eFisioterapia

ANA MARÍA ARIAS PÉREZ
GLORIA MARIA RUIZ RENGIFO

ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN
2. GENERALIDADES
3. CARACTERIZACION DE LA ENFERMEDAD

• Etiología y fisiopatología
• Signos y síntomas
• Diagnóstico y exámenes complementarios
• Tratamiento médico
• Pronóstico
• Orientación tratamiento fisioterapéutico

4. MANEJO DE REHABILITACIÓN
5. ANEXO: Valoración de pierna y tobillo
6. BIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓN

Las lesiones agudas de pierna son relativamente frecuentes en deportistas, además de ello, las generadas por uso excesivo o sobrecarga constituyen un problema relevante. La ruptura completa e incompleta del tendón de Aquiles es una de las más comunes, seguidas por fracturas de tibia y peroné, generando como consecuencia una alteración funcional significativa que compromete el desplazamiento y ejecución de actividades deportivas.

De acuerdo a las características propias del sujeto, nivel de lesión, complicaciones o lesiones asociadas se determinará el pronóstico del mismo. Por esta razón debe realizarse una atención adecuada y personalizada por parte del personal de salud, específicamente de Fisioterapia, que permita retomar las actividades de la vida diaria del individuo en las mejores condiciones físicas similares o mejores a las previas a la lesión. Asegurando un rendimiento y desempeño apropiado, es de notar que dicho desempeño sólo será alcanzado posterior a un oportuno y buen proceso de rehabilitación, sumado a un trabajo profiláctico que eviten lesiones recidivantes en la zona comprometida o aledaña.

El presente documento busca servir de guía en el proceso de rehabilitación del individuo deportista, no es un protocolo estricto, se presta a cuanta modificación requiera para ajustarse a las condiciones y necesidades del usuario de acuerdo al criterio del profesional en salud. Esperamos que sea de trascendental utilidad en la intervención fisioterapéutica realizada en la institución Indeportes Antioquia.

GENERALIDADES

El tríceps Sural es un potente complejo muscular formado por el músculo sóleo, plantar delgado y gastrocnemio (medial y lateral). El tríceps sural ocupa el plano más superficial de la parte posterior de la pierna y cubre músculos más profundos. La acción conjunta del tríceps sural es la flexión plantar (plantiflexión) a nivel del tobillo, además es sinergista de la flexión de rodilla (sóleo y gastrocnemio).1

La inserción inferior o distal del tríceps sural se realiza a través del tendón calcáneo o tendón de Aquiles. Este tendón es el más potente del organismo y se forma por la unión de las láminas tendinosas de los gastrocnemios y sóleo que confluyen y se van estrechando a medida que descienden para insertarse en la parte posterior del calcáneo. El tendón en su terminación presenta una bolsa sinovial que lo separa de la parte superior del calcáneo. Dicho tendón además contiene fibras dispuestas en forma espiral con el fin de ejecutar funciones de carga y descarga de energía durante las fases de la marcha. Por lo anterior es particularmente vulnerable a la sobrecarga y salto reiterado. Los deportistas que experimentan roturas del tendón de Aquiles con mayor frecuencia son quienes practican deportes que implican cambios veloces de dirección, saltos rápidos y reactivos (tenis, squash, fútbol, corredores, saltadores de pista, entre otros).

CARACTERIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD

Como se mencionó previamente el Tendón de Aquiles es el tendón más grueso y fuerte del cuerpo humano, desempeña un importante papel en la mayoría de los deportes y es vulnerable a la sobrecarga de la carrera y salto reiterado.

Los deportistas que experimentan dolor asociado a roturas del tendón de Aquiles, con mayor frecuencia son quienes participan de deportes con balón que requieren cambios veloces de dirección, saltos rápidos y reactivos. En ocasiones el usuario tiene antecedentes de dolor de largo tiempo localizado a lo largo del tendón, aunque en ocasiones se da sin previo aviso, por la contracción potente que sobrepasa el límite plástico del tejido. La ruptura del tendón puede generar cambios degenerativos en el tendón (tendinosis), dado a que es un territorio de poca irrigación.

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

La ruptura del tendón de Aquiles es un rasgado total o parcial que ocurre cuando el tendón es sometido a una elongación, la cual excede su capacidad. Se presenta con mayor frecuencia en género masculino y de edad mediana.

En su gran mayoría, esas roturas son el resultado de actividades deportivas extenuantes, como sucede en la práctica de carreras, ciclismo, esquí de fondo, patinaje artístico, fútbol, baloncesto, atletismo y pivotes.

Las infiltraciones intratendinosas con antibióticos ó anti-inflamatorios por tendinitis, ocasionan lesiones degenerativas locales, las cuales debilitan los tendones y predisponen a estas lesiones.

Como se mencionó, las roturas pueden ser totales o parciales, las primeras pueden provocarse en deportistas previamente activos de 40 años de edad en promedio, que reanudan la actividad después de haberla abandonado por cierto tiempo; en estos casos los cambios degenerativos debilitan el tendón que la carga repentina y fuerte sobre la estructura produce su desgarro. Se sugiere por eso continuar con la actividad física regular que prevenga dichos cambios. El mecanismo de lesión comprende el impulso fuerte con el pie que sostiene el peso corporal mientras la rodilla esta en extensión, repentina e inesperada del tobillo con contracción refleja de la musculatura de la pierna.

En cuanto a la ruptura parcial del tendón, son más frecuentes y afectan a sujetos de todas las edades. La sobrecarga excéntrica aguda que excede la capacidad de carga del tendón produce la lesión parcial. Es de notar que pasar desapercibido los síntomas que se mencionarán a continuación retardando su tratamiento puede generar una afección dolorosa con la formación de tejido de granulación fibrótico en el área lesionada y en sus alrededores.

El mecanismo general de esta lesión se presenta cuando se realiza la flexión dorsal pasiva súbita del tobillo, la cual es resistida por los músculos plantiflexores. Un salto o pivoteo forzado, o aceleraciones repentinas al correr, pueden dar lugar a un estiramiento excesivo del tendón y causar una rasgadura. Una caída o tropiezo también pueden causar lesiones en el tendón.Además en los jóvenes puede ocurrir por varios motivos, casi todos ellos basados en condiciones predisponentes como una desviación anatómica de los ejes del tobillo que esté provocando una tracción anormal, malos gestos técnicos repetidos o por la aplicación de corticoides.

Factores predisponentes para sufrir esta lesión :

• Errores de entrenamiento: sobrecarga repetitiva en el deportista de competición o sobrecarga aguda en la práctica de un deporte recreativo; especialmente en corredores, aumento de la frecuencia de entrenamiento, superficies de entrenamiento duras y resbaladizas etc.
• Disminución de la fuerza y la flexibilidad de los músculos de la pierna.
• Pies cavos, que provocan una menos absorción del impacto, y pie plano y flexión dorsal del tobillo, cuya consecuencia es el efecto de torsión del tendón por el exceso de pronación resultante.
• Envejecimiento, que se asocia a una disminución de la fuerza y la flexibilidad de los músculos, así como de la irrigación del tendón.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Se caracteriza por presencia de dolor local intenso e incapacidad de caminar sobre los dedos de los pies y limitación para subir o bajar escaleras, inflamación localizada en la parte posterior del tobillo y la pierna. La exploración clínica revela una separación en el tendón de unos 5 cm en sentido proximal a su inserción. Se comprueba con el signo de Thompson .

A menudo se asocia con un “chasquido” audible y se muestra con una incapacidad para realizar marcha normal o en puntas de pies. Si se presenta una lesión parcial del tendón el dolor es un poco menor que aumenta al descargar peso en la extremidad lesionada, se presenta dolor y rigidez matutina en el tendón con leve edema.

DIAGNÓSTICO

En las lesiones del Tendón de Aquiles, el médico debe hacer una adecuada evaluación y anamnesis, determinando motivo y mecanismo de trauma, registrando la presencia de antecedentes previos de lesión.

Para ruptura total del tendón, el paciente presentará a la exploración física una reducción importante de la fuerza de flexión plantar del tobillo comprometido. Al palpar el recorrido del tendón desde su inserción en el calcáneo hacia proximal se encuentra un punto donde se percibe la solución de continuidad del tejido de 2 a 3 cm. La anomalía se acompaña de edema, sangrado y equimosis en el sitio de la lesión.

La ruptura parcial del tendón en su fase aguda se distingue un punto muy sensible en el tendón sobre su área lesionada. Más adelante se produce edema y por medio de la palpación se identifican las áreas dolorosas. Los trastornos crónicos tienden a generar atrofia de la musculatura de la pierna.

La Resonancia Magnética y la ecografía revelarán el tamaño y localización de la rotura parcial y a nivel crónico permite observar la cantidad de tejido de granulación que se haya producido en el área .

Exámenes Complementarios:

• Exploración Radiológica: se recomienda obtener radiografías simples de tobillo para descartar compromiso óseo. Para aclarar o confirmar el diagnóstico es de gran utilidad la Ecografía de Tejidos Blandos y por último la Resonancia Magnética, la cual revelará la lesión y proporcionará una imagen más clara de la lesión .

TRATAMIENTO MÉDICO

Anteriormente se realizaba la inmovilización prolongada del pie en posición de flexión plantar (equino). Actualmente hay mayor tendencia a la intervención quirúrgica temprana en caso de ruptura completa, teniendo presente la condición de salud y nivel de actividad del paciente; este tipo de tratamiento ha arrojado excelentes resultados, reduce la posibilidad de reincidencia de la ruptura del tendón de Aquiles, aumenta la fortaleza del pie y mejora el funcionamiento muscular y la movilidad del tobillo .

El tratamiento quirúrgico está indicado para eliminar el tejido cicatricial interpuesto en la hendidura de la lesión, movilizar el tendón y el músculo en dirección proximal y para efectuar la sutura terminoterminal, utilizando el tendón del músculo plantar largo o un colgajo fascia/tendón de la porción proximal del tendón de Aquiles para conferirle fuerza .

Cuando la lesión es parcial, la reducción adecuada de la carga es crucial para el manejo de los síntomas de 2 a 4 semanas, posteriormente hacer uso de un elevador de talón. El reposo es necesario para la curación del tendón y para evitar una afección dolorosa crónica. Se suministran AINES por tres días. Cuando se pasa por alto la lesión y se torna crónica es necesario realizar cirugía para la extracción del tejido de granulación y separación de la vaina del tendón adherido al área de ruptura. En el postoperatorio, se limita el apoyo con muletas durante 4 a 6 semanas, aunque se debe iniciar con movilidad de tobillo apenas el dolor lo permita para estimular revascularización y proceso de cicatrización del tejido.

Complicaciones:

• Cicatrización defectuosa de la herida quirúrgica.
• Reincidencia de la ruptura.
• Dolor neurológico posterior al procedimiento quirúrgico.

PRONÓSTICO

Generalmente el pronóstico es bueno, en especial cuando hay un compromiso por parte del deportista y del equipo multidisciplinario. El paciente con irritación crónica que requiere cirugía debe mantenerse alejado de la actividad deportiva por un periodo de 4 a 6 meses como mínimo. Es de notar que de acuerdo a lo oportuno que sea el tratamiento médico – quirúrgico adecuado será el progreso y rendimiento posterior del deportista .

ORIENTACIÓN DEL TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO

Para el manejo apropiado del deportista no se recomienda el tratamiento conservador, debido a que éste implica un periodo de inmovilización muy prolongado de 4 semanas y posteriormente se mantiene en flexión plantar por 4 semanas más. Para la octava semana se inicia entrenamiento prudente en movilidad, flexibilidad y fuerza. Este método genera alargamiento del tendón por lo que se reduce la capacidad de salto, además de ello se aumenta el riesgo a rotura recurrente entre el 10% y 30%.

PROTOCOLO GENERAL REHABILITACIÓN ROTURA TOTAL DEL TENDÓN DE AQUILES

2 Semanas:

Cuando se realiza reparación quirúrgica del tendón, la ortesis se deja por 2 semanas, con el pie en posición levemente equina.

2-6 Semanas:

Posteriormente el pie se moviliza con una ortesis que permita la marcha y la flexión plantar; la flexión dorsal se dará de manera gradual en las 4 semanas siguientes.

6 Semanas - 2 Meses:

Se incrementará de manera gradual el entrenamiento de fuerza y flexibilidad.

3 Meses:

Reanudación actividad deportiva completa.

En general el manejo del paciente se centra en la obtención de los siguientes objetivos:

• Manejo de edema por medio de PRICE, como medida inicial post-lesión.

• Manejo del dolor a través de modalidades y medios físicos.

• Mantener y mejorar arcos de movimiento, fortalecimiento y flexibilidad (ejercicios activos libres, activos asistidos, activos resistidos, diversas técnicas de estiramiento).

• Recuperar propiocepción de la articulación comprometida y en general de todo el miembro inferior, como medida de rehabilitación y método profiláctico de lesiones recurrentes.

• Orientar el proceso de rehabilitación de acuerdo a las actividades funcionales y de vida diaria del usuario.

• MANEJO DE REHABILITACIÓN

Un protocolo de rehabilitación funcional para ruptura de tendón de Aquiles mejora el nivel de satisfacción del paciente, reduce la presentación de las complicaciones, la frecuencia de infección y previene lesión recidivante.

El tiempo para retornar a las actividades deportivas entre ellas a las deportivas es un factor relevante dentro del proceso de rehabilitación como consecuencia de los diversos intereses de los individuos y las personas y entidades que les rodea y de las cuales son participantes activos. El protocolo postoperatorio óptimo involucra una parte conservadora con inmovilización con bota rígida y seguidamente se continúa con ejercicios de rango de movimientos y estiramientos.

La siguiente guía de manejo se orienta a la rehabilitación del deportista . Es importante tener en cuenta el método de reparación quirúrgica realizada y las condiciones generales del individuo. Las indicaciones que se encuentran a continuación deben ser modificadas a criterio del fisioterapeuta que lleva a cabo el proceso de rehabilitación.

El principal objetivo del tratamiento es devolver al tendón de Aquiles su fuerza y flexibilidad anteriores a la lesión.

24 – 48 horas

PRICE :

• PROTECCIÓN:

Estabilizar la estructura lesionada, se consigue a través de vendajes funcionales sin afectar al resto de la estructura. Facilita, por tanto, la actividad del resto de la estructura, también garantiza el reposo absoluto de la misma, previniendo la ejecución del mecanismo de lesión.

• REPOSO:

El reposo es relativo, y sólo involucra la extremidad afecta. Al manejar deportistas debe evitarse periodos largos de reposos total que desencadenen desacondicionamiento físico, es posible realizar movimientos de cadera ipsilateral y de la extremidad contra lateral.

• CRIOTERAPIA:

La utilización del hielo se hará máximo por 20 minutos cada 2 ó 3 horas, se puede efectuar con criomasaje o compresa que favorezcan también la compresión. Su utilización se fundamenta en las respuestas fisiológicas que desencadena debido a que ayuda a disminuir los procesos metabólicos e inflamatorios.

• COMPRESIÓN:

Puesto que estamos en la fase aguda de la lesión, aplicamos al deportista un vendaje que sea flexible para que se adapte al posible incremento de volumen. La lesión produce extravasación de líquidos: sangre y linfa, en consecuencia se incrementa el foco inflamatorio, el vendaje busca reducir la extravasación del líquido y la linfa. La compresión sustituye a la acción muscular, la sangre venosa es vehiculizada a niveles superiores para que no se estanque. Suple la acción muscular de tríceps sural que no se puede realizar.

• ELEVACIÓN:

Por último se eleva la extremidad afectada aproximadamente 30°- 45° en posición prono e intercambiando a supino ó semi-fowler, de esta manera se mejorara el retorno venoso evitando mayor extravasación de líquidos y alargamientos del periodo catabólico que genera mayor destrucción tisular.

0-10 Días

No se realiza terapia.

Se permiten descargas de peso a tolerancia con muletas.

Debe utilizarse una bota rígida como inmovilizador que levante el talón (flexión plantar), se emplea férula con tres tirajes que lleven el tobillo a flexión plantar.

Día 10 – semana 4

Se inicia fisioterapia tres veces por semana (9 sesiones).

• Se realizan ejercicios a tolerancia de estiramiento de tobillo con los movimientos de plantiflexión, eversión e inversión.
• Se realiza pasivamente el movimiento de dorsiflexión a tolerancia con rodilla en flexión. No debe generar dolor fuerte, es hasta donde el paciente lo permita.
• Se realizan ejercicios activos libres para todos los movimientos de tobillo.
• Movilización de las siguientes articulaciones: tibio-talar, subtalar y tibio-fibular, con el fin de mantener los movimientos accesorios. Se continúa con las movilizaciones hasta alcanzar el arco de movilidad completo.
• Ejecutar movilización de cicatriz. Revisar periódicamente el estado de la misma, presencia de calor, supuración o edema perilesional.
• Ejercicios isométricos de tobillo.
• Aplicar NMES de acuerdo al protocolo de deslizamiento de tendón:

Usuario en posición prono con rodilla en flexión >50° en descanso sobre almohada, tobillo en flexión plantar completa.

Los electrodos se ubican en los gastrocnemios medial y lateral.

Frecuencia modulada de 2500 a 75 burst o ráfagas por segundo.

2 segundos de tiempo de rampa.

Tiempo on/off 10/50 segundos.

Se ejecutan de 10-15 contracciones musculares.

• Reentrenamiento de marcha, realizar el paso con férula o bota para minimizar las desviaciones del tobillo al realizar las descargas de peso en muletas.
• En la primera sesión se retira uno de los tres tirajes de la bota rígida.

METAS:

• Arcos de movilidad completo de manera activa de tobillo para plantiflexión, inversión y eversión.
• Completa movilidad de las articulaciones tibio-talar, subtalar y tibio-fibular.
• El usuario debe ser capaz de realizar activamente la contracción muscular de invertores, evertores, dorsiflexores y plantiflexores.
• Ejecución del patrón de marcha con completa descarga de peso, utilizando bota rígida con dos tirajes sin dispositivo de asistencia.

Semanas 4 - 6

Total sesiones: 10-15.

• Se inician ejercicios resistidos leves en posición acortada de los gastrosóleos. Se realiza en trayectorias medianas sin alcanzar los límites de amplitud y con cargas ligeras
• Iniciar ejercicios en bicicleta.
• Descargas de peso en trampolín progresando a marcha sobre el mismo.
• Estiramiento manual pasivo para dorsiflexión, incrementar intensidad con rodilla en flexión, si se realiza con rodilla extendida se debe hacer más suave.
• Reentrenamiento de marcha con zapatos ortopédicos con levantamiento de talón.
• Trotar y correr en el agua (Hidroterapia).
• A la cuarta semana se retira el segundo tiraje de la bota rígida.

METAS:

Semana 4

• Ejecución del patrón de marcha en cortas distancias con ayuda ortopédica (bota u órtesis) con levantamiento de talón de ¼ de pulgada.
• Realizar dorsiflexión a neutro.

Semana 6

• Ejecutar patrón de marcha con ayuda ortésica con elevación de talón ¼ de pulgada sin aditamento de asistencia.
• Dorsiflexión completa con gastrocnemios acortados (rodilla en flexión).

Semanas 7 – 8

Sesiones dos veces por semana.

Total sesiones 14-19

• Iniciar activos libres de elevación de talón, primero bilateral posteriormente unilateral.
• Ejercicios de apoyo y balance unipodal, estos ejercicios progresan en trampolín.
• Correr en trampolín.
• Desplazamientos laterales para iniciar movilidad en dorsiflexión.
• Estiramiento de gastrosóleos.

METAS:

• Elevación de talón unilateral.
• Ejecución del paso normal sin elevación de talón con zapatos.
• Uso de escaleras sin desviaciones de tobillo.
• Independencia con programa en casa de estiramientos de gastrosóleos, programa de resistencia y fortalecimiento.

Semanas 9 – 11

Total sesiones 18-23

A partir de esta semana se enfoca el tratamiento a la movilización y potenciación en todos los planos del movimiento para el desarrollo muscular, entrenamiento cardiovascular y coordinación.

• Continuar ejercicios en casa, que favorezcan el estado físico con énfasis en flexibilidad y fortalecimiento de gastrosóleos.
• Remover la plantilla del calzado.
• Comenzar programa de carrera en banda sin fin a partir de la semana 10 e incorporarlo al programa en casa.
• Iniciar con ultrasonido pulsado a bajar intensidades y tiempos cortos.
• Masaje de Cyriax que permite la buena orientación de las fibras tendinosas durante la cicatrización.
• Para la supinación y la pronación se emplean cargas ligeras a medianas que al principio se controlan con fijación manual, complementariamente se efectúa entrenamiento de la fuerza para todo el cuerpo, teniendo en cuenta el deporte practicado, aplicación de métodos extensivos, sobre todo para el desarrollo de la resistencia muscular local, controlar el calzado .

METAS:

• Flexibilidad completa de gastronemios
• Correr en banda sin fin
• Progresión de carrera: pasar de banda sin fin a la pista, luego a terreno plano, a carrera en campo y finalmente terreno inclinado. El avance depende del retorno del balance, agilidad y habilidad para correr 2 millas en cada nivel sin presencia de dolor e inflamación.
• Tiempo esperado para su cumplimiento 3 meses.

Semana 12

Total sesiones: 20 – 25

El objetivo a partir del tercer mes se orienta al Desarrollo de las habilidades de nivel motriz básico completo, práctica específica deportiva de reacción y esfuerzo, plena capacidad de esfuerzo (psíquica y física) del deportista.

• Seguimiento al programa en casa y a la progresión de carrera.
• Retorno progresivo a las actividades diarias y deportivas.
• Alta por Fisioterapia.

METAS

• Retorno deportivo.

FASE PREVENTIVA

Es necesario enfocar todo el proceso de rehabilitación a la prevención de lesiones recurrentes o de segmentos aledaños, de igual forma este es el énfasis de la última fase de rehabilitación del usuario con ruptura del tendón de Aquiles.

Esta fase preventiva es la prolongación del proceso de rehabilitación en el ambiente deportivo donde se mantiene y desarrolla las condiciones físicas trabajadas hasta el momento en la rehabilitación inicial. Se debe hacer especial énfasis en el calentamiento y ejecución de estiramientos.

Se realiza un entrenamiento de fuerza, ejercicios motrices dinámicos y de flexibilidad .

• ANEXO

VALORACIÓN DE PIERNA-TOBILLO

La base del diagnóstico médico en lesiones de tobillo y pierna, son una adecuada anamnesis y la exploración física del paciente. Teniendo en cuenta el mecanismo de lesión bien sea óseo, muscular o tendinoso. Cuando es ruptura del tendón de Aquiles, es frecuente la percepción de chasquido .

• Anamnesis:

En lesión aguda es importante conocer el mecanismo de lesión, éste es clave para obtener un diagnóstico acertado.

Las contusiones pueden producir traumatismo muscular, fractura, lesión nerviosa o daño perióstico, según la localización y magnitud de la fuerza.

El estiramiento puede ocasionar distensión muscular o tendinosa e incluso fractura por avulsión.

Cuando el pie se queda atrapado en la grama en el momento de iniciar la carrera o realizar un salto, es probable que ocasione lesión del tendón de Aquiles, bien sea ruptura parcial o total.

• Exploración física:

Inspección: Descartar fractura de pierna por medio de observación, alineación y exposición. Las contracturas musculares importantes y rotura total del tendón de Aquiles, causan un defecto visible característico en el contorno de la piel sobre el lugar de la lesión, este defecto finalmente se llenará con sangre y líquido edematoso, produciendo inflamación, posteriormente equimosis local y áreas declives adyacentes, lo cual indica lesión intermuscular.

Palpación: En fractura sin desplazamiento de la tibia o fibula, ésta permite localizar el dolor en el lugar de la lesión, confirmándose con presencia de edema.

Cuando se presenta contractura muscular y se evalúa inmediatamente se puede palpar una depresión dolorosa en el vientre del músculo, la cual desencadenará la cascada inflamatoria, causando tumefacción.

La rotura parcial del tendón de Aquiles puede ser difícil de identificar mediante la palpación, ya que siempre en sitios de lesión ésta va a generar presencia de dolor. Si es rotura completa, se diagnóstica de manera pasiva, palpando el recorrido del tendón desde su inserción hacia el calcáneo, generalmente, el tendón comprometido se desaparece a unos centímetros de su inserción. Se avanza hacia el extremo proximal del tendón y éste reaparece nuevamente en la unión miotendinosa. Además se confirma por medio de la prueba de Thompson, la cual resulta positiva.

• Arcos de Movimiento Articular:

Se realiza de manera bilateral. Se encuentralimitación de los arcos de movimiento para la plantiflexión y dorsiflexión del tobillo comprometido.

• Fuerza Muscular:

Se presenta pérdida de fuerza muscular de los plantiflexores principalmente, a la vez que se van a comprometer los músculos dorsiflexores, invertores y evertores. El paciente va a referir presencia de dolor, lo cual va a limitar tanto el movimiento articular como la fuerza muscular.

• Flexibilidad:

Se encuentra retracción de dorsiflexores, plantiflexores, invertores y evertores, tanto por la lesión como por el incremento de dolor.

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