eFisioterapia

BLANCA BASCUÑANA GARRIDO.
UNIVERSIDAD CATÓLICA SAN ANTONIO DE MURCIA (UCAM)
COLEGIADA Nº 14-4830 POR EL ILUSTRE COLEGIO PROFESIONAL DE FISIOTERAPEUTAS DE ANDALUCIA

LAURA GARCÍA CABELLI
UNIVERSIDAD CATÓLICA SAN ANTONIO DE MURCIA (UCAM)
FISIOTERAPEUTA EN CENTRE HOSPITALIER DE RODEZ

RESUMEN

El cáncer se define como una proliferación excesiva e incontrolada de células que limita la función del organismo mediante la invasión local de tejidos y su posible metástasis distante al tumor primario. Cuando esto sucede en los lóbulos y conductos mamarios, se le denomina cáncer de mama. (1)
Esta enfermedad representa en España el 30 % de todos los tumores femeninos que se diagnostican entre los 35 y 80 años (aunque la mayor incidencia es entre 45 y 65 años)(3). La ciencia ha logrado que actualmente el 78 % de las mujeres sobrevivan más de cinco años a esta enfermedad. Es importante señalar que cuatro de cada diez mujeres mastectomizadas sufren hinchazón en el brazo (linfedema) que incluso, puede llegar a ser invalidante. (2)
Nuestro trabajo se basa en la funcion de la Fisioterapia como tratamiento post quirurgico, siendo el linfedema, las retracciones cicatriciales y la limitacion de movilidad en el miembro superior del lado afecto, los principales síntomas en las pacientes intervenidas de mastectomía.

Palabras clave
“linfedema”, “cáncer de mama”, ” Fisioterapia en cáncer de mama”, “rehabilitación post mastectomía

ABSTRACT

Cancer is defined as an excessive and uncontrolled proliferation of cells that limit the function of the local invasion through tissue and its possible main tumor to distant metastases. When this happens in the breast lobules and ducts, it is called breast cancer.
This disease represents in Spain 30 % of all the feminine tumors that are diagnosed between 35 and 80 years (though the major incident is between 45 and 65 years). The science has achieved that nowadays 78 % of the women survives more than five years this disease.
Our work is based on the function of the Physical therapy as treatment post surgically, being the limphedema, the sacars  retractions and the limitation of mobility in the top member of the affect side,  the principal symptoms in the patients controlled of mastectomy.

KEYWORDS
“Lymphedema”, “breast cáncer.” Physiotherapy breast cáncer”, “rehabilitation Postmastectomy”. 

INTRODUCCION

Los métodos de abordaje en el cáncer de mama son:

• Cirugía.
• Radioterapia.
• Quimioterapia.
• Fisioterapia.

En este último hemos basado nuestro trabajo. La intervención fisioterápica para las mujeres operadas de cáncer de mama tiene una duración de hasta un año y debe comenzar entre las 24 y 48 horas después de la cirugía. El tratamiento fisioterapéutico es de gran importancia e incide en el linfedema, ejercicios respiratorios, movilidad del hombro intervenido y la columna cérvico-dorsal, así como el tratamiento de la cicatriz. (4,5)

Linfedema

El linfedema se constituye por acumulación de linfa en los espacios intersticiales y en el tejido subcutáneo, causada por una alteración circulatoria de las cadenas ganglionares, que dificultan la evacuacion de linfa la extremidad afectada posteriormente a la cirugía. (6)
Su carácter es transitorio cuando se presenta con un intervalo menor de 6 meses o puede tratarse de un linfedema crónico, mas dificil de revertir, que evitaremos con el comienzo precoz una vez  finalizada la quimioterapia en el caso de que sea necesaria, se realizaran las siguientes técnicas en dos fases (7):

1.- Fase de descompresión: Tratamiento intensivo, diario (lunes a viernes) durante 2-3 semanas, realizaremos:
- Drenaje Linfático Manual
Terapia manual orientada a la reabsorción del linfedema y activación de la circulación en la parte de la mama (nunca en la aureola), miembro superior y cuello. (8,9)

Figura 1: Secuencia de tratamiento de linfedema con técnica de drenaje linfático manual. (9)

Una técnica de gran interés hoy en día es el  vendaje neuromuscular o “vendaje neuromuscular” cuya aplicación produce una pequeña elevación de la piel. Esta elevación descomprime los vasos linfáticos permitiendo el flujo de la linfa.

En su aplicación terapéutica del linfedema  post mastectomía, el terapeuta debe conocer las direcciones derivativas de drenaje linfático hacia la axila contralateral, o hacia los ganglios linfáticos inguinales, el vendaje se coloca sobre la piel sin estiramiento adicional.

En la fotografía observamos, un tratamiento en una paciente afectada de linfedema en el brazo izquierdo. Esta paciente además, esta en proceso de reconstrucción de mama, circunstancia que condiciona a su vez, la aplicación del “vendaje neuromuscular”. Los objetivos principales serán  fomentar la derivación linfática hacia la axila contra lateral y disminuir la fibrosis del brazo.

El vendaje neuromuscular, al contrario que el vendaje compresivo, permite que la paciente pueda hacer una vida totalmente normal, sin limitaciones de movilidad. También  que se puedan continuar las sesiones de drenaje linfático manual sin retirarlo. (10)

Figura 2 y 3: Vendaje neuromuscular sin tensión
En la región escapular y posterior con Cross-Tape
(foto Glowinski, 2011)

- Vendaje Compresivo
Se realizará después de cada sesión de DLM y va desde los dedos (dejando libre las puntas) hasta la axila o mitad del brazo. (11)
Se utilizan vendas compresivas que permiten garantizar una presión constante en reposo. Tras conseguir una reducción óptima del volumen, el vendaje se sustituirá por un manguito o una media durante la fase de mantenimiento. (12)
   
Figuras 4 y 5: Vendaje compresivo

Ejercicios respiratorios:   

Diafragmáticos: Tome aire por la nariz intentando hinchar el abdomen, retenga el aire unos segundos y a continuación expúlselo lentamente por la boca. El movimiento del abdomen se controla colocando las manos sobre él.  
 Figura 6

• Torácicos bajos: Inspire el aire expandiendo la parte inferior del tórax, manténgalo durante unos segundos y a continuación expúlselo lentamente por la boca. Coloque las manos a nivel de las últimas costillas para apreciar el movimiento de las mismas al tomar el aire.

Figura 7

 -     Torácicos altos: Inspira el aire expandiendo la parte superior del tórax. Mantén el aire unos segundos y         expúlsalo lentamente por la boca. Sitúa las manos en la parte alta del tórax. (17)
Figura 8

Ejercicios de movilidad con el vendaje

Con el objetivo de favorecer la movilidad del hombro y evitar la retracción del músculo pectoral. Ejercicos dirigidos al aumento de amplitud sobre todo en abducción y rotación externa, así como de la fuerza muscular, siempre evitando el dolor en medida de lo posible y facilitando la movilización activa y/o pasiva

La paciente realizará ejercicios, con el vendaje puesto, con el objetivo de estimular el sistema linfático, así como para lograr la integración de la extremidad intervenida en las actividades de la vida diaria (AVD) (13)
 

Figura 9: Sentada en un taburete, eleva lentamente el brazo hacia delante abriendo y cerrando la mano.

                

Figura 10: Sentada frente a una mesa, con el tronco recto, coloca la mano sobre un objeto y desliza lentamente haciendo hacia delante y también en lateral, llegando hasta el limite donde comienza el dolor.

 
Figura 11: En un taburete, sujeta una toalla por la espalda, con una mano por arriba y otra por debajo, realiza movimientos de deslizamiento con ambas manos. (14)

2.-Fase de mantenimiento: ambulatorio 1-2 veces en semana.

El vendaje se sustituye por un manguito de contención elástico adaptado. Se han de seguir  las normas generales de higiene para la piel así como del tratamiento DLM, vendajes nocturnos y ejercicios diarios. (11)

Tratamiento de la cicatriz

Se tratará aplicando masaje y movilizaciónes para aportar elasticidad y evitar adherencias. Es recomendable el estiramiento y la hidratacion de la region de cicatricial para mejorar la circulación de la zona.

Las cicatrices axilares suelen presentar adherencias que se pueden tratar con masaje y ultrasonidos, de esta forma mejoraremos también la movilidad del hombro. Las restricciones en el movimiento y/o la perdida de sensibilidad en la mama normalmente son temporales y progresivas en cuanto al periodo de recuperación. (15)
Es importante una actividad física suave y constante ya que prevendrá la aparición de atrofia muscular causada por la quimioterapia además de ayudar a mantener una buena calidad de vida.(16)

OBJETIVOS:

A nivel de pacientes:

• Identificar la información que han recibido sobre la patología una vez detectada.
• Conocimiento de :
  • existencia de instituciones.
  • tratamiento fisioterápico.
  • secuelas más frecuentes.

Personal sanitario:

• Conocer el nivel de información existente en el ambito hospitalario.
• Recomendacion sanitario-paciente de la visita a instituciones
  • Conocimiento del tratamiento fisioterápico

MATERIAL Y MÉTODOS:

El material bibliográfico revisado para ralizar este estudio ha sido el siguiente:

• Libros de texto referentes a la patologia de la mama y fisiopatologia quirurgica
• Revista digital Elsevier
• Bases de datos, Medline y Doyma  siendo utilizadas como palabras clave:

 Fisioterapia en cáncer de mama/Physiotherapist breast cancer, rehabilitación post mastectomía/rehabilitation postmastectomy, linfedema/Lymphedema, cáncer de mama/breast cancer

• Visitas a distintos centros e instituciones:

- AECC (Asociación Española contra el cáncer) (Córdoba)
- Hospital universitario Reina Sofía (Córdoba)
Unidad de Cirugía de la Mama. Centro de referencia provincial
Jefe de la Unidad: Guillermo Bascuñana Estudillo

- Biblioteca  Facultad de Medicina (Córdoba)
- Biblioteca  Universidad Católica San Antonio de Murcia. UCAM (Murcia)

PACIENTES
Criterios de inclusión: Pacientes del sexo femenino que han sido diagnosticadas de cancer de mama mediante estudio clínico y anatomopatológico.

Criterios exclusión: Pacientes diagnosticadas con otros tipos de cáncer

 PERSONAL SANITARIO
Criterios inclusión: Miembros del personal sanitario tales como: oncólogos, cirujanos e internistas por su relación profesional con el cáncer de mama.

Criterios exclusión: Otros especialistas por no tener intervenir en esta patología.

Se ha realizado un estudio tipo observacional transversal descriptivo y correlacional, con afectados de la provincia de Córdoba y personal sanitario del Servicio de Cirugía y Oncología del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba,  siendo el material empleado un cuestionario no homologado tanto a pacientes como a personal sanitario con un consentimiento oral informado.

Las quince afectadas de esta patología fueron evaluadas de acuerdo a edad, ocupación , peso, motivo de consulta, antecedentes familiares de patología mamaria maligna o benigna, uso de prótesis mamarias, nivel de información obtenido, tratamiento fisioterápico post mastectomía, evolución tras cirugía y calidad de vida. Quince miembros del personal sanitario fueron evaluados según los criterios de cirugía más empleada, recomendaciones tanto en el ámbito de la intervención como en el seguimiento post quirúrgico, conocimiento de asociaciones, familiarización con la fisioterapia post mastectomía para el tratamiento de complicaciones. Datos todos que fueron extraídos de las encuestas respectivas.

RESULTADOS

De las encuestas realizadas en pacientes y personal sanitario se obtienen las siguientes gráficas:

Figura 12: Pacientes que se consideran informadas adecuadamente

Figura 13: Conocimiento en personal sanitario de la rehabilitación post mastectomía

Figura 14: Tipos de tratamiento que conocen

Figura 15: Personal sanitario que conocen el tratamiento y lo recomiendan a pacientes

Figura 16: Realización de tratamiento fisioterapico

Figura 17: Tratamiento fisioterápico recibido

Figura 18: lugar donde recibe tratamiento fisioterápico

Figura 19: Secuelas respecto a la movilidad
 

Figura 20: Variación en los hábitos de vida

Figura 21: Mejoría percibida por la paciente

CONCLUSIONES

En términos generales hay un desconocimiento general de la existencia de tratamiento fisioterápico post mastectomía ya que existe poca demanda de profesionales especializados en apoyo a los servicios de atención en  mujeres con cáncer de mama.

Dentro del ámbito sanitario, mayoritariamente, se conoce el tratamiento fisioterápico después de este tipo de cirugía. Aun así, resulta sorprendente que un alto porcentaje de sanitarios que si lo conocen no lo recomienden.

Actualmente el tratamiento de linfedema es el más conocido, seguido de la movilización de hombro y tratamiento de cicatriz. El linfedema no es un problema de resolución espontanea, pero si podemos prevenir su progresión y múltiples complicaciones con una mayor difusión al personal sanitario sobre la prevención del mismo. Los estudios analizados indican la aparición de alteraciones glenohumerales tras la operación  y los beneficios que el tratamiento de fisioterapia aporta en la evolución física y en actividades de la vida diaria.

En cuanto al lugar de tratamiento, se evidencia que la sanidad pública española aun no apuesta por la integración de la fisioterapia como parte del tratamiento post operatorio de las mastectomías. Siendo la paciente quien debe tomar la iniciativa de acudir a centros privados y costear el tratamiento.

Si bien nuestra función en calidad de personal sanitario es prevenir, paliar y promocionar en salud, debemos ser consciente de que el cáncer de mama está en nuestra sociedad  y ,aunque  hoy día las probabilidades de supervivencia a él han aumentado, la lucha no acaba en el quirófano, sino en nuestra readaptación a la vida cotidiana disfrutando de nuestra autonomía, bienestar y lo más importante, nuestra salud.

BIBLIOGRAFÍA

1: Arias J, Fisiopatología quirúrgica. Ed. Tébar 1999.
2: https://www.cfisiomurcia.com/modules/news/article.php?storyid=620 (citado el 20/10/12)
3: Fernández  O, Cáncer de mama. Clínica universidad de Navarra. Areadesalud. Disponible en:
https://www.cun.es/areadesalud/enfermedades/cancer/cancer-de-mama/#157573 (citado 15/09/12)
4: Paseiro G, Mourelle M, Veiras C, Silva MC. Tratamiento postoperatorio en el paciente diagnosticado de cáncer de mama.
5: Damsky  Educación sanitaria de las pacientes sobre las tendencias actuales del cáncer de mama. Nursing. (Doyma)(Citado 11 Abr 2009). Disponible en:
https://www.elsevier.es/revistas/ctl_serlet?_f=7064&ip=84.121.67.140&articuloid=13094944
6: Cuello E, Guerola N, López A.  Perfil clínico y terapéutico del linfedema postmastectomía. Rehabilitación (Doyma) (citado 22 Ene 2009). Disponible en:
https://www.elsevier.es/revistas/ctl_serlet?_f=7064&ip=84.121.67.140&articuloid=13044100
7: Anaya J, Matarán GA, Moreno C, Sánchez N, Martínez I, Martinez A. Fisioterapia en el linfedema tras cáncer de mama y reconstrucción mamaria .Fisioterapia. (Doyma)(Citado 11 Abr 2009). Disponible en:
https://www.elsevier.es/revistas/ctl_serlet?_f=7064&ip=84.121.67.140&articuloid=13135589
8. FEFOC (actualizado 25 Feb 2999;visitado 3 Mar 2009) Disponible en:
https://www.cancerdemama.orb/doc.php?op=quienes
9. Imágenes drenaje linfático:
https://www.boloncol.com/boletin-22/linfedema-postmastectomia-manejo-en-rehabilitacion.html
10. vendaje neuromuscular tras cáncer de mama: https://www.postcirugiaestetica.org/2008/08/vendaje neuromusculartape-en-el-tratamiento-del.html
11. González R. Rehabilitación medica ed. Masson, 1997 p 322-323
12. Ferrandez JC.Theys C, Bouchet JY.Actuación fisioterapéutica en patología linfática.Fisioterapia (Doyma)(citado 11 Abr 2009). Disponible en:
https://www.elsevier.es/revistas/ctl_serlet?_f=7064&ip=84.121.67.140&articuloid=13079196
13. : FEFOC (actualizado 25 Feb 2999;visitado 3 Mar 2009) Disponible en:
https://www.cancerdemama.orb/doc.php?op=quienes
14.  National Cancer Institute, www.cancer.gov/espanol (Citado 12 Mar 2009) Disponible en:
https://www.cancer.gov/ESPANOL
15. : Sierra A, Piñero A, Iliana J. Cirugía de la mama. Guía clínica asociación española de cirujanos. Aran ed. 2006"p 253-255
16: Canal L, Rodríguez E, www.postcirugiaestetica.com
17.  Imágenes ejercicios respiratorios:
https://memoriasdeuncancer.blogspot.com.es/2010/11/prevenir-el-linfedema.html