Guruzne Urquidi Letona
Fisioterapeuta colegiada en el Colegio de Fisioterapeutas de Catalunya
* Concepto
El húmero es un hueso largo que forma parte del esqueleto apendicular superior y que está ubicado exactamente en la región del brazo. Se articula a superior con la escápula, por medio de la articulación del hombro o articulación glenohumeral, y a inferior con el cúbito y con el radio, por medio de la articulación del codo.
Cara anterior del húmero izquierdo
Cara posterior del húmero izquierdo.
* Principios generales
La fractura del húmero proximal se observa en todos los grupos de edad, pero son más frecuentes en los pacientes de edad avanzada. En pacientes jóvenes se producen por traumatismos de alta energía.
* Clasificación y tratamiento
Neer divide las fracturas del húmero proximal en 6 grupos. Lo más importante es definir que se entiende por fractura desplazada. Neer define las fracturas desplazadas cuando sus fragmentos están separados más de 1 cm o tienen más de 45° de angulación.
- Todas las fracturas con el mínimo desplazamiento y fracturas desplazadas del cuello anatómico:
Aproximadamente el 85% de todas las fracturas de húmero pertenecen a este grupo. Puede verse cualquier tipo de fractura pero el desplazamiento de los fragmentos debe ser menor de 1 cm, excepto en las fracturas del cuello anatómico, para ser incluías en este grupo de acuerdo con el concepto de Neer, y la deformidad en rotación o angulación no podrá ser mayor de 45°.
- El tratamiento de elección en este tipo de lesiones es el cabestrillo tipo Velpeau que se llevará durante aproximadamente 6 semanas.
- Fracturas desplazadas del cuello quirúrgico
La fractura se produce con el brazo en abducción. El manguito de los rotadores generalmente está intacto. Las líneas de fractura sin desplazamiento pueden extenderse hasta la cabeza humeral. La diáfisis humeral suele estar angulada más de 45° en rotación.
Pueden producirse lesiones neurovasculares porque la diáfisis puede desplazarse hacia la axila, siendo más frecuente en pacientes mayores con arterias calcificadas.
-El tratamiento consiste en la reducción cerrada bajo anestesia general o regional supraclavicular.
Debe alinearse el fragmento distal con el proximal. Esta alineación suele requerir abducción y flexión.
La fractura puede ser lo suficientemente estable como para permitir la inmovilización del brazo con un cabestrillo fijado al tórax, aunque puede requerir un yeso o una férula en abducción para mantener el brazo en la postura de reducción. Se puede añadir una síntesis percutánea para mantener la reducción, lo que se aconseja en los pacientes más jóvenes.
Las reducciones inestables pueden necesitar osteosíntesis con agujas percutáneas o tronillos
- Si la reducción cerrada es imposible, se valorará la reducción abierta con osteosíntesis con placa o cerclaje de alambre a tensión.
- fractura no desplazada del cuello quirúrgico
- fractura desplazada del cuello quirúrgico
- Fracturas desplazadas del tubérculo mayor(troquiter), tubérculo menor(troquín) o de ambos
Si la fractura está desplazada la función del manguito de los rotadores queda comprometida y por tanto estará indicada la reducción abierta de la fractura.
La fractura se reducirá anatómicamente y se fijará con un cerclaje de alambre a tensión o con tornillos. También es posible tratar esta fractura con agujas percutáneas, pero esto no solucionará una rotura del manguito de los rotadores.
- Fractura-luxación del hombro
Ya sea una luxación anterior o posterior, puede reducirse con técnicas cerradas bajo anestesia general. Si esta reducción cerrada fracasa, estará indicada la reducción abierta con osteosíntesis o la artroplastia de hombro en pacientes mayores.
Þ Neer estableció que la reducción abierta está indicada en todas las fracturas en 3 fragmentos con desplazamiento y que la prótesis es el tratamiento de elección de cualquier fractura en 4 fragmentos desplazada.
Se recomienda este tratamiento por la alta tasa de osteonecrosis de la cabeza humeral en las fracturas en 4 fragmentos. En el mejor de los casos, son fracturas difíciles de tratar y el tratamiento quirúrgico debe realizarse sólo por cirujanos con una experiencia adecuada en el tratamiento de los traumatismos de hombro.
* Complicaciones
- La complicación más frecuente es la pérdida de la movilidad glenohumeral, especialmente de la rotación medial y de la abducción. Esto ocurre generalmente por la mala reducción de los tubérculos.
La mejor manera de rehabilitar esta articulación es iniciar precozmente la movilidad y conseguir la consolidación primaria de la fractura. Una atención cuidadosa al inicio de la rehabilitación puede mejorar en gran manera el resultado final. Los mejores resultados se obtienen en pacientes motivados que realicen un programa de fisioterapia.
- El retardo de consolidación o pseudoartrosis son frecuentes en las fracturas desplazadas, especialmente en las del cuello quirúrgico.
Cuando se producen, la movilidad articular será probablemente incompleta, indistintamente del tratamiento realizado. Si el paciente refiere dolor junto a la pérdida de movilidad, el tratamiento será la prótesis o la fijación interna.
- La lesión vascular o neurológica asociada no es rara en las fracturas desplazadas y deberá diagnosticarse rápidamente para iniciar un tratamiento precoz efectivo. La afectación de los nervios axilar, mediano, radial y cubital se ha descrito con una frecuencia bastante similar.
- Puede producirse SUDECK.
* Tratamiento de fisioterapia
-Fase de inmovilización absoluta
- En esta fase el paciente llevará probablemente un vendaje tipo Velpeau.
- Objetivos: Disminuir el edema y el dolor y paliar las secuelas de la inactividad.
- Tratamiento:
- Se usará la crioterapia como analgésico y anti inflamatorio.
- Se realizará una movilización activa de los dedos y de la muñeca varias veces al día para mantener la movilidad y disminuir el edema.
- Drenaje linfático manual braquial (zona de edema y equimosis).
- Masaje descontracturante de la musculatura de la zona cervical. - También se llevarán a cabo ejercicios de flexo-extensión, inclinaciones laterales y rotaciones de la zona cervical.
- Fase de inmovilización relativa
- En esta fase el paciente lleva un cabestrillo amplio o un cabestrillo en collar con muñequera.
- Objetivos: son los mismos que los de la primera fase, a los que se añaden la corrección de la postura y el aumento del arco articular.
- Tratamiento:
- Si ha disminuido el edema postraumático o postquirúrgico se puede utilizar la termoterapia, en caso contrario continuaremos con la aplicación de la crioterapia.
- Seguiremos realizando ejercicios de las articulaciones libres mencionadas en la fase anterior.
- Continuaremos también con el masaje descontracturante de la musculatura periarticular en especial del trapecio superior y del deltoides.
- Para actuar sobre las contracturas podemos aplicar también ultrasonidos, en su modalidad continua y a dosis altas para zonas amplias, y de forma pulsátil en los puntos selectivos de dolor.
- Se iniciarán ejercicios pendulares tipo Codman, con los que conseguiremos favorecer la distensión de las partes blandas periarticulares y aumentar así su elasticidad.
- Enseñaremos al paciente a relajar la musculatura implicada en el traumatismo para corregir las posturas antiálgicas, esto lo haremos enfrente del espejo para que al paciente le sea más fácil ver cuales son las posturas que debe corregir.
- En las fracturas tratadas quirúrgicamente, se aplicará masaje cicatrizante sobre la cicatriz evitando que ésta se adhiera a planos inferiores.
- Fase postinmovilización
- Aunque ya no sea necesario un medio de inmovilización, muchos pacientes sienten una gran comodidad y seguridad llevando un cabestrillo algunas horas al día. Lo cierto es que de esta forma también se previenen la fatiga y las contracturas de la musculatura de la cintura escapular y vertebral.
- Objetivos: en esta fase buscamos ganar arco articular e iniciar el trabajo de potenciación y propiocepción.
- Tratamiento:
- Realizaremos baños de contraste para hacer que disminuya el edema y el dolor.
- Electroterapia antiálgica en dolores persistentes (TENS).
- Antes de iniciar la movilización, se llevarán a cabo ejercicios de relajación y se utilizará la termoterapia para activar la circulación y así preparar la articulación para el trabajo que le vamos a solicitar.
- Están indicados también en esta fase los ejercicios desgravados mediante hidroterapia, tablas deslizantes y movilización mediante artromotores.
- Para favorecer las movilizaciones activas utilizaremos técnicas como la poleoterapia, mecanoterapia desgravada y los ejercicios bilaterales mediante el uso de palos y toallas.
- Se realizarán ejercicios auto asistidos:
- el paciente se coge las manos dirigiéndolas hacia delante,
las subirá por encima de la cabeza y las llevará hacia la nuca.
2) uso de barra para toda la movilidad (abducción, adducción, rotación interna, rotación externa, flexión, extensión)
3) escalera de dedos para trabajar la flexión y la abducción.
- Movilizaremos el hombro mediante técnicas de terapia manual.
- Haremos isométricos de toda la musculatura.
- Potenciaremos la musculatura mediante ejercicios que se realizarán con gomas de theraband. Podremos trabajar diferentes movimientos como:
La flexión
La extensión
La rotación interna
La rotación externa
- Trabajaremos la propiocepción mediante pelotas haciendo estabilizaciones y desestabilizaciones ya sea en el brazo del paciente o en la pelota (primero en cadena cinética cerrada y luego en cadena cinética abierta).
- Despegamiento de planos (masaje...)
- Fase de recuperación funcional
- Objetivos: conseguir todo el arco articular, potenciar la musculatura y trabajar la propiocepción.
- Tratamiento:
- Para la recuperación funcional del hombro continuaremos la movilización mediante técnicas de terapia manual.
- Esta muy indicada la técnica de Kabat, ya que además de potenciar globalmente la extremidad permite trabajar la propiocepción.
- Se aplicará mecanoterapia con resistencia (rueda de hombro).
- Seguiremos trabajando la propiocepción con pelotas (como en la fase anterior). Añadiremos ejercicios más complejos como el que se aprecia en la foto, donde el paciente tendrá que realizar diagonales dejando que la pelota se deslice.
- Fase de resolución
- Objetivos: iniciar las actividades de la vida diaria y los deportes.
- La natación es el deporte más indicado para todas las edades, sobre todo en los adultos. También están indicados los juegos de pelota para los jóvenes y niños.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
¨ Actualizaciones en cirugía ortopédica y traumatología. Sector 2. Antonio Herrera Rodríguez. Masson.2001. Barcelona
¨ Fisioterapia en traumatología, ortopedia y reumatología. Edición 2. Maria Rosa Serra Gabriel, Josefina Díaz Petit, Maria Luisa De Sande Carril. Masson. 2003. Barcelona.
¨ Manual de ortopedia y traumatología. Edición 2. Masson. 2005. Barcelona. Marc F.Swionkowski.
¨ www.portalesmedicos.com