AUTORAS: Raquel Varillas Cuello
Estíbaliz Gracia Badiola
1) Introducción
Las lesiones traumáticas de los tendones flexores de la mano son muy frecuentes y pueden dejar secuelas graves que van, desde una simple disminución de la fuerza, hasta una limitación importante de la flexión, limitando la función global de la mano.
En este artículo nos vamos a centrar en el caso clínico de una paciente que acude al servicio de Urgencias del Hospital Europeo Georges Pompidou (París). En dicho hospital existe un servicio especializado en la cirugía de la mano, cuya reeducación se realiza según protocolos específicos.
La paciente de 44 años acude por un accidente doméstico (rotura de un plato). Presenta un corte profundo en la cara palmar de la Zona II del dedo índice izquierdo. En su caso no presenta ninguna lesión vascular completa pero sí una impotencia funcional del Flexor Común Profundo (FCP) y Flexor Común Superficial (FCS), así como una anestesia del borde radial del dedo.
Es intervenida quirúrgicamente realizándosele una sutura en los tendones, una anastomosis de la arteria colateral radial y una sutura del nervio colateral radial.
El postoperatorio se desarrolla sin incidencias y la paciente comienza la fisioterapia al día siguiente de su operación.
2) Conceptos Básicos
A continuación, y para una correcta comprensión, procedemos a explicar unos conceptos básicos
2.1) Zonas topográficas
En 1961, Verdan y Michot proponen una clasificación que comporta siete zonas anatómicas para dividir la mano. La Federación Internacional de la Cirugía de la Mano la modifica en 1980. Actualmente comprende 5 zonas para los dedos y 3 para el pulgar.
En este caso desarrollaremos sólo las distintas partes de los dedos, a excepción del pulgar, dado el caso concreto de nuestra paciente.
Zona 1: Inserción distal del flexor superficial y engloba la inserción del flexor profundo de la base de la tercera falange.
Zona 2: Llamada “No Man’s Land”: Va desde el pliegue palmar distal hasta la parte media de la segunda falange.
En esta zona es interesante desde el punto de vista anatómico porque a este nivel el flexor profundo parece “perforar” al flexor superficial.
Zona 3: Ocupa desde la salida del canal carpiano hasta la entrada al canal digital. Esta zona es propicia a una buena recuperación.
Zona 4: Zona del Canal carpiano. Corresponde a la zona del canal carpiano recubierta por el ligamento anular anterior del carpo que hace polea evitando el fenómeno de cuerda de arco durante la flexión de la muñeca. El nervio mediano es el elemento superficial más vulnerable de este canal.
Zona 5: Desde la unión músculo-tendinosa de los flexores hasta entrar en el canal carpiano. En esta zona los tendones están rodeados de un paratendón que permite movimientos de gran amplitud. Es una zona muy favorable para la recuperación si no existe una lesión vásculo-nerviosa asociada.
2.2) Cicatrización tendinosa
Tras una larga evolución de ideas, todos los autores se ponen de acuerdo para definir dos tipos de cicatrización tendinosa:
-Cicatrización extrínseca: en donde se produce una invasión fibroblástica de los tejidos colindantes, generando adherencias.
-Cicatrización intrínseca: que es la capacidad propia del tendón a regenerarse gracias a sus propios fibroblastos intra-tendinosos que migran hacia la lesión.
Durante una reparación tendinosa, Shickland, descubre tres fases en las que van a coexistir los dos mecanismos de cicatrización de manera indivisible.
- Una fase inflamatoria (3-5 primeros días) caracterizada por un edema y un hematoma.
- Una fase fibroblástica (3-6 semanas) caracterizada por una gran producción de colágeno.
- Una fase de remodelage (6-8 meses) en la que la maduración y la organización de las fibras se produce de un modo longitudinal bajo el efecto de los movimientos y de las fuerzas de tracción.
Explicamos brevemente los protocolos de reeducación según la fase de cicatrización en la que se encuentra el tendón:
Desde el día 1 al 21 tras la intervención:
Movilización pasiva analítica y global
Protección tendinosa (férula)
Efecto de tenodesis
Desde el día 21 al 45:
Trabajo de la cicatriz (US, masajes..)
Movilizaciones pasivas
Trabajo activo-asistido y activo-suave
Crioterapia
A partir del día 45:
Continuación del trabajo de la cicatriz
Trabajo activo hacia la extensión/flexión
Refuerzo de extensores
Flexibilización articular y trabajo hacia la flexo-extensión
3) Reeducación
El tipo de protocolo de reeducación va a depender de la cooperación del paciente, de la extensión de la lesión, del gesto quirúrgico utilizado y del equipo de reeducación. Es imprescindible y depende totalmente del paciente
Los objetivos de la reeducación serán:
-Favorizar la cicatrización
-Disminuir la incidencia de adherencias
-Mantener la movilidad articular
Todas las técnicas están acompañadas de una férula de protección para no poner en riesgo la regeneración tendinosa. Turbiana clasifica las técnicas en:
-Técnicas activas: Flexión activa + Extensión activa
-Técnicas semi-activas: Flexión pasiva + Extensión activa (Kleinert)
-Técnicas pasivas: Flexión pasiva + Extensión pasiva (Duran)
Procedemos a desarrollar el protocolo de reeducación en fase post-operatoria aguda (día 1 al 21 tras intervención) según el Método Durán, protocolo utilizado en el HEGP
Método Duran (1975):
Los protocolos de reeducación pasiva están inspirados en el Método Duran que, en 1975, constata que un recorrido tendinoso de 3 a 5 mm es suficiente para evitar la formación de adherencia.
Las ventajas de la movilización pasiva son:
-que es simple
-hay una baja incidencia de ruptura post-operatoria
-lucha contra el flexo IFP-IFD
Desarrollo de la sesión:
Antes de comenzar la movilización, sumergimos la mano de la paciente en un recipiente con suero fisiológico cuyo objetivo es ablandar las cicatrices.
Duran describe 2 tipos de movilización para optimizar los deslizamientos:
-Una movilización pasiva (a) en flexo-extensión de la IFD que permite un deslizamiento analítico del FCP con respecto al FCS.
-Una movilización pasiva (b) en flexo-extensión de la IFP que permite un deslizamiento de los dos tendones con respecto a las estructuras circundantes al canal digital.
Durante los ejercicios, el codo está en flexión y pronación para obtener una relajación de los flexores.
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Otros ejercicios que realizamos en esta fase aguda son:
-movilizaciones pasivas de la metacarpofalángica
-movilizaciones pasivas de la muñeca para crear el efecto de tenodesis
-movilizaciones pasivas globales de los dedos hacia la flexión.
La paciente lleva una férula Duran realizada en termoformable en el postoperatorio inmediato y a medida siendo muy confortable y muy higiénica. Esta férula evita el estiramiento del tendón y permite su cicatrización. Es una
férula dorsal de protección que se lleva durante 4-5 semanas. La posición de la mano es:
-La muñeca en flexión palmar 40º
-MF flexionada a 60-70º
-IFP-IFD en extensión
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Durante el periodo de inmovilización la movilización pasiva debe ser realizada a lo largo del día por el propio paciente (auto-reeducación). Para una correcta auto-reeducación, se le explicará al paciente la necesidad de realizar 10 movimientos en flexión pasiva bajo protección de la férula, que deberá realizar en intervalos de una hora.
4) Conclusiones:
La cirugía de los flexores es una cirugía compleja, en particular en las lesiones en zona 2. La cooperación del paciente (auto reeducación) y un correcto abordaje fisioterapéutico postoperatorio en fase aguda son indispensables para obtener un óptimo resultado funcional.
5) Bibliografía
- -Revista Kiné scientifique nº 458: artículo “Lésions des tendons fléchisseurs en zone II: Évolution des idées et Rééducation” de Jean-Marc Ovieve y Béatrice Chapin-Bouscarat.
- -“Diplôme Inter-Universitaire de rééducation et d’appareillage en chirurgie de la main 2001-2003” de François Delaquaize
- -“Lesions des tendons flechisseurs des doigts longs: principes de rééducation et appareillage”Galloy Didier-Institut de la main de París.
- -“Comment améliorer la chirurgie des tendons de la main” de M.Merle, G.Dautel y C.Dumontel.