eFisioterapia

LCDA. ROSELER OROPEZA AMARISTA
Fisioterapeuta
Egresada de la Escuela de Salud Publica.
Universidad Central de Venezuela.
Diplomado en Psicomotricidad Infantil
Educativa y Reeducativa

 

HERRAMIENTAS BASICAS PARA LA EVALUACION

NEUROMOTRIZ EN PEDIATRIA

En la evaluación neuromotriz del infante es necesario considerar aspectos fundamentales; tales como: morfología, actitud postural, tono muscular activo y pasivo, motilidad espontanea, reflejos primitivos, reacciones posturales, audición y visión.

Además de considerar estos aspectos es básico tener en cuenta que al momento del nacimiento predomina la inmadurez del SNC; el desarrollo y crecimiento dependen de la estimulación que el niño reciba del ambiente; La madre juega un papel fundamental en la selección de los estímulos pues le corresponde a ella controlar los niveles de luz y ruido, el orden de la casa, la temperatura, las condiciones de higiene, etc.

De igual forma la estimulación que el niño recibe de su propio cuerpo le facilita la construcción de la imagen y posteriormente el esquema corporal.

Por otro lado es importante considerar algunos signos de alerta en la adquisición de los ítems propios de desarrollo psicomotor que nos permitirán establecer programas de intervención temprana para disminuir las consecuencias de los factores de riesgo a los cuales puede estar sometido el niño.

Estos signos de alarma son los siguientes:

• Tercer mes: ausencia de sonrisa social y seguimiento visual, aducción del pulgar, falta de control cefálico e irritabilidad.
• Sexto mes:hipertonía de las extremidades e hipotonía del eje central, persistencia de reflejos primitivos, incapacidad de lograr la sedestación con apoyo, ausencia de prehensión voluntaria, falta de balbuceo y orientación auditiva.
• Noveno mes:espasticidad de las extremidades e hipotonía del tronco, ausencia de sedestación sin apoyo, de pinza y de pronunciación de mono/bisílabos.
• Primer año:ausencia de bipedestación, presencia de reflejos patológicos y movimientos involuntarios, incapacidad de repetir sonidos.
• Decimo octavo mes:ausencia de marcha autónoma, incapacidad para subir las escaleras gateando, dificultad para construir una torre de dos tacos, para emitir palabras y señalar objetos.
• Segundo año:incapacidad de correr, dificultad para construir una torre de tres a seis tacos, incapacidad de asociar dos palabras, de pedir comida-bebida, de comprender y acatar ordenes sencillas.

ASPECTOS FUNDAMENTALES A EVALUAR

TONO MUSCULAR

Es un estado de semitensión en la cual se encuentra  todo musculo esquelético, correctamente inervado y vascularizado en reposo, permitiendo la postura anti- gravitatoria. El tono muscular depende del sistema nervioso central y constituye la base de la motilidad estática. El tono es en esencia la actividad postural de la musculatura.

 Es un fenómeno reflejo cuyos centros están situados en la medula espinal. El principal estimulo para activar el tono muscular es la elongación pasiva del músculo lo cual provoca el reflejo miotático.

El tono muscular tiene una evolucion que varia desde la hipertonía flexora del recién nacido a termino, hasta los tres años que es cuando se pondera de manera individual.

Las funciones del tono muscular, son según Kandel:

• Ayudar a mantener la postura.
• Acumular energía mecánica para liberarla mas tarde.
• Permitir que el movimiento sea suave y no fragmentado.
•  

ALTERACIONES DEL TONO MUSCULAR

HIPOTONIA:Se trata de la disminución del tono muscular. Se produce si hay lesión en las vías aferentes sensitivas o al destruirse los centros medulares o supramedulares, así como la vía motriz periférica. Puede ser de grado variable hasta llegar a la atonía. Su causa puede ser una lesión localizada en el musculo, en el sistema nervioso periférico o en el sistema nervioso central; como es el caso de las enfermedades cerebelosas, las lesiones de la vía piramidal que presentan un primer periodo de flaccidez y las lesiones de la vía extrapiramidal acompañadas de corea o bradiquinesia. También ciertos síndromes genéticos se caracterizan por presentar hipotonía.

ATONIA:Se caracteriza por la desaparición del tono muscular.

HIPERTONÍA:Consiste en el aumento de la tensión muscular. Ocurre cuando se lesionan los centros o vías inhibidoras del tono y por esta razón los centros subyacentes liberan su acción y el tono aumenta. Es el caso de las lesiones de la vida piramidal y el locus Níger. También ciertos tóxicos pueden producir procesos excitatorios. Se observa en lesiones de la vía piramidal y extrapiramidal.
La hipertonía piramidal se limita generalmente a los miembros. Afecta a los músculos flexores y pronadores del miembro superior y a los muscules extensores de los miembros inferiores. Se caracteriza por el signo de navaja consistente en que al extender pasivamente el miembro superior flexionado ofrece una resistencia inicial y al vencerla permite efectuar el movimiento. Se acompaña además de plejía o paresia, hiperreflexia, signo de Babinsky, clonus y sincinesias.

La hipertonía extrapiramidal en la practica se conoce como rigidez; predomina en los músculos de la nuca y la cara; y en los agonistas y antagonistas de los miembros. Es reductible a las movilizaciones pasivas, y da lugar al signo de rueda dentada o signo de negro, consistente en una resistencia intermitente, como si fueran escaleras.

Puede estar asociada a temblor en reposo, adiadocosinesia (perdida de la capacidad de realizar movimientos alternos con rapidez), disminución de la mímica, sialorrea (excesiva salivación) y otros trastornos vegetativos.

DISTONIA:Se corresponde con una lesión de la vía extrapiramidal. Consiste en una modificación disinergica con hipertonía de músculos que ejercen función antagónica. Se manifiesta como contracciones musculares sostenidas de los músculos agonistas y antagonistas con un patrón fluctuante, lo cual genera una postura anormal de torsión en el segmento afectado. Pueden observarse en reposo, durante el cambio de postura o con la actividad.

EXPLORACIÓN DEL TONO MUSCULAR

INSPECCIÓN

Observación de la actitud de los miembros y el relieve muscular:

• En la hipertonía los miembros toman actitudes de flexión o extensión y los músculos presentan un relieve marcado.
• En la distonía se aprecian posturas llamativas y actitudes anómalas.
• En la hipotonía los miembros parecen hundidos en la camilla y las masas musculares no hacen relieve.

PALPACION

Se toma la masa muscular en la mano y se busca distinguir la consistencia del musculo:

• En la hipertonía o contractura muscular es dura
• En la hipotonía o flaccidez es blanda
• En el normotono es elástica

MOVILIZACIONES PASIVAS

Se realizan movimientos de flexión y extensión de todas las articulaciones, considerando la amplitud con que se hacen los movimientos pasivos y la resistencia al desplazamiento:

• En la hipertonía hay limitación en la amplitud de los movimientos y un grado de resistencia que dificulta su realización.
• En la hipotonía los movimientos se realizan con gran facilidad y son de gran amplitud.

NIVELES DE MADURACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO

La maduración se trata de un proceso fisiológico determinado genéticamente por el individuo y la especie a la cual pertenece; en el cual un conjunto de órganos o sistemas alcanzan un nivel de evolución que les permite ejercer eficazmente su función.

En el caso que nos ocupa la maduración se refiere específicamente al SNC y al proceso de mielinización; por lo cual es importante conocer que al momento del nacimiento las áreas subcorticales responsables de las conductas reflejas e involuntarias se encuentran mas mielinizadas, progresivamente el proceso se va extendiendo a las zonas corticales, responsables de las conductas voluntarias de carácter complejo.

Este proceso ocurre para satisfacer las necesidades vitales del feto en un principio y posteriormente del niño en los diferentes estadios del desarrollo, considerando la plasticidad neuronal como capacidad de cambio, perfeccionamiento y complejización de las funciones por influencia de la estimulación.

La maduración del SNC a diferencia de las leyes del desarrollo tiene un origen de caudal a cefálico, iniciándose en la medula espinal y concluyendo en la corteza cerebral, por tanto las etapas madurativas se clasifican por niveles:

• NIVEL ESPINAL: Apedal (decúbito prono y supino).
• NIVEL DE TALLO CEREBRAL: Apedal; etapa de transición (rolado).
• NIVEL DE MESENCEFALO: Cuadrupedal.
• NIVEL CORTICAL: Bipedal.

ACTIVIDAD REFLEJA

Los reflejos son de manera genérica respuestas automáticas a determinados estímulos que facilitan la adaptación del sujeto al medio que lo rodea.

La evaluación de los reflejos primitivos y las reacciones posturales son necesarios para el diagnostico normal y patológico del infante. Los reflejos primitivos que son mediados por el tronco cerebral, y las reacciones posturales integradas en niveles mas altos del sistema nervioso están presentes al nacer.

La mayoría de los reflejos se integran y desaparecen durante el crecimiento pero otros se conservan durante toda la vida.

La presencia o ausencia de reflejos y reacciones en periodos cronológicamente no adecuados del desarrollo puede ser un signo de alteración del sistema nervioso central y pronostico de una enfermedad motora cerebral.

NIVEL ESPINAL:

Son los reflejos más primitivos y menos adaptativos, implican la inmadurez del SNC, motivada a la relativa desmielinización de las fibras cortico- espinales descendentes y la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales y cerebelosos.

Algunos  están presentes desde la vida fetal.

Son reflejos mediados por el núcleo de Deiters del SNC, ubicado en el tercio inferior de la protuberancia.

• Reflejo de Búsqueda:aparece antes del nacimiento y permanece hasta el segundo mes, consiste en que al estimular zonas próximas a la boca, el lactante desvía las comisuras de los labios hacia el lado estimulado.
• Reflejo de Succión:desde antes del nacimiento hasta los 3 meses consiste en que al presionar el labio inferior, el lactante succiona fuertemente.
• Reflejo de Babkin:hasta la 6ta semana, al presionar las palmas de las manos del bebe este rota la cabeza y abre la boca.
• Reflejo naso-palpebral:hasta el 1er mes, al tocar la parte superior del tabique nasal los ojos se cierran.
• Reflejo de Extensión cruzada:hasta los 2 meses en decúbito supino una pierna flexionada y la otra extendida al flexionar la pierna extendida en la pierna contraria hay aducción, rotación interna y extensión plantar.
• Reflejo de Extensión refleja:hasta los 2 meses en decúbito supino una pierna extendida y la otra flexionada al estimular la planta del pie de la pierna flexionada se extiende incontroladamente la pierna flexionada.
• Reflejo de retracción o retirada flexora:hasta los 2 meses en decúbito supino, con piernas extendidas al estimular la planta del pie se flexiona la pierna estimulada.
• Reflejo de Babinsky:  hastalos 6 meses al estimular el borde externo del pie los dedos se extienden y separan formando un abanico.
• Reflejo de Marcha automática:hasta los 2 meses, al tomar al lactante por el tronco y apoyarle las piernas sobre una superficie firme, realizara el movimiento de marcha.

NIVEL DE TALLO CEREBRAL:

Son reflejos mediados por áreas ubicadas desde el núcleo de Deiters hasta el núcleo rojo. Situado en el extremo caudal de los ganglios basales.

Comprende los reflejos posturales estáticos y los cambios en la distribución d el tono muscular a lo largo del cuerpo.

• Reflejo de Prehensión palmar:desde antes del nacimiento hasta los 2/3 meses, al presionar las cabezas de los metacarpianos la mano se cierra con fuerza.
• Reflejo de Prehensión plantar:desdeel nacimiento hasta los 9 meses, al presionar la cabeza de los metatarsianos el lactante flexiona los dedos del pie.
• Placing de mano:Hasta los 3/4 meses, al deslizar el dorso de la mano sobre una superficie la mano se acomoda sobre la misma apoyando la palma.
• Placing de pie:hasta los 4/5 meses al deslizar el dorso del pie sobre una superficie el pie se acomoda apoyando la planta del pie sobre la misma.
• Reflejo de Galant (incurbación del tronco):hasta los 2 meses, suspendido en posición prona se estimula la región paravertebral y el tronco se flexiona hacia el lado estimulado.
• Reflejo de apoyo positivo:hasta los 3 meses al colocar al lactante de pie aumenta el tono de los miembros inferiores.
• Reflejo de apoyo negativo:hasta los 3/5 meses al colocar al niño de pie, este flexiona las rodillas.
• Reflejo Tónico cervical simétrico:hasta los 4 meses, el niño sobre las rodillas del examinador al flexionar ventralmente la cabeza se flexionan los miembros superiores y se extienden los inferiores. Al realizar la flexión dorsal de la cabeza se extienden los miembros superiores y se flexionan los inferiores.
• Reflejo Tónico cervical asimétrico: hasta los 4 meses, en decúbito supino al girar la cabeza hacia un lado se extiende el brazo y pierna del lado facial y se flexiona el brazo y la pierna del lado de la nuca.
• Reflejo tónico laberintico:hasta los 4 meses, el niño en decúbito prono o supino mantiene la posición, incluso con ojos vendados.
• Reflejo de moro:hasta los 4 meses, el niño en decúbito supino al separar la cabeza de la superficie y dejarla caer; o dar una palmada sobre la superficie donde se encuentra la cabeza, éste reacciona con abducción, extensión, rotación externa de los miembros superiores y apertura de las manos.
• Reacciones asociadas:pueden presentarse hasta los 4 meses, sin que se consideren signos de alarma al realizar movimientos activos de un miembro, el niño realiza movimientos en otras extremidades.

NIVEL MESENCEFALICO:

Sonreacciones de enderezamiento integradas a nivel del mesencéfalo por encima del núcleo rojo, excluyendo la corteza.

Estas reacciones interactúan entre si, para lograr una relación normal de la cabeza con respecto al cuerpo.

• Reflejo de enderezamiento del cuello sobre cuerpo:hasta los 2 meses, en decúbito supino se rota la cabeza hacia un lado y en respuesta el cuerpo gira como un todo hacia la dirección de la cabeza (rolado en bloque).
• Reflejo de enderezamiento del cuerpo sobre cuello:desde los 2 meses hasta los 6 meses, al rotar el cuerpo hacia un lado la cabeza gira hacia el mismo lado.
• Reflejo de enderezamiento de cuerpo sobre cuerpo:desde los 5 hasta los 18 meses ante un estimulo visual, auditivo o pasivo el niño rota segmentariamente su cuerpo, girando primero la cabeza, luego la cintura escapular y por ultimo la cintura pélvica (rolado segmentario).
• Reacciones de enderezamiento laberintico:desde los 6/8 meses y perdura toda la vida; el niño en suspensión, con los ojos vendados, al cambiarlo de posición en el espacio éste acomoda su cabeza con respecto al tronco.
• Reflejo de enderezamiento óptico:desde los 6/8 meses perduran toda la vida, el niño en suspensión con los ojos destapados al cambiarlo de posición en el espacio endereza su cabeza con relación al tronco.
• Reacción de anfibio:a partir de los 6 meses hasta los 24/30 meses, en decúbito prono al flexionar la pelvis de un lado se flexiona el miembro superior, la cadera y rodilla del mismo lado.
• Reflejo de Landau:desde los 6 meses hasta los 24/30 meses, niño en suspensión al levantar la cabeza, la columna y las piernas se extienden. Al flexionarla en forma ventral la cabeza, columna y miembros inferiores se flexionan.
• Reflejo de paracaídas:desde los 6 meses, perdura toda la vida; al suspender al paciente y proyectar la cabeza hacia el suelo los miembros superiores y manos se extienden para proteger la cabeza.

NIVEL CORTICAL:

Son reacciones que implican la interacción de la corteza cerebral, los ganglios basales y el cerebelo. Aparecen desde los 6 meses las más precarias y perduran durante toda la vida. Son reacciones de apoyo, defensa y equilibrio.

Para su evaluación es conveniente usar la pelota de Bobath y el balancín.

• En decúbito supino y prono: desde los 6 meses, son reacciones de apoyo y defensa.
• En posición de cuatro puntos:desde los 8 meses, al inclinar al niño hacia un lado, realiza abducción y extensión del miembro superior y miembro inferior del lado elevado y reacción de defensa del lado inclinado.
• En sedente:desde los 10/12 meses, al impulsar al niño hacia un lado responde con abducción y extensión del miembro superior e inferior del lado elevado y reacción de defensa del lado inclinado.
• En posición de rodillas:desde los 15 meses, al inclinar al niño de lado responde con abducción y extensión del miembro superior e inferior del lado elevado y reacción de apoyo del lado inclinado.
• Reacción de dorsiflexión:desde los 15/18 meses, al sostener al niño por las axilas e inclinarlo hacia atrás, responde con dorsiflexión de los pies.
• Reacción de coordinación:desde los 15 meses, el niño en posición de pie se hala de un miembro superior hacia adelante y este debe mantenerse de pie.
• Posición de simio:desde los 15/18 meses, el niño en cuclillas se inclina hacia un lado y responde con abducción y extensión del miembro superior e inferior del lado elevado y reacción de apoyo del lado inclinado.

CLONUS:

Consiste en unaserie de contracciones involuntarias, rítmicas, determinadas en un grupo muscular por la extensión brusca y pasiva de los tendones o músculos. El clonus esta constituido por una serie rítmica de reflejos miotáticos. Puede ser un clonus inagotable.

Representa fisiopatológicamente una hiperexitabilidad del arco reflejo por supresión de la acción inhibitoria de la vía piramidal.

Generalmente se observa a nivel rotuliano, y de los pies; raramente en las manos.

Un clonus patológico del pie se observa cuando al flexionar la pierna sobre el muslo, y flexionar o extender el pie se produce una serie de contracciones inagotables que sólo ceden con la flexión pasiva del dedo gordo.

A nivel rotuliano al extender bruscamente el tendón rotuliano hacia abajo se produce trepidación de la rotula.

En la mano se obtiene provocando pequeños impulsos hacia la extensión pasiva de la mano.

DESARROLLOONTOGENETICO

 

El desarrollo ontogenético es un proceso de cambio que mantiene una secuencia relacionada con la edad del individuo, donde se van desarrollado estructuras y funciones de acuerdo a su carga genética y a los estímulos que percibe del ambiente antes y después del nacimiento.

El desarrollo cumple además ciertas leyes, a saber:

• Posee una secuencia fija céfalo-caudal y próximo-distal.
• Es contínuo, las funciones cursan hacia una mayor complejidad.
• Es progresivo, las funciones de mayor complejidad permiten un mejor adaptación.
• Es irreversible, los avances no se pierden (a excepción de patologías degenerativas del SNC o trastornos desintegrativos del desarrollo).

Está constituido por cinco áreas que se separan por razones didácticas pero que se encuentran íntimamente relacionadas y no es posible estimular el desarrollo de una sin que ejerza influencia sobre las demás.

Las áreas del desarrollo ontogenético son:

• Sensorial (audición, visión)
• Motora
• Cognitiva
• Personal-social (adaptativa)
•  y Lenguaje

Es fundamental para los profesionales que laboramos con niños conocer las etapas que presenta el desarrollo:

• Neonato desde el nacimiento hasta los 30 días de vida
• Lactancia desde el primer mes hasta el primer año de vida.
• Primera infancia desde el primer año de vida hasta los tres años y
• Segunda infancia desde los tres hasta los seis años.

De igual forma es necesario saber que entre la lactancia y primera infancia se presentará una crisis del desarrollo constituida por la deambulación. Posteriormente entre la primera y segunda infancia observaremos una segunda crisis motivada por la apertura al ámbito escolar
Tambien debemos saber que existen rangos etáreos de aproximadamente 3 meses cada uno, en los cuales se espera la aparición de determinadas conductas, pues su ausencia se considera un signo de alarma.

NEONATO:

• Predominio de reacciones y reflejos.
• Aumento del tono muscular flexor.
• Movimientos bruscos y carentes de objetivo.
• En relación al control cefálico en decúbito supino la cabeza pende a favor de la gravedad a la tracción; en decúbito prono libera las fosas nasales.
• Predomina los periodos de sueño sobre la vigilia.
• Reacciona ante la luz y los sonidos, puede mirar un objeto si se le coloca a 25 cm de distancia.
• Realiza pataleo simétrico.
• Las manos permanecen cerradas.
• Llora para manifestar hambre, sueño e incomodidad; este llanto al ser interpretado por los padres comienza a adquirir una connotación expresiva.

PRIMER MES:

• Disminuye ligeramente la hipertonía flexora.
• Algunos reflejos primitivos empiezan a integrarse.
• En decúbito supino la cabeza pende a la tracción y en decúbito prono la cabeza puede levantarse 45 grados (1er plano de control cefálico).
• Mueve brazos y piernas alternadamente.
• Mira fijamente a la persona que le habla.
• Juega con su lengua, repitiendo sonidos.
• Busca con la mirada el sonido de una maraca, sonajero o la música.
• Ante los ruidos fuertes el niño se sobresalta.
• Es sensible a la luz, le molesta el calor y manifiesta incomodidad.

SEGUNDO MES:

• Disminuye el patrón flexor y ya es capaz de extender las extremidades con frecuencia.
• En decúbito supino al traccionarlo intenta flexionar la cabeza, en decúbito prono inicia un segundo plano de control cefálico elevando la cabeza 45 grados por periodos cortos de tiempo.
• Produce sonidos guturales con la lengua
• Sus movimientos son mas coordinados
• Disminuye el periodo de sueño.
• Muestra satisfacción cuando oye sus sonidos y cuando alguien le ofrece las manos.
• El niño atiende a su nombre, se ríe a carcajadas e intenta imitar los sonidos de los mayores.

TERCER MES:

• En supino la cabeza se encuentra en línea media y a la tracción acompaña el movimiento de la cintura escapular.
• En prono inicia el tercer plano de control cefálico, elevando la cabeza 90 grados y apoya los codos.
• Inicia el rolado en bloque de prono a supino.
• Agarra y suelta involuntariamente los objetos.
• Comienza a llevar las manos a línea media
• Observa con atención sus manos y pies.
• Trata de alcanzar los objetos con sus manos si están a poca distancia.
• Se ríe a carcajadas y da gritos de alegría cuando los adultos juegan con él.

CUARTO MES:

• A la tracción sedente bimanual la cabeza antecede al tronco.
• En prono se apoya sobre los antebrazos y es capaz de levantar la cintura escapular (posición de balconeo)
• Comienza el rolado en bloque de supino a prono.
• Disminuye el patrón flexor.
• Se manifiesta la coordinación ojo-boca-mano.
• Se inicia la prehensión voluntaria de manera incoordinada; aun no suelta los objetos voluntariamente
• La prehensión es cubito-palmar.
• Juega con sus manos.
• Se inician las reacciones circulares secundarias, son reacciones que no se realizan con relación al propio cuerpo sino que están asociadas a los objetos externos y al interés que despierta su interacción con el niño.
• Lleva sus manos y objetos a la boca.
• Comienza a transferir objetos de una mano a otra.
• Sigue con la mirada y la cabeza el movimiento de los objetos.
• Pronuncia dos o mas sonidos.

QUINTO Y SEXTO MES:

• Rolado en bloque establecido.
• Puede apoyarse unilateralmente en los codos.
• El centro de gravedad se desplaza hacia la zona caudal en prono.
• La prehensión es palmar.
• Los dedos se encuentran extendidos y separados.
• Transfiere objetos de una mano a otra.
• Presenta coordinación mano-pie-boca
• Comienza la disociación pélvico/escapular para el rolado
• En prono desciende el centro de gravedad hasta el abdomen lo que le permite girar sobre si mismo.
• En prono descarga peso en un miembro superior y realiza alcance y agarre con el otro (palanca unilateral).
• Se mantiene en sedente con apoyo anterior de los miembros superiores (trípode anterior).
• No es capaz de sentarse solo.
• La prehensión es palmo-radial.
• Se inicia la oposición del pulgar.
• Es capaz de cruzar la línea media.
• Reconoce la voz de su mamá.
• Voltea la mirada y la cabeza cuando le hablan.
• Se ríe.
• Salen los primeros dientes, generalmente los dos incisivos inferiores medios.

SEPTIMO MES:

• Sedestación sin apoyo asistida.
• En prono el centro de gravedad se desplaza hasta la pelvis.
• Se inicia el arrastre.
• Inicia la posición de cuatro puntos por períodos cortos de tiempo.
• Toma objetos grandes con prehensión palmar y objetos pequeños con pinza trípode o digital inferior.
• Pronuncia silabas.
• Contempla su imagen en el espejo.
• Sonríe a las personas que conoce y empieza a manifestar miedo ante los extraños.
• Logra distinguir las emociones de las personas según los diferentes tonos de voz y responde en consecuencia.

OCTAVO MES:

• Logra y mantiene la posición de cuatro puntos, realiza movimientos de balanceo hacia adelante y hacia atrás.
• Inicia el sedente independiente, primero desde decúbito prono y después desde la posición de cuatro puntos.
• Tiene buen control de tronco en sedente lo cual le permite girar sobre su propio eje, con reacciones de defensa anteriores y laterales.
• Cambia con facilidad de posición pasando de sedente a cuatro puntos y a decúbito prono.
• Aparece la pinza inferior.
• Inicia reacciones intencionales para resolver problemas conocidas como relaciones medio-fin.
• Empieza a emplear los objetos de acuerdo a su uso convencional pues puede interpretar su funcionalidad.
• Comienza a emplear un jerga ininteligible y exclamaciones ante el espejo y las personas conocidas; también emplea gestos como mover la cabeza hacia los lados para expresar no.

NOVENO MES:

• Gatea con alternancia.
• Comienza la posición de rodillas con apoyo (posición bipedal baja).
• Inicia la bipedestación con apoyo.
• Toma los objetos con pinza digital superior índice-pulgar.
• Puede agarrar el tetero solo con ambas manos.
• Construye torres de dos tacos.

DECIMO MES:

• Logra la bipedestación con apoyo, inicia el paso de caballero.
• Puede dar pasos laterales sosteniéndose de alguna superficie firme.
• Perfecciona la pinza digital superior.
• Toca y señala objetos con el dedo índice.
• Trata de agarrar el lapiza y hacer garabatos con él.
• Intenta rasgar un papel.
• Repite sonidos y gestos para llamar la atención de los adultos.
• Golpetea los objetos entre si, los lanza al piso reiteradamente e intenta meterlos y sacarlos de cajas.
• Manifiesta predilección por algunas personas y juguetes.
• Comprende cuando lo llaman por su nombre y también comprende el NO aunque pone a prueba la reacción de los padres no acatándolo.
• Disfruta comer con las manos.

DECIMO PRIMER MES:

• Bipedesta con o sin apoyo realizando el paso de caballero.
• Intenta dar pasos hacia adelante con amplia base de sustentación.
• No posee buen equilibrio por lo cual necesita apoyo para la marcha.
• Pinza digital superior establecida por completo.
• Dice adiós con la mano, lanza besitos.
• Acata el dame y toma.
• Colabora para vestirse.

PRIMER AÑO:

• Se levanta solo.
• Puede desplazarse de un mueble a otro sin apoyo si está a poca distancia.
• Cuando camina parece estar corriendo y pierde el equilibrio al detenerse.
• Sube y baja escaleras en cuatro puntos.
• Saca y mete objetos de un recipiente.
• Construye torres de cuatro tacos.
• Aparecen las primeras palabras mamá y papá e intenta imitar algunas palabras que ha oído pronunciar a otros.

DOCE A QUINCE MESES:

• En bipedestación puede perder el equilibrio ante desniveles o pequeños tropiezos.
• Puede caminar con un objeto en la mano.
• Puede dar algunos pasos hacia atrás.
• Puede subir las escaleras agarrándose sin alternar, aun no puede bajarlas.
• Hace garabatos con un lápiz.
• Come solo con torpeza.
• Puede agarrar objetos muy pequeños como hilos o migas de pan.
• Comienza a desarrollar las reacciones circulares terciarias, las cuales se realizan sobre los objetosvariando cada vez que ocurren, pues surgen de la experimentación activa del niño y su deseo de explorar la realidad.
• Se desarrollan mejor las conductas medio-fin dando paso a una inteligencia practica.
• Puede seguir instrucciones sencillas.
• Es capaz de repetir palabras que ha escuchado en conversaciones de los adultos , imitándolas.
• Presenta ecolalia (repetir una y otra vez palabras o silabas imitando a un adulto).

DIEZ Y OCHO A VEINTICUATRO MESES:

• Es capaz de patear una pelota.
• Corre y puede saltar en dos pies.
• Baja escaleras de pie, agarrándose sin alternar los pies.
• Comienza a comer solo.
• Hace una torre de 6 tacos.
• Logra crear soluciones mentales a sus problemas y explorar la realidad (inicia la capacidad de representación).
• Su atención esta determinada por la aparición de objetos y situaciones nuevas e interesantes.
• Dice diversas palabras sueltas.
• Su vocabulario oscila ente diez palabras, acompañadas de jerga y gestos con intención comunicativa.
• Dice NO de modo sistematice.
• Hay mayor autonomía en sus actividades cotidianas.
• Comunica sus estados de ánimo.
• Imita el comportamiento de los adultos y otro niños mayores.
• Realiza juegos paralelos con los demás niños.

DE VEINTICUATRO A TREINTA Y SEIS MESES:

• Reconoce formas y colores, sigue con precisión el recorrido de los objetos a distancia.
• Inicia el desarrollo de la función simbólica (el niño puede manipular material y mentalmente los objetos, la realidad se simboliza a través del juego, imitación, dibujo, imágenes mentales y palabras.
• Su vocabulario alcanza alrededor de trescientas palabras. El niño comienza a usar pronombre mío, mi, tu y yo.
• A los tres años ya usa frases de seis a ocho palabras.
• En sus historias solo usa el tiempo presente pues no maneja los pretéritos.
• Le gusta bailar, revolcarse en el piso, aplaudir y moverse hacia los lados.
• Pude arrastrar una silla para alcanzar un objeto.
• Pasa las paginas de un libro de forma modulada y precisa.
• Puede recortar con torpeza.
• Es capaz de contraer torres de mas de seis cubos sin derribarlas y armar rompecabezas sencillos.
• Puede llevar la cucharilla a la boca sin derramar.
• Logra realizar trazos horizontales en los dibujos.
• Es egocéntrico.
• Abraza de un modo desmesurado, es cariñoso y simpático.
• Se avergüenza de sus conductas impropias.
• Juega en solitario o paralelo.
• Gana independencia en sus hábitos alimenticios.
• A los tres años se reconoce en el espejo y dice SOY YO.

DE TRES A SEIS AÑOS:

• A nivel motor perfecciona conductas ya adquiridas.
• Tiene dominio de la marcha y la carrera, puede detenerse bruscamente si caer y girar respetando los angulas del terreno.
• Es seguro y veloz en cuanto a la motricidad gruesa.
• Es capaz de saltar desde una altura de treinta centímetros, se agacha sin perder el equilibrio.
• Camina en puntas de pie.
• Trepa y puede pedalear un triciclo.
• A los 4 años puede saltar en un solo pie.
• Prefiere juegos que impliquen el uso de la motricidad fina.
• Puede trazar líneas rectas y curvas.
• A los 4 años surge la primera representación de la figura humana, usualmente parecida a un monigote o renacuajo.
• Puede plegar papel y disfruta haciendo rompecabezas de pocas piezas.
• Las torres que construye son mas altas y ya es capa de contraer un puente.
• Es capaz de hacer representaciones mentales a parir de estímulos visuales o auditivos de situaciones pasadas o futuras.
• Puede encontrar diferencias y semejanzas.
• Se encuentra en el periodo preoperatorio por tanto puede asociar objetos, acciones, imágenes mentales y palabras.
• Puede abstraer ideas de una experiencia per sus conceptualizaciones son parciales.
• Los juegos le permiten procesar y apropiarse de la información que recibe de la realidad (de allí la importancia del juego libre y espontaneo); en el juego el niño imita situaciones de la vida cotidiana.
• Comienza a clasificar y seriar objetos en un principio por forma y luego por color.
• La clasificación es fundamental para la construcción de la idea de numero.
• Puede contar memorizando los nombres de los números pero no comprende su significado.
• Inicia la comprensión de nociones espaciales como arriba/abajo; adelante/atrás, a los lados.
• A los tres años el vocabulario es de aproximadamente mil palabras y lo ejercita a través de monologas, juegos dramatices y canciones improvisadas.
• A los cuatro años hace relatos que mezclan fantasea y realidad, bastante largos en ocasiones.
• A los cinco años puede sostener conversaciones largas basadas en la realidad, su lenguaje es social y su intención es dialogar con otras personas, por lo cual pregunta, responde, trasmite informacion, pide y da ordenes.
• A los seis años el niño puede contar con un vocabulario de aproximadamente dos mil palabras.
• Manifiesta interés por explorar su cuerpo y placer ante las sensaciones que experimenta.
• Tiene un gran deseo de agradar y divertir a los demás.
• Percibe el estado de animo de los demas.
• Su proceso de socialización lo hace más obediente.
• Su independencia es cada vez mayor y sigue pautas de higiene y orden. Paulatinamente logra vestirse solo, comer sin derramar la comida, bañarse y ordenar sus juguetes.
• Entre los tres y cuatro años puede mostrarse soberbio y provocador. Ya a los 5 años se adecua mejor a los limites que le ponen los adultos, retoma una actitud de adecuación a la convenciones sociales; es discreto y muy sociable.
• Empieza a compartir sus juguetes y se siente cómodo jugando en grupos de dos o tres niños.
• Entre los tres y cuatro años puede tener compañeros de juego imaginarios.

Es de gran utilidad conocer las potencialidades y logros característicos de cada etapa del desarrollo pues sólo de esa forma podremos elaborar programas de intervención temprana destinados a minimizar los efectos de cualquier factor de riesgo que presente el niño y a favorecer las adquisición de las conductas acordes a la etapa del desarrollo ontogenético en la cual se encuentra.

Otro factor fundamental a considerar es la participación de los padres y redes de apoyo en los programas de intervención temprana pues nos garantizan la continuidad de los mismos además su ejecución en el hogar y el ámbito educativo.

REFEENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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