protocolo inicial de 4 semanas de duración y 1 sesión a la semana en el que incluimos las siguientes técnicas: Electrolísis Percutánea Intratisular EPI®, Terapia Manual y el trabajo progresivo del desarrollo de la fuerza y potencia muscular en Contracción Excéntrica.
Palabras clave: EPI®,
Presentación del paciente:
Edad: 22 años
Fecha del accidente: junio 2011
Fecha de la cirugía: julio 2011
Fecha 1ª sesión fisioterapia: 08 agosto del 2011
Fecha última sesión fisioterapia: 09 septiembre 2011
Goniometría inicial:
Extensión de codo:
Normal 0º-5º Paciente: 125º
Flexión de codo:
Normal 145º-150º Paciente: 100º
El paciente acude a consulta tras fractura supracondílea del 1/3 distal del húmero izquierdo. Tras la cirugía de reducción de las 3 trayectorias de la fractura y la implantación de 20 tornillos, se le aplicó durante 4 semanas una inmovilización fijando la art.codo entre 100º-115º de extensión total.
Radiografías antes y después de la cirugía.-
Examen inicial del paciente. 08-08-2011
Breve recuerdo anatómico.- Art. Codo
Art.húmero-cubital: gínglimo (Flex/ext)
Art.húmero-radial: esferoide (Flex/ext)
Art.radio-cubital proximal: trocoide (prono/supinación)
Ligamentos y musculatura del codo.
Desde el punto de vista funcional, esta articulación sólo presenta dos movimientos: flexo-extensión y prono-supinación.
Biomecánica articular: plano muscular
Flexión: bíceps braquial, coracobraquial y braquial. Inervación nervio musculocutáneo y vascularización por la arteria braquial.
Extensión: tríceps braquial (cabeza larga, media y lateral). Inervación nervio radial y vascularización arteria braquial profunda.
La literatura científica ofrece un gran consenso a la hora de describir los daños sufridos tras una inmovilización prolongada.
La rigidez y falta de elasticidad del punto de inserción de músculos clave como por ejemplo, el músculo braquial anterior en el tubérculo cubital y sus expansiones hacia la fascia del antebrazo consiguen fijar la articulación. La atrofia muscular y la degradación de todas las cualidades del tejido miofascial es evidente y va acompañada de la aparición de Puntos Gatillo Miofasciales (PGM) en los músculos principales del antebrazo que repercuten en la reducción drástica del ROM articular normal. La pronta puesta en marcha del protocolo de fisioterapia es clave para comenzar a abordar los problemas de movilidad en la vida diaria del paciente, siendo una actividad básica el gesto mano-cara.
Además, el movimiento de prono-supinación resulta doloroso por la fijación de la articulación radio-cubital proximal y su ligamento anular del radio.
Respecto al tejido cicatrizal, se observan adherencias subcutáneas así como desaparición del contorno muscular normal en el músculo tríceps braquial. Su elasticidad es dolorosa y se extiende por más de 2/3 de la superficie posterior del húmero.
Consecuencias de la inmovilización en el músculo.-
Las alteraciones que sufre el tejido muscular tras una inmovilización afectan sobre todo a su componente elástico, debido a la alteración del Ph muscular y a la atrofia que afecta a los extremos de la fibra muscular. Además, se encuentra un crecimiento anómalo del tejido conjuntivo (endomisio, perimisio y epimisio) que no se alinea de forma correcta a la fibra muscular, aumentando su tamaño y por tanto su rigidez.
Consecuencias de la inmovilización en la unión miotendinosa.-
Principalmente nos encontraremos con acumulaciones de tejido conectivo en las zonas más significativas de unión, reduciendo la fuerza tensil y su atrofia por la falta de contracción muscular durante la inmovilización. Se aprecia además un aumento del colágeno tipo III y una reducción de la vascularización del músculo.
Consecuencias de la inmovilización en la unión osteo-tendinosa.-
A pesar de los pocos estudios encontrados, la importancia de la unión osteo-tendinosa desde el punto de vista funcional y biomecánico reside en la fuerza tensil que es capaz de soportar respecto a la funcionalidad del tendón. El equilibrio de este sistema elástico está perdido debido a la necrosis del tejido tendinoso, provocando alodinia mecánica y limitación de la actividad.
En definitiva, nos encontramos ante una lesión que nos obliga a plantear un protocolo de fisioterapia efectivo, que influya no sólo en el desarrollo de la goniometría, sino que incluya el tratamiento global de la articulación y de su relación con las articulaciones próximas que forman parte de la extremidad superior.
El proceso de la respuesta inflamatoria es clave para la creación de nuevo tejido y el desarrollo de la matriz extracelular.
Debemos distinguir en este caso el término regeneración y reparación. En el primer caso, es una cualidad exclusiva de algunos tejidos, mientras que la reparación consiste básicamente en la cicatrización del tejido. El protocolo de fisioterapia que se plantea tiene como objetivo la regeneración del tejido cicatricial y la restauración de sus propiedades iniciales.
Descripción&planificación del tratamiento.-
Fase 1. 08/08/2011 y 16/08/2011
Nº sesiones: 2
Periodicidad: 10 días.
Objetivos:
- reducir el dolor
- comienzo temprano de la movilidad articular activa/pasiva
- absorción del edema
- trabajo sobre la cicatriz
Tras la exploración inicial, evidenciamos que el PGM que mayor restricción está produciendo es el que depende del músculo braquial anterior como principal flexor del brazo y su relación directa con la fascia anterior y ligamentos extracapsulares.
En la cara posterior, aparece más instaurado el PGM del músculo tríceps braquial. El juego armónico entre estos 2 músculos y su relación agonista/antagonista resulta clave para comenzar a deshacer las adherencias subcutáneas más potentes provocadas por la inmovilización.
Técnicas.-
EPI®. Parámetros usados:
Músculo braquial anterior: Intensidad: 0.8 mA y 3 seg. Puntos 3. Total: 27 seg.
Músculo tríceps braquial: Intensidad: 0,8 mA y 3 seg. Puntos 2. Total: 12 seg.
Beneficios terapéuticos con la EPI® (breve introducción).-
La Electrolisis Percutánea Intratisular es la técnica creada y desarrollada por el fisioterapeuta español JM Sánchez. Básicamente, esta técnica lo que pretende es activar la respuesta inflamatoria necesaria para poder activar los mecanismos de regeneración propios del tejido degradado.
Tras numerosos estudios clínicos en los que se demuestra que la degradación del tendón por un proceso crónico, véase una inmovilización prolongada, no va acompañada de la aparición de células inflamatorias y por consiguiente se tiende a la desaparición del término “tendinitis” por “tendinosis”, ha puesto de manifiesto la necesidad de cambiar el enfoque en el tratamiento de estas lesiones y devolver al tejido su trofismo previo al daño.
Su aplicación es sencilla, de forma local y la intervención es muy corta. Actualmente, se ha unido una herramienta de gran ayuda como es el uso ecoguiado de la aplicación para conseguir un efecto mucho más exacto y reconocer la estructura dañada, lo que permite abordar exclusivamente la estructura o parte del tejido dañado sin dejar “huella de dolor” después de cada aplicación.
La aplicación de la técnica ofrece unos efectos inmediatos basados en la polaridad del electrodo activo, en este caso el cátodo, provocando la modificación del ph del entorno y aportando más oxígeno a la zona lesionada.
Beneficios terapéuticos del ejercicio excéntrico (breve introducción).-
El objetivo fundamental del entrenamiento en excéntrico es el desarrollo mayor de la fuerza muscular así como la integración de las cadenas musculares de forma progresiva después de inmovilización.
Los efectos del trabajo integrador multimodal y del excéntrico por su acción directa en la unidad muscular y más especialmente en su componente elástico en serie, favorece un aumento de la producción fibroblástica y por tanto, una mayor producción de colágeno en los cuerpos tendinosos.
En este proceso, resulta fundamental la educación que el paciente recibe, puesto que la variación de la velocidad de ejecución de un ejercicio que en principio parece sencillo, alterará el desarrollo de la fibra muscular. Por ejemplo, la acción excéntrica desarrollada a gran velocidad aumenta la producción de tejido conjuntivo en detrimento de la fibra muscular, por lo que se ha de recomendar la ejecución lenta y suave del movimiento pautado.
Terapia Manual:
Se utilizan técnicas osteopáticas para desbloquear la cabeza radial así como técnicas manipulativas para la columna cervical y cérvico-dorsal. Masaje de la cicatriz y técnicas de Drenaje Linfático Manual para la absorción final del edema. Masaje y aplicación de vendaje neuromuscular o vendaje neuromuscular.
Aplicación vendaje neuromuscular o vendaje neuromuscular
Trabajo Excéntrico:
Se explica y entrega la primera batería de trabajo en ejercicio excéntrico ordenado para que el paciente comience su proceso de recuperación. Utilización del Theraband o banda elástica.
16/08/2011
Fase 2. 01/09/2011
Nº sesiones: 1
Objetivos:
- reducir el dolor
- aumento de la movilidad articular activa/pasiva
- neurodinamia del plexo braquial
- trabajo sobre la cicatriz y su elasticidad
Técnicas.-
EPI®. Parámetros usados:
Músculo braquial anterior: Intensidad: 0.8 mA y 3 seg. Puntos 2. Total: 18 seg.
Músculo tríceps braquial: Intensidad: 0,8 mA y 3 seg. Puntos 2. Total: 18 seg.
Terapia Manual:
Nos centramos en las técnicas de masaje profundo para mejorar las cualidades del tejido y favorecer una mayor vascularización. Seguimos trabajando con masaje en “Z” la cicatriz e incluimos técnicas de movilización de la art.glenohumeral izquierda. Segunda aplicación de vendaje neuromuscular o vendaje muscular para centrarnos en el trofismo adecuado del tríceps braquial.
En esta segunda fase, el paciente ha asimilado perfectamente el trabajo domiciliario, se presenta en consulta sin dolor y con un aumento significativo del ROM. Además, se comienza a distinguir el contorno muscular del tríceps braquial y lograr una extensión en carga.
El trabajo del movimiento de flexión todavía presenta resistencia y dolor, pero el cuerpo de inserción tendinosa del músculo braquial anterior y bíceps braquial se presenta elástico y moldeable, avanzando notablemente en las cualidades viscoelásticas del tejido cutáneo.
En la cicatriz, desaparecen los acúmulos adiposos y la coloración ha cambiado hacia suave y poco rígida.
Fase de potenciación y aumento del ROM.
Trabajo Excéntrico:
En este momento del tratamiento, realizamos varias series de trabajo en Muscle Energy o trabajo post-isométrico para favorecer la elasticidad del tejido y profundizar en las técnicas de neurodinamia de todo el cuadrante superior izquierdo.
La potenciación en esta fase se representa en el segundo trabajo a domicilio que se le explica y entrega al paciente. Se incluye además de trabajo con la banda elástica, balón poco pesado y actividades repetidas de la vida diaria.
Fase 3. 09/09/2011
Nº sesiones: 1
Objetivos:
- máxima potencia muscular
- aumento de la movilidad articular activa/pasiva
- neurodinamia del plexo braquial
- trabajo sobre la cicatriz y su elasticidad
Técnicas.-
EPI®. Parámetros usados:
Músculo braquial anterior: Intensidad: 0.8 mA y 3 seg. Puntos 1. Total: 9 seg.
Músculo tríceps braquial: Intensidad: 0,8 mA y 3 seg. Puntos 2. Total: 18 seg.
Terapia Manual:
Las técnicas de masaje combinadas con estiramientos miofasciales se hacen protagonistas, así como la eliminación de los PGM satélite que todavía limitan el movimiento normal. Tercera aplicación de vendaje neuromuscular o vendaje neuromuscular con la finalidad de relajar el compartimento anterior de la fascia y facilitar la prono-supinación a través de la cabeza del radio.
Trabajo Excéntrico:
En este momento del tratamiento, realizamos varias series de trabajo en Muscle Energy o trabajo post-isométrico para favorecer la elasticidad del tejido y profundizar en las técnicas de neurodinamia de todo el cuadrante superior izquierdo.
La potenciación en esta fase se representa en el segundo trabajo a domicilio que se le explica y entrega al paciente. Se incluye además de trabajo con la banda elástica, balón poco pesado y actividades repetidas de la vida diaria.
El paciente ha recuperado el ROM articular normal y el desarrollo de la potencia y fuerza muscular es notable, pudiendo realizar actividades en carga y una pronación total del antebrazo.
Además, el paciente realiza íntegramente todas las actividades de la vida diaria sin restricciones y se comienza el trabajo de carga progresiva.
Evolución de la cicatriz.-
16/08/2011 01/09/2011 09/09/2011
Evolución del ROM:
08/08/2011 09/09/2011
08/08/2011 09/09/2011
Conclusiones y discusión.-
El protocolo de fisioterapia planteado para la recuperación tras fractura del supracondílea del 1/3 distal del húmero ha conseguido en 4 sesiones la totalidad de sus objetivos iniciales, permitiendo al paciente la integración en las actividades normales sin limitación o déficit alguno.
Así mismo, no han aparecido durante el tratamiento ningún efecto secundario en forma de dolor o tumefacción. El paciente ha realizado el programa completo de ejercicio excéntrico en su domicilio de forma progresiva, recuperando el balance articular normal y el tono muscular necesario para comenzar la actividad deportiva.
La mejoría en el tejido cicatrizal ha sido progresiva, reduciendo los puntos de adherencias subcutáneas y mejorando la elasticidad de la piel en toda la extremidad, especialmente en la zona de unión miotendinosa del músculo tríceps braquial.
Hoy en día, todavía no hay una bibliografía adecuada acerca de los beneficios terapéuticos de la Electrolísis Percutánea Intratisular pero sí existen claros indicios de la tremenda importancia de esta técnica en el tratamiento rápido y efectivo sobre lesiones específicas de la unión miotendinosa.
La reducción del tiempo de tratamiento, coste y sobre todo, la implicación del paciente en su programa de ejercicio excéntrico, son variables muy importantes que deben ser estudiadas para futuras acciones de abordaje tras la lesión.
Los nuevos descubrimientos en el estudio del tendón y su funcionamiento dejan claro cómo es necesario olvidar la idea de “inflamación permanente” que durante tanto tiempo ha conseguido instaurar protocolos de fisioterapia poco fiables y eficaces, extendiéndose más allá de las 30 sesiones en muchos casos.
Si comparamos los resultados obtenidos por la EPI con otras técnicas, como por ejemplo sucedió en el Congreso de Medicina Traumatológica celebrado en Toledo en el año 2010, donde los fisioterapeutas Fermín Valera y Francisco Minaya obtuvieron el primer premio del certamen, no cabe duda que el camino está abierto para nuevos avances dentro del mundo de la Fisioterapia.
No obstante, nuevos estudios e investigaciones serán necesarias para establecer un protocolo completo basado en el uso de la EPI y el ejercicio excéntrico en la fase inicial tras fractura supracondílea del húmero.
BIBLIOGRAFIA.-
- “Reparación de tejidos blandos”. JM Sánchez www.cerede.es
- “Atlas de Anatomía”. Netter
- “Prevención de lesiones en el deporte”. Julio Tous. Ed. Elservier. 2011
- “Etiology, diagnosis and treatment of tendinitis: Ann análisis of the literature”. Med Sci Sports Exer 30, 1183,1998.
- “Anatomía humana”. Rouvier.
- “Cuadernos de fisiología articular” Kapandjl. Masson SA.
- “Regeneración acelerada de las lesiones musculares en el futbolista profesional”. JM Sánchez www.efisioterapia.net
- “Periferal nerve injury and repair” J Am. Orthop Surg 2000
- “Treatment of supracondylar humerus fractures in children: minimal possible duration of immobilization.” Pubmed Department of Pediatric Surgery, University Hospital Center, University of Rijeka, Croatia.
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- “Therapeutically effect of the physical procedures on the elbow contractures in children with supracondylar humerus fractures”. Pubmed Zavod za rehabilitaciju Dr Miroslav Zotović, Banjaluka Republika Srpska, Bosna i Hercegovina.
- “ABORDAJE INTEGRAL DE FRACTURA DE CODO EN PACIENTE ADULTO”. Florit Rozas Jonatán Córdoba, Argentina, 2009. www.efisioterapia.net.