eFisioterapia

Roig Requena, Robert

Fisioterapeuta

INTRODUCCIÓN

El objetivo de este trabajo es analizar los diferentes métodos de valorar la fuerza en la fase aguda en pacientes con lesión medular, las formas de llevar a cabo esas pruebas musculares y también, explicar con detalle cómo llevar a cabo una pauta fisioterápica para evitar la atrofia y la pérdida de fuerza en un primer momento, en los pacientes encamados, de aquella musculatura que tiene preservada su función.

Actualmente, la problemática de la lesión medular está en constante aumento. El mecanismo de lesión está continuamente en evolución. Con la industrialización, hoy en día, los accidentes de tráfico son la primera causa de traumatismo espinal. La principal actuación para reducir la incidencia de percance medular por traumatismo son los programas de prevención, en gente joven sobre todo, para modificar los factores de riesgo.1

LA FASE AGUDA DEL LESIONADO MEDULAR

El paciente lesionado medular, en un estadio precoz o primera fase, también llamada fase aguda (en la que aún no han consolidado las fracturas y el paciente no puede levantarse de la cama2, otros autores proponen que las primeras dos semanas es la etapa aguda de la lesión medular3) debe recibir rápidamente intervenciones y cuidados dirigidos a restablecer la homeostasis, prevenir daños secundarios y preservar la función neurológica, así como también inmovilizar la columna vertebral para protegerla de daños mayores, ya sea mediante cirugía o tratamiento conservador4. En definitiva, la prioridad en un primer momento, nada más producirse la lesión espinal, es salvar la vida del enfermo y manejar las posibles complicaciones secundarias que puedan aparecer, como la vejiga neurógena, las úlceras por presión, la insuficiencia respiratoria y también preservar la función de los músculos sanos5,6.

Una de las principales precauciones que ha de tener el personal sanitario que asista a un lesionado medular en fase aguda es procurar no dañar más la médula espinal ni realizar movimientos que provoquen inestabilidad espinal6. Por tanto, se necesita una rápida reducción y estabilización de las lesiones que causan compresión de la médula espinal7. El paciente, en esta fase, se encuentra en decúbito supino, la posición correcta para mantener el alineamiento de la fractura vertebral.8

LA CAPACIDAD FÍSICA EN EL LESIONADO MEDULAR

La capacidad física está reducida en pacientes con lesión medular porque tienen debilidad muscular, pérdida del control autónomo por debajo de la lesión, una actividad reducida y los consecuentes cambios en el metabolismo y en la función cardiovascular. Una capacidad física reducida es un determinante importante del estado de salud de las personas con lesión medular, ya que los expone a un aumento del riesgo de complicaciones y se relaciona con un reducido nivel de calidad de vida y funcionalidad. Por tanto, es de vital importancia mejorar esas capacidades físicas para conseguir una mayor independencia, funcionalidad y calidad de vida.9

LA REHABILITACIÓN PRECOZ

Una rehabilitación precoz es un factor clave en la prevención de muchas complicaciones debidas a la inmovilización, como por ejemplo la atrofia muscular y la consecuente pérdida de fuerza en los músculos10,11. Existe riesgo de contracturas, de atrofia muscular, por tanto, es necesaria la fisioterapia para aplicar y desarrollar ejercicios para mejorar el tono muscular en aquellos músculos no afectados12, dependiendo de las funciones perdidas y del nivel de la lesión, donde, en el caso de la paraplejia, sería de vital importancia preservar la función de los miembros superiores5. No obstante, la rehabilitación debe ser iniciada solo después de que la condición médica del paciente esté estabilizada13.

Un objetivo primario en el lesionado medular es recuperar la mayor funcionalidad y control de la musculatura superior del cuerpo tan pronto como sea posible14. Para empezar esta rehabilitación en fase aguda, hay que tener en cuenta, como ya se ha citado anteriormente, las complicaciones derivadas de la lesión medular.

Una de estas complicaciones es el shock espinal, un término específico que se refiere a la pérdida total de toda actividad neurológica por debajo del nivel de la lesión (motora, sensitiva y refleja). Es una desorganización fisiológica temporal de la función de la médula espinal que empieza dentro de los primeros minutos después de la lesión y puede llegar a durar hasta 20 días. Durante esta fase, la presión arterial es inestable y puede haber insuficiencia respiratoria en lesionados por encima de D5-D9, por lo que hay que ir con cuidado al realizar trabajo de fuerza con estos pacientes.3

Para formular un plan de rehabilitación es esencial determinar el potencial funcional del paciente. Para determinar estos objetivos funcionales se ha de determinar el nivel motor de la lesión.11

PALABRAS CLAVE

Spinal cord injury, strength training, early rehabilitation, acute care management, physiotherapy and motor function.

MATERIAL Y MÉTODOS

Para realizar el presente trabajo, se han buscado artículos científicos en las bases de datos de PUBMED y de SPORT DISCUS, así como también se han consultado libros científicos relacionados con la lesión medular y la rehabilitación neurológica.

Se han elegido como criterios de exclusión parámetros tales como aquellos artículos de animales, artículos anteriores al año 1998 o publicaciones que no hicieran referencia a la lesión medular de causa traumática.

Como estrategia de búsqueda en PUBMED, se ha hecho mediante la combinación de las palabras clave anteriormente citadas. Por otra parte, en la base de datos de SPORT DISCUS se han realizado búsquedas poniendo como criterios de búsqueda “isometric training” y “manual resistance training”, para obtener diversos artículos sobre los diferentes protocolos y características de estos métodos de potenciación.

Por último, en la biblioteca Ciencias de la Salud de la Universidad de Valencia, se han elegido libros para la realización del trabajo para complementar y contrastar la información obtenida a través de los artículos.

RESULTADOS

En cuanto a la valoración del nivel motor del paciente, se han encontrado una gran cantidad de artículos que hicieran referencia a la misma, aunque para la realización del trabajo se han optado por elegir cuatro artículos que señalaban las características y la efectividad de la escala de ASIA.

El examen neurológico consiste en tests motores de gran importancia para conocer cuáles son los músculos que preservan su función y así poder actuar sobre la fuerza. La función motora se evalúa pidiendo al paciente que mueva los músculos de las extremidades superiores e inferiores, determinando su fuerza. La pérdida de la función motora puede ser correlacionada con el nivel de lesión medular.3 El examen motor debe realizarse poniendo a prueba los diez músculos clave de forma bilateral en una escala de 0 a 5, según ASIA1. Por otra parte, diferentes autores consideran las dos escalas más usadas actualmente, ASIA motor score y NASCIS motor score, como igualmente fiables, aunque valoran la sencillez de la escala de ASIA para llevar a cabo la evaluación motora del lesionado medular agudo15.

Tabla 1: Músculos clave según la American Spinal Injury Association 1.

Clave	Nivel	Movimiento	Músculos
1	C5	Flexión de codo	Bíceps, braquial anterior
2	C6	Extensión de muñeca	Extensor del carpo y radiales
3	C7	Extensión de codo	Tríceps
4	C8	Flexión de dedos	Flexor común dedos
5	D1	Abducción 5º dedo	Abductor del 5º dedo
6	L2	Flexión de cadera	Psoas ilíaco
7	L3	Extensión de rodilla	Cuádriceps
8	L4	Dorsiflexión	Tibial anterior
9	L5	Extensión del primer dedo	Extensor del primer dedo
10	S1	Plantiflexión	Tríceps sural

Las personas con lesión medular necesitan en fase aguda medidas fiables de la fuerza muscular para determinar la movilidad, recuperación, pérdida de la función motora, así como también para fines de investigación para determinar la eficacia de los ensayos clínicos (tanto en fase aguda como en crónica).16

ASIA recomienda la prueba de fuerza muscular con el Test Muscular Manual (TMM). Es la herramienta clínica más utilizada, ya que se puede realizar rápidamente, se interpreta fácilmente y es también reproducible. Los resultados del TMM están en función de si el músculo puede mover el brazo de palanca contra la gravedad (3/5), sin gravedad (2/5) o demostrar una contracción palpable (1/5). Sin embargo, el TMM se ha notificado como relativamente insensible a los cambios de fuerza muscular, ya que depende del juicio del examinador, de la resistencia aplicada durante el ensayo16. Se utilizan posiciones estandarizadas para realizar el TMM para cada grupo muscular.16,17

Existen también otros métodos utilizados, como los dinamómetros, aunque, como se ha comentado anteriormente, el más empleado es el TMM por la sencillez de uso que requiere. Por otra parte, también hay que estabilizar el tronco antes de realizar los test.16

Por otra parte, en lo referente a la segunda parte del trabajo, al entrenamiento de la fuerza muscular en la fase aguda, diversos artículos señalan la necesidad de empezar el trabajo de potenciación de la musculatura que conserve su función lo antes posible2,8,14,18, ya que la fuerza muscular se ve afectada por muchas variables, como la lesión neurológica, el desacondicionamiento, la motivación del paciente; se necesita una mayor fuerza de la parte superior del cuerpo (en el caso de tener un lesión con un nivel inferior a D1) para compensar la posible pérdida del tronco y de los miembros inferiores 16 ,19. Otros estudios, coinciden en que el trabajo de fuerza en los miembros superiores ayuda a prevenir el dolor de hombro en los usuarios de silla de ruedas y de ayudas para la marcha, aumentar el rendimiento y mejorar el estado general de salud19, 20. También hay que tener en cuenta que, en fase aguda se tendrán las mismas consideraciones y cuidados con los pacientes con lesiones completas e incompletas2.

En fase aguda, se han de realizar ejercicios de fortalecimiento oponiendo resistencia manual a todos los músculos no afectados del brazo, con cuidado de no provocar movimientos indebidos en la columna cervical, en el caso de los pacientes tetrapléjicos2. Por otra parte, en pacientes parapléjicos, también se realizarían ejercicios de fortalecimiento, ya que los músculos de los miembros superiores deben ser lo suficientemente fuertes como para sostener el cuerpo para el alivio de la presión y realizar las transferencias16.

En cuanto a las posibles movilizaciones indebidas de la columna vertebral durante la fase aguda en el lesionado medular, son diversas las publicaciones que coinciden en algunos aspectos importantes en su manejo. En lesiones agudas con un nivel inferior a D4, se prestará especial atención a la flexión de caderas por encima de los 30°, para evitar la flexión lumbar, adoptando el paciente para la movilización la posición “en rana” o de Taylor. En las lesiones altas o cervicales, se empleará un collarín rígido para las movilzaciones18. También, hay estudios en los que se demuestra que el rango de movimiento (ROM) de hombro en supino, con collarín cervical duro, no altera el alineamiento espinal21. Los ejercicios se realizarán introduciendo resistencia gradualmente en aquellos músculos que conserven su función, sin hacer ejercicios unilaterales demasiado fuertes, ya que implican movimiento de la cabeza (en lesionados cervicales), hay que evitar cualquier movimiento de cuello hasta que se cure la fractura. Para lesionados torácicos se realizarán ejercicios con resistencia manual y constante para no alterar la alineación espinal, de una manera controlada, bilateral y con el paciente en decúbito supino.8

De entre las diferentes técnicas empleadas para fortalecer la musculatura funcional, hay publicaciones que señalan la conveniencia de emplear Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP) o Kabath, con patrones funcionales de movimiento pero sin oponer demasiada resistencia22. Otros autores proponen ejercicios más analíticos con resistencia manual y considerando unos cuidados básicos para no movilizar incorrectamente la columna vertebral8. Para pacientes no entrenados, se concluye que los métodos de entrenamiento de la fuerza con resistencia manual analítica con una intensidad alrededor del 50% RM mejoran la coordinación, la fuerza dinámica, evitan la atrofia y preparan al paciente para entrenamientos más exigentes en fases posteriores23, 24. En cuanto a las técnicas empleadas para evitar la atrofia en pacientes encamados, hay estudios que avalan que el entrenamiento isométrico con contracciones máximas de unos 2 segundos de duración (4 x 10 repeticiones) con un descanso de 5 minutos entre series son adecuados para evitar la atrofia en este tipo de pacientes25.

DISCUSIÓN

De entre todos los artículos y libros analizados, en cuanto a la valoración de los diferentes métodos para cuantificar la función motora preservada, hay una uniformidad de criterios que optan por la escala de la American Spinal Injury Association (ASIA) como la más sencilla de aplicar y fiable para la práctica clínica diaria, llegando a definirla como una escala desarrollada para facilitar la comunicación entre los clínicos sobre el estado neurológico del paciente1. Por otra parte, la escala de la NASCIS se considera igualmente válida aunque ya no es tan sencilla de utilizar. Como puntos negativos de la ASIA motor score, se afirma que a partir del nivel 3/5 de la función motora, las pruebas ya no son igualmente reproducibles, pues cada examinador pondrá una resistencia diferente manual al valorar al paciente, siendo las mismas posiciones estándar y las mismas presas y fijaciones para realizar el movimiento contra resistencia.

Por lo que se refiere a los métodos de fortalecimiento de la musculatura preservada en la fase aguda del lesionado medular, no se han encontrado artículos ni libros que detallen las diferentes técnicas empleadas actualmente y sus niveles de eficacia. Existen estudios que especifican que se trabaja mediante FNP o Kabath, aunque no se ha detallado qué ejercicios se realizan o cuáles son los movimientos que no hay que realizar y en qué patrones de movimiento, tampoco se han encontrado artículos que hagan referencia a ello. Por otra parte, hay diversas publicaciones que concretan qué precauciones hay que tener en la movilización de los lesionados medulares en fase aguda, no obstante, no concretan qué protocolos ni metodología de potenciación utilizan para realizar el entrenamiento de la fuerza en estos pacientes, nombrando solo que se emplean métodos de resistencia manual analítica. Por último, hay infinidad de artículos que detallan cómo potenciar la musculatura que preserva su función en el lesionado medular en la fase crónica, donde hay diversos protocolos y se analizan varios tipos de entrenamiento, como la marcha en tapiz rodante con ayudas para el soporte parcial del peso corporal, circuitos con diferentes ejercicios y máquinas de musculación, ejercicios con mancuernas e incluso entrenamiento de la musculatura paralizada para evitar su atrofia son estimulación eléctrica funcional (FES) 19,26,27,28,29.

CONCLUSIONES

En nuestra opinión, para realizar la valoración de la función motora en el paciente lesionado medular en fase aguda, la escala de ASIA es válida y fiable para llevarla a cabo en la práctica clínica diaria, ya que es sencilla de utilizar y simplificando los músculos clave a solo un grupo de diez, cinco de miembros superiores y cinco de miembros inferiores se evalúa la función motora del paciente. Por otra parte, esta escala también analiza la sensibilidad del lesionado medular, aunque este estudio se ha centrado en las mediciones de los valoren motores. No obstante, ASIA recomienda el TMM para establecer la puntuación del nivel motor, pero se concreta que a partir de 4/5 la valoración ya no es del todo objetiva, pues cada examinador opondrá una resistencia diferente.

Por último, en cuanto al entrenamiento de la fuerza en la fase aguda de la lesión medular, no hay una uniformidad clara en cuanto a los métodos empleados. Solo se especifican los movimientos que no deben realizarse en esta primera fase porque conllevarían una movilización innecesaria y peligrosa para la médula espinal y, por tanto, para el paciente con lesión medular. En futuros estudios se debería analizar con más profundidad el entrenamiento de la fuerza en la fase aguda en los lesionados medulares.

Las propuestas que establezco después de analizar los diferentes libros y artículos que exponen la problemática en fase aguda del lesionado medular, es que debe ser un trabajo que no fatigue al paciente, ya que en este periodo existe el riesgo de tener a una persona con problemas respiratorios y cardiovasculares, como así demuestran multitud de artículos expuestos anteriormente. A continuación se exponen los diferentes parámetros de un programa de fisioterapia para el control de la fuerza en la fase aguda del lesionado medular:

• Entrenamiento mediante Resistencia Manual:
• 50% RM para no ejercer una excesiva resistencia que obligue al paciente a compensar movilizando la columna vertebral. Para evitar estas compensaciones, también habrá que tener muy en cuenta la colocación de las manos para fijar el segmento proximal y para ejercer resistencia en el segmento distal, así como también unas posiciones estandarizadas para realizar este tipo de entrenamiento17.
• Las repeticiones vendrán establecidas por la valoración del propio fisioterapeuta después de conocer la situación actual y previa del paciente.
• Frecuencia de entrenamiento: Días alternos para el mismo grupo muscular en sujetos no entrenados24.
• Entrenamiento isométrico de la fuerza25,30:
• Isometría máxima durante 4-5 segundos obtenida gradualmente para que el paciente no realice compensaciones.
• Ejercicios de forma bilateral, sobre todo en aquellos movimientos que impliquen más a la columna vertebral, como la flexión de cadera o los diferentes movimientos de hombro.

Para finalizar, se concreta que no existe un método perfecto para el mantenimiento de la fuerza, ya que cada uno tiene sus ventajas e inconvenientes30, por lo que, desde nuestro punto de vista sería, en este caso, una combinación de los dos métodos detallados anteriormente, aunando así las ventajas de los dos métodos, lo cual sería lo más beneficioso para un paciente de este tipo.

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