eFisioterapia

David Herrero Maldonado
Diplomatura de Fisioterapia en la Universidad Miguel Hernández de Elche
Adaptación al Grado de Fisioterapia en la Universidad de Salamanca.
Colegio de Fisioterapeutas de Castilla y León, con Nº CL37-1686.

RESUMEN

OBJETIVO

El objetivo del presente estudio es el de evidenciar el beneficio o perjuicio de un programa de hidroterapia destinado a embarazadas, estudiando el efecto que dicha actividad acuática tiene sobre la futura madre y el feto.

MÉTODO

Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica, con el objetivo de extraer una conclusión evidente que resuelva la pregunta planteada.

CONCLUSIONES

Las conclusiones obtenidas acerca de la efectividad de la realización de un programa de hidroterapia específico para la mujer durante el periodo de embarazo, son que dicha actividad acuática no sólo no es perjudicial para el feto y para la madre, sino que proporciona unos beneficios importantes para ambos.

PALABRAS CLAVE

En esta búsqueda han sido utilizadas las siguientes palabras clave: hydrotherapy, swimming  y pregnancy, combinadas con el operador booleano AND con la finalidad de cruzar términos para obtener los resultados buscados.

1. INTRODUCCIÓN

La hidroterapia, deriva de las palabras griegas hydro y therapeia, que significan “agua” y “curación”, y es la aplicación del agua, bien de forma interna o externa (nosotros estudiaremos la aplicación externa), para el tratamiento de la disfunción física o psicológica.

La hidroterapia o empleo del agua con fines terapéuticos es uno de los métodos más antiguos utilizados para el tratamiento de diversas patologías o disfunciones físicas.

Desde sus orígenes en Egipto, Grecia y Roma hasta ahora, la hidroterapia ha sufrido un gran desarrollo, convirtiéndose en una terapia en auge debido al reconocimiento de las múltiples aplicaciones del agua en las más diversas patologías y sus escasos efectos secundarios o perjudiciales.

La ingravidez, la fluidez de los movimientos y la resistencia aplicada por el agua, junto con una gran cantidad de propiedades de la inmersión y una planificación adecuada, hacen de la fisioterapia acuática una de las terapias más eficaces para pacientes con muy diversas patologías.

La fisioterapia acuática consiste en realizar ejercicios de rehabilitación que comúnmente se hacen en tierra aprovechando la modificación y los beneficios que el agua impone a su realización, es decir, transferir al medio acuático ejercicios que habitualmente se realizan en seco aprovechando las propiedades físicas que ofrece este medio.

La diversidad de tratamiento o ejercicios que podemos realizar en el agua es tan amplia como nuestra imaginación nos permita, así como el material que podemos utilizar.

Debido a que no están realmente claros los beneficios o perjuicios de la utilización de dicho agente físico en mujeres en periodo de gestación, ya sea dirigido tanto al mantenimiento de la salud como a la prevención de la enfermedad, en este aspecto centraremos el presente trabajo, definiendo los efectos resultantes de la utilización del agua desde el punto de vista de la fisioterapia en mujeres embarazadas, aclarando si la hidroterapia es beneficiosa o perjudicial, y en caso de que sea beneficiosa, definir dichos beneficios y el modo de empleo.

2. MATERIAL Y MÉTODO

El presente artículo es una revisión bibliográfica, y la metodología empleada para su realización se ha basado en una búsqueda bibliográfica utilizando las bases de datos Pubmed y Trip database.

En la búsqueda en Pubmed, hemos introducido una serie de límites: que los artículos hubieran aparecido tanto en inglés como en español, que tuvieran como objeto de estudio tanto a humanos como a animales, y se han incluido todos los trabajos encontrados anteriores a la fecha de septiembre de 2012, aceptando como válidos todo tipo de artículos científicos. En esta búsqueda han sido utilizadas las siguientes palabras clave: hydrotherapy, swimming  y pregnancy, obtenidas a través del Mesh Database y combinadas con el operador booleano AND con la finalidad de cruzar términos para obtener los resultados buscados.

En la búsqueda en Trip Database, la estrategia de búsqueda consistió en incluir todo tipo de artículos científicos, aceptándose  todos los trabajos encontrados anteriores a la fecha de septiembre de 2012, en leguas inglesa o española. En esta búsqueda han sido utilizadas las siguientes palabras clave: hydrotherapy, swimming  y pregnancy, combinadas con el operador boleano AND con la finalidad de cruzar términos para obtener los resultados buscados.

Es importante resaltar que a pesar de aceptar en la búsqueda descrita todo tipo de artículos científicos, en la selección y análisis de los mismos, he prestado mayor importancia a aquellos diseños de investigación más adecuados en función de mi pregunta de primera línea o foreground, que es la siguiente: ¿es beneficiosa la hidroterapia en embarazadas?, la cual hace referencia a etiología o causa, siendo los diseños de investigación más adecuados para dicha pregunta los estudios de cohortes, así como los estudios de casos y controles.

También se revisaros varios libros que hacían referencia a cambios anatómicos y fisiológicos durante el embarazo, a la prescripción de ejercicio durante la gestación, a las patologías relacionadas con dicho periodo y  a la hidroterapia como herramienta para el mantenimiento de la salud y el tratamiento de lesiones (principalmente durante el embarazo). 

Al realizar la búsqueda descrita, obtengo los resultados que a continuación se muestran:

3. DESARROLLO

El agua tiene una serie de propiedades físicas singulares que hacen que se ajuste perfectamente a diversas aplicaciones en rehabilitación. Estas propiedades incluyen un calor específico y una conductividad térmica relativamente altos y la capacidad de proporcionar flotabilidad, resistencia y presión hidrostática al organismo.

Calor específico y conductividad térmica: El agua puede transferir calor por conducción y convección, y puede por tanto utilizarse como un agente calentador o enfriador superficial, gracias a tener un calor específico y conductividad térmica elevados.

La capacidad del agua para transferir calor rápidamente y de forma eficiente es una de las ventajas de realizar ejercicios en una piscina que esté más fría que la temperatura del paciente, ya que en estas circunstancias la inmersión en el agua ayuda a disipar el calor generado por el paciente debido al ejercicio.

Flotabilidad: Es una fuerza que se experimenta como un empuje hacia arriba sobre el cuerpo en sentido opuesto a la fuerza de la gravedad.

Hacer ejercicio en el agua cuenta con la ventaja de la flotabilidad del cuerpo humano en el agua. La inmersión de la mayor parte del cuerpo reduce el estrés y la compresión de las articulaciones que soportan carga, de los músculos y del tejido conjuntivo.

Resistencia: La viscosidad del agua proporciona resistencia al movimiento de un cuerpo en el agua. Esta resistencia se produce en contra del sentido del movimiento del cuerpo y aumenta en proporción a la velocidad relativa del movimiento del mismo y de la superficie frontal de la(s) parte(s) del cuerpo en contacto con el agua.

En el contexto clínico, la velocidad relativa del movimiento del cuerpo puede aumentar haciendo que el paciente se mueva más deprisa en el agua o aumentando la velocidad a la cual el agua se mueve hacia el paciente.

La resistencia dependiente de la velocidad que ejerce el agua hace que sea una forma de acondicionamiento y fortalecimiento muy efectiva para muchos pacientes. El hecho de que la resistencia del agua llegue a ser nula cuando se interrumpe el movimiento proporciona seguridad, mientras que el hecho de que la resistencia pueda aumentar rápidamente aumentando la velocidad del movimiento o la superficie frontal en contacto con el agua, hace que el agua sea un entorno muy efectivo para entrenar.

Presión hidrostática: Es la presión que ejerce un líquido sobre un cuerpo sumergido en dicho líquido.

Nos podemos beneficiar de dicha propiedad física desde el punto de vista fisioterápico extrayendo como conclusión que la inmersión en agua puede ayudar a mejorar la circulación o a aliviar edema periférico provocado por insuficiencia venosa o linfática (optimizaremos dicho beneficio situando el segmento corporal en posición de declive).

El aumento en el retorno venoso que resulta del aumento de la presión hidrostática externa sobre las extremidades puede facilitar también la función cardiovascular, mientras que el apoyo proporcionado por dicha presión externa puede ayudar a estabilizar las articulaciones inestables o músculos débiles.

Es importante destacar que como la presión hidrostática aumenta con la profundidad de la inmersión, los beneficios fisiológicos y clínicos de la presión hidrostática del agua variarán con la posición del paciente, produciéndose los mayores efectos con la posición vertical, en la cual los pies son los que están más profundos.*Figura 1

El agua también tiene unos efectos fisiológicos de los cuales nos podremos beneficiar en nuestra práctica clínica, y que son el resultado de las propiedades físicas antes descritas, y que son los siguientes:

Efectos limpiadores: El agua se puede utilizar como limpiador, pues a presión es eficaz para retirar bridas, y aplicado con surfactantes  y antimicrobianos disueltos es eficaz para ayudar en la limpieza.

Efectos musculoesqueléticos: La flotabilidad del agua descarga las estructuras anatómicas de peso y, por tanto, permite a los pacientes con articulaciones sensibles al mismo realizar ejercicio menos traumático y con menos dolor.

La resistencia dependiente de la velocidad que proporciona el agua se puede utilizar también para proporcionar una fuerza contra la cual los músculos pueden trabajar para ganar o mantener fuerza.

Se ha demostrado que la presión hidrostática ejercida por el agua aumenta el flujo sanguíneo muscular en reposo desde un 100% hasta un 225% durante la inmersión del cuerpo hasta el cuello*1.

También tiene efecto sobre la densidad ósea, ralentizando la pérdida de densidad mineral ósea *2 e incluso aumentar dicha densidad ósea.*3

Efectos cardiovasculares: Los beneficios cardiovasculares de la hidroterapia se deben principalmente a los efectos de la presión hidrostática. La presión hidrostática ejercida sobre las extremidades inferiores en la inmersión en posición vertical desplaza la sangre venosa proximalmente desde las extremidades, mejorando, por tanto, el retorno venoso, desviando la sangre desde los vasos de la periferia a los del tronco y, por tanto, al tórax y al corazón. Se ha demostrado que la presión venosa central se eleva con la inmersión hasta el tórax y continúa aumentando hasta que el cuerpo se sumerge completamente*4,5. Con la inmersión hasta el cuello, el volumen venoso central aumenta hasta un 60%, y el volumen cardíaco aumenta casi un 30%.*5,6 Este aumento en el volumen cardíaco provoca un aumento de la presión de la aurícula derecha de 14 a 18mm Hg, al cual el corazón responde, según la ley de Starling, con un aumento de la fuerza de contracción cardíaca y del volumen sistólico*4. Esto provoca un aumento del gasto cardíaco aproximadamente del 30% sobre el de reposo en respuesta a la inmersión de pie hasta el cuello.*Figura 2

El aumento de trabajo cardíaco asociado a este aumento del gasto cardíaco contrasta con el descenso de la frecuencia cardíaca que se produce en respuesta a la inmersión en agua y contrarresta la menor frecuencia cardíaca y menor tensión arterial sistólica que se produce cuando se realiza ejercicio en agua a la misma tasa metabólica o al mismo nivel de percepción de esfuerzo que cuando se realiza en suelo seco*5,7,8,9. La velocidad de consumo de oxígeno también es más baja cuando el ejercicio se realiza en el agua que cuando se realiza ejercicio al mismo nivel de percepción de esfuerzo en suelo seco, y el consumo máximo de oxígeno es ligeramente más bajo corriendo al máximo en el agua que cuando se corre al máximo en tierra seca*10-12. Debido a estas respuestas fisiológicas reducidas, el ejercicio en el agua se ha considerado en muchas ocasiones como mucho menos eficaz para el acondicionamiento cardíaco que un ejercicio similar en suelo seco. No obstante, es importante destacar que estas respuestas fisiológicas reducidas se acompañan de un aumento del volumen sistólico y del gasto cardíaco, lo que puede aumentar la eficiencia miocárdica. Por tanto, existen bases fisiológicas para utilizar el ejercicio en el agua para el acondicionamiento y rehabilitación cardíacos. Además, una serie de estudios han demostrado que se producen efectos del entrenamiento cardiovascular, incluyendo un aumento del VO2 max y un descenso de la frecuencia cardíaca de reposo, en sujetos sanos en respuesta a los programas de ejercicio en el agua*12,13.

Debemos destacar para finalizar dicho apartado, que cuando un paciente hace ejercicio en el agua se debe utilizar el nivel de percepción de esfuerzo en lugar de la frecuencia cardíaca para controlar la intensidad del ejercicio, y que la amortiguación de la respuesta de la frecuencia cardíaca y la tensión arterial al ejercicio que se produce con la inmersión en el agua puede enmascararse si se utiliza agua templada, porque el aumento de la temperatura corporal puede elevar la frecuencia cardíaca y reducir la tensión arterial sistólica*5,14.

Efectos respiratorio: La inmersión de todo el cuerpo en el agua aumenta el trabajo respiratorio, porque la derivación de sangre venosa desde la periferia a la circulación central aumenta la circulación en la cavidad torázica, y la presión hidrostática sobre la pared del tórax aumenta la

resistencia a la expansión pulmonar*15. La inmersión en el agua hasta el cuello reduce el volumen de reserva espiratorio aproximadamente un 50% y la capacidad vital de un 6% a un 12%; estos efectos, cuando se combinan, aumentan el trabajo total de la respiración alrededor de un 60%*16,17,18. El ejercicio en el agua también es recomendable para pacientes con asma inducida por el ejercicio, ya que numerosos estudios han demostrado que es menos probable que se desencadene asma durante el ejercicio en el agua que en seco en estos sujetos*19,20*Figura3.

Efectos renales: Se ha demostrado que la inmersión de una persona en el agua hasta el cuello aumenta la producción de orina y la excreción de sodio y potasio por orina*8,21,22. Se ha propuesto que estos efectos son el resultado de un aumento del flujo sanguíneo renal y una disminución de hormona antidiurética (ADH) y de aldosterona*21*Figura 4.

Efectos psicológicos: La inmersión en el agua puede ser vigorizante y relajante, dependiendo de la temperatura del agua. Bañarse en agua caliente generalmente resulta relajante, mientras que la inmersión en agua fría resulta vigorizante y energizante para la mayor parte de las personas. En un pequeño estudio realizado con 18 mujeres durante el parto, se obtuvo que la ansiedad se reducía después de 15 minutos de inmersión en agua a 37ºC, mientras que aumentaba en el grupo control de mujeres, las cuales no se sometieron a la inmersión en agua*23.

Aunque la hidroterapia es una modalidad de tratamiento relativamente segura, su empleo está contraindicado en determinadas circunstancias y debe aplicarse con precaución en otras*24.

La práctica de ejercicios físico durante el embarazo conlleva el riesgo potencial de la hipertermia sobre el bienestar fetal. El feto puede manejar adecuadamente el aumento de temperatura siempre que exista un correcto flujo sanguíneo entre el útero y la placenta. Durante el ejercicio de alta intensidad y en la mujer embarazada  no entrenada, existe una desviación del flujo sanguíneo hacia la piel y los músculos que originan problemas en el feto para mantener la temperatura, lo que potencialmente puede producir hipoxia y sufrimiento fetal que podría restringir el crecimiento intrauterino. En cuanto a la temperatura del agua cabe destacar que se debe evitar la inmersión del cuerpo entero en agua caliente durante el embarazo para reducir al mínimo la posibilidad de hipertermia de la madre, ya que se ha demostrado que la hipertermia materna es teratógena y se asocia a diversas alteraciones del sistema nervioso central en el niño, especialmente durante el primer trimestre, en el que los efectos del calor son más peligrosos para el feto*25,26. Se recomienda la inmersión del cuerpo entero en una piscina con el agua a temperatura normal durante el embarazo.

Conocemos ya las propiedades físicas y los efectos fisiológicos del agua, pero el objeto de nuestro estudio es el de la utilización de dicho medio acuático en un tipo de población específica, como es el de las mujeres embarazadas, por lo que procederemos a continuación a estudiar aquellos cambios anatómicos y fisiológicos producidos durante el embarazo, pues la correcta comprensión de dichas modificaciones es crucial para extraer las conclusiones de nuestro estudio.

El embarazo se considera una de las etapas fisiológicas en la que una mujer sufre mayor número de cambios y adaptaciones para afrontar el estrés que supone la gestación. Las adaptaciones, que afectan a la mayor parte de los sistemas  orgánicos y funcionales, tienen como objetivo principal el mantenimiento de la homeostasis materno fetal.

Durante el embarazo la gestante experimentará modificaciones anatómicas y fisiológicas, que no son síndromes o signos de enfermedad, sino las manifestaciones de estos cambios anatómicos y fisiológicos, la mayoría de los cuales revertirán durante las etapas del puerperio y la lactancia. Entre los cambios más relevantes podemos encontrar:

Cambios Locales:

El útero: aumenta de 500 a 1.000 veces su capacidad y pasa de pesar unos 60 gr. a 1.000 grs. al final del embarazo. En el cuello uterino se forma el llamado tapón mucoso (formado por moco muy espeso y adherente) que va a sellar el conducto endocervical, evitando de esta forma el paso de bacterias u otras sustancias hacia el interior del útero, este tampón mucoso se expulsa cuando se inicia la dilatación cervical antes del parto.

La vagina: aumenta su elasticidad y aumenta la secreción de flujo, como consecuencia del aumento en la vascularización de la vagina y el cuello del útero durante el embarazo por el efecto vascularizante de la progesterona, se nota que la mucosa de estas estructuras se vuelve de un color violeta. A este cambio azulado de la mucosa vaginal y del cuello del útero se lo conoce como el signo de Chadwick - Jacquemier.

Las mamas: Las mamas adquieren mayor sensibilidad y comienzan a crecer ligeramente, la areola alrededor del pezón adquiere más pigmentación y pueden observarse los vasos sanguíneos por debajo de la piel. Son cambios normales que indican que el pecho se está preparando para la lactancia, las mamas dejan salir una serosidad clara, acuosa y a veces teñida de amarillo, o bien un liquido pegajoso con un núcleo amarillento en el centro de una gota clara, el calostro.

Pared Abdominal: El ablandamiento del abdomen depende del crecimiento del útero y este comienza a partir del cuarto mes, en la primera mitad del embarazo las paredes abdominales aumentan de espesor por el acumulo de grasa, y se verifica simultáneamente una activa preparación progresiva del espacio abdominal; debido a este crecimiento en las capas de la piel ocurre desgarros (estrías) y aparecen manchas de color pardo rojizo, durante la gestación la fosita umbilical disminuye poco a poco de profundidad y acaba desapareciendo por completo, de modo que la cicatriz umbilical se aplica directamente a las paredes abdominales; también se observa una marca lineal marrón que va desde la zona umbilical hasta el pubis.

Este incremento de peso somete a una mayor carga de trabajo a los músculos y las articulaciones durante la vida diaria.

El aumento de peso del útero y las mamas provocan un incremento de la curvatura lumbar*Figura 5 con un desplazamiento del centro de gravedad hacia anterior, esto supone que la musculatura de la espalda debe trabajar con mayor estrés en la búsqueda del equilibrio de forma casi permanente durante la etapa de gestación, contribuyendo así, a la aparición de dolores de espalda y mialgias abdominales. Para compensar este desplazamiento y en busca de un mejor equilibrio, típicamente las mujeres embarazadas, durante la bipedestación llevan los hombros hacia atrás, aumentando la carga de peso en los talones e inclinando la pelvis hacia delante, de forma que la mujer adquiere un caminar característico (el centro de la gravedad del cuerpo se desvía hacia delante), de forma que inclina hacia atrás la parte superior del cuerpo, parece como si llevase delante de sí el abdomen con su contenido, lo cual llama la atención sobre todo en las mujeres de baja estatura.

Otro factor a tener en cuenta es que el incremento de presión uterina puede provocar un dolor ciático y que la adaptación articular y la modificación de los diámetros pélvicos puede provocar la aparición de dolor abdominopelviano.

El dolor lumbar está asociado al incremento de peso en la parte anterior de los cuerpos vertebrales, favoreciendo la presión en la parte posterior de los discos intervertebrales y, por lo tanto, en el ligamento vertebral común posterior facilitando la formación de lumbalgias, protusiones y hernias.

Cambios generales:

Sistema Respiratorio: El tórax y el abdomen cambian su configuración por el crecimiento del útero, produciéndose un desplazamiento del diafragma. Sin embargo, estas modificaciones sólo producen una leve reducción de la capacidad pulmonar total, ya que el desplazamiento del diafragma es compensado por el incremento del diámetro transversal de la caja torácica.

La respiración durante el embarazo es fundamentalmente costal. Esto se puede observar con facilidad en la posición sentada.

Los ejercicios de intensidad moderada o media incrementan la hiperventilación y el aumento del consumo de oxígeno, mientras que en los ejercicios de alta intensidad este aumento es menos de lo esperado, por lo que se desprende que la embarazada es incapaz de tolerar altos niveles de intensidad aeróbica. Este punto es un factor a tener en cuenta a la hora de programar la duración e intensidad de las actividades centradas en la mejora de la capacidad aeróbica.

Al inicio del embarazo ocurre dilatación capilar en todo el tracto respiratorio, llevando a un engrosamiento de la mucosa nasofaríngea, de la laringe, tráquea y de los bronquios. Esto produce una modificación en la voz y a veces dificultad para respirar.

El diafragma se eleva hasta 4 cm., pero hay un aumento compensatorio de 2 cm. en los diámetros anteroposterior y transverso y un ensanchamiento de las costillas, por lo que la caja torácica se aumenta en 5 a 7 cm.

Sistema Cardiovascular: El corazón se desplaza hacia la izquierda y hacia arriba, se produce así mismo aumento marcado del volumen sanguíneo, apareciendo anemia, estancamiento de sangre en las extremidades inferiores, produciendo edemas y formación de varices. El útero también ejerce presión sobre la vena cava inferior (sobre todo cuando la mujer está boca arriba) produciendo disminución de la tensión arterial, con síntomas de mareo, palidez y frialdad. Aumenta la frecuencia y el gasto cardíaco, ocurre un aumento del volumen de sangre lo cual provoca una disminución en las concentraciones de hemoglobina y se traduce en anemia fisiológica de la embarazada. No hay que confundirla con anemia por deficiencia de hierro (ferropénica), tan frecuente durante el embarazo. El riesgo de anemia se presenta sobre todo al final del embarazo y durante el parto en el que hay pérdida de sangre y la recuperación es más lenta.

Sistema Gastrointestinal: Los problemas gastrointestinales aparecen casi al comienzo de la gestación y se deben en gran parte al incremento de las cifras de la hormona progesterona. Se relaja el músculo del útero para permitir su expansión por el crecimiento fetal y a la vez disminuye la movilidad gastrointestinal, para permitir una mejor absorción de los nutrientes. Esto suele ocasionar estreñimiento. Así mismo, la relajación del cardias produce regurgitación y acidez, síntomas tan comunes en las embarazadas.

Cambios Endocrinos: El aumento de la hormona relaxina incrementa la laxitud de las articulaciones durante el embarazo y disminuye la tensión de los ligamentos articulares pudiendo originar dolores e inestabilidad en las rodillas y los tobillos principalmente, aumentando el riesgo de lesión.

Los niveles de prolactina se incrementan a 150 mg/mL para asegurar la lactancia.

Hipófisis posterior: No se hipertrofia, pero aumenta sus niveles de oxitocina cerca al término.

Tiroides: Hay un crecimiento difuso de la glándula.

Paratiroides: Hipertrofia creciente debido al incremento de la demanda por calcio.

Suprarrenal: Hipertrofia particularmente de la corteza que produce cortisona y aumento de los mineralocorticoides (aldosterona)

Insulina: Secreción incrementada

El 90% de las mujeres embarazadas experimentan la aparición de manchas oscuras en la piel como consecuencia de una hormona que se encuentra incrementada por el embarazo. Esta hormona induce el aumento de la producción del pigmento en la piel (melanina), causando el oscurecimiento en las areolas, en la región genital y en la línea media del abdomen. Otra mancha frecuentemente observada en casi el 70% de las embarazadas, es el melasma, también conocido como la "máscara del embarazo". Su nombre se debe a su localización preferente en ambas mejillas, dorso de la nariz y/o frente. El melasma también puede aparecer en mujeres que ingieren anticonceptivos orales.

Cambios Psicológicos: Los cambios psíquicos suelen aparecer en tres períodos o etapas a lo largo del embarazo:

- Primer trimestre: Esta es una época de gran inseguridad emocional y estrés, aparecen dudas sobre la realidad del embarazo o sobre si éste llegará a término o no. Se perciben deseos de dormir más de la habitual (hipersomnia), en las relaciones sexuales, puede haber una discreta disminución del deseo sexual. Todos estos miedos y ansiedades se van atenuando según va avanzando el embarazo.

- Segundo trimestre: Es un período caracterizado por la estabilidad, adaptación y seguridad. Es en este periodo cuando comienza la comunicación entre madre e hijo aparecen los antojos aumente el apetito sexual se observa un aumento con respecto al primer trimestre.

- Tercer trimestre: Este período se caracteriza por la sobrecarga, generalmente comienza con un sentimiento de tranquilidad y suele desaparecer el miedo hacia la normalidad o no del hijo, quedando únicamente reducido al temor del momento del parto y de que éste produzca o no sufrimiento al hijo, también es corriente que la mujer en este último período suelen sentirse poco atractivas, patosas y les preocupa el no gustar a su pareja. En cuanto a las relaciones sexuales suelen disminuir de nuevo en este periodo.

Para concluir la enumeración de los cambios anatómicos y fisiológicos durante el embarazo, resumiremos que todas estas alteraciones acarrean unas consecuencias que se reflejan principalmente en la estabilidad. Progresivamente la mujer embarazada se vuelve menos ágil, se agota antes y presenta una menor tolerancia al esfuerzo físico y a las tareas que requieren del sentido de la orientación y el equilibrio. Por otro lado, el aumento del abdomen obliga a la mujer a trabajar en exceso  los hombros, brazos y la zona lumbar para alcanzar objetos que antes estaban a mano.

En general se produce una disminución de la fuerza, una exageración de las curvas raquídeas y una mayor dificultad para realizar cualquier actividad de la vida diaria.

Entre otras patologías asociadas destacan el síndrome del túnel carpiano (la retención de líquidos puede comprimir el nervio mediano), los calambres y la diástasis abdominal. Es importante evitar la hiperflexión de muñeca, principalmente si está acompañada de sobrecarga, porque tiende a disminuir el espacio útil en el túnel carpiano.

Estas alteraciones que se producen durante el embarazo son necesarias prevenirlas desde el principio, incluso antes de que pudiéramos padecerlas. El drenaje linfático nos ayudará a reducir la retención de líquidos, el calcio, magnesio y potasio los calambres, y la cinesiterapia, la reducación postural, la masoterapia y los estiramientos (siempre con cuidado, ya que la relaxina modifica la percepción de estiramiento de nuestra paciente), pueden prevenir el dolor en general y mejorar su calidad de vida.

Una vez conocemos los cambios que experimenta la mujer durante el periodo de gestación, es importante que conozcamos, antes de centrarnos en la investigación sobre la realización de ejercicio en el medio acuático durante el embarazo, un breve resumen de los antecedentes históricos acerca de las creencias de la realización de ejercicio durante el embarazo.

Durante muchos siglos la prescripción de ejercicio a una embarazada se basó más en hechos culturales que científicos, aconsejando o desaconsejando el ejercicio según las costumbres imperantes en el momento*27.

En las primeras etapas que datan del siglo III a.C., por boca de Aristóteles, se atribuían los partos difíciles a la vida sedentaria, estableciendo la primera relación entre sedentarismo y dificultad en la expulsión del feto. En “El Éxodo” de la Biblia , se relaciona a la vida activa que llevaban las esclavas judías, con una mayor facilidad para el alumbramiento y con cierta prematuridad.

En los siglos XVIII  y primera mitad del siglo XIX, se adoptaron posturas muy conservadoras. En 1781, en la publicación del “Treatise of Midwifery” en el capítulo sobre “Reglas y Precauciones para la Mujer Embarazada”, se aconsejaba “Evitar las agitaciones del cuerpo debidas a ejercicios violentos o impropios”, sugiriendo el riesgo de ciertos ejercicios sobre el curso del embarazo*. En la época victoriana, Samuel K.Jennings dice: “Las mujeres en estado deben llevar una vida indolente y con toda suerte de lujos” y “El ejercicio y el ayuno pueden debilitar al hijo”.

El siglo XX comienza manteniendo la actitud de “moderación” reflejada en los consejos que sobre actividad física aparecen en el manual “Modern Motherhood”, donde se dice: “La futura mamá tiene que reducir necesariamente sus ejercicios habituales debido a la carga extra que transporta”*28.

Finalizando el siglo XX, en la década de los 80 y 90, se produce un cambio de tendencias. Coincidiendo con la época del acondicionamiento físico “Physical Fitness” y culto al cuerpo se publica el programa específico “Exercise plus Pregnancy Program”, en el que se explica que un programa de ejercicio físico regular durante el embarazo proporciona un control más efectivo de su cuerpo y beneficios para madre e hijo*29.

A partir de ese momento y hasta nuestros días han sido publicados numerosos documentos científicos que muestran evidencias sobre los beneficios de la relación entre el ejercicio y embarazo*Tabla 1, extrayendo como conclusión que el mensaje de la prescripción de ejercicio en la mujer gestante no es:” la mujer debe ejercitarse obligatoriamente durante el embarazo”, sino: “la mujer podría beneficiarse del ejercicio durante el embarazo”.

Antes de prescribir ejercicio a cualquier embarazada, es indispensable cribar la presencia de factores de riesgo clínicos y obstétricos, establecer el nivel de condición física, y descartar la presencia de contraindicaciones para la práctica del ejercicio prescrito. El nivel de condición física debe ser evaluado con un historial deportivo y, si es preciso, con las pruebas funcionales que se deriven, además de realizarse un seguimiento de forma periódica.

4. DISCUSIÓN

En cuanto a la duda acerca de si es beneficioso o perjudicial la realización de ejercicio en el agua por parte de mujeres durante el periodo de gestación, encontramos once artículos en la base de datos Pubmed que tienen como objeto de estudio la duda planteada, y de los cuales podemos extraer varias conclusiones:

• La hidroterapia durante el embarazo es efectiva para aliviar el dolor, reducir la ansiedad y estimular la relajación, pero a pesar de dichos beneficios es muy poco utilizada durante dicho periodo de gestación*30,31.
• Nadar en el agua de la piscina no está asociado a resultados reproductivos adversos (parto pretérmino y postérmino, medidas de crecimiento fetal y malformaciones congénitas)*32, y es totalmente seguro para el feto *33.
• La actividad física en el agua aumenta significativamente el índice de líquido amniótico, siendo su aplicación clínica positiva*34.
• La natación es un magnífico entrenamiento aeróbico realizada a intensidad moderada para embarazadas previamente sedentarias, sin obtenerse resultados adversos para la madre o el bebé*35,36.
• No hay ninguna relación entre la realización de un programa de natación durante el embarazo y el peso del bebé al nacer*37.

• La gimnasia acuática puede ser recomendada para el tratamiento del dolor de espalda durante el embarazo, sin poder afirmar lo mismo de la realización de un programa de ejercicio físico en tierra, cuyos beneficios son cuestionable*38.

Podemos también afirmar tras la selección de artículos en la base de datos Pubmed, que existe un efecto perjudicial sobre la descendencia cuando la madre está expuesta diariamente a temperaturas extremas durante la natación, extrayendo como conclusión de dicho estudio que la temperatura del agua (fría y caliente) en la natación, tienen que ser considerados para evitar daños en el desarrollo fetal*39.

A pesar de los beneficios de la práctica de la natación durante el periodo gestacional, siempre y cuando dicho ejercicio sea controlado y dirigido por profesionales, la práctica del buceo como deporte, debe ser suspendida hasta después del periodo de nacimiento*40, y debemos tener en cuenta también que el ejercicio máximo realizado por la madre durante el embarazo provoca bradicardia fetal transitoria en aproximadamente el 15% de los casos*41, lo cual resalta la importancia de realizar el ejercicio en el medio acuático, pero de forma controlada por profesionales.

Debo destacar también, aunque el objeto de estudio no sean mujeres embarazadas sino ratas en dicho periodo gestacional, dos artículos encontrados, llegando el primero  a la conclusión de que la natación materna en ratas durante la gestación aumenta la memoria de la descendencia por el aumento de la neurogénesis, mejorando pues las funciones cerebrales de dichos hijos*42, y el segundo a la afirmación de que el ejercicio materno juega un papel importante en la inhibición de la muerte celular por apoptosis en embriones expuestos a hipertérmica durante el embarazo*43.

De la base de datos Trip database he seleccionado dos artículos cuyo objeto de estudio me pareció importante para extraer las conclusiones del mío, afirmando el primero que el ejercicio es seguro para la madre y el feto durante el embarazo, y que las mujeres deberían ser alentadas por tanto a iniciar o continuar el ejercicio para obtener los beneficios para la salud asociados a dicha actividad*44, y extrayendo como conclusión del segundo que el ejercicio aeróbico durante el embarazo parece mejorar o mantener el estado físico, pero la evidencia resulta insuficiente para poder hacer recomendaciones seguras sobre los beneficios y riesgos del ejercicio aeróbico para la madre o el bebé durante el embarazo*45.

Diversos estudios sobre los efectos del ejercicio en el agua durante  el embarazo (extraídos de otras fuentes diferentes a estas dos bases de datos citadas), apoyan las conclusiones de los artículos anteriores, ya que indican que esta forma de ejercicio puede ser especialmente apropiada para las mujeres embarazadas*7,8,46. El ejercicio en el agua proporciona los beneficios de descargar las articulaciones que soportan el peso, controlar el edema periférico y provocar una menor elevación de la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la temperatura corporal que un ejercicio similar realizado en suelo seco. Los investigadores descubrieron que las mujeres embarazadas que participaron en un programa de ejercicio de una hora diaria tres veces a la semana durante seis semanas tenían menos molestias, mayor movilidad, y una mejor imagen corporal y hábitos más saludables que las mujeres control que no realizaron ejercicio *47. El American college of Obstetricians and Gynecologists recomienda que las mujeres mantengan su frecuencia cardíaca por debajo de 140 pulsaciones durante el embarazo. Por tanto, como en el agua la respuesta de la frecuencia cardíaca es menor, las mujeres pueden realizar ejercicio en el agua a un nivel de percepción de esfuerzo superior y a una tasa metabólica más alta que la que podrían realizar en suelo seco mientras mantienen la frecuencia cardíaca dentro de los límites de seguridad*7,48. En un estudio se obtuvo que en inmersión las mujeres embarazadas presentaban un ligero descenso de la tensión arterial y la mantenían hasta unos 10 minutos después de salir del agua*49.

También se piensa que el ejercicio en el agua tiene menos riesgo para el feto que el ejercicio en suelo seco, porque se ha demostrado que la incidencia de la taquicardia fetal postejercicio es menor con este tipo de ejercicio que con el ejercicio en suelo seco*8,46.

La inmersión en agua y la realización de ejercicio de pie o sólo estar sumergido en el agua en posición vertical, ejerce una presión  hidrostática sobre las zonas sumergidas y, por tanto, se puede utilizar para reducir el edema periférico en las pacientes embarazadas. Este efecto es el resultado de una mejora del flujo linfático y venoso y de la diuresis provocada por la presión hidrostática del agua sobre las extremidades inferiores. Como la presión hidrostática aumenta al aumentar la profundidad del agua, el control del edema periférico es más marcado cuando el paciente se ejercita en posición vertical para producir la mayor presión sobre la parte más inferior de las extremidades inferiores.

No debemos obviar que es imprescindible conocer y tener en cuenta las contraindicaciones acerca de la realización de hidroterapia durante el embarazo*50, 51, 52, por lo que a continuación estas serán expuestas de forma esquemática, tanto las absolutas como las relativas:

Contraindicaciones absolutas

- Enfermedad cardíaca o pulmonar restrictiva.

- Abortos previos.

- Hipertensión inducida por el embarazo (preeclampsia).

- Ruptura prematura de membranas.

- Amenaza de parto pretérmino actual, en un embarazo en un embarazo anterior o en ambos casos.

- Incompetencia cervical o portadora de cerclaje.

- Placenta previa o desplazamiento previo de placenta.

- Retardo de crecimiento intrauterino.

- Embarazo múltiple.

- Sangrado genital.

- Tromboflebitis.

- Macrosomía fetal.

- Isoinmunización grave.

Contraindicaciones relativas

- Anemia o trastorno sanguíneo.

- Presentación podálica en el tercer trimestre.

- Hipertensión arterial crónica.

- Patologías tiroideas, cardíacas o pulmonares.

- Problemas vasculares.

- Diabetes.

- Exceso o defecto de peso.

- Bronquitis crónica.

- Sangrado previo en el embarazo actual.

- Sedentarismo extremo.

- Síndrome convulsivo.

- Trastornos tiroideos.

- Problemas de apoplejía.

Antes de iniciar un programa en el agua deberemos tener en cuenta diferentes aspectos, como son:

- Incluir una evaluación médica que descarte cualquier contraindicación o la aplicación de un cuestionario específico como el PARMedX, adaptado para embarazadas.

- No se debe realizar un programa de ejercicios en el agua antes del 4º mes de gestación ni pasada la semana 37 (para poder así detectar la posible pérdida de líquido), aunque se ha demostrado que el ejercicio aeróbico y moderado desarrollado durante el tercer trimestre incrementa la frecuencia cardíaca fetal sin efectos perjudiciales. El hecho de no realizar ejercicios durante el primer trimestre, se basa en la posibilidad de que el aumento de la temperatura corporal pueda ocasionar efectos teratogénicos negativos en el desarrollo del feto.

- El agua tiene que estar limpia y a una temperatura de unos 31º.

- Nuestras pacientes deberán introducirse en el agua de manera pausada, nunca de forma brusca.

- Deberemos permanecer en una zona donde se haga pie.

- Al salir del agua tendremos que recordarles que es muy importante que se sequen bien y que no permanezcan mojadas durante mucho tiempo.

- Los ejercicios se realizarán entorno  a las 120-140 pulsaciones por minuto, en caso de fatiga o dolor, es conveniente  dejar de realizar los ejercicios y descansar unos momentos. En caso de sentir demasiado frío o calor es conveniente salir del agua.

- Mantenerse bien hidratada durante todo el periodo que esté en el recinto. Dejar una botella en el bordillo nos facilitará la hidratación.

- Evitar contener la respiración.

- Evitar realizar ejercicios que conlleven un sobresfuerzo de la musculatura que pueda aumentar la lordosis lumbar (movimientos ondulatorios, mariposa, excesiva solicitación de la musculatura paravertebral o del proas-ilíaco…), también se deberán evitar la flexión y la hiperextensión de las articulaciones para evitar lesiones debido al aumento de la relaxina.

- Es importante acabar la sesión con ejercicios de relajación o flotación y estiramientos suaves.

- Evitar cambios posturales bruscos por el riesgo de hipotensión ortostática.

- No se deben realizar ejercicios en posición dorsal después del primer trimestre porque se asocia a una disminución del gasto cardíaco y del flujo esplácnico.

- La embarazada no debe realizar submarinismo o ejercicios donde se utilice la maniobra de Valsalva.

Además de dichos aspectos a tener en cuenta, debemos prestar especial atención a los signos y síntomas de alarma que a continuación se enumeran, suspendiendo inmediatamente el programa de terapia acuática, y derivando a la embarazada a su médico:

- Ausencia de movimientos fetales.

- Dolor lumbar continuado o en el hipogastrio.

- Dificultad para caminar.

- Mareos, debilidad, palpitaciones o disnea.

- Contracciones uterinas, sangrado o pérdida de líquidos a través de los genitales.

- Dolor retroesternal.

- Dolor o inflamación de las pantorrillas (descartar una tromboflebitis).

Una vez tenemos la certeza de que la realización de ejercicio durante el embarazo es beneficiosa para la futura madre, debemos tener ene cuenta que es preferible realizar  ejercicio regularmente (3-5 veces por semana) de forma aeróbica moderada, que de forma irregular y de mayor intensidad. El ACOG aboga por la realización de las recomendaciones mínimas de actividad física para la población sana (al menos cinco días a la semana, 30 minutos de actividad física de intensidad moderada). El ejercicio intenso (4-7 días a la semana) en gestantes de entre 25 y 35 semanas puede ocasionar bebés con menor peso que aquellos cuyas madres han realizado ejercicio moderado o de madres sedentarias que no realizan ejercicio, mientras que las mujeres embarazadas que realizan ejercicio  sólo tres veces por semana tienen bebés más grandes que las sedentarias. Si nuestra paciente no presenta una buena condición física, es aconsejable que inicie el programa de forma progresiva, iniciando siempre, en cualquier caso, la sesión con un buen calentamiento y finalizándola con una vuelta a la calma regresiva.

La forma más práctica de controlar la intensidad es la prueba del habla, la cual indica que la intensidad es la adecuada si puede mantener una conversación con una compañera durante la actividad física.

La duración de las actividades aeróbicas moderadas se podrán prolongar hasta los 30 minutos, mientras que la de baja intensidad se podrá mantener hasta los 45 minutos. Nunca deberán ejercitarse hasta quedar exhaustas.

Los ejercicios generales irán destinados a trabajar el sistema aeróbico y mejorar la condición física. La mejora de la condición física la podemos obtener mediante el nado continuo o con juegos y actividades grupales con la pareja u otras compañeras. Es importante enseñarles desde el principio a coordinar la respiración durante las actividades y a tomarse el pulso cada cierto tiempo.

Las pulsaciones por minuto oscilarán entre las 120-140. También es importante, y como parte de la mejora de la condición física, añadir ejercicios de fuerza y resistencia con material auxiliar (sin pasar de 140 pulsaciones por minuto) o con la ayuda de pequeñas pesas (2-5 kg) y pocas repeticiones (8-12), además de estiramientos (teniendo en cuenta el aumento de relaxina durante el embarazo).

Las sesiones de ejercicio deben constar de unos 10 minutos de calentamiento articular y muscular fuera o dentro de la piscina poco profunda. Este calentamiento se puede dividir en una primera parte en seco de forma estática donde movilicemos las articulaciones y una segunda parte en la piscina poco profunda de forma dinámica donde activemos la musculatura. Esta sesión debe terminar con una vuelta a la calma y un periodo de enfriamiento mediante marcha suave o ejercicios de flotación y relajación. Por último, deberemos evitar los ejercicios unipodales para evitar generar dolor sacroilíaco.

Ejercicios generales

1-Mejora de la capacidad aeróbica: Esta mejora afecta directamente al sistema circulatorio de la madre, el cual es fuente de oxígeno y nutrición para el feto. La condición del sistema cardiovascular y respiratorio durante el embarazo afecta a la cantidad de oxígeno en la sangre que percibe el feto. Esta capacidad puede verse mejorada mediante la realización de ejercicios regulares a una intensidad moderada, entre los ejercicios que se pueden realizar en el agua están: desplazamientos por la piscina, andar, correr, nadar…

La natación es uno de los ejercicios más adecuados para la embarazada. La fuerza de la presión hidrostática impulsa el fluido extravascular  aumentando el volumen sanguíneo uterino. Además la fuerza de flotación del agua ejerce un buen soporte abdominal, permitiendo la realización de ejercicios que en tierra serían incómodos. La mejor conductividad térmica del agua respecto a la del aire hace que los ejercicios sean más confortables y que la termorregulación no constituya un problema, aunque está contraindicada la utilización de agua con temperatura superior a 38,5ºC.

Los juegos pueden mejorar nuestra capacidad aeróbica de una forma más entretenida y social, ya que estas actividades nos permiten interactuar con el resto de mujeres embarazadas y sus acompañantes.

2- Mejora de la condición física: La debilidad de la musculatura o una relación inadecuada de trabajo agonista-antagonista dará lugar a una postura pobre. Es necesario, durante el embarazo, realizar un trabajo corporal conjunto e integrado en un correcto balance muscular, así evitaremos que las modificaciones que sufre el cuerpo en esta época no venzan a nuestro sistema músculo-esquelético provocándonos compensaciones o alteraciones indeseadas.

Ejercicios para la mejora de la capacidad aeróbica

1. Desplazarnos por la parte donde hagamos pie de la piscina profunda a espalda doble o espalda con un collarín si es preciso y un churro bajo las rodillas para poder flexionarlas.
2. Desplazarnos por la parte donde hagamos pie de la piscina profunda realizando pata de braza y brazos de espalda o espalda doble (posición de rana).
3. Desplazarnos por la parte donde hagamos pie de la piscina profunda en posición dorsal con un churro tras la nuca y agarrando éste con las manos. En esta posición movernos con pies de bicicleta.
4. Desplazarnos por la parte donde hagamos pie de la piscina profunda y sentadas sobre un churro movernos con pies de bicicleta.
5. Realizar semisentadillas en la piscina poco profunda. Este ejercicio se puede realizar de forma individual o apoyándose en la espalda de una compañera o pareja y bajando simultáneamente.
6. Con la ayuda de una compañera o de la pareja, una realiza patada de braza en posición dorsal mientras la otra persona le asiste. Utilizar si fuera necesario material auxiliar para la zona cervical.
7. Juegos. (Se exponen varios juegos a continuación, en el ejemplo de sesión).

Ejercicios específicos

De forma específica trabajaremos la postura de forma estática y dinámica, mediante ejercicios de control, corrección postural y propioceptivo.

1. La postura: El aumento de las curvas raquídeas se incrementan a medida que el útero se ensancha y crece la distensión abdominal. Los ejercicios de flotación y concienciación corporal mejorarán la percepción estática y dinámica de la mujer embarazada, reconociendo los puntos de presión (como los talones por ejemplo) y aprendiendo a repartir el peso adecuadamente mediante la adopción de una postura correcta.

Ejercicios de equilibrio, control postural y flexibilidad

1. De pie en la piscina poco profunda, levantar una pierna llevando la rodilla al pecho y aguantar esta posición durante cinco segundos, y cambiar de pierna alternativamente.
2. De pie en la piscina poco profunda, llevar una pierna hacia atrás, sujetando el pie por el empeine y llevando el talón al glúteo. Aguantar esta posición durante cinco segundos y cambiar de pierna alternativamente. Como variante también podemos elevar la pierna lateralmente con la rodilla extendida o flexionada.
3. Desplazarse por la piscina poco profunda manteniendo una tabla sobre la cabeza. Andar haciendo círculos, slalom, zig-zag, elevando las rodillas, los talones, desplazamientos laterales…siempre evitando realizar gestos bruscos debido a la inestabilidad articular.
4. Con la ayuda de una compañera o la pareja, nos situamos de pie en la piscina poco profunda uno enfrente de otro y nos cogemos de las manos con pies juntos. En esta posición nos dejamos caer hacia atrás durante 5 segundos.
5. En la misma posición que antes pero uno al lado del otro, nos cogemos por la mano y nos dejamos caer hacia los lados. Mantener esta posición durante cinco segundos.
6. Con la ayuda de una compañera o la pareja, nos situamos de pie en la piscina poco profunda una de frente y la otra de espaldas. La que está de frente agarra por las manos a la que está de espaldas y ésta se deja caer ligeramente hacia delante mientras es sujetada por su compañera/o.
7. De frente a la escalera, colocamos la pierna recta sobre un peldaño con flexión dorsal máxima de tobillo y nos inclinamos ligeramente hacia delante para estirar la parte posterior de la pierna. Mantenemos este estiramiento durante cinco segundos. Este ejercicio también se puede realizar con la ayuda de la pareja o una compañera.
8. Mismo ejercicio que antes pero elevando la pierna lateralmente en abducción para estirar los aductores. En vez de realizarlo en un peldaño de la escalera, podemos pedir ayuda a otra persona.
9. Desplazarnos por la piscina sentada en una tabla. Si el equilibrio lo permite, podemos intentar desplazarnos de rodillas o de pie sobre una tabla.
10. Ejercicios de báscula pélvica en la pared. De pie, con la zona lumbar pegada a la pared, realizar una retroversión durante la inspiración y una anteversión al espirar.
11. Lumbares y abdominales posturales (isométricos).
12. Trabajo de fortalecimiento específico en el agua o en seco de:
    • - Cuádriceps.
    • - Isquiotibiales
    • - Aductores/abductores.
    • - Psoas-ilíaco.
    • - Hombros.
    • - Pectorales.
13. Ejercicios de respiración (especial precaución a los ejercicios en posición dorsal después del 1er trimestre):
    • En flotación vertical elevar los brazos hacia el techo y hundirse mientras realizamos una espiración profunda, salir a la superficie con un impulso de los brazos para inspirar. Repetir el ejercicio varias veces consecutivas.
    • En flotación dorsal, inspirar y espirar apreciando como varía la flotación.
    • En flotación dorsal y con los pies apoyados en la corchera, extenderse totalmente mientras se inspira y agruparse totalmente a la vez que se espira.
    • En flotación dorsal y con las piernas apoyadas en la corchera, girar a la izquierda y espirar dentro del agua. Inspirar en la posición inicial y repetir el ejercicio hacia la derecha.
    • Ejercicios de movilidad (especial precaución a los ejercicios en posición dorsal después del 1er trimestre):
    • Flotación en posición de medusa.
    • Flexiones laterales de tronco en flotación dorsal con los pies apoyados en la corchera o en un churro.
    • En flotación dorsal con los brazos extendidos, desplazarse moviendo las piernas describiendo un círculo con el cuerpo en los dos sentidos. Realizar círculos de diferente tamaño.
    • Con las piernas por encima del rebosadero, como si estuviéramos sentados en la pared, inclinar el cuerpo hacia la derecha y hacia la izquierda con la ayuda de los brazos.
    • Ejercicios para la percepción del raquis (especial precaución a los ejercicios en posición dorsal después del 1er trimestre):
      1. Paciente en flotación estática dorsal, ventral y agrupada.
      2. Flotación inclinada con los pies apoyados en el suelo y los brazos separados.
      3. Flotación vertical en agua profunda.
      4. Flotación entre dos corcheras.
      5. Flotación bocarriba con los brazos cruzados por delante y luego por detrás.
      6. En flotación dorsal, estirar mano y pie del mismo lado.
      7. En flotación dorsal, estirar mano y pie contrario.
      8. En flotación ventral, abrir las piernas y los brazos lo máximo posible.
      9. En flotación dorsal, cambiar a flotación ventral y viceversa con ayuda de las manos y los pies.

Barakat R. propone en su estudio de investigación llevado a cabo con mujeres embarazadas, un programa  de actividad física siguiendo  las directrices del Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras, intentando con esto asegurar el bienestar materno y fetal antes, durante y después del ejercicio.

Las clases fueron diseñadas teniendo en cuenta que se trataba de ejercicio físico para embarazadas y que en muchos casos no presentaban una buena condición física.

Las mujeres comenzaban  el programa en la semana 14-15 y lo abandonaban en la 36.

La frecuencia  fue de 3 clases semanales con una duración aproximada de 30-35 minutos, divididas en un calentamiento de 8-10 minutos, una parte central algo más intensa de unos 15 minutos y una vuelta a la calma de 7-8 minutos. La intensidad planteada fue moderada y el límite de trabajo marcado de 140 pulsaciones por minuto.

La parte más intensa de la sesión nunca debe superar los 15 minutos, mientras que por otra parte, es posible realizar ejercicios aeróbicos suaves durante 45 minutos.

Calentamiento

• Desplazamientos con variantes de sentido, dirección, ritmo, sin llegar a realizar carrera.
• Ejercicios de movilidad y flexibilidad.

Ejercicios de flexibilidad

• Tobillos
• Rodillas
• Caderas
• Hombros
• Cuello
• Zona lumbar
• Espalda
• Pectorales

Ejercicios de movilidad

• Círculos de hombros (adelante y atrás).
• Movimientos de flexo-extensión de brazos.
• Movimientos de flexo-extensión de piernas
• Elevaciones frontales y laterales de miembro superior o inferior.

Sencillos juegos y actividades sin material o con balones, aros, cuerdas, picas.

• Lanzamientos
• Recepciones
• Juegos de precisión

Parte principal

Esta fase se dividió entre juegos grupales e individuales y ejercicios más localizados.

Se aumentó la intensidad de algunos de los ejercicios anteriormente descritos y se incluyeron otros nuevos.

Juegos

• Agrupamientos: Desplazarse libremente por toda la piscina en cualquier dirección y sentido, a la señal del profesor agruparse según la cantidad que este indique: parejas, tríos…
• Volver al aro: Por parejas, cada pareja ocupa su sitio juntas dentro de un aro, y a la señal comienzan a desplazarse separadas por todo el espacio, a una nueva señal deben volver a juntarse dentro del aro; la pareja que llega última se le carga un punto, cuando una pareja llega a los tres puntos en contra se acaba el juego.
• Las cuatro esquinas: Grupos de cuatro, se dispone un cuadrado en la piscina no muy extenso con un grupo en cada esquina, a la señal del profesor cada uno de estos grupos debe trasladarse agrupado a la esquina próxima siguiendo el sentido de las agujas del reloj; el último grupo que llega se le carga un punto.
• La caracola: Todo el grupo cogidas por las manos forman una gran caracola, una de las integrantes del grupo las conduce por toda la piscina. Se va cambiando la persona que conduce el grupo.
• Los diez pases: Por parejas, enfrentada una compañera a la otra y separadas por cuatro metros, a la señal del profesor deben lanzarse el balón sin que se les caiga al agua, hasta completar diez pases, la pareja que antes los haga gana. Si el balón cae al agua, se recomienza la cuenta.
• La pelota flotante: En grupos de cinco o seis y una pelota grande de poco peso o globo por grupo, deben mantener la pelota o el globo en el aire con palmeos, al grupo que antes se le cae la pelota y entra en contacto con el agua pierde un punto.

Juegos de lanzamiento de precisión: Utilizando balones, aros, picas, cuerdas…

• Hombros: Elevaciones, círculos y movimientos variados de hombro.
• Brazos: Flexo-extensión y tracción con cuerdas y picas.
• Pectorales: Apertura de brazos, descenso de brazos con leve carga (una compañera sosteniendo las manos por ejemplo).
• Abdominales: Todas las tareas girarán alrededor de las variantes de contracciones abdominales.
• Lumbares: Tareas de pie o sentadas, leve descenso y elevación del tronco con y sin suave resistencia.
• Espalda: Movimientos de apertura, descenso y tracción de brazos.
• Glúteos: Elevaciones, flexo-extensión, círculos con las piernas, en posiciones siempre no comprometidas.
• Parte anterior del muslo (cuádriceps): Variantes en movimientos de piernas, que se realizarán de pie.
• Parte posterior del muslo (isquiotibiales) Variantes de movimientos de piernas que se realizarán de pie.
• Gemelos: Ejercicios de flexo-extensión plantar, de pie con el peso del propio cuerpo.

Vuelta a la calma

Principalmente ejercicios de flexibilidad y relajación procurando incidir en las partes trabajadas. En los ejercicios de flexibilidad se ha evitado mantener posiciones en las que hubiera excesiva tensión muscular. Podemos añadir ejercicios de flotación y de relajación con material auxiliar en la piscina poco profunda.

5. CONCLUSIÓN

Las conclusiones obtenidas acerca de la efectividad de la realización de un programa de hidroterapia específico para la mujer durante el periodo de embarazo, tras analizar todos los datos recogidos en la búsqueda bibliográfica, son que dicha actividad acuática no sólo no es perjudicial para el feto y para la madre, sino que proporciona unos beneficios importante tales como reducir el dolor y la ansiedad, y aumentar la relajación en la mujer embarazada (entre muchos otros ya expuestos anteriormente), y le permite adquirir o mantener a la futura madre un estado físico adecuado que le ayudará y le facilitará el momento del parto, puesto que el medio acuático nos ofrece unas condiciones ideales para la realización de ejercicio durante el embarazo, ya que en el agua nos resulta más fácil controlar nuestros movimientos y la intensidad de los mismos, y es importante tener en cuenta que en este periodo está contraindicada la fatiga. La ingravidez y la utilización de material auxiliar de flotación permiten realizar ejercicios en descarga, distendiendo y aliviando el peso que sufren las articulaciones y la columna de la futura madre fuera del agua, y adoptar posturas que serían imposibles en el medio terrestre, además de la protección que ofrecen las fuerzas que se generan en contra de los desplazamientos, dificultando la realización de movimientos bruscos. No obstante es importante destacar que dicha actividad acuática debe ser controlada y dirigida por un profesional, para que se pueda evitar cualquier perjuicio como consecuencia de una incorrecta realización.

Figura 1. La presión hidrostática aumenta con la profundidad de la inmersión.

Figura 2. Efectos cardiovasculares de la inmersión.

                                                                                    

Figura 3. Efectos respiratorios de la inmersión.

        

Figura 4. Efectos renales de la inmersión.

Figura 5. Incremento de la curvatura lumbar (hiperlordosis lumbar) con un desplazamiento del centro de gravedad hacia anterior durante el embarazo.

Beneficios 1. Mantenimiento de la condición física. 2. Reducción de los síntomas derivados del embarazo. 3. Prevención de la ganancia excesiva de peso. 4. Promoción de la postura correcta 5. Prevención del dolor lumbar. 6. Prevención de la diabetes gestacional. 7. Ajuste en los cambios psicológicos de la embarazada. 8.  Prevención de la depression. 9. Facilitación del parto. 10. Recuperación del parto.

Tabla 1. Beneficios del ejercicio durante el embarazo.

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